Дистанционная преабилитация при наличии кахексии и резектабельного рака желудка: серия наблюдений

Полный текст

Введение

В России в 2021 г. рак желудка выявлен более чем у 32 тыс. человек (5,5% в структуре онкологической заболеваемости) и привел к смерти почти 26 тыс. пациентов (9% в структуре смертности) [1]. Оперативный этап лечения является ключевым у больных с локализованными и местно-распространенными формами заболевания. Однако, несмотря на современные достижения хирургии и анестезиологии, операции при раке желудка сопровождаются высоким риском развития ранних и поздних послеоперационных осложнений [2].

Важным фактором, влияющим на результаты лечения онкологических больных, является синдром кахексии, который широко распространен среди больных раком желудка [3]. В 2011 г. Европейская группа по изучению паллиативной помощи сформулировала определение раковой кахексии как «многофакторного синдрома, характеризующегося прогрессирующей потерей массы скелетной мускулатуры (вне зависимости от наличия или отсутствия потери массы жировой ткани) и невозможностью полноценной коррекции с помощью нутритивной поддержки, а также ведущего к нарастающим функциональным нарушениям» [4]. Выработаны диагностические критерии раковой кахексии: потеря более 5% массы тела за последние 6 мес (при отсутствии голодания), либо снижение индекса массы тела (ИМТ) ниже 20 кг/м² и потеря более 2% массы тела, либо наличие саркопении с потерей массы тела более 2% от исходного. В определении кахексии подчеркивается, что истощение скелетной мускулатуры, или саркопения, является одним из ведущих компонентов данного синдрома. F. Chen и соавт. провели метаанализ 22 исследований, включающих более 7,6 тыс. пациентов со злокачественными опухолями желудка, и показали наличие устойчивой ассоциации между наличием саркопении и повышенным риском развития тяжелых послеоперационных осложнений (относительный риск 3,1; 95% доверительный интервал 1,73–5,25; p<0,00001), а также снижением показателя общей выживаемости (относительный риск 1,71; 95% доверительный интервал 1,52–1,91; p<0,00001) [5].

Старческий возраст пациентов, наличие тяжелой коморбидности и проявлений кахексии при раке желудка привели к развитию концепции «преабилитации», которая подразумевает активную структурированную подготовку пациентов к проведению лечения (хирургического или комбинированного) с помощью трех компонентов: лечебной физкультуры (ЛФК), нутритивной и психологической поддержки [6]. На сегодняшний день опубликован ряд исследований, оценивающих безопасность и эффективность пре- абилитации у больных раком желудка [7, 8]. Так, E. Minella и соавт. в 2018 г. провели первое рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния предоперационной персонализированной ЛФК и нутритивной поддержки на результаты лечения больных, готовящихся к оперативным вмешательствам по поводу рака желудка [9]. При анализе результатов оказалось, что у пациентов в группе пре- абилитации (n=26) увеличилась толерантность к физической нагрузке как в предоперационном (p<0,001), так и в послеоперационном периоде (p<0,001) в сравнении с конт- рольной группой (n=25). В то же время недостаточный размер выборки во всех проведенных на сегодняшний день исследованиях пока не позволяет уточнить, в какой мере проведение преабилитации влияет на клинические результаты.

В рамках клинического исследования «Преабилитация пациентов с резектабельными опухолями органов пищеварения при наличии саркопении», Грант №2021-01 Фонда поддержки научных исследований в онкологии (РакФонд), нами проводится изучение эффективности дистанционной пре- абилитации у пациентов, страдающих кахексией на фоне рака желудка. Получено разрешение локального этического комитета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол №6 от 30 мая 2022 г.).

Материалы и методы

С июня 2022 по февраль 2023 г. 10 пациентов (средний возраст 71,5±10,1 года; мужчин – 4, женщин – 6) перенесли хирургическое лечение по поводу рака желудка I–III стадий на базе отделения онкологии №4 ГБУЗ «ГКОБ №1» после дистанционной преабилитации. После подписания добровольного информированного согласия проводилось дополнительное обследование пациентов: сила захвата руки с помощью кистевой динамометрии, скорость ходьбы на 400 м, толерантность к физической нагрузке в метаболических единицах (МЕТ) при помощи нагрузочного кардио-пульмонального тестирования с использованием велоэргометра (модифицированный протокол Брюса), скелетно-мышечный индекс (СМИ) с помощью компьютерной томографии на уровне III поясничного позвонка (табл. 1). Характеристика пациентов представлена в табл. 1. У 7 из 10 пациентов преабилитация проводилась после 4-го курса предоперационной химиотерапии. Процент потери массы тела от исходного до преабилитации составил от 2 до 18,4% за последние 6 мес.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов Table 1. Patient characteristics
№	Возраст, лет	Пол (0 – ж, 1 – м)	ИМТ, кг/м2	Hb, г/л	Альбумин, г/л	Лимфоциты, клеток/мкл	NRS-2002, балл	Сила захвата кисти (доминантная/недоминантная), кг	Время ходьбы 400 м, мин	СМИ, см2/м2	Толерантность к физической нагрузке, МЕТ
1	74	0	20,5	127	49	2060	5	31/28,5	05,51	38,3	Низкая (2,2)
2	80	0	25,4	123	41	2010	3	27,5/27	05,06	36,9	Очень высокая (5,1)
3	85	1	26	93	44	2150	3	31,5/29	05,33	50,3	Низкая (1,7)
4	63	1	26	141	44	2310	1	30,5/30,5	05,48	54,3	Низкая (3,7)
5	76	0	20	122	36	1400	5	28/23,5	05,18	37,1	Высокая (5,7)
6	51	0	21,6	107	30	4760	4	12,5/12,5	07,05	31,7	Низкая (2,4)
7	63	1	21,1	106	29	4580	2	34/35	05,50	36,4	Низкая (3,9)
8	68	1	24,5	128	н.д.	2420	2	41/41	04,53	62,9	Высокая (4,8)
9	67	0	22,2	125	41	3450	4	25/22	06,10	42	Средняя (4,3)
10	84	0	26	138	н.д. общий белок 42,89	2910	5	30,5/26	05,13	65,9	Низкая (1,7)
Примечание. Жирным шрифтом выделены показатели, соответствующие определению саркопении; Hb – гемоглобин.

 

Программа ЛФК включала подготовительный блок – от 5 до 10 мин (комплекс упражнений стоя), аэробную нагрузку (с использованием скандинавской ходьбы) – от 20 до 35 мин, заминку с растяжкой – от 5 до 10 мин. Объем и интенсивность нагрузки определяли совместно со специалистом ЛФК. Также до начала преабилитации пациентов консультировал клинический психолог, оценивая исходное состояние по госпитальной шкале депрессии и тревоги HADS и шкале Спилберга–Ханина. Повторные консультации с целью коррекции психологического состояния проводились во время преабилитации и непосредственно перед операцией.

Пациенты ежедневно вели дневник питания и получали дополнительное лечебное питание согласно потребностям (Суппортан Напиток 200 мл) из расчета общей калорийности (30 ккал на 1 кг массы тела в сутки) и суточной потребности в белке (1,5 г на кг). По окончании преабилитации проводилась повторная оценка функционального состояния пациента, и далее пациент направлялся на оперативное лечение. Длительность преабилитации составила от 12 до 15 сут (медиана – 13).

Результаты

В предоперационном периоде 7 пациентов получили неоадъювантную лекарственную противоопухолевую терапию. У этих пациентов преабилитация проводилась по окончании химиотерапии до начала оперативного лечения.

Длительность преабилитации составила от 12 до 15 дней. Функциональные результаты представлены в табл. 2. После преабилитации у 7 пациентов наблюдалось увеличение силы захвата руки по данным кистевой динамометрии, у 8 пациентов – улучшение времени ходьбы на 400 м, у 2 пациентов увеличилась толерантность к физической нагрузке в МЕТ. Пять пациентов набрали массу тела от 0,5 до 2 кг, ни один из включенных пациентов не потерял массу тела за время преабилитации.

 

Таблица 2. Результаты преабилитации Table 2. Pre-habilitation outcomes
№	Динамика массы тела, кг	Hb, г/л	Альбумин, г/л	Лимфоциты, клеток/мкл	Динамика силы кисти (доминантная/-недоминантная), кг	Время ходьбы 400 м, мин (прирост)	Толерантность к физической нагрузке, МЕТ
1	0	134 (+7)	51 (+2)	1910 (-150)	+0,5/+0,5	-0,17,70	Средняя (+2,2)
2	+2	123 (0)	41 (0)	2320 (+310)	+0,5/+1	-0,06,70	Очень высокая (+0,1)
3	+2	89 (-4)	44 (0)	1060 (+1090)	-0,5/+1,5	+0,33,26	Низкая (+0,1)
4	0	146 (-5)	38 (-6)	1830 (-480)	+5/+2	-0,31,60	Низкая
5	0	95 (-27)	36 (0)	490 (-910)	-2/-0,5	-0,40,24	Высокая
6	0	85 (-22)	31 (+1)	2120 (-2640)	+1,5/0	-0,05,03	Низкая
7	+0,5	99 (-7)	35 (+6)	1700 (+2880)	0/-2	-0,14,34	Низкая
8	0	119 (+9)	н.д.	2030 (-390)	-4/-5,5	-0,36,41	Высокая
9	+2	124 (-1)	40 (-1)	1440 (-2010)	+0,5/+0,2	-0,07,33	Средняя
10	+2	146 ()	н.д.	1720 (+1190)	+0,5/+1	+0,22,04	Средняя (+1,5)

 

По окончании преабилитации все больные оперированы в плановом порядке (5 – гастрэктомия, 4 – лапароскопическая дистальная субтотальная резекция желудка, 1 – гастропанкреатодуоденальная резекция в связи с распространением опухоли на поджелудочную железу). Послеоперационной летальности, в том числе в течение 90 дней после вмешательства, не отмечено. У 4 пациентов выявлены послеоперационные осложнения (grade 2 по Клавьен–Диндо). Также у пациентки №2 возникла стриктура эзофагоеюноанастомоза, потребовавшая дилатации зоны стеноза через 3 мес после операции. Послеоперационный койко-день составил от 7 до 14 сут (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты операции Table 3. Surgery outcomes
№	Тип операции	Длительность, мин	Кровопотеря, мл	Гистология	Осложнения	Койко-день, сут	Повторные госпитализации
1	Дистальная резекция	195	100	pT1bN0M0 R0	0	9	0
2	Гастрэктомия	215	50	pT2N1 (2/21) M0R0	0	9	1
3	Гастрэктомия	225	50	pT3N2 (3/15) M0R0	II (панкреатит)	10	0
4	Гастрэктомия	300	100	pT3N1(1/15) M0R0	0	7	0
5	Гастрэктомия	260	100	pT4bN3a (13/19) M0R0	0	7	0
6	Гастропанкреатодуоденальная резекция	350	100	рТ4аN3b (19/44) R0M0	0	12	0
7	Дистальная резекция	225	100	pT3N0 (0/16) R0M0	0	7	0
8	Дистальная резекция	285	100	рТ1N0 (0/20) R0M0	II (гастростаз)	14	0
9	Гастрэктомия	215	100	pT3N0 (0/19) R0M0	0	8	0
10	Дистальная резекция	200	100	pT1bN0 (0/20) R0M0	II (делирий)	7	0

 

Обсуждение

Влияние структурированной предоперационной подготовки на результаты хирургического лечения у пациентов с раком желудка изучается на протяжении длительного времени. В 2023 г. авторы обобщили данные 8 исследований, посвященных влиянию предоперационной мультимодальной подготовки перед плановыми онкологическими вмешательствами на желудке и пищеводно-желудочном переходе [10]. К сожалению, авторы отметили чрезвычайную гетерогенность проведенных исследований, в большинстве из которых отдельно оценивался эффект программ ЛФК, нутритивной или психологической поддержки, что не позволило провести метаанализ исследований. Из-за малой выборки пациентов в работах определить корреляцию между преабилитацией и клиническими результатами являлось невозможным.

Особый интерес к мультимодальным программам пре- абилитации при раке желудка обусловлен сочетанием факторов. Для онкологических пациентов пожилого и старческого возраста характерны выраженная коморбидность, высокая частота развития кахексии, саркопении и старческой астении, негативно влияющих на лечение таких больных. Между тем все реже сочетание указанных факторов служит противопоказанием к плановому оперативному лечению, что зачастую может приводить к росту числа послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Представленная нами серия наблюдений демонстрирует, что сочетание ЛФК, нутритивной и психологической поддержки способно улучшить функциональное состояние пациентов даже при наличии признаков кахексии, в частности саркопении. Нам представляется, что подобные комплексные программы предоперационной подготовки имеют большой потенциал в отношении улучшения результатов лечения больных раком желудка при наличии кахексии. Однако важными и нерешенными вопросами остаются оптимальная продолжительность подобных программ, их содержание, возможность и показания к дистанционной реализации преабилитации, наличие противопоказаний.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО (протокол №6 от 30 мая 2022 г.). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education (protocol №6 dated 30.05.2022). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках Гранта №2021-01 Фонда поддержки научных исследований в онкологии «Преабилитация пациентов с резектабельными опухолями органов пищеварения при наличии саркопении».

Funding source. The study was carried out within the framework of Grant №2021-01 of the Foundation for Support of Scientific Research in Oncology, "Prehabilitation of patients with resectable tumors of the digestive tract and sarcopenia".

Об авторах

Татьяна Сергеевна Болдырева

ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: dikovatatyanasergeevna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4174-6637

врач-онколог отд-ния онкологии

Россия, Москва

Владимир Константинович Лядов

ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: vlyadov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7281-3591

д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и паллиативной медицины

Россия, Москва; Новокузнецк

Галина Викторовна Деревяшкина

АО ГК «Медси»

Email: editor@omnidoctor.ru
ORCID iD: 0000-0001-8295-8607

ассистент каф. восстановительной медицины и медицинской реабилитации, врач ЛФК

Россия, Москва

Валерия Андреевна Шестакова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: editor@omnidoctor.ru

ординатор каф. спортивной реабилитации и медицинской реабилитации

Россия, Москва

Александр Юрьевич Горшков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Email: Aygorshkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1423-214X

канд. мед. наук, рук. лаб. микроциркуляции и регионарного кровообращения

Россия, Москва

Елена Витальевна Зятенкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: editor@omnidoctor.ru
ORCID iD: 0000-0002-7775-1393

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. фундаментальных и прикладных аспектов ожирения, зав. отд-нием предиктивной и интегративной медицины, доц. каф. терапии и профилактической медицины 

Россия, Москва

Елена Владимировна Проценко

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: elena-procenco@mail.ru

онкопсихолог, клин. психолог

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы