Лучевая терапия злокачественных опухолей языка в качестве самостоятельного метода лечения

Полный текст

Н астоящая работа основана на оценке эффективно- сти лучевой терапии (ЛТ), проведенной в качестве самостоятельного метода лечения у 236 больных со злокачественными опухолями языка. В данную группу были включены лишь те пациенты, которые либо катего- рически отказались от хирургического лечения, либо им было отказано в этом хирургом-онкологом ввиду неопе- рабельности опухоли или в связи с общим тяжелым со- стоянием. Только в этих случаях, при наличии показаний, проводилась ЛТ в качестве самостоятельного метода лечения при отсутствии на тот момент сколько-нибудь равноценной альтернативы. Следует подчеркнуть, что лишь с прогрессом в разработ- ке эффективных химиотерапевтических препаратов, осо- бенно в рамках химиолучевого лечения, в том числе у боль- ных с поздними стадиями рака языка (РЯ), существенно расширились границы курабельности и операбельности у таких пациентов. Все это улучшило перспективы лечения как по радикальной, так и паллиативной программе, и ре- ально реализовало принцип комплексного лечения. Важно помнить о высокой эффективности ЛТ при I–II стадии РЯ, а также при поздних стадиях – по паллиативной программе, что получило широкое признание. ЛТ была и остается одним из основных методов лечения в онкологии. Из 236 больных анализируемой группы мужчин было 141 (59,7%), женщин – 95 (40,3%); 125 (52,9%) пациентов были в возрасте от 61 до 90 лет. У 217 (91,9%) больных морфологически был доказан плоскоклеточный рак раз- личной степени дифференциации, у 14 (5,9%) – желези- стый и низкодифференцированный рак. У 5 (2,2%) паци- ентов были различные формы сарком, преимущественно лимфопролиферативного ряда. Стадия I имелась у 17 (7,4%) больных, II – у 65 (28,1%), III – у 99 (42,8%), IV – у 50 (21,8%). Процентное соотношение по стадиям РЯ рассчитывалось на 231 больного с различными формами рака, у 5 (2,2% от общего числа пациентов) диаг- ностированы саркомы. При I стадии РЯ метастазов в регионарные лимфатиче- ские узлы не было ни в одном случае, при II стадии – лишь у 5 (7,7%) из 65 пациентов, при III – у 29 (29,2%) из 99 больных. При IV стадии метастазы в регионарные лимфа- тические узлы были выявлены у всех 50 пациентов. При I стадии РЯ успешно применялись дистанционная g- терапия, местные методы ЛТ в виде внутриполостной близкофокусной или длиннофокусной рентгенотерапии с диа- пазоном напряжения генерирования в трубке от 60 до 140 кВ в зависимости от глубины опухолевой инфильтрации, внутриполостная g-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В- 2, внутритканевая g-терапия как в самостоятельном плане, так и в сочетании с дистанционной g-терапией при II и даже III стадии в зависимости от общего состояния больного. При этом оптимальное дозное распределение достигает- ся при сочетанной ЛТ. Дистанционная g-терапия проводи- лась с двух боковых противолежащих параллельных полей с включением единым блоком в зону облучения первично- го очага и путей регионарного лимфатического оттока. Ес- ли опухоль языка не переходила за среднюю линию, успеш- но использовались 45-градусные свинцовые клиновидные фильтры, и доза облучения доводилась до 55–65 Гр за счет более щадящего распределения дозного поля, особенно при расщепленном курсе сочетанного облучения. При IV стадии РЯ планировался курс самостоятельной дистанционной g-терапии с паллиативными целями с суммарной очаговой дозой (СОД) порядка 40–45 Гр при разовой дозе 2 Гр по расщепленному варианту. Показатель 5-летней выживаемости таких больных за- висел не столько от метода и методики ЛТ, сколько от ста- дии опухолевого процесса. Так, при I стадии 5-летняя вы- живаемость составила 87,5%, при II – 47,5%, при III – 27,0%, при IV стадии – 0%. При I и II стадиях полученные результаты ЛТ следует считать удовлетворительными, а результаты при III и IV стадиях – реальными с учетом общего состояния пациен- тов и распространенности опухолевого процесса. Полу- ченный паллиативный эффект должен учитываться в кон- тексте прогностически неблагоприятной группы боль- ных. Все 5 пациентов с саркомами языка были излечены. Приводим фотографии ряда больных РЯ, иллюстри- рующие результаты применения ЛТ в прогностически не- благоприятной группе больных. СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 37 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 1. Плоскоклеточный рак передненижних отделов языка, эн- дофитно-язвенная форма, T1n0M0. До лечения. Рис. 2. Та же больная. Для более четкой визуализации опухоли и ее клинических границ поверхность новообразования и окружаю- щие здоровые ткани обработаны телуидиновым синим красите- лем, при этом окрашенной становится только опухолевая ткань. Рис. 3. Та же больная в день окончания внутриполостной g-тера- пии на шланговом аппарате АГАТ-В-2. сОД 50 Гр за 20 фракций расщепленным курсом (ВДФ-90). Опухоль не определяется. Пленчатый эпителиит. Рис. 4. Та же больная через 6 нед после окончания лТ. Опухоль не определяется, на ее месте – едва заметный косметичный рубчик. Рис. 5. Плоскоклеточный рак без ороговения передненижних от- делов языка с переходом на прилежащие отделы дна полости рта, экзофитная форма, T2n0M0. До лечения. Рис. 6. Тот же больной, нижняя губа отведена кпереди и книзу – пародонтоз, часть подвижных зубов с целью профилактики ос- теорадиомиелита подлежит удалению. Проведена сочетанная лТ. сОД 55 Гр за 27 фракций. 38 СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 7. Тот же больной через 6 нед после окончания сочетанной лТ. Полное обратное развитие опухоли, практически без рубца (с учетом экзофитного характера роста опухоли). Удалось избе- жать лучевого осложнения за счет санации полости рта. Рис. 8. Плоскоклеточный ороговевающий рак средней трети бо- ковой поверхности языка, экзофитно-язвенная форма, T2n0M0. До лечения. Рис. 9. Тот же больной. Внутриротовая g-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В-2 (стомастат с 3 шлангами, по 2 радиоактивных препаратов в каждом). Рис. 10. Тот же больной при сОД 12,5 Гр за 5 фракций. Уменьше- ние размеров опухоли на 50%. Островковый эпителиит на по- верхности опухоли. Рис. 11. Тот же больной при сОД 25 Гр за 10 фракций. Уменьше- ние опухоли на 75%. Ограниченный пленчатый эпителиит на по- верхности новообразования. Внутриполостной компонент соче- танной g-терапии закончен. Рис. 12. Тот же больной в процессе начатой без перерыва дистан- ционной g-терапии на установке АГАТ-Р-1 с переднего (5х6 см) и бокового (8х6 см) полей с 45° свинцовыми клиновидными фильт- рами. Фотоснимок сделан при сОД 20 Гр за 10 фракций (вместе с 25 Гр внутриполостного облучения – 45 Гр). Опухоль не визуализи- руется. Пленчатый эпителиит. СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 39 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 13. Тот же больной в момент окончания лТ. Доза при дис- танционной g-терапии составила 35 Гр за 17 фракций, что вместе с внутриполостной g-терапией 25 Гр за 10 фракций составило 60 Гр (ВДФ-102). Опухоль не определяется. Пленчатый эпителиит. Рис. 14. Тот же больной через 2 нед после окончания сочетанной g-терапии. Опухоль не определяется. Значительное уменьшение местной лучевой реакции. Рис. 15. Тот же больной через 6 нед после окончания лТ. на ме- сте опухоли едва заметный нежный косметичный рубчик. Рис. 16. Плосококлеточный ороговевающий рак боковых отде- лов языка с поражением средних и задних отделов, переходом на корень с распространением за среднюю линию, эндофитно- язвенная форма, T4n0M0. Рис. 17. Тот же больной через 8 нед после окончания дистан- ционной g-терапии расщепленным курсом с сОД 65 Гр за 6,5 нед. В области исходной точки роста опухоли – грубый рубец вслед- ствие наличия глубокой инфильтрации подлежащих тканей. Рис. 18. Тот же больной через 8 нед после окончания лечения при обычном положении языка. на предыдущем снимке язык вытянут кпереди. 40 СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 19. Плоскоклеточный неороговевающий рак переднениж- них отделов языка, экзофитно-язвенная форма, T2n0M0. Перед началом сочетанной лТ металлические коронки на нижней че- люсти будут удалены. Рис. 20. Тот же больной через 2 нед после окончания сочетанной лТ (внутриротовая рентгенотерапия при 140 кВ, сОД 20 Гр за 10 фракций, далее – без перерыва дистанционная g-терапия с двух боковых противолежащих полей с включением в зону облуче- ния первичной опухоли и первого барьера лимфатических узлов шеи, сОД 35 Гр за 15 фракций. сОД 55 Гр за 5 нед. Рубец практи- чески не определяется, что согласуется с экзофитно-язвенной формой роста опухоли. Рис. 21. Плоскоклеточный ороговевающий рак передненижних отделов языка, эндофитно-язвенная форма, T3n1M0. Отказ от комбинированного лечения. До лечения. Рис. 22. Тот же больной через 6 нед после окончания расщепленно- го курса дистанционной g-терапии с сОД на первичный очаг 60 Гр. Опухоль не определяется, на ее месте вполне косметичный рубец. Рис. 23. Тот же больной. В подбородочной области метастатиче- ский узел. Рис. 24. Тот же больной через 6 нед после окончания дистан- ционной g-терапии, сОД 60 Гр на первичный очаг и метастаз; на последний добавлено еще 10 Гр за 3 фракции. Метастатический узел не определяется, постлучевой фиброз. СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 41 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 25. Плоскоклеточный неороговевающий рак боковой по- верхности языка с поражением передней и средней трети, экзо- фитно-язвенная форма, поверхностное поражение, T2nхM0. До лечения. Рис. 26. Та же больная через 6 нед после окончания дистанцион- ной g-терапии с переднего и боковых полей с 45° свинцовыми клиновидными фильтрами с включением в зону облучения пер- вичного очага, поднижнечелюстных и верхнешейных узлов, сОД 60 Гр за 6 нед (30 фракций). Опухоль не определяется. Эпители- зация практически без грубого рубца. Рис. 27. Плоскоклеточный ороговевающий РЯ с поражением пе- редних и средних отделов с переходом за среднюю линию, эндо- фитно-язвенная форма, T3n0M0. До лечения. Рис. 28. Тот же больной через 6 нед после окончания дистан- ционной g-терапии с 2 противолежащих полей с включением в зону облучения первичного очага и первого лимфатического барьера. сОД 60 Гр за 6 нед. Опухоль не определяется. Рубец. Рис. 29. Аденокарцинома спинки языка, задняя треть, переход на корень, экзофитная форма, T2n0M0. До лечения. Рис. 30. Та же больная. на i этапе сочетанной g-терапии проведе- на внутриротовая g-терапия на шланговом аппарате АГАТ-В-2, в стомастате 3 шланга по 2 препарата в каждом. Дано 25 Гр за 10 фракций. 42 СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 31. Та же больная к моменту начала дистанционной g-тера- пии с 2 противолежащих полей (7х7 см) – только на область пер- вичного очага. Опухоль сократилась от 50 до 75%. Рис. 32. Та же больная через 6 нед после окончания сочетанной g-терапии с сОД 60 Гр (ВДФ 102) с учетом проведенной на i этапе внутриротовой g-терапии (опухоль не определяется). Рис. 33. Плоскоклеточный неороговевающий рак боковой по- верхности языка, переход за среднюю линию, экзофитно-язвен- ная форма, T3nхM0. До лечения. Рис. 34. Тот же больной через 6 нед после окончания дистан- ционной g-терапии с 2 боковых противолежащих полей, расщеп- ленным курсом. сОД 65 Гр за 32 фракции. Опухоль визуально и пальпаторно не определяется, инфильтрации нет. Рис. 35. Плоскоклеточный ороговевающий РЯ с распространени- ем на корень и боковые отделы глотки, переход за среднюю ли- нию, экзофитно-язвенная форма, T4n2M0. Рис. 36. Та же больная к моменту окончания дистанционной g-те- рапии с паллиативными целями с сОД 45 Гр за 22 фракции. Опу- холь сократилась более чем на 50%. СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №4 | тОМ 15 | 2013 43 кЛИнИчЕСкИЕ ПРобЛЕмы В онкоЛоГИИ Рис. 37. Плоскоклеточный РЯ, T4n3M0. Выраженный отек. Язык не умещается в полости рта. Трахеостома. Проведенная g-тера- пия переносилась тяжело, положительного эффекта не полу- чено. Рис. 38. Плоскоклеточный неороговевающий РЯ с поражением средней и задней трети, эндофитно-язвенная форма, T3n0M0. За- планирована предоперационная дистанционная g-терапия с сОД 45 Гр за 22 фракции. Рис. 39. Та же больная через 2 нед после окончания предопера- ционного облучения. Опухоль сократилась более чем на 50%. Рис. 40. Та же больная после краевой резекции языка. Призна- ков рецидива и метастазов нет. Рис. 41. Больная направлена с диагнозом «рак боковой поверх- ности языка» для проведения лТ. Анамнез – 3 нед. Установлен диагноз трофико-воспалительной язвы. соскоб – воспалитель- ный процесс. rW отрицательная. Рис. 42. Та же больная через 4 нед после проведения местного противовоспалительного лечения. Полная эпителизация – без формирования рубца. Как видно, речь идет о врачебной ошибке в диагнозе.

Об авторах

Макс Исаакович Гарбузов

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России; Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко, Москва

д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и лучевой терапии

Дополнительные файлы