Эффективность лучевого лечения рака красной каймы нижней губы с точки зрения баланса количественных и качественных результатов

Полный текст

Среди всех злокачественных опухолей полости рта рак красной каймы нижней губы занимает 1-е место. Достижения реальных высоких количественных показателей при лучевой терапии рака этой локализации, особенно при I и II стадиях, сопоставимы с таковыми лишь при аналогичных стадиях рака кожи. Это способствовало созданию не вполне обоснованного оптимистического мнения о том, что проблема лучевого лечения рака нижней губы в настоящее время в основном решена. Оценка результатов лучевого лечения при III и тем более IV стадии не столь оптимистична. И дело не только в том, что по мере увеличения размеров опухоли, соответственно, ухудшаются количественные показатели излечения больных, несмотря на объективную необходимость применения при этом более высоких доз излучения, что чревато развитием лучевых осложнений и снижением качества последующей жизни пациентов, что объясняется крайне незначительной разницей в радиочувствительности здоровых и опухолевых тканей в столь трофически слабой зоне, каковой является красная кайма. Нелишне напомнить, что тяжесть лучевых осложнений при раке нижней губы иногда сопоставима с тяжестью опухолевого процесса. Не столь редко неоправданно высокие дозы излучения применяются и при ранних стадиях рака нижней губы с целью попытки улучшить возможный результат лечения, однако это способствует лишь увеличению числа осложнений. Из очень большого числа больных нами была проанализирована группа из 513 пациентов, из них мужчин было 421 (82%), женщин – 92 (18%). Пациентов от 51 года до 90 лет было 394 (76,8%), от 40 до 50 лет – лишь 119 (23,8%). Поражение центральной зоны нижней губы имело место у 121 (23,2%) больного, правой половины – у 188 (36,6%), левой – у 204 (39,8%). Экзофитная форма роста опухоли имела место у 250 (48,7%) больных, язвенная – у 193 (37,6%) и эндофитная – у 70 (13,7%). Раки разной степени дифференцировки имели место у 512 (99,8%) больных, из них плоскоклеточные у 509 (99,2%), низкодифференцированный рак у 3, фибросаркома у 1 больного. Первая стадия заболевания была у 175 (34,1%) больных, II стадия – у 236 (46,0%), из них IIа – у 221 больного и IIб – у 15, III стадия диагностирована у 98 (19,1%) больных, из них IIIа – у 70, IIIб – у 28 больных, IV стадия имелась у 3 больных, у всех 3 имелись регионарные метастазы. В настоящее время концепция лечения рака нижней губы в основном такова: в лечении первичной опухоли методом выбора является лучевая терапия; лечение рецидивов – прерогатива онкологов-хирургов; при операбельных метастазах в регионарные лимфатические узлы показано либо хирургическое, либо комбинированное лечение с пред- или послеоперационным облучением, при неоперабельных метастазах – лучевая терапия с паллиативными целями. Применение адекватной методики лучевой терапии рака нижней губы зависит главным образом от стадии опухоли и глубины ее инфильтрации здоровых тканей, площадь поражения имеет меньшее значение. Так, при I стадии с инфильтрацией подлежащих здоровых тканей на глубину 5–7 мм методом выбора является близкофокусная рентгенотерапия при напряжении генерирования в рентгеновской трубке от 60 до 100 кВ, расстоянии «источник излучения–поверхность опухоли» (РИП) 5–10 см. При этом необходимо учитывать понятие о слое половинного ослабления интенсивности рабочего пучка в 2 раза за счет соответствующей толщины поглощающего вещества. Учитывается также понятие о половинной дозе, т.е. ослабление дозы на определенной глубине тканеэквивалентного фантома. По сравнению с дозой на облучаемой поверхности это компенсируется примерно на 40% за счет обратного рассеяния и является тем большим, чем больше масса поглощающего вещества, величины напряжения генерирования в рентгеновской трубке аппарата, плотности и толщины поглощающего фильтра на выходе пучка излучения, расстояния РИП (А.И.Рудерман, 1968, 1975; М.Ш.Вайнберг, Н.Н.Корф, 1975). Умелое и целенаправленное манипулирование указанными параметрами позволяет добиться формирования оптимального распределения дозы излучения как в самой опухоли, так и ближайших окружающих ее тканях. Указанная оптимизация дозного распределения в строго заданном объеме облучаемых тканей расширяет возможности близкофокусной рентгенотерапии, обеспечивая ее эффективное применение и при II стадии рака нижней губы с инфильтрацией опухоли до 1 см – без риска развития лучевых осложнений. Подобное щажение окружающих опухоль здоровых тканей было достигнуто при проведении нами на одном из этапов настоящей работы внутритканевой g-терапии при ранних стадиях рака нижней губы. При этом обеспечивалось целенаправленное интенсивное облучение опухоли с резким спадом дозы излучения за пределами границ опухоли и ближайших к ней здоровых тканей. Аналогичных щадящих дозных распределений в заданных объемах мы достигли при использовании при проведении клинической апробации первого образца шлангового внутриполостного аппарата АГАТ-В2. С этой целью были разработаны специальные концевые шланги – стомастаты, в которые с помощью сжатого воздуха загонялись g-препараты на время проведения фракции облучения. В данных случаях шланговый аппарат АГАТ-В2 использовался для аппликационной гамма-терапии, поскольку дозное распределение было практически аналогичным таковому при близкофокусной рентгенотерапии при 60 кВ, с той лишь разницей, что укладки на шланговом аппарате были технически проще и не было получено ни одного случая лучевых осложнений при тех же положительных результатах лечения. Указанные методы лучевой терапии были применены при I и в значительной степени при II стадии с глубиной опухолевой инфильтрации до 1 см. При I стадии излечение со сроком наблюдения 5 лет и более было достигнуто у 81,7%, при II – у 72,6% больных. СОД при I стадии в основном составляло 50 Гр, при II стадии – до 55 Гр. При опухолевой инфильтрации здоровых тканей более 1 см – порядка 2–3 см, наиболее целесообразно применение сочетанной лучевой терапии по расщепленному курсу. На 1-м этапе проводилась длиннодистантная рентгенотерапия при напряжении генерирования от 100 до 140 кВ, РИП 30–35 см, разовой очаговой дозе 2 Гр, суммарной – до 20–24 Гр в зависимости от радиочувствительности опухоли, т.е. темпов резорбции опухолевой инфильтрации, а также выраженности местной лучевой реакции после завершения 1-, а иногда и 2-недельного перерыва, в зависимости от уплощения опухоли. По нашим данным, к этому моменту у 80,4% наших больных опухоль уменьшалась на 50% и более, что позволяло на 2-м этапе расщепленного курса облучения перейти на условия близкофокусной рентгенотерапии при 60 кВ, разовой очаговой дозе от 3,5 до 5 Гр. Суммарная очаговая доза доводилась в основном до 50–55 Гр за 2 этапа; при относительно меньшей радиочувствительности опухоли вполне допустимо доведение СОД и до 60 Гр без увеличения потенциальных рисков, с учетом индивидуальной оценки состояния трофики тканей нижней губы. Это позволило при применении щадящей методики сочетанной лучевой терапии у больных с III стадией добиться у 63,2% излечения при сроке наблюдения 5 лет и более. Из общего числа 513 больных раком нижней губы лишь у 25 (4,8%) пациентов в разные сроки после окончания лучевой терапии развились небольшие по площади поверхностные эрозии как результат нарушения режима питания, курения, употребления алкоголя, мелкой травмы отломками кариозных зубов. Отказ от вредных привычек, нормализация режима питания, полоскания шалфеем, масляные аппликации (облепиха, шиповник) в течение 2–3 нед способствовали полной эпителизации эрозий. Далее приводим серию фотографий, выполненных автором.

Об авторах

Макс Исаакович Гарбузов

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ; Городская клиническая больница №14 им. В.Г.Короленко, Москва

д-р мед. наук, проф. каф. онкологии и лучевой терапии

Список литературы

Дополнительные файлы