Reproduktivnaya funktsiya u zhenshchin, bol'nykh limfomoy Khodzhkina

Full Text

С 70-х годов прошлого века лимфома Ходжкина признана потенциально излечимым заболеванием. Использование лечебных программ последнего поколения позволило достичь 5-летней общей выживаемости, превышающей 90%, а в группе женщин детородного возраста 20-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, достигает 60% [5, 9, 13]. В отличие от других гемобластозов пик заболеваемости при лимфоме Ходжкина приходится на репродуктивный возраст, и 81% из всех заболевших женщин входят в эту возрастную группу. Учитывая тот факт, что с появлением новых, более эффективных программ лечения число излечившихся больных возрастает, вполне понятен интерес к возможности сохранения детородной функции, вынашиванию беременности, тактике ведения родов, физическому и ментальному состоянию родившихся детей, а также течению заболевания у женщин, получивших лечение по поводу лимфомы Ходжкина [1–3]. До последнего времени считалось, что беременность отягощает течение заболевания [4]. Сочетание лимфомы Ходжкина и беременности в дебюте заболевания и наступление беременности у излеченных женщин всегда представляют значительные трудности для врачей при определении тактики ведения таких больных. Описание первого случая сочетания лимфомы Ходжкина и беременности относится к 1911 г. В середине 60-х годов прошлого столетия проведенное в Меmorial Sloan-Kettering Hospital изучение выживаемости 347 женщин с лимфомой Ходжкина в возрасте от 18 до 40 лет, из которых у 84 беременность была сохранена (период наблюдения с 1910 по 1960 г.), поколебало точку зрения о необходимости прерывания беременности, так как медиана выживаемости оказалась одинаковой как в группе женщин, имевших беременность, так и в контрольной и составила 90 мес в обеих группах [5]. Далеко не все врачи женских консультаций и родильных домов в настоящее время готовы к ведению беременности и родов у женщин, перенесших лимфому Ходжкина, и, как правило, настаивают на прерывании беременности. Еще в 1952 г. N.Stewart и R.Montoro показали, что наличие у женщины лимфомы Ходжкина в ремиссии не влияет на акушерскую тактику во время беременности, родов и послеродовом периоде. Более дискуссионной является тактика ведения беременности у пациенток с впервые выявленной лимфомой Ходжкина. Однако следует отметить, что за последние десятилетия онкология бурно развивается не только в более точном понимании природы онкологических заболеваний, но и в разработке новых химиопрепаратов, появились современные программы лечения, включающие препараты, не проникающие через плацентарный барьер и, соответственно, не оказывающие тератогенного действия на плод. По данным зарубежных авторов, проведение противоопухолевого лечения возможно во II и III триместрах, когда уже произошла закладка всех органов плода [6]. Однако возможность сохранения беременности как во время самого заболевания, так и после выздоровления, тактика ведения таких больных, влияние беременности и родов на течение лимфомы Ходжкина, а также рекомендуемые сроки для планирования беременности у женщин в полной ремиссии являются предметом многолетних дискуссий. Не меньшее число вопросов возникает в отношении самих родов и здоровья детей, рожденных женщинами, перенесшими лечение по поводу лимфомы Ходжкина. Другой проблемой для женщин, перенесших лимфому Ходжкина, является яичниковая недостаточность, которая нередко развивается после проведенной терапии и относится к поздним осложнениям лечения, не угрожающим жизни, но снижающим ее качество. Яичниковая недостаточность не только приводит к бесплодию, но и влечет за собой преждевременное развитие сердечно-сосудистой патологии и остеопороза, вызванное ранним наступлением менопаузы. После различных программ химиотерапии у 50–70% пациенток наступает преждевременная менопауза, и детородная функция не может быть реализована. Сохранение репродуктивной функции у женщин детородного возраста, получивших лечение по поводу лимфомы Ходжкина, стало задачей не только онкологов, но и гинекологов [7, 8]. В РОНЦ был проведен анализ течения лимфомы Ходжкина в зависимости от наличия беременности и сроков ее возникновения. В группу включены 379 женщин детородного возраста (от 14 до 38 лет), получавших лечение лимфомы Ходжкина в РОНЦ или по рекомендациям центра с 1968 по 2004 г. Все женщины были прослежены после окончания лечения не менее 1 года. В первую группу включены 57 женщин, у которых диагноз был установлен во время беременности или в ближайшие 3–4 мес после родов. В последнем случае первые симптомы заболевания были констатированы во время беременности. Вторую группу, подобранную по принципу "случай к случаю", составили 58 женщин, беременность и роды у которых были в различные сроки после окончания лечения. Третью группу составили 264 женщины, у которых беременности и родов не было ни в ближайшие 1–2 года до первых симптомов заболевания, ни на протяжении последующего периода наблюдения. Характеристика этих трех групп больных представлена в табл. 1. Различия по длительности наблюдения, стадиям, симптомам интоксикации и типу лечения между группами не выявлено. Непосредственные результаты лечения не различались во всех трех группах – полные ремиссии достигнуты у 53 (92,9%) больных группы 1, у 54 (93,1%) в группе 2 и у 242 (91,7%) в группе 3. В группе 2 было несколько больше рецидивов (34,4% – 20 больных) по сравнению с 1-й (26,4% – 15 больных) и 3-й (19% – 44 больных) группами. Это различие обусловлено довольно высокой частотой рецидивов до беременности в группе 2, т.е. в группе женщин, рожавших после лечения. Но если в этой группе больных рассматривать только рецидивы после родов, т. е. частоту рецидивов, предположительно зависящую от беременности, то она не отличалась от частоты рецидивов в других группах и составила лишь 20,6%. Выживаемость больных во всех трех группах оказалась одинаковой – ни общая, ни свободная от неудач лечения заболеваемость не различались, т.е. беременность и роды при современных возможностях диагностики и лечения лимфомы Ходжкина не влияют на течение болезни и длительность жизни этих женщин (рис. 3, 4). На рис. 4, представляющем бессобытийную выживаемость женщин с лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия беременности и сроков ее наступления, хорошо видно, что ни частота, ни сроки наступления рецидива не зависят от беременности и родов. Рецидивы наступают в те же сроки и с той же частотой, что и в группе женщин, не имевших беременности. Для того чтобы подчеркнуть влияние беременности и родов на выживаемость женщин с лимфомой Ходжкина, была оценена и выживаемость, зависящая от заболевания, т.е. выбывшими считали только больных, умерших от лимфомы Ходжкина (рис. 5). Как видно, различия в выживаемости между тремя группами больных не выявлено и в этом случае. Полученные результаты подтверждают тот факт, что беременность и роды не влияют на течение лимфомы Ходжкина, длительность и качество жизни пациенток. В вопросах о влиянии лимфомы Ходжкина и проводимой терапии на здоровье детей, так же как и в вопросе влияния беременности и родов на течение лимфомы Ходжкина, преобладают легенды и предвзятое мнение вместо истинного знания и понимания проблемы. Самое репрезентативное исследование детей, рожденных матерями, получавшими во время беременности лечение по поводу лимфомы Ходжкина, представили Aviles и соавт. [6], обследовавшие 43 детей в возрасте от 3 до 19 лет. Группу контроля составили 25 здоровых детей. Были исследованы анализы крови, физическое и умственное развитие детей, иммунный статус, проведено цитогенетическое исследование. Различия между группами по указанным параметрам выявлено не было. Эти данные подтверждают и другие исследования [5, 9]. Течение беременности и родов, а также физическое развитие новорожденных было оценено у 34 женщин с лимфомой Ходжкина, пролеченных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина и рожавших впоследствии в ГУ НЦАГиП РАМН с 1986 по 2002 г. Несмотря на то что течение беременности у женщин, перенесших лимфому Ходжкина, было осложнено несколько чаще, чем в популяции, при своевременной коррекции осложнений беременность донашивалась до сроков родов. Наиболее часто наблюдали осложнения, связанные с большей бактериальной и вирусной инфицированностью этих женщин: водянка беременных (22,8% случаев), анемия беременных (22,8%), пиелонефрит беременных (20%), гестоз – у 2 женщин, хроническая вирусная инфекция – у 3. Роды через естественные родовые пути произошли у 25 женщин, причем только у 1 из них осложнились вторичной слабостью родовой деятельности. Средняя продолжительность родов не отличалась от таковой здоровых женщин. Послеродовый период протекал без осложнений у всех родильниц. Родоразрешение путем операции кесарева сечения было проведено у 9 женщин. Показаниями к операции у 5 женщин явились анатомические особенности строения таза, у 3 женщин – гипоксия плода, и только у 1 преждевременное родоразрешение проведено в связи с необходимостью лечения лимфомы Ходжкина. Физическое развитие новорожденных, рожденных женщинами, которые получали лечение по поводу лимфомы Ходжкина, их адаптация в первые дни неонатального периода не отличались от детей, рожденных здоровыми матерями. В исследовании РОНЦ у женщин с дебютом заболевания на фоне беременности и у больных, рожавших после лечения, беременность завершилась срочными родами в 70% случаев. Родились 107 живых детей, в 1 случае – двойня. Аномалии развития отмечены лишь у 1 ребенка из двойни, который родился с анэнцефалией. В свете изложенных данных, совершенно иначе, чем ранее, следует рассматривать вопрос о сохранении детородной функции у женщин, получающих лечение по поводу лимфомы Ходжкина. Наибольшее цитотоксическое и дозозависимое воздействие на ткань яичников оказывают лучевая терапия и алкилирующие агенты: циклофосфан, хлорбутин, мустарген, прокарбазин и, по некоторым данным, этопозид [10]. У ряда больных менструальная функция бывает нарушена еще до начала лечения. Сведения о менструальной функции до начала терапии лимфомы Ходжкина имелись у 146 больных. Из них регулярный менструальный цикл был сохранен у 129 женщин – 89% (медиана возраста 24 года), менструальная функция была нарушена у 11% (медиана возраста 23 года). Нарушение менструального цикла до начала лечения лимфомы Ходжкина статистически значимо чаще наблюдали в группе женщин с наличием симптомов интоксикации – у 22% больных, и лишь у 5% больных – без симптомов интоксикации (p=0,04). Нарушение менструальной функции до начала лечения также коррелировало с анемией (p=0,009). Сравнительный анализ менструальной функции после первой программы лечения был проведен у 248 больных. Возраст пациенток составил от 14 до 44 лет, медиана – 24 года. В возрасте до 25 лет было 60% женщин, старше 25 лет – 40%. Радикальную лучевую терапию получили 26 женщин, полихимиотерапию – 44 и комбинированное химиолучевое лечение – 178. Препараты для защиты яичников на фоне проведения радикальной лучевой терапии не получала ни одна больная. Менструальный цикл сохранился у всех женщин, у которых в программу лучевой терапии не были включены пахово-подвздошные лимфатические узлы, независимо от числа облученных зон, суммарных очаговых доз и возраста больных. Однако преждевременная яичниковая недостаточность наступила у всех 5 (100%) пациенток, получивших лучевую терапию на пахово-подвздошные области. Таким образом, проведенный анализ показал, что лучевая терапия без облучения пахово-подвздошных областей не приводит к преждевременной менопаузе. Так как лучевая терапия без облучения пахово-подвздошных областей не привела к развитию преждевременной яичниковой недостаточности, при анализе влияния комбинированной терапии (облучение пахово-подвздошных областей не производили) на функцию яичников учитывалось только воздействие химиотерапии. По данным литературы, наибольшее повреждающее действие на ткань яичников оказывают алкилирущие препараты, в первую очередь циклофосфан и мустарген. При проведении курса лечения, состоящего из 6–8 циклов по схеме МОРР или ее аналогов, аменорея возникает у 40–60% женщин, но при лечении по программам, включающим только 4 цикла по схеме МОРР, частота повреждения яичников снижается вдвое, особенно у женщин в возрасте до 30 лет [5, 9]. Частота аменореи зависит от возраста, в котором проводилось лечение: у девочек, получавших химиотерапию в препубертатном периоде, устанавливается впоследствии нормальный менструальный цикл. У женщин в возрасте до 30 лет частота аменореи существенно ниже (11–50%), чем в группе старше 30 лет (60–80%) [5, 9]. Основными факторами риска являются кумулятивная доза и возраст больной. У женщин моложе 20 лет аменорея возникает при суммарной дозе циклофосфана 20–50 г, у женщин от 20 до 35 лет – при дозе циклофосфана 6–8 г, а в возрасте старше 45 лет достаточно 5 г [7, 8]. Таким образом, критической суммарной дозой циклофосфана для большинства больных является доза в 6–8 г. Для оценки влияния полихимиотерапии на функцию яичников была проанализирована группа женщин детородного возраста, состоящая из 221 больной, которая получила полихимиотерапию в самостоятельном режиме или в сочетании с лучевой терапией. С целью определения влияния полихимиотерапии на функцию яичников все пациентки были разделены на четыре группы. В группу 1 вошли 17 женщин, которые в качестве первой линии терапии получали лечение по программе АВVD – 6 циклов. В этой схеме циклофосфан не используется. Защиты яичников в этой группе не проводили. Преждевременная яичниковая недостаточность не наступила ни у одной больной. Вторую группу составили 38 пациенток, в программе лечения которых суммарная курсовая доза циклофосфана не превышала критической величины в 8 г. Для лечения использованы программы: 4 цикла CVРР, 4–8 циклов по схеме CVРР/АВV или 5–8 чередующихся циклов CVРР–АВVD. Лечение проводили без защиты яичников, преждевременная менопауза наступила у 4 (10,5%) больных. Третью группу составили 78 больных, в программе лечения которых суммарная курсовая доза циклофосфана превышала величину в 8 г. Лечение проводили по программе 5 циклов CVРР и более без защиты яичников. После окончания терапии ранняя менопауза отмечена у 26% пациенток. Выявлена высокая степень корреляции частоты наступления ранней менопаузы от возраста женщин. В группе больных до 25 лет аменорея наступила у 11%, а в группе старше 25 лет – у 48% (p=0,0002). Восстановление менструального цикла строго коррелировало с возрастом, в котором проводили лечение. В группе больных в возрасте от 14 до 19 лет менструальный цикл восстановился у 78% больных, в возрасте 20–25 лет – у 63,5%, в возрасте 30–34 года – у 30,4%, а в возрасте старше 35 лет – у 12,4%. В то же время частота аменореи увеличивалась в этих возрастных группах – 6,4, 12,7, 34,8, 81,4% соответственно (p=0,0000005). Группу 4 составили 64 пациентки, которым проводили лечение по программе ВЕАСОРР-стандартный 6–8 циклов. В этой программе суммарная курсовая доза циклофосфана равна или превышает 8 г. В последнее десятилетие для защиты яичников у женщин, получающих химиотерапию, стали использовать низкодозированные эстроген-гестагенные препараты (комбинированные оральные контрацептивы – КОК) и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс, бусерилин) [11, 12]. Лечение по программе 6–8 циклов ВЕАСОРР-стандартный (суммарная доза циклофосфана равна 8 г с защитой яичников) или более получили 58 из 64 женщин. Из них 47 женщин с целью защиты яичников получали КОК и 11 – золадекс. В группе больных, получавших лечение по программе ВЕАСОРР, в возрасте до 25 лет преждевременная менопауза наступила статистически значимо реже – у 9% по сравнению с группой больных старше 25 лет – у 29% (p=0,004). После окончания терапии менструальный цикл не нарушен у 30 (63,8%) женщин, из них 20 пациенток получали КОК и 10 – золадекс. У 10 (17,2%) пациенток, получавших КОК, наступила преждевременная яичниковая недостаточность. В группе женщин, получавших золадекс, аменореи не отмечено ни у одной больной. В последние годы предпринимаются попытки выявить группу больных, для которых защита яичников наиболее актуальна. С этой целью проводится исследование гормонального статуса женщин как до, так и после лечения. Исследование гормонов, характеризующих состояние функции яичников, а также репродуктивной системы проведено у 79 пациенток с лимфомой Ходжкина до и после лечения: до лечения у 63 больных, после – у 36, из них до и после у 20. Оценку гормонального статуса проводили на основе определения в сыворотке крови пациенток уровней гормонов, продуцируемых яичниками и гипофизом, а также концентрации транспортного белка ПССГ с последующим расчетом индекса свободных эстрадиола и тестостерона. До лечения исследование гормонов, характеризующих состояние функции яичников, проведено 63 пациенткам. Из них у 55 (87%) наблюдали регулярный цикл. Нарушения менструальной функции, выражавшиеся в дис- или аменорее, выявлены у 8 (13%) пациенток. Несмотря на то что у 55 больных менструальный цикл был сохранен, разнонаправленные изменения концентраций гормонов выявлены у 22 (40%) женщин. Это свидетельствует о том, что при лимфоме Ходжкина изменение секреции гормонов может предшествовать клиническим проявлениям нарушения менструального цикла. Результаты комплексного клинико-лабораторного исследования свидетельствуют о том, что в отличие от здоровых женщин аналогичного возраста при лимфоме Ходжкина выявляются нарушения гормонального статуса. Преобладающей особенностью явилось снижение секреции яичниковых гормонов, это выражалось в развитии гипоэстрогении, уменьшении продукции ингибина В и прогестерона. Нарушение секреции гипофизарных гормонов было разнонаправленным, при этом наблюдались случаи как повышения, так и снижения уровней ФСГ и ЛГ. Необходимо отметить, что наиболее выраженными эти изменения оказались у пациенток с неблагоприятными прогностическими признаками. Так, для пациенток с потерей массы тела было характерно статистически значимое снижение концентрации эстрадиола, которое обычно характерно в постменопаузе как по медиане, так и по интервалам значений (p=0,015). У пациенток с другими симптомами интоксикации кроме статистически значимого сниженения эстрадиола отмечено также снижение прогестерона и тестостерона, что в целом свидетельствовало о нарушении стероидогенной способности яичников по сравнению с пациентками без таких симптомов (p=0,037). Аналогичная статистически значимая закономерность была установлена при гипоальбуминемии (p=0,016). После проведения химиотерапевтического лечения исследование гормонального профиля было проведено 36 женщинам. Группа женщин с нарушением функции яичников увеличилась с 13 до 42%. Был выполнен сравнительный анализ распределений исходных уровней гормонов в сыворотке крови менструирующих пациенток с лимфомой Ходжкина с учетом состояния и фазы менструального цикла после химиотерапии, в результате которого были получены пороговые значения для эстрадиола и ингибина В. Для эстрадиола независимо от фазы цикла таким порогом оказался уровень 200 пмоль/л. Для ингибина В в связи с особенностями его распределения в лютеиновой фазе оказалось возможным рассчитать пороговое значение только для фолликулярной фазы, которое составило 40 пг/мл. Эти данные могут служить основанием для определения группы женщин с повышенным риском развития аменореи после химиотерапии. После лечения развитие преждевременной яичниковой недостаточности у пациенток с лимфомой Ходжкина возникает в 50% случаев при исходно нарушенном гормональном статусе, а при исходно нормальном гормональном статусе – лишь у 21,8% (p=0,007). Таким образом, учитывая высокую курабельность лимфомы Ходжкина, предполагающую выздоровление большинства больных, в настоящее время при выборе программы лечения необходимо учитывать риск возможных поздних осложнений, отдавать предпочтение программам, обладающим высокой эффективностью и низкой токсичностью, а также шире использовать различные протекторы, в том числе для защиты яичников КОК и агонисты гонадотропин-рилизинг – гормона. Для женщин до 25 лет с ненарушенным менструальным циклом при лечении по программам с высокими дозами алкилирующих препаратов защита яичников КОК может оказаться достаточной. Однако у женщин более старшего возраста и у молодых женщин с исходно нарушенным менструальным циклом предпочтительнее использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Беременность и роды не оказывают отрицательного влияния на течение лимфомы Ходжкина, длительность и качество жизни пациенток, а проведенное лечение – на здоровье родившихся детей. В связи с чем необходимо отказаться от существовавшей до последнего времени тактики запрещения родов. Целесообразно обсуждать с пациентками лишь наиболее благоприятные для родов у этих женщин сроки наступления беременности – через 3–5 лет после окончания лечения, когда риск рецидива становится минимальным, а иммунная система женщины восстанавливается. 1. При первичной диагностике лимфомы Ходжкина во время беременности или вывлении рецидива заболевания во время беременности врачебная тактика должна быть индивидуализирована и определяться как распространенностью и клинической характеристикой лимфомы, так и сроком беременности с учетом желания женщины сохранить ребенка. Такая тактика абсолютно оправдана, так как анализ течения лимфомы Ходжкина у женщин детородного возраста, проведенный в РОНЦ и в различных зарубежных клиниках, не выявил влияния беременности и родов на течение заболевания и эффективность его лечения. 2. Срочное прерывание беременности по абсолютным медицинским показаниям рекомендуется только при необходимости безотлагательного начала лечения больной лимфомой Ходжкина препаратами и методами с доказанным тератогенным воздействием на плод. В остальных случаях показания для прерывания беременности следует решать с учетом желания женщины иметь ребенка. 3. При желании женщины сохранить ребенка на любом сроке беременности необходимо стремиться оказать адекватную медицинскую помощь матери и сделать все возможное для родоразрешения жизнеспособным плодом. 4. В I триместре беременности при индолентном течении лимфомы Ходжкина у больных благоприятной и промежуточной прогностических групп допустима выжидательная тактика до II триместра с последующим лечением заболевания препаратами, не проникающими через плацентарный барьер (схема АВVD). При агрессивном течении заболевания и у больных неблагоприятной прогностической группы, а также при рецидиве лимфомы Ходжкина в связи с необходимостью безотлагательного начала лечения препаратами с высокой тератогенной активностью целесообразно прерывание беременности по медицинским показаниям. 5. Вопрос о тактике лечения лимфомы Ходжкина у женщин во II триместре беременности является наиболее сложным, так как задержка с началом лечения на 4–6 мес до нормальных срочных родов может оказаться критической для прогноза заболевания. Больным благоприятной и промежуточной прогностических групп показана полихимиотерапия по схеме АВVD в объеме, соответствующем прогностической группе. Лучевая терапия на лимфатические коллекторы выше диафрагмы, являющаяся компонентом современной комбинированной терапии, должна проводиться в сроки, обусловленные программой лечения, при условии защиты живота женщины свинцовым фартуком (блоками). При лечении женщин, больных лимфомой Ходжкина, относящихся к неблагоприятной прогностической группе, во II триместре беременности предпочтительней использовать также полихимиотерапию по схеме АВVD, однако следует учитывать, что при недостаточном эффекте лечения целесообразно интенсифицировать терапию после родоразрешения. 6. В III триместре беременности у больных лимфомой Ходжкина благоприятной и промежуточной прогностических групп при индолентном течении заболевания целесообразна выжидательная тактика и донашивание беременности до сроков, близких к срокам физиологических родов. При агрессивном течении заболевания, большой опухолевой массе и наличии симптомов, угрожающих жизни больной, необходимо срочное, но бережное родоразрешение в специализированном роддоме, в котором имеются условия для выхаживания недоношенных новорожденных. В случае высокого риска для ребенка при преждевременных родах и невозможности придерживаться выжидательной тактики целесообразно начать полихимиотерапию по схеме АВVD с последующей интенсификацией терапии после родоразрешения жизнеспособным плодом. 7. При проведении полихимиотерапии во время беременности необходимо планировать родоразрешение через 3 нед после последнего введения химиопрепаратов, когда восстановился нормальный гемопоэз матери. В случае неосложненных родов лечение должно быть продолжено через 7–14 дней после родоразрешения. 8. Планировать беременность необходимо не ранее чем через 2–3 года после окончания химиотерапии, так как большинство рецидивов лимфомы Ходжкина приходится на первые 2–3 года после окончания специфической терапии и данный срок необходим для восстановления активности иммунной, эндокринной, адаптационной систем. 9. Все пациентки с лимфомой Ходжкина должны быть расценены в акушерстве как группа высокого риска. Досрочное родоразрешение не требуется, если пациентка получила или получает адекватную терапию лимфомы Ходжкина. 10. Время родоразрешения должно быть совместно определено акушерами и онкологами. Когда это необходимо, плод должен быть извлечен в срок наибольшей безопасности для его здоровья и здоровья матери. Кесарево сечение не обязательно, если к нему нет акушерских показаний. Если беременная получала химиотерапию до родов, важно иметь в виду, что показатели крови матери и плода могут быть различны. Цитопения у плода может быть более длительной. В идеале, никакой миелосупрессивной терапии не должно проводиться за 3 нед до предполагаемых родов. 11. Стадирование и лечение лимфомы Ходжкина после родов проводится так же, как и у всех пациентов. Рекомендуется прекращение кормления грудью (подавление лактации) при начале специфической терапии лимфомы Ходжкина, так как существует риск проникновения лекарственных средств в молоко матери. 12. Программы терапии, включающие высокие суммарные курсовые дозы алкилирующих препаратов и этопозида (более 8 г циклофосфана – схема МОРР или ее аналоги, схеме ВЕАСОРР), высокотоксичны для ткани яичников у женщин всех возрастов, кроме девочек в препубертатном возрасте. Токсичность возрастает с увеличением возраста женщины, а критическим является возраст 25 лет. Женщинам, которым планируется проведение лечения по программам, включающим высокие курсовые дозы алкилирующих препаратов и этопозида, необходима зищита яичников, а в возрасте старше 25 лет защита яичников необходима и при меньших дозах алкилирующих препаратов и этопозида. С целью защиты яичников назначают как КОК в непрерывном режиме во время всего курса химиотерапии, так и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс). Препаратами выбора являются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. 13. При проведении лучевой терапии без облучения пахово-подвздошных областей не требуется назначения гормональных препаратов с целью защиты яичников, так как данный вид терапии не вызывает преждевременной яичниковой недостаточности независимо от возраста, числа полей и суммарных очаговых доз на каждое поле (в том числе и при достижении 50 Гр). 14. Исследование широкого спектра гормонов позволяет составить представление об особенностях их продукции при развитии лимфомы Ходжкина и последующем влиянии противоопухолевого лечения, что в свою очередь может быть использовано для выбора адекватного режима химиотерапии, а также патогенетического обоснования гормональной терапии у женщин с лимфомой Ходжкина в целях сохранения нормального менструального цикла и фертильности.

About the authors

I V Pylova

E A Demina

E E Perilova

R G Shmakov

Supplementary files