Osobennosti kliniko-morfologicheskikh kharakteristik i lecheniya retsidiva raka yaichnikov IV stadii

Full Text

Лечение рецидива рака яичников (РЯ) IV стадии является актуальной проблемой современной онкологии. Это обусловлено тем, что летальность в результате рецидивов РЯ является самой высокой среди всех злокачественных новообразований женских половых органов, хотя в структуре онкогинекологической заболеваемости РЯ занимает 3-е место. Кроме того, РЯ IV стадии диагностируется у 24% первичных больных [1]. Существует ряд общепринятых рекомендаций, касающихся особенностей лечения рецидивов РЯ [2]. В большинстве работ объединяются рецидивы всех стадий или III и IV стадий заболевания в одну исследуемую группу [3-5]. Это в некоторой мере затрудняет применение результатов этих исследований в рутинной практике для лечения больных РЯ с различным распространением опухоли. Цель исследования: выявление особенностей клинико-морфологических характеристик и лечения рецидивов IV стадии РЯ. Материалы и методы В ретроспективном исследовании изучали особенности клинико-морфологических характеристик и лечения рецидивов РЯ IV стадии за 17,5 года в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1988 по июнь 2005 г. Исследование проведено методом случай - контроль. Анализируемую группу составили 55 больных с IV стадией РЯ, контрольную - 31 больная с I-II стадиями. Различные программы лечения рецидива РЯ проведены 61 больной (30 больных c I-II стадией и 31 больная с IV стадией). У 25 пациенток проведена симптоматическая терапия ввиду наличия противопоказаний или отказа больных от противоопухолевого лечения (24 пациентки с IV стадией и 1 пациентка с I стадией заболевания). В качестве основного критерия эффективности лечения была выбрана общая 5-летняя выживаемость (временной интервал от диагностики рецидива до летального исхода), которая определялась построением кривых Каплана-Майера. В ходе исследования также оценивали опухолевый ответ по RECIST-критериям. Временную характеристику рецидива определяли согласно Международному консенсусу по лечению РЯ [2]. Статистическую обработку результатов проводили методами непараметрической статистики по программе "Statistica 6,0" с относительных величин; Лог-ранк-теста, двустороннего точного критерия Фишера и χ2. Сравниваемые группы между собой не были связаны. Критическим значением являлось p=0,05. Результаты При оценке клинических особенностей рецидива РЯ IV стадии выявлено, что по сравнению с рецидивами РЯ I-II стадий рецидив IV стадии заболевания статистически значимо ассоциируется с распространением по брюшной полости и наличием асцита. При рецидиве IV стадии распространение опухоли в брюшной полости наблюдали у 45 (81,8%) больных, при I-II стадиях - у 17 (54,8%). Асцит выявлен у 36 (65,4%) больных с рецидивом IV стадии и у 19 (34,6%) больных с рецидивом I-II стадии. В то же время при рецидиве IV стадии статистически значимо реже наблюдали локальное распространение опухоли в малом тазе и метастазы в лимфатических узлах таза. При IV стадии РЯ локальный рецидив в малом тазе наблюдали у 1 (1,8%) больной, метастазы в лимфатических узлах таза - у 3 (5,4%) больных. В противоположность IV стадии при рецидивах I-II стадии локальный рецидив в малом тазе и метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов было у 8 (25,8%) пациенток. В сравниваемых группах были также выявлены достоверные различия по прогностически значимому признаку выживаемости больных - временной характеристике рецидива. Ранний рецидив выявлен у 44 (85,8%) больных IV стадиями и только у 8 (25,8%) пациенток с I и II стадией заболевания. По гистологическому типу, степени дифференцировки опухоли, другим клиническим признакам рецидива статистически значимых различий между группами не выявлено. Одной из особенностей лечения рецидива IV стадии РЯ по сравнению с I и II стадиями является значительно более частое проведение только симптоматической терапии. При рецидиве IV стадии РЯ противоопухолевые программы проведены у 31 (56,4%) пациентки, симптоматическое лечение - у 24 (43,6%). У больных с I-II стадиями противоопухолевое лечение получали 30 (96,8%) пациенток, симптоматическая терапия проведена 1 (3,2%) больной. Программы противоопухолевого лечения статистически значимо не различались между группами (p>0,05). Комбинированное или комплексное лечение рецидива было у 8 (25,8%) больных IV стадией РЯ и у 10 (33,3%) с I-II стадией заболевания; химиотерапия проведена 23 (74,2%) пациенткам с IV стадией РЯ и 19 (63,3%) при I-II стадии. Программа лучевой терапии применена у 1 (3,3%) больной при рецидиве I стадии РЯ. Объемы хирургических вмешательств, применяемые при лечении рецидивов I-II и IVстадий заболевания статистически значимо не различались. В обеих группах практически одинаково часто выполнялись циторедуктивные операции (в том числе комбинированные) и паллиативные операции. Операции на кишечнике при рецидиве РЯ также не являлись признаком, ассоциированным с IV стадией заболевания. Более 3 лет не прожила ни одна больная с рецидивом IV стадии РЯ. Медиана выживаемости в этой группе составила 8 мес. При рецидиве I-II стадии 5-летняя выживаемость составила 10% с медианой 37 мес заболевания. Количество операционных и послеоперационных осложнений у больных c рецидивом IV стадии РЯ было несколько выше, однако различия были не достоверны по сравнению с больными I и II стадиями заболевания. Малые паллиативные операции выполнены в обеих группах и статистически значимо не различались по частоте и объемам хирургических вмешательств. По проведенным схемам химиотерапии исследуемые группы не различались между собой. Однако были получены статистически значимые различия по уровню опухолевого ответа между больными с рецидивом IV стадии и рецидивами I-II стадий РЯ. При рецидиве IV стадии РЯ после проведения химиотерапии полная регрессия опухоли достигнута у 5 (16,1%) больных, частичная регрессия - у 3 (9,7%), стабилизация заболевания - у 6 (19,4%). Прогрессирование заболевания на фоне проводимого лечения наблюдали у 17 (54,8%) пациенток. При рецидиве I-II стадий РЯ полная регрессия опухоли достигнута у 7 (24,2%) больных, частичная регрессия - у 8 (27,6%), стабилизация заболевания - у 11 (37,9%). Прогрессирование заболевания было у 3 (10,3%) пациенток. Объективный и клинический ответы опухоли были соответственно значительно ниже при рецидиве IV стадии РЯ. В группе больных с рецидивом опухоли IV стадии объективный ответ был достигнут только у 8 (25,8%) пациенток, клинический ответ - у 14 (45,2%). При рецидиве РЯ I-II стадий объективный ответ был у 15 (51,7%) больных, клинический ответ - у 26 (89,7%). Общая 5-летняя выживаемость была также различной в группах (см. рисунок). Более 36 мес при рецидиве IV стадии РЯ не прожила ни одна больная. Медиана выживаемости в этой группе составила 7 мес. Общая 5-летняя выживаемость больных рецидивом РЯ I-II стадий была 10% с медианой 37 мес. Обсуждение В ходе проведенного исследования выявлен ряд клинических признаков, ассоциированных с рецидивом IV стадии РЯ. Эти особенности во многом могут определять тактику наблюдения, лечения и выживаемость больных при рецидиве опухолевого процесса. Наличие асцита при рецидиве интерпретировалось и ранее как неблагоприятный фактор прогноза, однако не ассоциировалось с IV стадией заболевания [6]. Кроме того, в данном исследовании представлено, что IV стадия заболевания характеризуется ранним рецидивом и более низким уровнем опухолевого ответа, что кроме стадии заболевания может оказывать влияние на выживаемость у леченых больных. Неблагоприятной особенностью рецидива IV стадии РЯ является и проведение только симптоматической терапии более чем у 40% больных, что обусловлено опухолевой интоксикацией, осложнениями предыдущего лечения и другими причинами. Представленный достаточно высокий уровень операционных осложнений обусловлен тем, что в данном исследовании десерозирование кишечника фиксировалось как осложнение. Уровень послеоперационных осложнений не превысил показатель других клиник [7]. Выводы 1. Особенностью РЯ IV стадии является частое рецидивирование в пределах брюшной полости с развитием асцита и редкие локальные рецидивы в малом тазе. 2. Не выявлено различий в программах противоопухолевого лечения рецидивов РЯ IV стадии по сравнению с I и II стадиями. 3. РЯ IV стадии характеризуется развитием ранних рецидивов с низкой чувствительностью к цитостатикам.

About the authors

A I Mel'ko

I I Ushakov

E F Kira

V O Shamkina

R A Gaytukieva

References

Supplementary files