Rak shchitovidnoy zhelezy. Sovremennye podkhody v lechenii dannoy patologii

Abstract

Повсеместный рост тиреоидной патологии, особенно у жителей крупных городов, в зонах с повышенным уровнем ионизирующего излучения и экологически неблагополучных, заставляет онкологов более детально изучать проблему рака щитовидной железы. Полученные новые данные, несомненно, приводят к новым подходам в лечении данной патологии.

Full Text

Повсеместный рост тиреоидной патологии, особенно у жителей крупных городов, в зонах с повышенным уровнем ионизирующего излучения и экологически неблагополучных, заставляет онкологов более детально изучать проблему рака щитовидной железы. Полученные новые данные, несомненно, приводят к новым подходам в лечении данной патологии. В настоящее время частота узловых образований в щитовидной железе составляет от 3 до 9%. В то же время внедрение в клиническую практику метода ультразвукового исследования показало, что подобная патология выявляется значительно чаще, около 50%, при этом значительная часть узловых образований имеет очень маленькие размеры - от 0,2 до 0,7 см. Среди выявляемых узловых образований в щитовидной железе в 25-30 случаев диагностируется рак. На сегодняшний момент заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации составляет 8,3 и 1,6 на 100 000 женского и мужского населения соответственно. Что за последние годы изменилось в отношении рака щитовидной железы? Во-первых, в 2002 г. опубликована новая классификация рака щитовидной железы (по системе TNM). В новой редакции к символу Т1 отнесены опухоли размерами до 2 см. Это вполне логично, так как опухоли до 1 см трудно поддаются пальпаторному обследованию и верифицировать новообразование весьма сложно. Даны более четкие понятия для символов Т3 и Т4 и произошли изменения в оценке символов N1a и N1b. Новая классификация выглядит следующим образом: Для папиллярного, фолликулярного и медуллярного рака Т - первичная опухоль; все категории могут быть разделены на: а) солитарные и b) многофокусные опухоли, при которых наибольший размер образования определяет стадию Т0 - нет признаков первичной опухоли Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т1 - опухоль до 2 см, ограничена тканью щитовидной железы Т2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см, ограничена пределами капсулы щитовидной железы Т3 - опухоль более 4 см, ограничена щитовидной железой или любые размеры опухоли с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы (распространение в грудино-ключично-сосцевидную мышцу или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы, проникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный нерв Т4в - опухоль, инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии и/или сосудов средостения Все анапластические раки расцениваются как Т4: Т4а - интратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически резектабельная Т4в - экстратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически нерезектабельная N - регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные N0 - регионарных метастазов нет Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N1 - регионарные метастазы: N1а - метастазы 1-го уровня метастазирования: претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные N1в - метастазы в гомолатеральные, двусторонние и контралатеральные шейные или верхние медиастинальные лимфатические узлы М - отдаленные метастазы М0 - отдаленных метастазов нет Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов М1 - отдаленные метастазы Стадирование: Папиллярный и фолликулярный рак Возраст до 45 лет I стадия - любая T любая N M0 II стадия - любая T любая N M1 Возраст старше 45 лет I стадия - T1 N0 M0 II стадия - T2 N0 M0 III стадия - T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 IVa стадия - T4a N0-1a T1-4a N1b M0 IVb стадия - T4b любая N M0 IVc стадия - любая T любая N M1 Медуллярный рак I стадия - T1 N0 M0 II стадия - T2 N0 M0 III стадия - T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 IVa стадия - T4a N0-1a M0 T1-4a N1b M0 IVb стадия - Т4b любая N M0 IVc стадия - любая T любая N M1 Анапластический рак IVa стадия - T4a любая N M0 IVb стадия - T4b любая N M0 IVc стадия - любая T любая N M1 Во-вторых, изменились представления о медуллярном раке щитовидной железы. Данная форма рак щитовидной железы в 75% случаев возникает спорадически, как часть синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (MEN2). Этот семейный раковый синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу и фенотипичный полиморфизм выражен 3 типами: MEN2A - характеризуется наличием медуллярного рака щитовидной железы, феохромацитомы надпочечников (у 50% больных), гиперплазией паращитовидных желез (у 30%) MEN2B - характеризуется наличием медуллярного рака щитовидной железы, феохромацитомы надпочечников, «марфаноидного» типа лица, множественных неврином слизистых оболочек, мегаколона, дивертикулезом желудочно-кишечного тракта Семейный медуллярный рак щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы имеет несколько морфологических вариантов (фолликулярный, онкоцитарный, светлоклеточный, смешанный), характеризующихся различной степенью дифференцировки опухолевых клеток. В этой связи в лечении медуллярного рака щитовидной железы в зависимости от морфологического варианта могут быть различные подходы. Общепринятым является агрессивный хирургический подход - тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. До недавнего времени в 75% случаев больные медуллярным раком щитовидной железы получали комбинированное лечение - лучевую терапию + хирургическое вмешательство. Однако в последние годы был опубликован ряд научных работ, в которых авторы приводят данные о том, что в ряде случаев (дифференцированные варианты медуллярного рака щитовидной железы, размеры опухоли до 2 см, молодой возраст больных, женский пол) можно выполнять щадящие обьемы хирургического лечения - гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка. При дальнейшем динамическом наблюдении за больными не было выявлено ни одного случая рецидива, а в течении 5 лет от генерализации процесса погибли 13% больных. При размерах опухоли от 2,01 до 4 см выполнялась субтотальная резекция железы, при этом рецидивы были выявлены в 8,7% случаев. Результаты работы В.Ж.Бржезовского (2004 г.) показали малую эффективность лучевой терапии как в пред-, так и в послеоперационном периоде при лечении дифференцированных вариантов медуллярного рака, а также отсутствие улучшения отдаленных результатов. В частности, хочу отметить, что в моей практике чаще встречались больные с местно-распространенными формами медуллярного рака, которым приходилось выполнять расширенные оперативные вмешательства с удалением органа. В то же время у 3 больных, которым была выполнена гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка по поводу злокачественной опухоли размерами до 2 см, диагноз медуллярного рака щитовидной железы был установлен после планового гистологического исследования. У 8 больных выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу медуллярного рака щитовидной железы размером 2,5 см. Дальнейшее динамическое наблюдение за всеми пациентами в сроки от 5 до 12 лет показало отсутствие рецидива и метастазов заболевания. Все это свидетельствует о том, что подход в лечении медуллярного рака щитовидной железы должен быть дифференцированным. В-третьих, в последние годы часто обсуждается вопрос относительно необходимости более широко использовать такой объем хирургического вмешательства, как тиреоидэктомия, с последующим решением вопроса о проведении радиойодтерапии больным дифференцированными формами рака. Это аргументируется частым наличием микроскопических очагов рака в противоположной доли железы (мультицентрические зачатки рака), необходимостью проведения профилактической радиойодтерапии, динамического наблюдения за больными с помощью сканирования и высокой вероятностью отдаленного метастазирования. На наш взгляд, подобный подход в лечении всех больных дифференцированными формами рака щитовидной железы не целесообразен. Существует ряд прогностических факторов, играющих важную роль в клиническом течении заболевания, не учитывать которые по крайней мере неуместно. В этой связи результаты проведенных в Мемориальном центре рака Sloan-Kettering исследований (2003 г.) позволили выделять прогностические факторы, связанные с пациентами и связанные с опухолью. Пациенты были разделены на группы «низкого риска» (возраст моложе 45 лет, страдающие опухолью «низкого риска»), «промежуточного риска» (пациенты «низкого риска» с опухолью «высокого риска» и пациенты «высокого риска» с опухолью «низкого риска»), «высокого риска» (пациенты «высокого риска» с опухолью «высокого риска»). Показатели выживаемости в группах составили 99, 87, 57 соответственно. Это говорит о том, что объем хирургического лечения должен определяться группой риска. Адекватной операцией может быть и гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, и субтотальная резекция щитовидной железы в группе «низкого риска». В группе «промежуточного риска» хирургический объем решается за счет факторов, связанных с опухолью, когда надо учитывать возможность проведения радиойодтерапии или наружного облучения. В группе «высокого риска» показана агрессивная хирургическая тактика. Таким образом, можно говорить о том, что показанием для проведения тиреоидэктомии является соответствие больного группе «высокого риска» с опухолью «высокого риска», а именно: больные молодого возраста, страдающие первичными опухолями с массивным поражением метастазами регионарных лимфатических узлов; поражение опухолью обеих долей железы; экстратиреоидное распространение опухоли; рак щитовидной железы после лучевой терапии; медуллярный рак щитовидной железы; резектабельная анапластическая аденокарцинома; наличие отдаленных метастазов. Рак щитовидной железы остается очень важной и обсуждаемой проблемой. Вопросы тактики лечения подлежат обсуждению.