Медицинская реабилитация больных раком и доброкачественными опухолями щитовидной железы после хирургического лечения

Полный текст

Основным методом лечения рака щитовидной железы (ЩЖ) являются экстрафасциальные операции, которые также применяются и при узловатых образованиях ЩЖ в связи с их озлокачествлением от 10 до 30% случаев. На сегодняшний день единого мнения относительно объема оперативного вмешательства не существует. Однако большинство исследователей предпочитают при локализации опухолевого узла в одной доле выполнять гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, считая ее как диагностической, так и лечебной операцией. Она адекватна для начальных форм рака ЩЖ. Имеются и такие крайние позиции, как необходимость тиреоидэктомии не только при раке ЩЖ, но и при аденоме. Нет и единого мнения относительно заместительной гормонотерапии после оперативного вмешательства у больных опухолями щитовидной железы. Вопросы реабилитации больных раком и доброкачественными опухолями ЩЖ после радикальных экстрафасциальных операций в литературе практически не освещены. Поэтому проблема медицинской реабилитации, под которой подразумевается система последовательных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на своевременную диагностику и лечение первичной опухоли, рецидивов и метастазов, является актуальной. Нами были обследованы 282 больных. Всем пациентам были выполнены экстрафасциальные операции с последующим плановым гистологическим исследованием. При этом рак был диагностирован в 138 (49%) случаях, а доброкачественные опухоли - в 144 (51%) наблюдениях. Из 138 больных раком ЩЖ 124 были оперированы впервые. Остальные 14 больных поступили для повторных операций после нерадикальных вмешательств. Чаще распространенность опухоли соответствовала символам Т2 и Т1, составив 51 и 40% соответственно. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи наблюдали у 13 (11%) пациентов. Основным видом оперативного вмешательства была гемитиреоидэктомия (57%), которая выполнена 71 больному раком ЩЖ и 90 пациентам с доброкачественными опухолями. Субтотальная резекция была выполнена в 19% случаев, при раке ЩЖ - 33 больным и 20 пациентам с доброкачественными опухолями. Тиреоидэктомия произведена в 24% наблюдений - 34 пациентам с раком ЩЖ и 34 больным доброкачественными опухолями при тотальном поражении ЩЖ опухолевыми узлами, подозрительными в ряде случаев на злокачественные. Нами изучено качество диспансеризации и гормонотерапии у 142 пациентов. При этом оказалось, что из 87 больных раком ЩЖ под постоянным наблюдением онколога находились 42 (48%) больных, а у эндокринолога - 34 (43%) пациента, одновременно у онколога и эндокринолога только 20 (23%) больных. УЗИ проводили всего в 25 (29%) случаях в основном после гемитиреоидэктомии. Тиреоидный гомеостат в комплексе определен у 9 (10%) пациентов, а только тиреотропный гормон (ТТГ) - в 28 (32%) случаях. Постоянно принимали гормоны ЩЖ 53 (61%) человека, а после тиреоидэктомии - все 17 больных. Из 55 пациентов с доброкачественными опухолями под постоянным наблюдением эндокринолога находился 21 (38%) больной, УЗИ проводили в 8 (15%) случаях, тиреоидный гомеостат определяли у 5 (9%), а только ТТГ - у 9 (16%) больных. Постоянно принимали гормоны ЩЖ 19 (35%) пациентов и лишь после тиреоидэктомии гормоны получали все 5 больных. Отсутствие должного контроля за оперированными больными и полноценной гормонотерапии привели к тому, что у 43 (30%) были выявлены различные нарушения тиреоидного гомеостата. Так, после гемитиреоидэктомии их наблюдали в 32% случаев, при субтотальной резекции - в 37%, а при тиреоидэктомии они были выявлены у каждого второго пациента. Причем после гемитиреоидэктомии в 35% наблюдений отмечены нарушения в содержании трийодтиронина, а после тиреоидэктомии в 68% случаев выявлены изменения концентрации ТТГ гипофиза. Изменения в тиреоидином гомеостате не могли не сказаться и на состоянии оставшейся доли ЩЖ после гемитиреоидэктомии и ткани ЩЖ после субтотальной резекции. Так при УЗИ после гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции нормальная структура ткани ЩЖ была отмечена в 49 и 64% случаев соответственно. Узлы выявлены после гемитиреоидэктомии у 11 (16%) из 71 больного, а после субтотальной резекции - у 4 (14%) из 28 пациентов. Нами изучена диагностическая возможность УЗИ и цитологического методов исследования при раке и доброкачественных опухолях ЩЖ у 216 и 126 больных соответственно, которые поступили для хирургического лечения в отделение опухолей головы и шеи Воронежского ОКОД, у которых при плановом гистологическом исследовании рак был диагностирован в 82 случаях, аденома - в 71 пациента, зоб - в 58 и в 5 наблюдениях - хронический тиреоидит. При этом оказалось, что из 82 больных раком ЩЖ при УЗИ рак был диагностирован в 6 (7%) случаях, а у 71 пациента с аденомой ЩЖ при УЗИ этот диагноз был выставлен всего лишь в 4 (6%) наблюдениях. Полученные данные показали, что возможности УЗИ в дифференциальной диагностике ограничены. Данный метод необходимо использовать для уточнения распространенности опухолевого процесса и выбора объема операции. Поэтому основным способом верификации опухолей ЩЖ остается цитологическое исследование, которое оказалось наиболее информативным при интраоперационном исследовании соскобов из опухоли ЩЖ и позволило диагностировать рак в 67% случаев по сравнению с 46% при дооперационном цитологическом исследовании. При анализе данных цитологического исследования в зависимости от гистологической формы рака ЩЖ было выявлено, что при папиллярном раке до операции цитологический диагноз "рак" и "подозрение на рак" был выявлен в 60% случаев, а при интраоперационном цитологическом исследовании - в 90%, при фолликулярном раке - в 35 и в 48% наблюдений соответственно. У 51 больного с выявленной при плановом гистологическом исследовании аденомой ЩЖ были изучены данные до и интраоперационного цитологического исследования. До операции цитологический диагноз "аденома" был поставлен 25 (49%) больным, а при интраоперационном цитологическом исследовании - 27 (53%) пациентам. Информативность этих двух методов цитологического исследования практически одинакова. Результаты дооперационного цитологического исследования оказывают существенное влияние на выбор объема оперативного вмешательства. Так, при подозрении на рак, наличии атипии клеток, пролиферации эпителия и аденоме ЩЖ необходимо выполнять хирургические вмешательства, как при раке ЩЖ, которые должны быть онкологически радикальными и эндокринологически щадящими и выполняться по экстрафасциальной методике. Имеющиеся данные об анатомо-топографических взаимоотношениях щитовидной и околощитовидных желез, возвратного нерва и нижней щитовидной артерии, а также результаты, полученные при изучении трупного материала и интраоперационной окраске околощитовидных желез, позволили нам с новых позиций оценить существующую методику экстрафасциальной операции на ЩЖ, выполняемую по поводу рака и доброкачественных опухолей. Как видно из обзора литературы, абсолютное большинство ученых согласны с необходимостью выполнять операции на ЩЖ по экстрафасциальной методике. Однако в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, таких как гипопаратиреоз и параличи гортани, рекомендуют при субтотальной резекции ЩЖ в месте впадения возвратного нерва в гортань оставлять субфасциально 2-3 г ткани железы. В своей практике мы выполняем три вида экстрафасциальных операций на ЩЖ: Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли щитовидной железы. Субтотальная резекция ЩЖ, когда удаляется доля, перешеек, пирамидальная доля и экстрафасциально непораженная доля с оставлением 1,5-2 г ткани ЩЖ в области задненаружной поверхности. Тиреоидэктомия - полное удаление ЩЖ. Нами предложен оригинальный способ субтотальной резекции ЩЖ (патент №2147839 от 27 апреля 2000 г). Операция начинается с экстрафасциального удаления пораженной доли после перевязки верхней и нижней щитовидных артерий и обнаружения возвратного нерва. Кроме того, от трахеи остро отсекается перешеек с выделением и удалением пирамидальной доли. Затем от трахеи отсепаровываются медиальные отделы непораженной доли. Выделяется верхний полюс ЩЖ, пересекается и перевязывается лигатурой. После перевязки верхнего сосудистого пучка ЩЖ доля вывихивается в рану медиально и кпереди. Находятся возвратный нерв и нижняя щитовидная артерия. Возвратный нерв прослеживается до места впадения его в трахею. Далее выделяется и удаляется клетчатка вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды. Нижняя щитовидная артерия не перевязывается. Накладывается зажим на оставляемую часть доли размером 0,5×0,5×1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею, что составляет примерно 1,5-2 г ЩЖ. Таким образом, выполняемая экстрафасциальная субтотальная резекция ЩЖс визуализацией возвратного нерва и сохранением нижней щитовидной артерии (из бассейна которой в 100% случаев кровоснабжаются нижние околощитовидные железы и в 88% - верхние) предупреждает нарушение васкуляризации околощитовидных желез. Операция является онкологически радикальной и эндокринологически щадящей. Она предупреждает травматизацию возвратного нерва и развитие послеоперационного гипопаратиреоза, которые мы не наблюдали после выполнения 23 операций. Показанием для нее является рак ЩЖ (стадия Т2) с узлом более 2 см в диаметре или сочетание злокачественной опухоли с доброкачественным новообразованием в другой доле, а также доброкачественная опухоль ЩЖ с поражением обеих долей. Показания для тиреоидэктомии необходимо сузить, так как, несмотря на достигнутые успехи в технике выполнения данного вмешательства, нельзя исключить развитие послеоперационного гипопаратиреоза и гипотиреоза, которые в некоторых случаях трудно поддаются гормональной коррекции. Эта операция должна выполняться при высокодифференцированных формах рака ЩЖ, когда имеется поражение обеих долей. При доброкачественных опухолях показанием к тиреоидэктомии является тотальное поражение ЩЖ. Даже и в этой ситуации необходимо оставить пластинку ткани железы в "опасной зоне" без перевязки нижней щитовидной артерии. Нами изучена возможность заместительной гормонотерапии с использованием L- тироксина у 129 больных раком и доброкачественными опухолями ЩЖ после экстрафасциальных операций, каких-либо осложнений в его применении выявлено не было. L-тироксин назначали на 7-е сутки после операции под контролем пульса, уровня артериального давления (АД) и клинического состояния больного с учетом сопутствующих заболеваний. Лечение проводили под контролем тиреоидного гомеостата и УЗ-контролем каждые 3 мес в первый год после операции с последующей коррекцией его 1 раз в год. После гемитиреоидэктомии больные получали по 25 мкг L-тироксина в сутки в течение 1 нед, затем дозу доводили до 50 мкг. После субтотальной резекции ЩЖ L-тироксин больным назначали в суточной дозе 25 мкг с последующим повышением ее на 25 мкг еженедельно до 100 мкг 1 раз в сутки под контролем пульса и АД, а также клинического состояния. После тиреоидэктомии больным назначали L-тироксин по той же схеме с повышением дозы на 25 мкг еженедельно до 150 мкг 1 раз в сутки. Применением только L-тироксина удалось нормализовать тиреоидный гомеостат у 92% пациентов после гемитиреоидэктомии, у 72% больных после субтотальной резекции ЩЖ и в 87% наблюдений после тиреоидэктомии. Полученные результаты проведенного исследования могут послужить основанием для составления комплекса мероприятий по медицинской реабилитации больных раком и доброкачественными опухолями ЩЖ после оперативного лечения.

Об авторах

Э В Савенок

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Кафедра онкологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

Н А Огнерубов

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Кафедра онкологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

В У Савенок

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Кафедра онкологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко

Список литературы

Дополнительные файлы