Определение опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов у пациентов с раком желудка

Полный текст

Введение

В структуре онкологических заболеваний Российской Федерации рак желудка (РЖ) устойчиво занимает лидирующие позиции. Несмотря на снижение заболеваемости РЖ за последние 10 лет, около 17 тыс. россиян ежегодно умирают от этой патологии. За год в РФ диагностируется около 22 тыс. новых случаев РЖ, что составляет 4,6% всех злокачественных опухолей [1]. По данным O. Yazici и соавт., 5-летняя общая выживаемость (ОВ) РЖ в мире в 2016 г. по-прежнему составляет не более 20–30% [2]. В то же время примерно в 50% случаев после адъювантного лечения при местно-распространенных опухолях наблюдается местный/системный рецидив, где 5-летняя ОВ достигается только в 10–15% случаев [3]. При метастатическом процессе с применением паллиативной химиотерапии медиана ОВ составляет 8–10 мес [4]. И хотя «золотым стандартом» лечения РЖ являются радикальные операции, дополненные адъювантной и неоадъювантной, регионарной и внутриполостной химиотерапией, направленной на возможные имплантационные или гематогенные метастазы, результаты все еще довольно скромны. В связи с этим понятно стремление ученых найти ключ к пониманию возможностей регуляции процессов роста и дифференцировки злокачественных клеток [5].

В последнее время возникли попытки исследования биологических свойств опухоли и создания многофакторных систем прогноза РЖ, так как «классические» морфологические критерии прогноза не могут полностью объяснить все разнообразие биологических свойств опухоли и не всегда достаточно правильно предсказывают ее течение [6]. Особый интерес представляет оценка роли иммунной системы в контроле опухолевого роста и, соответственно, в прогнозе заболевания. Для этого необходимо изучение субпопуляций опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs), которые могут являться потенциальными биомаркерами прогноза течения онкологического заболевания и эффективности консервативного лечения.

В 1922 г. W. McCarty [7] предложил рассматривать TILs как проявление противоопухолевой активности иммунной системы. В конце 1990-х гг. в серии работ показано, что инфильтрация опухолей иммунными клетками соответствует прогрессированию опухоли. Позже ряд наблюдений выявил двойственную роль TILs в микроокружении опухоли. Так, TILs могут не только подавлять рост опухоли, ингибируя ее рост, но и способствовать ее росту путем селекции иммунорезистентных клонов или посредством создания в микроокружении благоприятных условий [8]. На морфологическом уровне TILs обнаруживаются в паренхиме опухоли. Оценка их субпопуляционного состава может быть проведена иммунологическим и иммуногистохимическим (ИГХ) методами. Наиболее важное значение придается исследованию субпопуляций зрелых Т-клеток (CD3+), Т-киллеров (CD8+) и Т-хелперов (CD4+).

Корреляцию между TILs и клиническим исходом исследовали при различных злокачественных новообразованиях [9], таких как рак толстой кишки [10], молочной железы [11], меланома [12], рак яичников [13], поджелудочной железы [14] и т.д. Однако прогностическое значение TILs при ряде типов опухоли остается спорным. Известно, что высокая плотность CD8+ T-клеток в строме опухоли ассоциируется с более длительной ОВ, тогда как O. Kawai и соавт. показали, что только увеличение инфильтрации опухолевой ткани стромальными CD8+ T-клетками коррелирует с увеличением выживаемости больных [15]. J. Goc и соавт. сообщили, что уровень CD8+ Т-клеток (интра- и перитуморальных) имеет прогностическую ценность для пациентов с раком легкого [16]. Эти работы свидетельствуют о том, что в настоящее время стандартные клинические и морфологические факторы прогноза могут быть дополнены оценкой инфильтрации опухоли зрелыми Т-клетками. Следовательно, данное направление исследований представляется весьма актуальным, так как в перспективе может привести к установлению дополнительных факторов прогноза.

Цель исследования – изучить прогностическую значимость Т-хелперов (CD4+TILs), цитотоксических Т-клеток (CD8+TILs) и их соотношения (CD4+/CD8+TILs) ИГХ-методом у больных РЖ. Кроме того, провести анализ TILs в зависимости от расположения иммунных клеток в опухолевой ткани – интратуморальных (iTILs) и стромальных (sTILs).

Материалы и методы

Нами выполнено проспективное исследование с включением больных аденокарциномой желудка, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в период с 2017 по 2018 г.

Критериями включения пациентов явились:

1) возраст больных старше 18 лет;

2) морфологическая верификация опухоли – аденокарцинома желудка.

Критерии исключения:

1) воспалительные заболевания в анамнезе за последние 3 мес;

2) поддерживающая антибактериальная и иммуномодулирующая терапия на момент включения в исследование.

Пациентам проводилось лечение согласно существующим стандартам (I–III стадия – хирургическое лечение; IV стадия – лекарственная терапия 1-й линии). На этапе исходной оценки всем больным проведены следующие обследования: физикальный осмотр, клинический и биохимический анализ крови (анализатор Abbott Diagnostic, США: Cell-Dyn 3700 SL и Architect c8800), компьютерная томография. Статус пациентов удовлетворительный, по шкале ECOG – 0–1 балл. Анализ опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов у пациентов с РЖ осуществлялся с помощью ИГХ-анализа с целью определения показателей CD4+TILs, CD8+TILs, CD4+/CD8+TILs.

Иммуногистохимический анализ. Срезы с парафиновых блоков наносились на поли-L-лизиновые стекла с последующей инкубацией их при температуре 35–37ºС в условиях термостата для их плотного прикрепления. После выполнялись депарафинизация материала в ксилоле, отмывание в 96 и 70% этиловых спиртах и дистиллированной воде. Далее осуществлялась демаскировка антигенов при температуре 96ºС в буфере Antigen Retrieval Solution (DAKO), pH 9,0. Ингибирование эндогенной пероксидазы 3% перекисью водорода и инкубация первых антител (CD8 – DAKO, клон C8/144B, 1:100; CD4 – DAKO, клон C4/144B, 1:100); выявление процесса связывания антиген–антитело осуществлялось с помощью системы визуализации Dako EnVision и диаминобензидина в качестве хромогена. Окрашивание ядер осуществлялось при помощи гематоксилина Майера. Оценка результатов исследования осуществлялась с помощью светового микроскопа Оlympus CX41, камера DP72. Количество CD8- Т-лимфоцитов на препаратах подсчитывалось на 1 мм² (5 полей зрения при ×400, окуляре WHB10X/20) двумя способами: только в опухолевой ткани и в опухолевой ткани и прилежащей строме, однако опухоль должна была занимать не менее 50% поля зрения.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка материала и расчеты показателей выполнены с использованием статистического пакета Statistica for Windows v.10 (однофакторный анализ, корреляционный анализ по Спирмену, описательная статистика сравнения количественных показателей по Манну–Уитни, анализ Каплана–Мейера). Категориальные переменные выражали в процентах и абсолютных значениях.

Статистическая значимость различий между количественными показателями вычислялась по непараметрическим критериям Манна–Уитни и Вилкоксона. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера и c². Различия считали значимыми при p<0,05 (допустимый уровень a-ошибки 5%). Степень взаимосвязи параметров оценивалась с помощью корреляционного анализа по Спирмену.

Критерии оценки

В данном исследовании оцениваемыми параметрами были ОВ и выживаемость без прогрессирования (ВБП). ОВ рассчитывалась как время от момента постановки диагноза до момента смерти пациента от любой причины либо до даты последнего контакта с больным. ВБП рассчитывалась как время от начала лечения заболевания до времени регистрации роста имеющихся проявлений болезни либо появления новых метастатических очагов. Показатели выживаемости рассчитывались из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования с использованием методики Каплана–Мейера. Сравнение кривых выживаемости выполнялось с использованием log-rank-теста.

Характеристика пациентов. Под нашим наблюдением находились 45 ранее не леченных пациентов с РЖ – 19 (42,2%) мужчин и 26 (57,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 37 до 80 лет (средний возраст 60,9±10,9 года, медиана 62 года). Из них 25 (55,6%) пациентов с РЖ, получивших хирургическое лечение (1-я группа) и 20 (44,4%) пациентов, получивших химиотерапевтическое лечение (2-я группа) в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» в 2017–2018 гг. Медиана наблюдения за больными составила 18,5 мес [15, 2; 20, 4]. В 1-й группе – 18,3 мес [15, 2; 19, 2], во 2-й – 19,5 мес [8, 7; 22, 7]. При морфологическом обследовании у всех больных верифицирована аденокарцинома: у 5 (11,1%) пациентов опухоль имела низкую степень дифференцировки, у 14 (31,1%) – умеренную и у 26 (57,8%) пациентов – высокую.

При ИГХ-исследовании криостатных срезов опухоли (n=45) подсчет числа интратуморальных иммунокомпетентных клеток проводили на площади 0,34 мм² раздельно в строме и паренхиме опухоли. При этом исследовались эпителиальные и стромальные поля с наиболее выраженной инфильтрацией. Подсчет осуществлялся двумя исследователями независимо друг от друга. В результате фиксировались средние арифметические по данным двух исследователей. Реакцию расценивали как слабую или отрицательную (<5 клеток в поле зрения микроскопа), умеренную (6–19 клеток) или выраженную (>20 клеток) [3]. При исследовании показателей CD4+TILs и CD8+TILs учитывалось iTILs и sTILs расположение лимфоцитов.

Показатели содержания CD8+TILs в лимфоидном инфильтрате рака желудка

В нашем исследовании инфильтрация опухолевой ткани стромальными и интратуморальными лимфоцитами с фенотипом CD8+TILs отмечалась в 23 (51,1%) исследуемых образцах гистологического материала. В 9 (20%) образцах не обнаружено CD8+ Т-лимфоцитов ни в стромальном, ни в интратуморальном пространстве, интратуморально не обнаружено в 11 (24,4%), стромально – в 22 (48,8%) случаях (рис. 1).

 

Рис. 1. ИГХ-анализ степени инфильтрации CD8+ Т-лимфоцитами в лимфоидном инфильтрате РЖ: а – интратуморальная инфильтрация опухоли (×40); б – перитуморальная инфильтрациия опухоли (×20). / Fig. 1. Immunohistochemical (IHC) study of the degree of tumor infiltration of CD8+ T-lymphocytes into stomach cancer (SC) lymphoid infiltration: a – intratumoral tumor lymphocyte infiltration (×40); b – peritumoral tumor lymphocyte infiltration (×20).

 

Интратуморальная инфильтрация опухоли CD8+TILs во всех случаях преобладала над стромальной инфильтрацией. В 27 (79,4%) случаях отмечалась диффузная интратуморальная лимфоидная инфильтрация CD8+TILs, в 7 (20,5%) случаях отмечены отдельные очаговые скопления лимфоидных клеток. Стромальная инфильтрация опухоли представлена преимущественно незначительными скоплениями CD8+TILs (2–3 клетки), расположенными в соединительнотканных прослойках между железистыми клетками желудка, внутри клеток опухоли отмечались редкие единичные CD8+TILs.

Из рис. 1 следует, что более высокие показатели CD8+TILs коррелировали с выраженной общей лимфоцитарной инфильтрацией опухоли.

Показатели содержания CD4+TILs в лимфоидном инфильтрате рака желудка

В нашем исследовании инфильтрация опухолевой ткани стромальными и интратуморальными лимфоцитами с фенотипом CD4+TILs отмечалась в 25 (55,5%) исследуемых образцах гистологического материала. В 22 (48,8%) образцах не обнаружено CD4+TILs ни в стромальном, ни в интратуморальном пространстве, интратуморально не обнаружено в 14 (31,1%), стромально – в 20 (44,4%) случаях (рис. 2).

 

Рис. 2. ИГХ-анализ степени инфильтрации CD4+ Т-лимфоцитами в лимфоидном инфильтрате РЖ: а – интратуморальная инфильтрация опухоли (×20); б – интратуморальная инфильтрация опухоли (×10). / Fig. 2. IHC-analysis of the degree of tumor infiltration of CD4+ T-lymphocytes into SC lymphoid infiltration: a – intratumoral tumor lymphocyte infiltration (×20); b – intratumoral tumor lymphocyte infiltration (×10).

 

Интратуморальная инфильтрация опухоли CD4+TILs имела диффузно-очаговый характер и во всех случаях преобладала над стромальной инфильтрацией. Интратуморальная инфильтрация опухоли представлена преимущественно незначительными скоплениями CD4+TILs (2–3 клетки), расположенными в соединительнотканных прослойках между железистыми клетками желудка, внутри клеток опухоли отмечались редкие единичные CD4+TILs.

Показатели содержания CD4+/CD8+TILs в лимфоидном инфильтрате рака желудка

В данном исследовании инфильтрация опухолевой ткани стромальными и интратуморальными лимфоцитами с фенотипом CD4+/CD8+TILs отмечалась в 31 (68,8%) исследуемых образцах гистологического материала. В 14 (31,1%) образцах не обнаружено CD4+/CD8+TILs ни в стромальном, ни в интратуморальном пространстве, интратуморально не обнаружено в 9 (20%), стромально – в 14 (31,1%) случаях.

Далее при проведении анализа CD4+TILs, CD8+TILs и их соотношения CD4+/CD8+TILs, в частности их интратуморальных и стромальных значений у больных 1 и 2-й групп, выявлено, что медиана CD4+sTILs, CD8+sTILs, CD4+/ CD8+sTILs достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й (р=0,0003; р=0,000004; р=0,00001 соответственно). При этом наличие содержания CD4+sTILs, CD8+sTILs и CD4+/CD8+sTILs у пациентов 2-й группы не найдено. В то же время медиана CD4+iTILs и CD8+iTILs также достоверно ниже у пациентов с метастатическим РЖ (р=0,02, r=0,70; р=0,0027, r=0,65); табл. 1.

 

Таблица 1. Показатели опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs) у больных РЖ 1 и 2-й групп до начала лечения (n=45) Table 1. The level of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in patients with SC of the first and second groups before the treatment (n=45)
Показатели клеточного иммунитета в ткани, кл./п.зр.		Хирургическая группа (1-я); n=25		Химиотерапевтическая группа (2-я); n=20		p	Всего
		медиана	квартили	медиана	квартили		медиана	квартили
CD4+TILs	CD4+TILs	22,2	10,5–38,5	0,4	0–1,1	0,0000001	6,0	0,4–22,5
	CD4+iTILs	1,1	0,4–7,4	0,2	0–1,1	0,021	0,5	0–2,1
	CD4+sTILs	21,9	7,7–26,5	0	0–0	0,000003	0,2	0–21,9
CD8+TILs	CD8+TILs	53,5	39,1–106,9	3,0	0–9,0	0,000002	16,6	1,7–64,8
	CD8+iTILs	24,1	4,9–37,3	3,0	0–9,0	0,0027	9,0	1,1–28,3
	CD8+sTILs	38,0	11,7–54,9	0	0–0	0,000004	1,3	0–38,0
CD4+/CD8+TILs	CD4+/CD8+TILs	0,35	0,19–0,54	0,04	0–0,32	0,00001	0,23	0–0,47
	CD4+/CD8+iTILs	0,06	0,007–0,59	0,04	0–0,27	0,157	0,04	0–0,38
	CD4+/CD8+sTILs	0,48	0,20–0,61	0	0–0	0,002	0	0–0,50
Примечание. Кл./п.зр. – клетки в поле зрения.

 

При проведении анализа соотношения интратуморального и стромального расположения иммунных клеток в опухолевой ткани отмечено, что для больных 1-й группы характерно преобладание содержания CD4+sTILs, CD8+sTILs – 80% против 5,0% и 52% против 0% соответственно. В то же время равнозначное число (±10%) интратуморальных и стромальных иммунных клеток для CD4+TILs, CD8+TILs преимущественно встречалось у пациентов 2-й группы: 55 и 35% соответственно (табл. 2; рис. 3).

 

Таблица 2. Соотношение компонентов TILs (iTILs, sTILs) у больных РЖ 1 и 2-й групп до начала лечения (n=45) Table 2. The correlation between iTILs and sTILs in patients with SC of the first and second groups before the treatment (n=45)
Показатели клеточного иммунитета в ткани		Хирургическая группа (1-я), n=25		Химиотерапевтическая группа (2-я), n=20		Всего
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
CD4+TILs	>iTILs	3	12,0	8	40,0	11	24,4
	>sTILs	20	80,0	1	5,0	21	46,7
	iTILs=sTILs	2	8,0	11	55,0	13	28,9
CD8+TILs	>iTILs	10	40,0	13	65,0	23	51,1
	>sTILs	13	52,0	0	0,0	13	28,9
	iTILs=sTILs	2	8,0	7	35,0	9	20,0
CD4+/CD8+TILs	>iTILs	7	28,0	8	40,0	15	33,3
	>sTILs	15	60,0	3	15,0	18	40,0
	iTILs=sTILs	3	12,0	9	45,0	12	26,7

 

Рис. 3. Соотношение CD4+TILs, CD8+TILs и CD4+/CD8+TILs в зависимости от распределения иммунных клеток. / Fig. 3. The correlation between CD4+TILs, CD8+TILs and CD4+/CD8+TILs depending on the distribution of immune cells.

 

Для соотношения CD4+/CD8+TILs отмечена аналогичная закономерность. Для больных 1-й группы характерно преобладание CD4+/CD8+sTILs иммунных клеток – 60,0% против 15,0%, равнозначное число (±10%) iTILs и sTILs отмечено у больных 2-й группы – 45,0% против 12,0%.

Далее при подгрупповом анализе пациентов c РЖ в соответствии со стадией заболевания выявлено, что содержание CD4+TILs, CD4+sTILs, CD8+iTILs, CD8+sTILs, CD8+TILs, CD4+/CD8+sTILs и CD4+/CD8+TILs достоверно снижается по мере увеличения стадии заболевания с I–II по IV (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели CD8+TILs, CD4+TILs, CD4+/CD8+TILs в зависимости от стадии заболевания у больных РЖ до начала лечения (n=45) Table 3. The levels of CD8+TILs, CD4+TILs, CD4+/CD8+TILs depending on the stage of the disease in patients with SC before treatment (n=45)
Показатели клеточного иммунитета в ткани, кл./п.зр.		I–II (n=11)		III (n=14)		IV (n=20)		p
		медиана	квартили	медиана	квартили	медиана	квартили	I–II/III	I–II/IV	III–IV
CD4+TILs	CD4+iTILs	1,10	0,20–15,70	0,90	0,40–2,1	0,20	0–1,05	0,563	0,0371	0,079
	CD4+sTILs	21,90	13,10–27,80	10,10	6,00–26,5	0,00	0–0,00	0,335	0,0004	0,00001
	CD4+TILs	22,50	20,50–44,60	13,15	8,90–38,5	0,40	0–1,05	0,146	0,00001	0,0002
CD8+TILs	CD8+iTILs	28,30	24,10–49,80	9,90	1,10–37,3	2,95	0–9,00	0,146	0,0032	0,0387
	CD8+sTILs	26,80	7,60–44,00	40,90	11,70–58,5	0,00	0–0,00	0,721	0,0004	0,0001
	CD8+TILs	64,80	49,80–117,40	46,30	16,60–106,9	2,95	0,00	0,285	0,00004	0,0005
CD4+/CD8+TILs	CD4+/CD8+iTILs	0,02	0,01–0,32	0,07	0,01–0,7	0,04	0–0,27	0,425	0,549	0,0924
	CD4+/CD8+sTILs	0,50	0,38–1,22	0,45	0,00–0,5	0,00	0–0,00	0,116	0,0004	0,0002
	CD4+/CD8+TILs	0,35	0,32–0,61	0,29	0,19–0,5	0,04	0–0,32	0,528	0,0024	0,0346

 

При оценке TILs относительно таких клинических факторов, как стадия заболевания, степень дифференцировки (G), тип Lauren (кишечный или диффузный), возраст и пол 45 пациентов с РЖ, сила корреляции отмечена только для CD8+TILs. При этом сильная корреляция наблюдается, когда при увеличении стадии заболевания снижается инфильтрация CD8+sTILs (r=-0,65).

Таким образом, снижение инфильтрации опухолевой ткани интратуморальными и отсутствие cтромальных CD4+TILs, CD8+TILs, CD4+/CD8+TILs характерно для пациентов с метастатическим РЖ. Кроме этого, для больных 2-й группы характерны равнозначные значения iTILs и sTILs.

Оценка выживаемости

За время наблюдения 18,5 мес [15, 2; 20, 4] летальность составила 28,9% (13/45): 12% (3/25) – в 1-й группе и 50% (10/20) – во 2-й (р=0,007). Прогрессирование заболевания зарегистрировано у 29 (62,2%) пациентов с РЖ: у 20 (100%) пациентов 2-й группы против 9 (36%) – 1-й группы. Годичная ОВ пациентов 1-й группы составила 92,0±5,4%; 2-й группы – 70,0±10,2%. Годичная ВБП для 1 и 2-й групп составила 64,0±9,6% и 10,0±6,7% соответственно (рис. 4).

 

Рис. 4. ОВ и ВБП у больных 1 и 2-й групп. / Fig. 4. Overall survival and progression-free survival in patients of the first and second groups.

 

Для определения независимых прогностических признаков, влияющих на ВБП и ОВ, нами выполнен последовательный регрессионный анализ по Коксу. В анализ включены все переменные из однофакторного анализа с уровнем р<0,05. Результаты анализа выявили, что CD4+/CD8+iTILs являются фактором неблагоприятного исхода для ВБП у больных ранним и местно-распространенным РЖ (р=0,035; ОР 3,264, ДИ 95%).

Результаты и обсуждение

Ключевая роль в формировании противоопухолевого иммунитета отводится иммунной системе и опухоль-инфильтрирующим лимфоцитам, являющимся объектом активного изучения [17–19]. По данным недавнего метаанализа, включавшего 22 исследования и более 2900 образцов РЖ, выявлено позитивное влияние CD4+TILs и CD8+TILs на ОВ (CD4+ ОР 0,70, 95% ДИ 0,55–0,90; CD8+ ОР 0,63, 95% ДИ 0,48–0,83) [20]. Кроме того, в данном метаанализе высокая инфильтрация опухолевой ткани CD8+ Т-лимфоцитами являлась самым сильным предиктивным фактором увеличения показателей выживаемости. Однако в исследовании Z. Shen и соавт. при анализе 133 образцов ткани больных РЖ корреляция CD4+TILs и CD8+TILs с ОВ не найдена [21]. В рамках нашего исследования соотношение CD4+/ CD8+iTILs снижает ВБП у больных ранними и местно-распространенными формами РЖ. Соответственно, определение пространственного расположения иммунных клеток в опухолевой ткани является крайне актуальным. Определение типов, плотности и расположения иммунных клеток также имеет большее прогностическое значение. B. Kang и соавт. определили, что sTILs могут использоваться в качестве позитивного прогностического фактора для ВБП [22]. Напротив, другое исследование показало, что увеличение iTILs ассоциировано с улучшением показателей выживаемости [23]. По факту sTILs хорошо известны как благоприятный параметр при раке молочной железы [24]. Это согласуется с результатами нашего исследования, где наличие CD4+sTILs, CD8+sTILs является фактором благоприятного прогноза и встречается у больных с локальными и местно-распространенными формами РЖ (р=0,000003; р=0,000004). Однако в научных кругах, исследующих РЖ, нет единого мнения о корреляции показателей выживаемости с распределением TILs.

Заключение

Таким образом, несмотря на то, что TILs могут быть легко обнаружены путем анализа слайдов срезов опухоли, окрашенных ИГХ-методом, необходимо точное определение степени инфильтрации и пространственного распределения лимфоцитов в опухолевой ткани РЖ. Очевидно, что различные типы инфильтрирующих клеток имеют различную предиктивную и прогностическую значимость.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Об авторах

Гулноз Голибовна Хакимова

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: hgg_doc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4970-5429

канд. мед. наук, ассистент каф. онкологии, детской онкологии ТашПМИ, врач-онколог отд-ния химиотерапии Ташкентского городского филиала РСНПМЦОиР

Узбекистан, Ташкент

Яна Анатольевна Божченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: hgg_doc@mail.ru

канд. мед. наук

Россия, Москва

Татьяна Николаевна Заботина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: tatzabotina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7631-5699

д-р биол. наук, зав. централизованным клинико-лабораторным отд.

Россия, Москва

Алексей Александрович Трякин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: hgg_doc@mail.ru

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. онкологического отд-ния лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №2

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы