Current state of care for cancer patients with HIV in Russia: Data from an oncologist survey

Full Text

ВИЧ-инфекция и ее последствия остаются одной из драматических проблем современности. Широкий охват эффективной антиретровирусной терапией (АРТ) в мире и в нашей стране привел к значительному снижению числа смертей от оппортунистических инфекций и состояний, связанных с ВИЧ/СПИД, и закономерному экспонентному росту числа людей с ВИЧ, продолжительность жизни которых такая же, как в общей популяции [1]. В настоящее время, по данным ЮНЭЙДС (Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД), в мире более 39 млн человек живут с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ [2].

В настоящее время для людей, получающих АРТ, актуальными становятся иные, не связанные со СПИД заболевания, среди которых злокачественные опухоли неуклонно выходят на первый план [3].

На самом деле при назначении самой современной и эффективной АРТ, достижении контроля над вирусом и нормального уровня клеток-хелперов иммунная система человека уже никогда не вернется к своему первоначальному состоянию. На этом фоне в силу целого ряда причин риск развития злокачественной опухоли при контролируемой ВИЧ-инфекции значительно превышает популяционный [1, 4]. Так, по данным авторов, риск развития злокачественного новообразования (ЗНО) в течение жизни ВИЧ-инфицированного человека составляет 30–40% [5].

Среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных злокачественные опухоли составляют более 15% по данным зарубежных авторов и 10% – по данным российских специалистов по ВИЧ [6, 7].

Мировой опыт показывает, что ВИЧ-инфицированные пациенты с онкологическими заболеваниями имеют значительно меньше шансов на получение полноценного противоопухолевого лечения, чем пациенты без ВИЧ. Страх практикующих онкологов перед развитием фатальных осложнений, связанных с токсичностью самого противоопухолевого лечения в условиях иммунодефицита, непредсказуемостью эффектов от взаимодействия АРТ и химиотерапии (ХТ), а также отсутствие специальных клинических рекомендаций и руководств приводят к тому, что большинство онкологов будут редуцировать дозы противоопухолевых препаратов, удлинять интервалы между курсами терапии, сокращать объем лучевой терапии и т.д., а в худшем случае и вовсе найдут причины для того, чтобы не проводить никакого лечения [8, 9].

Так, в анонимном опросе, проведенном нашими зарубежными коллегами, приняли участие 273 респондента – врачи онкологи и радиологи. Среди врачей-онкологов 18% указали, что не будут использовать стандартные режимы противоопухолевого лекарственного лечения, 48% назначат более низкие дозы и меньшее количество циклов ХТ, а 51% прекратят терапию, если при лечении ВИЧ-инфицированного пациента возникнут побочные эффекты. Среди радиологов 20% назначат меньшие дозы облучения, 27% будут уменьшать поля облучения, а 31% прекратят терапию, если возникнут нежелательные явления [10].

Различия в объеме и качестве противоопухолевого лечения во многом объясняют разницу в онкологических результатах между ВИЧ-инфицированными пациентами и пациентами общей популяции, в частности показатели смертности, связанной с ЗНО, которая значительно выше у первых [11, 12]. К неудовлетворительным результатам приводит и поздняя диагностика ЗНО у ВИЧ-инфицированных – факт, раскрывающий еще два важных вопроса: отсутствие конструктивного взаимодействия между инфекционистами и онкологами и низкая онкологическая настороженность среди специалистов по ВИЧ, обусловленная недостаточностью знаний [4].

В настоящее время мы не знаем точное число ВИЧ-инфицированных онкологических пациентов в России, поскольку особенности юридического регулирования не позволяют совместить данные канцер-регистра с данными регистра ВИЧ. Однако если перенести данные зарубежной статистики, то эта цифра окажется равной 7 тыс. новых случаев ЗНО в год, и это без учета заболевших ранее [13].

С учетом общей тенденции мы ожидаем увеличения числа пациентов с сочетанной патологией ВИЧ и ЗНО. Поэтому признали своевременным провести исследование, цель которого – анализ онкологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в регионах России, уровня осведомленности врачей-онкологов о течении ЗНО при ВИЧ, объема и качества противоопухолевого лечения, а также поддерживающей терапии у таких больных.

Материалы и методы

Исследование проведено при поддержке Общероссийского национального союза «Ассоциация онкологов России». Анкета разослана 1 тыс. врачей-онкологов во все регионы РФ, из них 366 (36%) приняли участие в анонимном опросе. Исследование не предполагало материального вознаграждения респондентам.

Анкета разработана при непосредственном участии онкологов – ведущих специалистов в области ЗНО при ВИЧ и включала в себя вопросы о частоте наблюдения онкологических пациентов с ВИЧ, осведомленности врачей-онкологов об особенностях течения ЗНО на фоне ВИЧ, лечении и сопроводительной терапии онкологических пациентов с ВИЧ-инфекцией. Ключевыми точками анализа явились частота и условия проведения стандартной программы противоопухолевого лечения больным с ЗНО-ВИЧ. При обработке результатов использовалась статистическая программа SPSS. Для оценки взаимосвязи между частотой оказания стандартной онкологической помощи и условиями использовали тест χ².

Результаты и обсуждение

Всего в исследовании приняли участие 366 врачей-онкологов из 8 федеральных округов (ФО) РФ (рис. 1), 93% опрошенных являются сотрудниками государственной лечебной организации.

 

Рис. 1. Распределение респондентов по ФО.

Fig. 1. Distribution of respondents by federal districts.

 

Наиболее активными оказались онкологи из Приволжского и Центрального ФО – 36 и 25% соответственно. Примечательно, что чаще всего врачи-онкологи контактируют с ВИЧ-инфицированными пациентами в тех же Приволжском (30%), Центральном (19%) ФО, а также в Южном ФО (19%). В целом 24% респондентов сталкиваются с ВИЧ-инфицированными онкологическими пациентами ежедневно или хотя бы раз в неделю.

Лишь 2% врачей ответили, что никогда не сталкивались с такими больными – абсолютно все респонденты из Северо-Кавказского ФО. Есть основания предполагать, что такая ситуация в Северо-Кавказском ФО связана с еще одной проблемой – недостаточным взаимодействием между специалистами по ВИЧ и онкологами в регионах.

Крайне печален факт, что подавляющее большинство (73%) врачей считают, что любой ВИЧ-инфицированный пациент представляет эпидемиологическую опасность для медицинского персонала учреждения. Это свидетельствует о недостаточности знаний у врачей-онкологов относительно ВИЧ.

Половина опрошенных онкологов считают, что ВИЧ-инфицированные пациенты априори относятся к группе неблагоприятного онкологического прогноза. Так, 47% уверены, что у ВИЧ-инфицированных пациентов в дебюте ЗНО всегда устанавливается запущенная стадия. Как следствие, 51% респондентов полагают, что лечение онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов менее эффективно по сравнению с общей популяцией (пациенты с аналогичной стадией). Такая позиция связана в том числе с тем, что, по мнению 65% респондентов, ВИЧ-инфицированные пациенты с ЗНО имеют худший функциональный статус по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами.

Подавляющее большинство (70%) врачей-онкологов в различных регионах РФ считают, что при одновременно установленных диагнозах ВИЧ и ЗНО следует одновременно начать терапию обеих нозологий. Это является абсолютно верным утверждением, поскольку на основании мировых данных назначение противоопухолевого лекарственного лечения возможно одновременно со стартом АРТ при условии учета межлекарственных взаимодействий и назначения адекватной профилактики развития инфекционных осложнений в соответствии с уровнем иммунных клеток [14–16]. Тем не менее 23% опрошенных считают, что стоит начать терапию ВИЧ и отложить начало онкологического заболевания до какого-то времени.

При этом 16% опрошенных полагают, что назначение АРТ связано с неизбежным увеличением токсичности и не является обязательным во время противоопухолевого лечения, а еще 23% респондентов затрудняются ответить на вопрос о необходимости проведения АРТ на время противоопухолевого лечения. Тем не менее продолжение АРТ во время противоопухолевого лечения является независимым фактором прогноза ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным российского исследования [16]. Важно отметить, что 79% врачей тем не менее будут связываться со специалистом по лечению ВИЧ для обсуждения планируемого противоопухолевого лечения перед тем, как его начать, что является абсолютно верным, поскольку только при условии мультидисциплинарного подхода возможно достижение хороших онкологических результатов у этой сложной когорты пациентов [4].

Среди тех онкологов, кто сталкивался в своей клинической практике с ВИЧ-инфицированными пациентами, лишь 64% запланируют комбинированное/комплексное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, но только 22% проведут аналогичное лечение в любом случае, все остальные будут редуцировать дозы химиопрепаратов при развитии осложнений.

Интересным представляется оценка мнения врачей о частоте развития осложнений при различных видах онкологического лечения – подавляющее большинство врачей убеждены, что у ВИЧ-инфицированных больных выше вероятность развития осложнений по сравнению с общей популяцией (рис. 2).

 

Рис. 2. Оценка согласия с утверждением: «Вероятность осложнений после онкологического лечения выше у ВИЧ-инфицированных пациентов, нежели у неинфицированных».

Fig. 2. Evaluation of agreement with the statement: "The probability of complications after cancer treatment is higher in HIV-infected patients than in uninfected patients".

 

Это также является свидетельством недостаточной информированности онкологов. Так, частота развития послеоперационных осложнений не связана со статусом ВИЧ, а обусловлена общесоматическим статусом пациента [14, 17, 18]. Данных о частоте развития ранних лучевых реакций недостаточно. Ранее считалось, что для предотвращения их развития следует избегать воздействия на слизистые оболочки и костный мозг, однако при использовании современных прецизионных методов лучевого лечения это представляется вполне решаемой задачей [19]. При проведении противоопухолевого лекарственного лечения предусмотрен целый алгоритм профилактического назначения антимикробных, противогрибковых, противовирусных средств и стимуляторов гемопоэза, позволяющих свести осложнения к минимуму [16, 20].

Известно, что уровень CD4+ клеток является важной составляющей при планировании противоопухолевой терапии ВИЧ-инфицированных пациентов [16, 20]. Среди опрошенных врачей-онкологов 72% будут учитывать уровень CD4+ клеток при планировании противоопухолевого лечения. При этом 38% респондентов считают, что низкий уровень СD4+ клеток является противопоказанием для старта противоопухолевого лечения, особенно ХТ, что является неверным, поскольку на фоне ХТ мы не можем ожидать значительного прироста уровня иммунных клеток даже в условиях одновременного старта АРТ у тех пациентов, кто начал лечение ЗНО и ВИЧ одновременно [4, 20]. Вместе с тем соблюдение мер профилактики позволяет в значительной мере обезопасить пациента от развития фатальных, прежде всего инфекционных, осложнений.

Необходимость существования ВИЧ-адаптированных протоколов лечения признается большинством специалистов: так, 85% опрошенных считают, что должны существовать специальные руководства для лечения онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов. Это представляется, на наш взгляд, абсолютно верным, и в первую очередь это касается мер, направленных на профилактику осложнений противоопухолевого лечения.

Большинство (61%) специалистов считают, что ВИЧ-инфицированным онкологическим пациентам необходимо проведение сопроводительной/профилактической терапии. К сожалению, 27% врачей полагают, что профилактическая терапия необходима только в случае экстремально низкого количества CD4+ клеток у пациента. Однако она показана всем пациентам, объем ее и сроки проведения после завершения противоопухолевого лечения будут зависеть от уровня клеток-хелперов [4, 16, 20].

Немаловажно, что 72% специалистов будут оценивать межлекарственные взаимодействия при назначении противоопухолевых препаратов пациенту с ВИЧ, получающему АРТ. Нам это представляется крайне важным, поскольку позволит избежать целого ряда осложнений, особенно при проведении лекарственного противоопухолевого лечения.

Суммарные результаты опроса представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Результаты опроса

Table 1. Survey results

Вопрос	Респонденты (n=366), абс.	%
Ваше место работы
Государственное ЛПУ	352	96,17
Частное ЛПУ	14	3,83
Как часто в Вашей практике встречаются пациенты с ВИЧ и ЗНО?
Каждый день	46	12,57
Раз в неделю	40	10,93
Раз в месяц	60	16,39
Раз в 3 мес	80	21,86
Крайне редко	134	36,61
Никогда	6	1,64
По Вашему мнению, представляет ли эпидемиологическую опасность ВИЧ-инфицированный пациент для работников медицинского учреждения?
Да	262	71,58
Нет	104	28,42
По Вашему мнению, правильно ли утверждение, что у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще устанавливается генерализованная стадия ЗНО по сравнению с не инфицированными ВИЧ?
Да	172	46,99
Нет	120	32,79
Затрудняюсь ответить	74	20,22
По Вашему мнению, лечение ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов менее эффективно по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами (пациенты с аналогичной стадией)?
Да	186	50,82
Нет	126	34,43
Затрудняюсь ответить	54	14,75
По Вашему мнению, правильно ли утверждение, что ВИЧ-инфицированные пациенты с ЗНО имеют худший функциональный статус по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами?
Да	238	65,03
Нет	96	26,23
Затрудняюсь ответить	32	8,74
При одновременно установленных диагнозах ВИЧ и ЗНО что, по Вашему мнению, следует начать лечить в первую очередь?
ВИЧ	86	23,5
ЗНО	26	7,1
ВИЧ и ЗНО	254	69,4
По Вашему мнению, обязательно ли назначение АРТ во время противоопухолевого лечения?
Да	222	60,66
Нет, назначение АРТ связано с увеличением токсичности	60	16,39
Затрудняюсь ответить	84	22,95
Будете ли Вы связываться со специалистом по лечению ВИЧ для обсуждения планируемого противоопухолевого лечения перед тем, как его начать?
Да	290	79,23
Нет	52	14,21
Затрудняюсь ответить	24	6,56
В каком проценте случаев у пациентов с ВИЧ в Вашем учреждении проводится комбинированное/комплексное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (тем, кому показано согласно стадии)?
100%	240	65,57
50%	60	16,39
Некоторым (<25%)	24	6,56
Никому	42	11,48

 

Таблица 1 (Окончание). Результаты опроса

Table 1 (End). Survey results

Вопрос	Респонденты (n=366), абс.	%
Будете ли Вы лечить ВИЧ-инфицированного пациента с ЗНО ТАК ЖЕ, как не инфицированного ВИЧ?
Да, всегда	84	22,95
Да, если он соматически сохранен	180	49,18
Буду редуцировать дозы/сокращать программу ТОЛЬКО при развитии осложнений	78	21,31
Нет, буду снижать дозы/увеличивать интервалы/редуцировать программу, чтобы избежать серьезной токсичности	20	5,46
Не буду лечить вообще	4	1,10
По Вашему мнению, должны ли существовать специальные руководства/протоколы, адаптированные для лечения онкологических ВИЧ-инфицированных пациентов?
Да	310	84,7
Нет	22	6,01
Затрудняюсь ответить	34	9,29
По Вашему мнению, нуждаются ли пациенты с ВИЧ и ЗНО в специальной сопроводительной терапии или должны получать стандартное лечение?
Да, нуждаются в специальной сопроводительной терапии	224	61,2
Нуждаются в специальной сопроводительной терапии только при низком уровне CD4+ клеток	102	27,87
Нет, должны получать стандартное лечение	16	4,37
Затрудняюсь ответить	24	6,56
По Вашему мнению, частота развития токсических явлений на фоне проведения ХТ у ВИЧ-инфицированных пациентов выше по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами?
Да	248	67,76
Нет	50	13,66
Затрудняюсь ответить	68	18,58
По Вашему мнению, частота развития токсических явлений на фоне проведения лучевой терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов выше по сравнению с ВИЧ-отрицательными пациентами?
Да	184	50,27
Нет	60	16,39
Затрудняюсь ответить	122	33,34
По Вашему мнению, частота развития послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов выше, чем у не инфицированных ВИЧ?
Да	188	51,37
Нет	90	24,59
Затрудняюсь ответить	88	24,04
Будете ли Вы детально оценивать межлекарственные взаимодействия при назначении противоопухолевых препаратов пациенту с ВИЧ, получающему АРТ?
Да	264	72,13
Нет	36	9,84
Затрудняюсь ответить	66	18,03
Будете ли Вы оценивать уровень CD4+ клеток при планировании противоопухолевого лечения?
Да	264	72,13
Нет	42	11,48
Затрудняюсь ответить	60	16,39
По Вашему мнению, низкий уровень CD4+ клеток является противопоказанием для старта противоопухолевого лекарственного лечения?
Да, нужно подождать увеличения уровня	138	37,7
Нет	80	21,86
Затрудняюсь ответить	148	40,44
Примечание. ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение.

 

Исследуемая позиция, или кто и кого будет лечить «так же»

Нами проанализирована зависимость частоты проведения стандартного противоопухолевого лечения от ряда условий. Оказалось, что частота назначения стандартного противоопухолевого лечения («как без ВИЧ») зависела: от мнения онкологов, что ЗНО при ВИЧ обычно устанавливают уже в генерализованной стадии (85% в этой группе не будут использовать стандартную терапию; p=0,002); потенциально худший соматический статус остановит от назначения стандартного лечения 79% онкологов, обративших на это внимание (p=0,01); межлекарственные взаимодействия и их возможные токсические эффекты станут причиной отмены стандартного лечения в 78% случаев для тех, кто считает это проблемой (p=0,04); низкий уровень иммунных клеток будут служить причиной для редукции стандартного лечения в 84% случаев для тех, кто считает это важным; 88% тех, кто полагает, что терапию при одновременной диагностике ЗНО и ВИЧ нужно начинать с терапии ВИЧ, а потом «посмотрим» (p=0,005); 76% респондентов, ответивших, что АРТ обязательна при проведении лечения ЗНО, но при этом опасность межлекарственных взаимодействий велика и это следует учитывать (p=0,001); 77% среди ответивших о необходимости специальных протоколов лечения, вероятно, пока их не будет, стандартное лечение не будет назначаться (p=0,04).

Будут лечить стандартно: 85 (23%) врачей из опрошенных; 94% относятся к Центральному, Приволжскому и Южному ФО – т.е. к тем округам, где в силу целого ряда причин общение с этой сложной когортой пациентов происходит часто. В этой группе 96% будут обсуждать лечение со специалистом по ВИЧ, 81% осведомлены о необходимости профилактики осложнений, менее 5% подумают об отмене АРТ на время противоопухолевого лечения.

Заключение

Исследование инициировано онкологами ФГБУ «НМИЦ радиологии» и поддержано Общероссийским национальным союзом «Ассоциация онкологов России» в связи с актуальностью вопроса терапии пациентов со ЗНО и ВИЧ. Это обусловлено общемировой тенденцией роста числа случаев ЗНО у ВИЧ-инфицированных людей. Недостаток знаний у врачей-онкологов, низкая онкологическая настороженность у врачей-инфекционистов, отсутствие специальных руководств по ведению этой сложной когорты пациентов являются основными причинами, по которым больные с сочетанной патологией ВИЧ-ЗНО не могут получать стандартное лечение от рака в России. Проведение образовательных мероприятий, а также валидных популяционных исследований, создание национального регистра этих пациентов послужат основой для инициации разработки специальных клинических рекомендаций, утверждаемых Минздравом России.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. О.В. Левковский – описание результатов и формирование выводов исследования; С.А. Иванов, Н.А. Фалалеева – постановка проблемы, разработка концепции статьи; А.Б. Галицына, М.Г. Сядрин – сбор статистических данных, табличное и графическое представление результатов.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. O.V. Levkovskiy – description of study results and drawing conclusions; S.A. Ivanov, N.A. Falaleeva – problem statement, article concept development; A.B. Galitsyna, M.G. Syadrin – statistical data collection, tabular and graphical results representation.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Oleg V. Levkovskiy

All-Russian National Union “Association of Oncologists of Russia”

Author for correspondence.
Email: o.levkovskiy@oncology-association.ru

Executive Director

Russian Federation, Moscow

Sergei A. Ivanov

Tsyb Medical Radiological Research Centre – branch of the National Medical Research Radiological Centre

Email: oncourolog@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7689-6032
SPIN-code: 4264-5167

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Obninsk

Natalia A. Falaleeva

National Medical Research Radiological Centre

Email: center@tnimc.ru
ORCID iD: 0000-0002-0023-4216

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Obninsk

Anastasia B. Galitsyna

Obninsk Institute of Atomic Energy – branch of the National Research Nuclear University MEPhI

Email: galitsyna.anastaisha@gmail.com

Student

Russian Federation, Obninsk

Maksim G. Syadrin

National Medical Research Radiological Centre

Email: Syadrin99@mail.ru

oncoligist

Russian Federation, Obninsk

References

Supplementary files