Outcomes of extracorporeal partial nephrectomy in patients with malignant tumors: a retrospective and prospective study

Full Text

Резекция удаленной почки в условиях гипотермии с применением консервирующих растворов ex vivo и последующей аутотрансплантацией является альтернативой радикальной нефрэктомии (РН) при массивных мультифокальных центрально расположенных опухолях единственной функционирующей почки. В настоящее время опубликовано около 140 случаев выполнения экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) при различных опухолях, в основном при почечно-клеточном раке (ПКР), а наиболее крупные серии наблюдений включают 36–37 пациентов [1, 2]. Все авторы отмечают такие преимущества экстракорпоральной методики органосохраняющего лечения, как удобство манипуляций на удаленной почке, хорошая визуализация, что позволяет повысить вероятность радикального удаления опухолей и выполнить тщательную реконструкцию без временных ограничений. ЭКРП дает возможность сохранить почечную функцию у большинства пациентов, обеспечивая онкологические результаты, сопоставимые с традиционными хирургическими методиками. Однако частота периоперационной потери аутотрансплантата составляет 0–20% [2, 3], а тяжелые послеоперационные осложнения регистрируются у 10–50% пациентов [1, 3, 4].

В данной публикации представлен анализ результатов 36 экстракорпоральных резекций при опухолях почки, смежных органов и тканей, проведенный с целью выделения критериев селекции кандидатов для данного вида хирургического лечения и определения оптимальных технических приемов для повышения его эффективности и безопасности.

Материалы и методы

В исследование ретроспективно и проспективно включены медицинские данные 34 пациентов, подвергнутых 36 ЭКРП в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» и ГБУЗ ВОУНЦ с 2004 по 2022 г. по облигатным или относительным показаниям в 32 (94,2%) и 2 (5,8%) случаях соответственно. Медиана возраста составила 49 (31–61) лет. Мужчин – 70,6% (24/34). У 33 (97,1%) пациентов диагностирован ПКР: односторонний – у 6 (17,6%), двусторонний – у 27 (79,4%). Двусторонние опухоли развились синхронно в 16 (47,1%), метахронно – в 11 (32,3%) случаях. У 1 (2,9%) больного двусторонний рак почек являлся проявлением синдрома вон Гиппеля–Линдау, в остальных случаях имел место спорадический ПКР. Ранее подвергнуты хирургическому лечению 17 (50,0%) пациентов с раком почки, в том числе 15 (44,1%) – РН, 1 (2,9%) – РН (с одной стороны) и резекции почки (с другой), 1 (2,9%) – удалению солитарного метастаза из головного мозга. Системная противоопухолевая терапия ранее не проводилась ни одному пациенту.

Обследование подтвердило наличие опухолевого поражения почек у всех 34 пациентов, при этом у 32 (94,2%) диагностированы новообразования почечной паренхимы (ПП), у 1 (2,9%) – массивный метастаз рака почки в надпочечнике, врастающий в единственную почку, у 1 (2,9%) – гигантская забрюшинная неорганная опухоль тканей забрюшинного пространства, врастающая в единственную почку. Нефрометрические характеристики новообразований приведены в табл. 1. При обследовании ни у одного пациента не обнаружено увеличенных регионарных лимфоузлов. Отдаленные метастазы выявлены у 2 больных: в ипсилатеральном надпочечнике – 1 (2,9%), в контралатеральном надпочечнике – 1 (2,9%).

 

Таблица 1. Нефрометрическая характеристика опухолей, послуживших показанием к ЭКРП Table 1. Nephrometric characteristics of tumors used as an indication for EPN
Характеристика	Пораженные почки (n=36)
	абс.	%
Источник опухоли ПП Неорганная забрюшинная опухоль, врастающая в почку Опухоль надпочечника, врастающая в почку	34 1 1	94,4 2,8 2,8
Сторона ЭКРП Правая Левая Обе	13 21 2	36,1 58,3 5,6
Количество опухолей 1 >1	20 16	55,6 44,4
Медиана количества опухолей (разброс)	3 (1-11)
Локализация опухоли, исходящей из почки или врастающей в нее* Верхний полюс Средний сегмент Нижний полюс Верхний полюс и средний сегмент Верхний, нижний полюса и средний сегмент	2 21 1 1 11	5,6 58,3 2,8 2,8 30,5
Отношение опухоли к полюсной линии почки* Не выходит за полюсную линию Заходит за полюсную линию >50% опухоли за полюсной линией	1 1 34	2,8 2,8 94,4
Диаметр опухоли, медиана (разброс), см	6,5 (1,2-21)
Диаметр опухоли* ≤4 см 4,1–7 см >7 см	18 6 12	50,0 16,7 33,3
Рост опухоли в ПП* Экзофитный ≥50% Экзофитный <50% Эндофитный	3 15 18	8,3 41,7 50,0
Пораженная поверхность почки* Латеральная Медиальная	2 34	5,6 94,4
Расстояние опухоли от почечного синуса* >7 мм от синуса 4–7 мм от синуса <4 мм от синуса	3 5 28	8,3 13,9 77,8
Инвазия чашечно-лоханочной системы опухолью*	16	47,1
Опухолевый тромбоз почечной вены*	1	2,8
Количество баллов по шкале RENAL, медиана ± σ (min-max)	10 (7-12)	10 (7-12)
Количество баллов по шкале RENAL* 7-9 10-12	13 23	36,1 63,9
*У пациентов с мультифокальным опухолевым поражением ПП нефрометрические характеристики оценивали для новообразования, обусловливающего наибольшие технические сложности на резекционном этапе операции.

 

Медиана индекса коморбидности Чарльсона – 4 (2–8). Операционный риск по шкале American Society of Anesthesiologists (ASA) составил: ASA 1 – у 2 (5,8%), ASA 2 – у 27 (79,5%), ASA 3 – у 5 (14,7%) пациентов. Во всех случаях имела место хроническая болезнь почек (ХБП), включая ХБП III стадии у 10 (29,4%) больных.

Во всех наблюдениях выполнение резекции почки in situ признано технически невыполнимым. Всем 34 пациентам выполнено 36 ЭКРП, в том числе последовательно – в 2 (5,9%) наблюдениях. Техника операции во всех случаях включала три основных этапа: удаление пораженной почки с опухолью, резекцию почки ex vivo, аутотрансплантацию резецированной почки. Особенности хирургических вмешательств приведены в табл. 2 и на рис. 1.

 

Рис. 1. Этапы ЭКРП: a – полная мобилизация левой почки с мультифокальным опухолевым поражением до перевязки ранее выделенных сосудов;b – канюляция и холодовая перфузия консервирующим раствором удаленной опухолево-пораженной почки, помещенной в резервуар со стерильной ледяной крошкой; c – резекция множественных опухолевых очагов; d – реконструкция сосудов почки; e – ушивание собирательной системы почки; f – резецированный и реконструированный почечный аутотрансплантат в левой подвздошной ямке после формирования сосудистых анастомозов; g – удаленные опухоли почки (макропрепарат); h – функционирующий аутотрансплантат резецированной почки (ультразвуковая допплерография).

Fig. 1. Steps of EPN: a – complete mobilization of the left kidney with multifocal tumor lesions before ligation of previously isolated vessels; b – cannulation and cold perfusion with a preservation solution of the removed tumor-affected kidney placed in a reservoir with sterile ice slash; c – resection of multiple tumor foci;d – reconstruction of kidney vessels; e – closure of the collecting system of the kidney; f – resected and reconstructed renal autograft in the left iliac fossa after the formation of vascular anastomoses; g – removed kidney tumors (gross specimen); h – functioning autograft of the resected kidney (Doppler ultrasound).

 

Таблица 2. Технические особенности ЭКРП Table 2. Technical features of EPN
Особенности хирургического вмешательства	Количество операций (n=36)
	абс.	%
Доступ для резекционного этапа Лапаротомный Торакоабдоминальный Подреберный Лапароскопический	32 1 31 4	88,9 2,8 86,1 11,1
Объем первого резекционного этапа РН, забрюшинная лимфодиссекция Ипсилатеральная адреналэктомия Контралатеральная адреналэктомия Спленэктомия	36 4 1 1	100 11,1 2,8 2,8
Метод выявления опухоли Визуально Ультразвуковое исследование Компьютерная томография	20 15 1	55,6 41,6 2,8
Количество удаленных опухолевых узлов 1 2 4 5 8 9 10 11	20 5 3 1 2 2 1 2	55,6 13,9 8,3 2,8 5,6 5,6 2,8 5,6
Срочное гистологическое исследование	5	13,9
Реконструкция Почечных вен Почечных артерий Собирательной системы почки	10 13 16	27,8 36,1 44,4
Время холодовой ишемии, медиана (min-max)	350 (160-565)
Доступ по Гибсону для трансплантационного этапа Ипсилатеральный Контралатеральный	11 25	30,6 69,4
Анастомоз почечной артерии Конец-в-конец с внутренней подвздошной артерией Конец-в-бок с внутренней подвздошной артерией Конец-в-бок с наружной подвздошной артерией	27 2 7	75 5,6 19,4
Анастомоз почечной вены Конец-в-бок с наружной подвздошной веной Конец-в-бок с общей подвздошной веной	35 1	97,2 2,8
Мочевой анастомоз Уретероцистоанастомоз Уретероуретероанастомоз	21 15	58,3 41,7
Время тепловой ишемии, медиана (min-max)	60 (20-180)
Гемостаз ПП Прошивание Коагуляция Гемостатические композиции	16 5 10	44,4 13,9 21,8

 

Семи из 9 пациентов с двусторонними опухолями почек на момент обращения, подвергнутым ЭКРП с одной стороны, в дальнейшем была выполнена контралатеральная РН, в среднем через 4,5 (3–6) мес после органосохраняющего вмешательства. Дополнительное противоопухолевое лечение не назначалось ни одному пациенту. За всеми больными осуществлялось тщательное динамическое наблюдение.

Для статистической обработки все сведения о пациентах и результатах их лечения формализованы с помощью разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц Excel. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ IBM SPSS Statistics.

Результаты

Медиана длительности 36 ЭКРП составила 674 (360–870) мин, медиана объема кровопотери – 2100 (500–7000) мл. Гемотрансфузия потребовалась в 20 (55,6%) случаях, медиана количества единиц перелитой эритроцитарной взвеси составила 3 (1–8).

Интраоперационные осложнения зарегистрированы во время 16 (44,6%) из 36 операций и включали:

Все кровотечения остановлены прошиванием. Травмированная селезенка удалена. Тромбоз сосудистого анастомоза послужил показанием к его разобщению, тромбэктомии и повторному наложению АА, оказавшемуся успешным в 1 (2,8%) наблюдении. У 1 (2,8%) пациента отмечено повторное развитие тромбоза АА, в связи с чем выполнено удаление аутотрансплантата.

Послеоперационные осложнения развились после 30 (82,9%) из 35 завершенных ЭКРП, достигли 3–4-й степени тяжести в 17 (48,6%) случаях и послужили причиной смерти 3 (8,6%) больных. В структуре осложнений раннего послеоперационного периода доминировали инфекционные осложнения и последствия нарушений свертывающей системы крови, зарегистрированные в 18 (51,4%) и 14 (40,1%) случаях соответственно. Повторные операции и малоинвазивные манипуляции для коррекции нежелательных явлений (НЯ) назначались 13 (37,1%) пациентам. В раннем послеоперационном периоде удаление аутотрансплантата потребовалось 6 (17,6%) больным: в связи с кровотечением – в 1 (2,9%), тромбозом венозного анастомоза – в 1 (2,9%), канальцевым некрозом – в 4 (11,4%) случаях.

Острое повреждение почек (ОПП) зарегистрировано у 25 (75,8%) из 33 пациентов с успешно завершенной ЭКРП и классифицировано в категорию R (риск) по шкале RIFLE у 3 (9,1%), I (повреждение) – у 5 (15,2%), F (почечная недостаточность) – у 7 (21,2%), L (утрата почечной функции) – у 4 (12,1%), E (терминальная стадия болезни почек) – у 6 (18,2%). У 1 из 2 пациентов, подвергнутых последовательным ЭКРП, после первого вмешательства развилось ОПП класса I, после второго – ОПП класса R по шкале RIFLE. У второго пациента ОПП не отмечено после обеих операций. Почечно-заместительная терапия в раннем послеоперационном периоде потребовалась 15 (45,5%) пациентам, в частности гемодиафильтрация – 9 (27,3%), гемодиализ – 6 (18,2%) больным. Частота ОПП классов F, L, E значимо повышалась при отсутствии функционирующей второй почки на момент ЭКРП (14,3% vs 71,4%; p=0,001) и кровопотере >900 мл (0,0% vs 69,7%; p=0,005). У 18 (72,0%) из 25 больных зарегистрировано разрешение ОПП, в остальных наблюдениях аутотрансплантат был удален.

 

Рис. 2. Общая выживаемость в зависимости от сохранения функционирующего аутотрансплантата.

Fig. 2. Overall survival depending on the preservation of a functioning autograft.

 

В позднем послеоперационном периоде осложнения зарегистрированы у 3 (12,0%) из 25 пациентов, выписанных из стационара с функционирующим аутотрансплантатом. В 2 (8,0%) случаях развилась стриктура уретероцистоанастомоза через 3 и 104 мес после операции, послужившая показанием в первом случае к пластике мочевого анастомоза, во втором – к нефростомии. В 1 (4,0%) наблюдении через 120 мес после операции отмечен тромбоз наружной подвздошной и бедренной вены со стороны аутотрансплантации, обусловленный сдавлением наружной подвздошной вены гипертрофированной почкой. Больному установлен кава-фильтр, проведена антикоагулянтная терапия с эффектом.

Поздние функциональные результаты оценивались у 25 пациентов, выписанных из стационара с работающими аутотрансплантатами (2 больных – после двусторонней ЭКРП). Снижение скорости клубочковой фильтрации зарегистрировано у 6 (24,0%), в том числе быстрое (>4 мл/мин/1,73 м² в год) – у 2 (8,0%) пациентов. Оба больных живы с сохраненной водовыделительной функцией почек в течение 5 и 7 лет после операции соответственно, один из них – на поддерживающем гемодиализе.

Гистологически у 34 из 35 пациентов в препаратах верифицирован ПКР (опухоль ПП – 33, метастаз в надпочечнике, враставший в почку, – 1), у 1 больной имела место забрюшинная неорганная лейомиосаркома T2bN0M0G3, враставшая в почку. Со стороны единственной/первой ЭКРП опухоль почки имела строение светлоклеточного ПКР у 30 (88,2%) пациентов, включая 1 больного с синдромом вон Гиппеля–Линдау с двусторонними опухолями, папиллярный – у 3 (8,8%) пациентов, в том числе у 1 больного, подвергнутого двусторонней ЭКРП. Степень анаплазии оценена как G1 в 8 (23,5%) случаях, G2 – в 23 (67,6%), G3 – в 3 (8,9%) (включая метастаз в надпочечнике). Категория рТ0 имела место в 1 (2,9%) наблюдении (у пациента с врастанием надпочечникового метастаза в единственную почку), pТ1а – в 15 (44,2%), pТ1b – в 10 (29,5%), рТ2а – в 4 (11,8%), рТ2b – в 1 (2,9%), рT3a (опухолевый тромбоз почечной вены) – в 1 (2,9%), рТ4 (врастание опухоли в ипсилатеральный надпочечник) – в 2 (5,8%). Метастазов в регионарных лимфоузлах не выявлено ни у одного пациента. В обоих случаях у пациентов, подвергнутых адреналэктомии при опухолях надпочечников, гистологически подтверждено наличие метастазов ПКР. Опухолевых клеток по краю хирургического разреза не выявлено ни в одном препарате. Медиана расстояния от края опухоли до края резекции составила 0,2 (<0,1–1) см. Строение удаленных опухолей почек с контралатеральной стороны являлось конкордантным во всех случаях.

Медиана наблюдения за 25 пациентами, выписанными из стационара с функционирующим аутотрансплантатом, составила 65,6 (2–132) мес. Все выписанные больные имели верифицированный рак почки. Прогрессирование заболевания зарегистрировано в 10 (40,0%) наблюдениях, в среднем через 51,2 (10,2–99,1) мес после операции. Местный рецидив выявлен у 3 (12,0%), отдаленные метастазы – у 6 (24,0%), сочетание местного рецидива и отдаленных метастазов – у 1 (4,0%) больного. Медиана времени до развития местного рецидива составила 59,8 (49–73) мес, до диссеминации опухолевого процесса – 34,8 (8–66) мес. Местные рецидивы во всех случаях являлись проявлением мультифокального роста ПКР. Трем пациентам с изолированными местными рецидивами в резецированной почке выполнено радикальное удаление опухолей ПП (в одном случае – дважды), у 3 из 7 больных с отдаленными метастазами опухолевые очаги являлись солитарными и были радикально удалены (удаление метастаза из головного мозга – 1, резекция легкого – 2). Четыре пациента с метастазами рака почки получали системную лекарственную терапию.

Показатели выживаемости оценивалась для 33 пациентов, подвергнутых завершенной ЭКРП. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) всех пациентов составила 64,4%, 5-летняя специфическая (СВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость больных ПКР – 85,5 и 54,3% соответственно, 5-летняя выживаемость без гемодиализа для всех пациентов, выписанных с аутотрансплантатом, – 76,2%. Единственным фактором, значимо влиявшим на ОВ, являлось сохранение функционирующего аутотрансплантата (5-летняя ОВ 82,7% vs 12,5%; p<0,0001); рис. 2. Факторов риска СВ и БРВ выделить не удалось.

Обсуждение

Несмотря на существенный прогресс в области органосохраняющих операций при опухолях почек, прежде всего за счет появления новых возможностей робот-ассистированной техники, у некоторых пациентов выполнение традиционной резекции почки по-прежнему остается невыполнимой задачей. ЭКРП – операция отчаяния, являющаяся альтернативой РН у больных c неметастатическими опухолями единственной или единственной функционирующей почки, а также у пациентов с двусторонним опухолевым поражением в клинических ситуациях, не позволяющих рассчитывать на техническую возможность выполнения органосохраняющих операций in situ. Основной целью ЭКРП служит радикальное удаление злокачественной опухоли с сохранением почечной функции, позволяющим избежать постоянного диализа, ассоциированного с повышением риска летальности и ухудшением качества жизни.

Нами проведен анализ результатов 36 ЭКРП, выполненных 34 пациентам. Во всех случаях показания к органосохраняющему лечению являлись облигатными (94,2%) или относительными (5,8%). В большинстве публикаций также указывается на необходимость использования ассоциированной с высоким операционным риском экстракорпоральной методики резекции только у пациентов с единственной функционирующей почкой или двусторонним ПКР [2, 4–6]. Лишь в серии из 37 наблюдений А.А. Грицкевич и соавт. (2019 г.) преобладали больные с неизмененной второй почкой (83,8%) [1].

В нашей серии наблюдений доминировали пациенты с опухолями ПП, представленные ПКР (91,7%), в 2 случаях имело место врастание массивной опухоли в почку извне (метастаз рака почки и забрюшинная неорганная лейомиосаркома). Медиана нефрометрического индекса была высокой и составила 10 баллов по шкале RENAL, что обусловлено высокой долей массивных (медиана диаметра – 6,5 см) центрально расположенных (88,8%) опухолей, распространяющихся в почечный синус (77,8%), в том числе с прорастанием собирательной системы (47,1%) и почечных вен (2,8%). Кроме того, следует отметить высокую частоту мультифокального поражения ПП (44,4%) – фактора, не учитываемого нефрометрическими шкалами, но существенно влияющего на техническую сложность и длительность резекции почки. Характеристики опухолей в нашей серии наблюдений сопоставимы с данными, опубликованными другими авторами [1, 2].

ЭКРП – многоэтапная операция, ассоциированная с высоким риском НЯ. Специфическими интраоперационными осложнениями ЭКРП являются тромбозы и кровотечения из зон анастомозов, а также из областей резекции аутотрансплантата. Частота интраоперационной утраты аутотрансплантата существенно колеблется в разных сериях наблюдений, составляя от 0 [2] до 20% [3], что, вероятнее всего, обусловлено различными критериями селекции кандидатов для ЭКРП в разных клиниках. Среди причин утраты аутотрансплантата чаще всего упоминаются тромбозы АА [1] и венозных анастомозов [3], а также отсутствие технической возможности реконструкции сосудов аутопочки [3]. В нашей серии наблюдений ретромбоз АА зарегистрирован в 2 наблюдениях. В одном случае повторное наложение анастомоза оказалось успешным, во втором аутотрансплантат был удален.

ЭКРП – длительная операция. В нашей серии наблюдений медиана операционного времени составила 674 мин. В когортах других хирургических бригад данный показатель колебался в широких пределах – от 228 до 660 мин [1–6]. Медиана кровопотери у наших пациентов достигла 2100 мл, гемотрансфузия потребовалась в 55,6% случаев. В других сериях медиана кровопотери оказалась ниже (250–750 мл), а частота гемотрансфузий составила 0–50% [2, 5].

Несмотря на то что некоторые авторы приводят данные, свидетельствующие о низкой частоте осложнений раннего послеоперационного периода, сопоставимой с открытой резекцией почки и не превышающей 10% [2, 4], большинство хирургов отмечают частоту тяжелых послеоперационных осложнений ЭКРП, достигающую 50% [1, 5], что согласуется с нашими данными (48,6%). Осложнения 5-й степени зарегистрированы у 8,6% пациентов, вошедших в нашу серию наблюдений. В других исследованиях осложнения 5-й степени тяжести зарегистрированы в 0–5,6% случаев [1, 5].

У наших больных в раннем послеоперационном периоде доминировали инфекционные осложнения (51,4%) и последствия нарушений свертывающей системы крови (40,1%). Приведенные результаты согласуются с данными других авторов, отметивших, что значительный объем поврежденной ПП и длительное время реконструкции обусловливают высокий риск кровотечений из резецированной почки, формирования и инфицирования гематом в зоне операции, а также тромбозов сосудистых анастомозов и/или внутрипочечных сосудов с последующим некрозом аутотрансплантата [1, 3, 6–8]. Повторные операции и малоинвазивные манипуляции для коррекции НЯ потребовались 37,1% наших пациентов. Частота послеоперационной утраты аутотрансплантата составила 17,1%. Причинами удаления резецированной почки являлись острый канальцевый некроз, тромбоз венозного анастомоза и кровотечение из него. Следует подчеркнуть необходимость тщательного мониторирования состояния пациентов, подвергнутых ЭКРП, в целях своевременной коррекции НЯ [9].

В позднем послеоперационном периоде осложнения развились у 12,0% больных, вошедших в наше исследование, и включали стриктуры мочевого анастомоза и тромбоз наружной подвздошной вены, сдавленной гипертрофированным аутотрансплантатом. Стриктура уретероцистоанастомоза является специфическим поздним осложнением трансплантации почки, требующим выполнения реконструктивного вмешательства [10]. Случаи илеофеморального тромбоза после гетеротопической трансплантации почки также описаны в литературе [11].

Первичной задачей ЭКРП является радикальное удаление всех определяемых опухолевых узлов. Как и в публикациях других авторов [1, 2], в нашей серии наблюдений ни в одном случае не выявлено клеток опухоли по краю хирургического разреза, что подтверждает одно из преимуществ резекции почки ex vivo – прекрасную визуализацию операционного поля и возможность выполнения радикального удаления опухоли любой степени сложности.

У 33 из 34 наших пациентов показанием к хирургическому вмешательству являлся рак почки, при этом в большинстве случаев морфологические признаки опухоли ПП свидетельствовали о благоприятном прогнозе (G1–2 – 91,1%, категории pT1–2 – 91,3%, категория pN0 – 100,0%). Тем не менее у 3 больных удалены отдаленные метастазы (1 – до ЭКРП). Кроме того, на прогноз пациентов с двусторонним раком почки могли оказывать влияние характеристики опухоли с контралатеральной стороны. При медиане наблюдения 65,6 мес частота местных рецидивов, обусловленных реализацией мультифокального роста ПКР, у наших пациентов составила 12%. В исследовании A. Novick и соавт. (1986 г.), включившем 33 больных, подвергнутых резекции почки при двустороннем или мультифокальном ПКР единственной почки, при медиане наблюдения 54 (9–156) мес местный рецидив развился у 6% пациентов [12]. Высокая частота метахронных мультифокальных опухолей ПП в нашей серии наблюдений связана, вероятнее всего, с перенасыщением когорты исследования больными с исходным мультифокальным поражением почек (44,4%).

Непрямое сравнение онкологических результатов ЭКРП, выполненных в разных клиниках, представляется затруднительным в связи с недостаточным объемом информации, приведенным в доступных нам публикациях. Из 36 пациентов, оперированных в объеме ЭКРП G. Mickisch (2007 г.), при медиане наблюдения 2,8 года 34 (94,4%) больных живы без признаков болезни [1]. В исследовании A. Novick и соавт. (1990 г.) 5-летняя ОВ 14 больных раком почки, подвергнутых ЭКРП, составила 70% [6]. В сходной серии из 14 наблюдений W. Morgan и H. Zincken (1990 г.) 5-летняя СВ равнялась 54,9% [7]. Пятилетняя ОВ, СВ и БРВ наших пациентов оказались сопоставимы с данными других авторов, составив 64,4, 85,5 и 64,3% соответственно. Приведенные результаты несколько уступают исходам органосохраняющих операций in vivo, выполненным по облигатным показаниям. Так, в исследовании MSKCC, включившем 54 больных, подвергнутых резекции единственной почки, 5-летняя ОВ, СВ и БРВ составили 68, 88 и 73% соответственно [13], 5-летняя БРВ 400 пациентов, которым выполнялась резекция единственной почки в Cleveland Clinic, – 75,4% [14], 5-летняя СВ 232 больных, подвергнутых резекции единственной почки в исследовании C. Ching и соавт. (2013 г.), – 95,1% [15].

Второй ключевой задачей ЭКРП является сохранение почечной функции. Необходимо подчеркнуть, что единственным фактором, значимо влиявшим на ОВ наших пациентов, являлось сохранение функционирующего аутотрансплантата (p<0,0001), что подчеркивает негативное влияние терминальной ХБП на прогноз жизни. Длительная ишемия в сочетании со снижением объема функционирующей ПП в ходе ЭКРП [16] привела к острому снижению почечной функции в 75,8% наблюдений, в том числе к тяжелому ОПП – в 51,5%. Острый гемодиализ потребовался 18,2% пациентов, гемодиафильтрация – 27,3%. Функция всех выживших аутотрансплантатов восстановилась. Частота острого гемодиализа в раннем послеоперационном периоде составила 16,7% в серии из 12 наблюдений, проведенных M. Janssen и соавт. (2018 г.) [5], 33,3% – в исследовании X. Ju и соавт. (2016 г.), включившем 6 больных [17].

По нашим данным, риск тяжелого ОПП закономерно ниже у пациентов со второй функционирующей почкой (p=0,001), а также при кровопотере ≤900 (p=0,005). Приведенные результаты являются доводом в пользу выполнения резекции почки на I этапе лечения больных с двусторонним опухолевым поражением, а также подтверждают необходимость проведения тщательного гемостаза на всех этапах операции с целью улучшения ранних функциональных результатов лечения.

В нашей серии наблюдений 5-летняя выживаемость без гемодиализа достигла 76,2%. Несмотря на то что дальнейшее снижение почечной функции зарегистрировано у 24,0% пациентов, поддерживающий гемодиализ проводится только одному больному с сохраненной водовыделительной функцией. Сходные данные приводят и другие авторы. Так, при медиане наблюдения 84 мес только 1 из 12 больных, подвергнутых ЭКРП в исследовании M. Janssen и соавт. (2018 г.), нуждается в перманентном диализе, показания к которому зарегистрированы через 105 мес после операции [5]. В исследовании G. Mickisch (2007 г.) при медиане наблюдения 2,8 года в диализе не нуждаются 31 из 34 успешно прооперированных пациентов [2]. Двое (25,0%) из 8 больных со злокачественными опухолями, подвергнутых ЭКРП в исследовании G. Tran и соавт. (2015 г.), живы с функционирующим аутотрансплантатом [4].

Заключение

Принимая во внимание полученные результаты, мы полагаем, что ЭКРП показана только тщательно отобранным больным с удовлетворительными органными функциями и большой ожидаемой продолжительностью жизни, имеющим облигатные показания к органосохраняющему лечению, с массивными мультифокальными центрально расположенными в ПП злокачественными опухолями, радикальное удаление которых in situ технически не выполнимо.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript

About the authors

Vsevolod B. Matveev

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: vsevolodmatveev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7748-9527

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

Maria I. Volkova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Moscow City Oncological Hospital No. 1

Author for correspondence.
Email: mivolkova@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7754-6624

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Ogulshat R. Sinitsyna

Moscow City Oncological Hospital No. 1

Email: ogulshat@bk.ru
ORCID iD: 0009-0003-7184-0410

Department Head, Moscow City Oncological Hospital No. 1

Russian Federation, Moscow

Konstantin P. Kuznetsov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: kostiak65@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0498-2489

anesthesiologist-rheumatologist

Russian Federation, Moscow

Dmitrii V. Perlin

Volgograd State Medical University; Volgograd Regional Uronephrological Center

Email: dvperlin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4415-0903

D. Sci. (Med.), Prof., Volgograd State Medical University, Volgograd Regional Uronephrological Center

 

Russian Federation, Volgograd; Volgograd

References

Supplementary files