Определение мутационного статуса гена BRAF у пациентов с меланомой в рутинной клинической практике. Результаты опроса

Полный текст

Введение

В 2002 г. H. Davies и соавт. представили данные о наличии активирующей мутации в гене BRAF при различных злокачественных новообразованиях вместо – ЗНО [1]. Так, мутации в гене BRAF описаны при меланоме кожи, колоректальном раке, аденокарциноме легкого, глиоме, саркоме, раке молочной железы и раке печени.

В 2017 г. опубликованы результаты анализа секвенирования 153 554 образцов из разных типов опухолей в базе данных AACR GENIE v12.1 [2]. Изменения в гене BRAF обнаружены в 9173 случаях, что составило 6% всех образцов. Распространенность значительно варьировала в зависимости от типа опухоли и гистологии, при этом наибольшую частоту распределения (41%) наблюдали при раке щитовидной железы (рис. 1).

 

Рис. 1. Различные опухоли с мутацией в гене BRAF по результатам секвенирования 153 554 образцов в базе данных AACR GENIE v12.1 [Адапт. и перевед. из: 3].

Fig. 1. Various tumors with a mutation in the BRAF gene based on the results of seguencing 153,554 samples in the AACR GENIE v12.1 database [Adapted and translated from: 3].

 

Мутации BRAF функционально разделены на 3 разных класса, которые имеют различные уровни зависимости от RAS. Мутации I класса, которые включают V600 E/K/D, не зависят от RAS и, следовательно, сохраняют высокий уровень активности, на что не влияет передача сигналов RAS даже в их мономерном статусе. Мутации II класса включают те из них, которые не относятся к V600, например G469A, K601E и L597Q, а также слияния и делеции. Будучи также независимым от RAS, класс II обладает промежуточной мономерной киназной активностью и обычно требует димеризации для функционирования. Мутации III класса, включая D594 и G466, зависят от RAS и для активации должны образовывать димеры. Данный класс сильно зависит от вышестоящей активации и часто встречается с вышестоящими мутациями, включая RAS, в отличие от I и II классов, которые обычно демонстрируют взаимное исключение из-за нижестоящего ингибирования RAS через ERK [4–7]. Мутации I класса чаще встречаются и характеризуются высокой чувствительностью к таргетной терапии (ТТ) ингибиторами BRAF и MEK.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, меланоцитарные образования подразделяют на 9 различных категорий в соответствии с ассоциированным кумулятивным солнечным повреждением (КСП) на кожу, которое коррелирует с молекулярными изменениями [8]. Самая обширная группа – меланомы, ассоциированные с низким уровнем КСП, или поверхностно распространяющиеся меланомы, характеризующиеся частым наличием мутации в гене BRAF V600 [9]. Не ассоциированные с КСП меланомы включают акральные меланомы, меланомы слизистой оболочки и увеальную меланому, при которых обычно не встречаются мутации в генах BRAF, NRAS или NF1 (трижды негативный дикий тип), но которые могут иметь мутации KIT или SF3B1 [9].

Наиболее распространенным вариантом мутации в гене BRAF является V600E (замена валина на глутаминовую кислоту), которая встречается примерно в 80% случаев меланом с BRAF-мутацией, V600K обнаруживается в 15% случаев, а мутации V600R/M/D/G – примерно в 5% [10]. Некоторые крупные исследования, проведенные в Австралии [11], Техасе [12] и Флориде [13], показывают, что генотип V600E распространен не во всех популяциях, а V600K (превращение валина в лизин) может составлять 20% или более меланом с мутацией BRAF.

В 2011 г. Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США зарегистрировало первый ингибитор BRAF, продемонстрировавший достоверное увеличение частоты объективных эффектов, выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости пациентов с неоперабельной и/или метастатической меланомой (НММ) кожи по сравнению со стандартной химиотерапией [14]. По сути, с 2011 г. открылась новая эра в лечении пациентов с НММ – использование ТТ. Результаты последующих исследований продемонстрировали улучшение показателей выживаемости при использовании комбинированной ТТ ингибиторами BRAF и MEK [15, 16].

В настоящее время определение мутации в гене BRAF, а также использование комбинированной ТТ ингибиторами BRAF и МЕК составляют стандарт терапии пациентов с меланомой и входят как в отношении лечения метастатических форм, так и в контексте назначения адъювантной таргетной терапии в клинические рекомендации (КР) всех стран, включая и Россию [17–20].

Цель – оценить возможность, доступность и сроки проведения молекулярно-генетического исследования при меланоме в России.

Материалы и методы

В августе 2023 г. разработан опросник, содержащий вопросы о возможности определения мутации (NRAS, KIT), а также уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови у пациентов с НММ. Опросник отправили 10 независимым экспертам - онкологам и авторам КР по лечению меланомы и других ЗНО. После внесения всех правок его разместили на сайте профессиональной Ассоциации специалистов по проблемам меланомы (https://melanoma.pro/survey-therapy-short).

Результаты

С 15 ноября по 11 декабря 2023 г. проводили опрос, в котором приняли участие 32 респондента (врачи-онкологи и заведующие отде- лениями/лабораториями) из Центрального (n=10), Приволжского (n=6), Северо-Западного (n=5), Сибирского (n=5), Дальневосточного (n=3), Южного (n=2), Северо-Кавказского (n=1) федеральных округов. В учреждениях, которые приняли участие в опросе, диагностику и/или лечение с НММ ежегодно проходят от 1 до 1000 пациентов. Мутация в гене BRAF определена в среднем у 79,1% больных. Длительность исследования составила около 15 (3-35) дней. В локальном учреждении определение происходило в 60% случаев, в рамках программы диагностики Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) - в 21,1 %, других программ - в 18,9%.

При сравнении времени определения мутации в гене BRAF при наличии лаборатории в учреждении или при определении в рамках других программ разницы получено не было. В то время как была получена разница при сравнении частоты определения мутации в гене BRAF в локальной лаборатории (20-62,5%) и в рамках программы RUSSCO (12-37,5%); p=0,001.

Дополнительно проведен анализ частоты назначения определения мутации в гене BRAF при наличии лаборатории в своем учреждении и при ее отсутствии. При наличии лаборатории в своем учреждении - 67,1%, при отсутствии лаборатории - 32,9%; p<0,001.

Обсуждение

При выборе лекарственной терапии 1-й линии у пациентов с НММ кожи отдается предпочтение назначению ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (анти-PDl + анти- CTLA4) либо монотерапии анти-PD 1 вне зависимости от мутации в гене BRAF, что отражено в КР всех стран [17-20]. Однако у пациентов с симптомами, связанными с распространенностью опухолевого процесса, в случае быстрого прогрессирования заболевания при отсутствии времени для реализации эффекта иммунотерапии (ИТ) или при наличии абсолютных противопоказаний к проведению ИТ ингибиторами контрольных точек иммунного ответа более остро встает вопрос о статусе мутации в гене BRAF. В опросе приняли участие специалисты, которые ежегодно встречаются с различным числом пациентов (от 1 до 1000). Ежегодно один пациент зарегистрирован в ответе заведующего отделением детской онкологии и гематологии, что связано с крайне низкими показателями заболеваемости меланомой кожи у детей. Из 32 опрошенных 12 ответили, что определение мутации в гене BRAF и других мутаций в гене BRAF не проводят в учреждении, где они работают, а в большинстве случаев его осуществляют в рамках программы RUSSCO.

По результатам нашего опроса в среднем определение мутации занимает 15 (3-35) дней, что в целом является приемлемым для России. Сложности в отдельных регионах после их выявления могут быть отдельно обсуждены и устранены. Интересно, например, что проведенное в Онкологическом центре принцессы Маргарет (г. Торонто, Канада) в 2022 г. ретроспективное исследование 66 случаев тестирования BRAF у взрослых пациентов с меланомой демонстрирует среднее время 12 дней (95% доверительный интервал - ДИ8-15), когда морфолог направляет материал, по сравнению с 20 днями (95% ДИ 16-23), если тест был запрошен другим специалистом p<0,001. Когда тест BRAF и биопсию проводили в одном и том же учреждении, среднее время выполнения BRAF составляло 13 дней (95% ДИ 6-19), тогда как если образец был передан из другого учреждения - 19 (95% ДИ 16-21); p=0,02. В исследовании, опубликованном в 2022 г. в журнале Archives of Pathology & Laboratory Medicine, рассматривали сроки определения мутации в гене BRAF у пациентов с меланомой в случае, если тест заказывает морфолог или клиницист, до получения финального морфологического заключения у пациентов с впервые диагностированной НММ или с положительными результатами биопсии сторожевого лимфоузла (reflex testing). По результатам работы сделан вывод о том, что внедрение рекомендаций reflex testing существенно не повлияло на общее количество тестов BRAF, назначенных пациентам с меланомой, но позволило значимо сократить время по сравнению с рутинным - с 52,5±5,6 до 18,6±1,0 дня; p <0,001.У пациентов, получавших системную терапию, использование reflex testing сокращало время до лечения с 71,7±11,4 до 37,7±4,6 дня; p=0,02.

Заключение

Отмечена широкая доступность определения мутации в гене BRAF на территории Российской Федерации благодаря следующим факторам: внедрение программ молекулярно-генетической диагностики, в частности RUSSCO, а также иных, спонсируемых фармацевтическими компаниями; возможность тестирования по полису обязательного медицинского страхования. Определение мутации занимает в среднем 15 (3-35) дней, хотя срок ожидания, составляющий 35 дней, в некоторых регионах может стать критичным для пациентов с НММ, в частности с симптомными метастазами и быстрым их ростом. Около 21% пациентов с НММ не направляются на тестирование с целью выявления мутации в гене BRAF, что может значительно затруднить выбор лекарственной терапии у пациентов с симптомами болезни или в случае развития прогрессирования на фоне ИТ. С учетом того, что время определения мутации в гене BRAF значимо не отличается от того, определяется ли мутация в гене BRAF в лаборатории учреждения или в рамках других программ, возможно рекомендовать определение мутации в удобном для клинициста учреждении. Клиницисту важно помнить об определении мутации в гене BRAF всем пациентам с меланомой, начиная с III стадии заболевания, особенно в тех случаях, когда лечение начинают с ИТ и есть время для планового получения результата мутации в гене BRAF.

Обращает на себя внимание разница в назначении тестирования при наличии и при отсутствии своей лаборатории в учреждении, что побуждает рекомендовать организацию лабораторий молекулярной генетики для тестирования на наиболее распространенные и таргетируемые варианты мутаций при различных опухолях в регионах.

Тем регионам, у которых нет возможностей организации лабораторий для проведения тестирования или есть сложности с интерпретацией результатов тестирования, целесообразно шире использовать возможности молекулярно-генетической диагностики в рамках программы RUSSCO и других программ поддержки пациентов. Данные анализы выполняют в крупных референсных лабораториях, использующих современные методы детекции мутации в гене BRAF.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Опрос проведен при поддержке Ассоциации специалистов по проблемам меланомы.

Disclosure of interests. The authors declare that they have no competing interests. The survey was supported by the Melanoma Association.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data tor the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable tor all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Кристина Вячеславовна Орлова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: krisman03@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0442-5917

кандидат медицинских наук, ст. науч. сотр. отделения опухолей кожи отд. лекарственного лечения

Россия, Москва

Лев Вадимович Демидов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: krisman03@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8562-6082

доктор медицинских наук, проф., зав. отделением опухолей кожи отд. лекарственного лечения

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы