Nutritional support in oncology: the place of parenteral nutrition (literature review)

Full Text

От главного редактора

Уважаемые коллеги!
Журнал «Современная Онкология» традиционно акцентирует внимание читателей на актуальных вопросах фундаментальной и клинической онкологии. В настоящее время врачи-онкологи уделяют заслуженное внимание качеству жизни онкологического пациента на всех этапах развития болезни. В связи с этим представляется своевременным освещение значения саркопении и нутритивной поддержки в клинической онкологии. Этой тематике посвящена предлагаемая вашему вниманию серия статей, подготовленная истинными экспертами в этой проблеме: представлен глубокий обзор литературы по нутритивной поддержке с акцентом на парентеральное питание (И.Н. Пасечник), опыт организации ее в МРНЦ радиологии им. А.Ф. Цыба (А.Л. Патапов), изложены прогностически и клинически значимые аспекты саркопении при раке толстой кишки (В.К. Лядов) и раке желудка (Т.А. Агабабян) и возможности дистанционной преабилитации при кахексии – серия наблюдений (Т.С. Болдырева). Концентрация научно-практических статей по одной тематике 
в одном номере журнала, на наш взгляд, позволяет читателю более глубоко погрузиться в проблему и полноценно использовать новые знания в практической работе.

 

Введение

Текущие эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте числа лиц, страдающих злокачественными новообразованиями. Надеяться на благоприятный исход лечения можно только при комплексном подходе, включающем хирургическое вмешательство, химио- и радиотерапию, адъювантные и неоадъювантные методы терапии. Вид лечебных мероприятий определяется типом, локализацией опухоли, стадией распространения. Вместе с тем необходимо отметить, что успех противоопухолевого лечения и качество последующей жизни пациента во многом зависят от его нутритивного статуса [1, 2].

Нутритивный статус онкологических больных

В многочисленных исследованиях показано, что нутритивная недостаточность (НН) при злокачественных новообразованиях – характерная черта опухолевой инвазии. На момент выявления онкологического заболевания признаки НН присутствуют у 15–40% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса – у 80–90% [3, 4]. Частота развития НН зависит от типа опухоли. Так, наиболее часто нарушения питания выявляются при злокачественных заболеваниях поджелудочной железы – у 86% больных, при некоторых лимфомах и колоректальном раке – у 48–61%, при локализации опухоли в легких, мочеполовом тракте – у 46%, при раке молочной железы – в 30–40% случаев [5, 6].

НН оказывает негативное влияние на клинические исходы у онкологических больных, включая увеличение количества послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, показатели летальности, стоимость лечения, также снижаются переносимость противоопухолевой терапии и качество жизни [7, 8]. Тяжелая НН – независимый предиктор уменьшения общей выживаемости [9]. В многоцентровом исследовании показано, что уменьшение массы тела более чем на 5% на момент установления диагноза онкологического заболевания и начала лечения является предиктором ранней смертности независимо от стадии, данных гистологического исследования и общего состояния пациента [10].

НН при раке является результатом сочетания нарушения обмена веществ и анорексии, вызванных как самой опухолью, так и ее лечением. Ухудшение состояния пищевого статуса связывают с двумя характерными синдромами: анорексии- кахексии и гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Уменьшение доставки энергетических и пластических субстратов сопровождается снижением массы тела больного, развитием саркопении и кахексии. В прогрессировании кахексии задействовано множество механизмов, включая анорексию, снижение физической активности, снижение секреции анаболических гормонов и измененную метаболическую реакцию пациента с нарушениями белкового, липидного и углеводного обмена [11]. Точные механизмы развития кахексии не изучены, при развитии рефрактерной кахексии лечебные мероприятия, как правило, имеют ограниченный эффект.

Среди причин недоедания онкологических больных чаще всего выделяют шесть факторов, на которые необходимо обратить внимание [3]:

1. Опухоль, которая может механически препятствовать прохождению пищи, особенно при поражении ротоглотки и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Наблюдается избыточная продукция катаболических гормонов, цитокинов, способствующих развитию гиперметаболизма и кахексии.
3. Немаловажным является состояние пациента: его пищевые привычки, развитие анорексии и психологические изменения, обусловленные заболеванием и предстоящим лечением.
4. Необходимо учитывать влияние лечебных мероприятий на питание больного: последствия хирургического вмешательства, а также побочные эффекты лучевой, химио- и иммунотерапии. Возможно возникновение рвоты, диареи, мукозитов, затрудняющих всасывание и увеличивающих потерю питательных веществ и жидкости.
5. Прогрессирование НН может быть связано с действиями медицинского персонала: отказ от выполнения скрининга пищевого статуса, проведение несвоевременного или неадекватного клинического питания.
6. Системные ошибки могут присутствовать и на уровне организации здравоохранения: дефицит врачей-диетологов, препаратов для проведения нутритивной поддержки, отсутствие программ планирования клинического питания и обучения персонала.

Имеются многочисленные публикации, свидетельствующие о неадекватном назначении питания в клиниках. Более того, после выписки пациентов из стационара только около 30% больных получают необходимую нутритивную поддержку [7].

НН относится к модифицируемым факторам прогноза заболевания, так как диагностика нарушений питания и их коррекция позитивно сказываются на результате лечебных мероприятий. Имеется солидная доказательная база, свидетельствующая об эффективности своевременно начатой нутритивной поддержки в отношении улучшения результатов и переносимости противоопухолевого лечения. Основные положения нутритивной поддержки подробно изложены в рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) и других публикациях [3, 12].

Методы оценки нутритивного статуса

Согласно действующим рекомендациям для раннего выявления НН необходимо на момент диагностики злокачественного заболевания проводить оценку количественного и качественного состава рациона питания и изменения массы тела (индекса массы тела) больного [12]. Кроме того, целесообразно проведение скрининга НН или риска ее возникновения. На догоспитальном этапе для этих целей обычно используется шкала MUST (Mulnutrition Universal Screening Tool) – универсальная методика скрининга недостаточности питания, разработанная Британской ассоциацией парентерального и энтерального питания [13]. В стационаре чаще применяется шкала NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), которая предложена ESPEN для оценки наличия или риска развития НН у взрослых пациентов [14]. Эти шкалы хорошо валидированы и подробно обсуждаются в литературе.

В последнее время для диагностики недоедания стали широко использоваться критерии Глобальной инициативы лидеров в области борьбы с недоеданием (Global Leadership Initiative on Malnutrition – GLIM), которые одобрены всеми мировыми клиническими обществами по проблемам питания [15]. Согласно GLIM для диагностики недостаточности питания требуются как минимум один фенотипический критерий и один этиологический критерий (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка НН с использованием критериев GLIM [15] Table 1. Assessment of nutritional deficiencies using the GLIM criteria [15]
Фенотипические критерии			Этиологические критерии
Cнижение массы тела	Низкий ИМТ	Снижение мышечной массы	Снижение уровня потребления или усвоения пищи	Наличие воспаления
5% за последние 6 мес или >10% за более чем 6 мес	<20, если <70 лет или <22, если >70 лет	Снижение согласно валидированным инструментам оценки мышечной массы	<50% потребления необходимого питания >1 нед, любое снижение >2 нед или любое хроническое заболевание ЖКТ, которое негативно влияет на усвоение пищи	Связанное с травмой, острым или хроническим заболеванием (злокачественное новообразование, ХСН и т.д.)
	Азия: <18,5, если <70 лет или <20, если >70 лет
Примечание. ИМТ – индекс массы тела, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

 

В 2022 г. D. Peng и соавт. опубликовали систематический обзор и метаанализ 15 исследований, посвященный использованию критериев GLIM у больных онкологического профиля [16]. По результатам обработки включенных материалов авторы установили, что НН по критериям GLIM коррелировала с худшим прогнозом выживаемости у онкологических больных в сравнении с пациентами без нарушений пищевого статуса. Кроме того, у больных с НН, перенесших хирургическое лечение, чаще развивались осложнения (степень ≥IIa по классификации Clavien–Dindo), также у них чаще регистрировали летальные исходы и 30-дневную реадмиссию.

В другом систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 11 исследований и 6799 онкологических больных, получены схожие результаты [17]. Недостаточность питания, верифицированная по критериям GLIM, сопровождалась уменьшением выживаемости в сравнении с больными без пищевых нарушений. Авторы обеих публикаций делают вывод о надежности и целесообразности использования критериев GLIM у онкологических больных для стратификации рисков, связанных с НН.

К сожалению, приверженность клиницистов скринингу НН крайне низка. Опрос, проведенный среди хирургов-онкологов, показал, что 83% специалистов отмечают снижение послеоперационных осложнений у больных, получавших до операции нутритивную поддержку [18]. Однако скрининг недостаточности питания проводится лишь в 1 из 5 клиник, и всего 20% больных получают дополнительное питание до операции. Обращает на себя внимание низкий уровень доверия к нутритивной поддержке среди врачей-онкологов, что даже нашло отражение в рекомендациях ESPEN [19]. В недавно опубликованном исследовании-опросе хирургов, выполняющих оперативные вмешательства на ЖКТ, отмечена их недостаточная информированность по вопросам скрининга НН и коррекции пищевого статуса [20].

Нутритивная поддержка онкологических больных

Коррекция пищевого статуса у больных злокачественными заболеваниями проводится как в периоперационном периоде, так и во время химио- или радиотерапии. При установлении показаний к проведению нутритивной поддержки предпочтение отдается пероральному дополнительному питанию (сипинг), при трудностях с обеспечением должного количества энергии и белка рассматривается назначение энтерального питания. Парентеральное питание (ПП) проводится при невозможности выполнения или неадекватности энтерального питания [12].

Для определения потребности в энергии у онкологических больных обычно используются расчетные показатели, так как методы непрямой калориметрии недоступны в большинстве клиник. Ориентиром являются 25–30 ккал/кг в сутки. Доза белка, необходимая пациенту в процессе противоопухолевого лечения, превышает 1 г/кг в сутки и может достигать 1,5 г/кг в сутки. Объем микронутриентов соответствует стандартной дневной норме [3, 12].

Виды нутритивной поддержки

В зависимости от способа доставки пластических веществ и энергии принято выделять следующие виды нутритивной поддержки:

1. Пероральное дополнительное питание – добавление специальных напитков к обычному или диетическому питанию. Обычно проводится методом сипинга.
2. Энтеральное питание – зондовое – питательные вещества в виде специальных энтеральных смесей вводятся в различные отделы ЖКТ.
3. ПП – нутриенты вводятся непосредственно в кровь (обычно внутривенно), минуя пищеварительный тракт.
4. Смешанная нутритивная поддержка [21].

При проведении нутритивной поддержки клиницист прежде всего ориентируется на сипинг или энтеральное питание как наиболее физиологичные методы. Эти виды коррекции пищевого статуса подробно описаны в руководствах. Однако существует множество клинических ситуаций, когда энтеральное питание неэффективно или невозможно, и тогда методом выбора становится ПП.

На конференциях и страницах научных печатных изданий часто обсуждается вопрос: какой вид нутритивной поддержки лучше? На наш взгляд, этот вопрос некорректен. Необходимо вести речь о показаниях к тому или иному виду доставки энергии и белка пациентам. В настоящее время совершенно справедливо преобладает мнение, что ПП назначается как основное или дополнительное при невозможности обеспечить доставку энергии и нутриентов через пищеварительный тракт.

Согласно клиническим рекомендациям ПП у онкологических больных показано главным образом в тех случаях, когда невозможно использовать ЖКТ либо пероральное или энтеральное питание недостаточны [3, 12]. Такие ситуации возникают при поражении опухолевым процессом ЖКТ, перфорациях, наличии высоких свищей с большими потерями, кишечной непроходимости, кровотечениях из пищеварительного тракта, уменьшении всасывающей поверхности тонкой кишки при синдроме короткой кишки или радиационно-индуцированного энтерита и колита [3, 22]. В большинстве случаев, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить не менее 60% потребностей организма больного в энергии и нутриентах в течение 3–7 дней, необходимо назначать ПП [3].

Вопросы питания неизлечимых онкологических больных, находящихся на паллиативном лечении, продолжают обсуждаться. Высказывается точка зрения, что их пищевая поддержка должна проводиться тогда, когда ожидаемая польза перевешивает потенциальный риск. Пациентам при ожидаемой продолжительности жизни менее нескольких месяцев не рекомендуют инвазивные вмешательства для проведения нутритивной поддержки. Если ожидаемая продолжительность жизни менее нескольких недель, необходимо предотвращать обезвоживание и оказывать психологическую помощь [19].

Парентеральное питание

В клинической практике в зависимости от полноты доставки пациенту всех необходимых компонентов выделяют: полное ПП – обеспечение организма больного всеми необходимыми нутриентами: вода, электролиты, энергетические и пластические вещества, микроэлементы и витамины; неполное ПП – частичное обеспечение организма необходимыми нутриентами; частичное ПП – введение отдельных нутриентов (например, глюкоза, витамины). Выделяют периферическое ПП, которое проводится через канюлю, введенную в периферическую вену, центральное ПП – требует катетеризации верхней полой вены; используются также устройства для длительного венозного доступа, установленные в центральные вены (туннелированные катетеры или специальные имплантируемые порты); интрадиализное ПП проводится через артериовенозный шунт, применяемый для внепочечного очищения крови [23].

Изначально ПП являлось «многофлаконным», когда отдельные компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, многоатомные спирты) вводились параллельно через специальные «тройники». В настоящий момент ПП проводится согласно концепции «три в одном» или, как часто пишут в англоязычной литературе, all-in-one (все в одном) [24]. При этой методике необходимые для ПП компоненты изначально содержатся в пластиковом контейнере, разделенном на секции. Перед началом ПП путем механического воздействия на контейнер перегородки разрушаются и содержимое отдельных секций (аминокислоты, жиры и углеводы) перемешивается. Полученная смесь содержит оптимальное соотношение ингредиентов и вводится с заданной скоростью. В зависимости от потребностей дополнительно назначается комплекс жиро- и водорастворимых витаминов и микроэлементов [25–27].

Принципы применения ПП

Чаще всего ПП проводят врачи анестезиологи-реаниматологи, что связано с интенсивностью лечения, наличием знаний в области нутрициологии и умением обеспечить венозный доступ. ПП используется для подготовки больных к плановым хирургическим вмешательствам, в послеоперационном периоде, при развитии осложнений хирургического лечения, во время химиотерапии, при синдроме короткой кишки, в том числе и на амбулаторном этапе [28].

Отношение клиницистов к нутритивной поддержке за последние три десятилетия претерпело существенные изменения. В 90-х годах прошлого века упор делался на ПП на основе «многофлаконных» методик. Начиная с 2000-х годов развивается тенденция к использованию энтеральных смесей, вводимых через зонд. В клинических рекомендациях ESPEN (2006 и 2009 г.), посвященных энтеральному и парентеральному питанию, постулировались преимущества энтерального питания [29, 30]. Все это на определенном этапе привело к возникновению среди врачей мнения, что проведение ПП имеет ограниченные показания и чревато возникновением осложнений. Такой подход нередко поддерживался в докладах на конференциях и статьях. Как же дела обстоят на самом деле? Попробуем опровергнуть негативное отношение к назначению ПП.

Противники ПП часто ссылаются на публикации, свидетельствующие о возрастании инфекционных осложнений при проведении ПП, при этом зачастую неправильно трактуя полученные результаты [31, 32]. По данным мета- анализа 27 рандомизированных клинических исследований (1828 пациентов) отмечено увеличение риска развития инфекционных осложнений при проведении ПП в сравнении с зондовым и пероральным питанием [31]. Однако в этой публикации имеются прямо противоположные данные: у больных с выраженной белково-энергетической недостаточностью проведение перорального питания связано с увеличением летальных исходов (относительный риск – ОР 3,0, 95% доверительный интервал – ДИ 10,9–8,56) и тенденцией к возрастанию числа инфекционных осложнений (ОР – 1,17, 95% ДИ 0,88–1,56) в сравнении с ПП.

В исследовании (EPaNIC), посвященном эффективности ПП у больных, нуждающихся в интенсивной терапии, всех пациентов рандомизировали в две группы и назначили энтеральное питание [33]. Кроме того, в 1-й группе назначали ПП с 1-х суток, а во 2-й – c 8-х суток от начала лечения. Установили, что поздняя инициация ПП сопровождалась уменьшением количества инфекционных осложнений, длительности искусственной вентиляции легких и заместительной почечной терапии, стоимости лечения. Однако с современных позиций такой подход нельзя назвать корректным, так как изначально авторы назначали избыточное количество энергии больным 1-й группы.

В 2017 г. опубликовано исследование «Нутриционный день», включающее 9777 пациентов из 46 стран [34]. Авторы отметили значимое уменьшение частоты назначений ПП и более позднее ее начало, что негативно сказалось на качестве нутритивной поддержки.

В последнее время тенденция в отношении ПП переломилась, парентеральное введение нутриентов и энергии стали использовать чаще. Сторонники ПП приводят целый ряд аргументов его безопасности и эффективности [3, 35].

В исследовании G. Elke и соавт. опровергнут основополагающий тезис противников ПП об увеличении числа инфекционных осложнений [32]. По результатам систематического обзора и метаанализа установлено, что количество инфекционных осложнений зависит от калоража питания, а не от способа проведения нутритивной поддержки – энтерального питания или ПП. В группах, где доставка энергии оказалась сопоставима, число выявленных инфекций являлось идентичным. Это исследование убедило многих противников ПП в его безопасности при назначении по показаниям.

При обсуждении ПП особое внимание уделяется выбору вида жировой эмульсии как источника энергии и донатора незаменимых жирных кислот. В недавно опубликованных клинических рекомендациях ESPEN, посвященных нутритивной поддержке хирургических больных, содержится положение о необходимости при проведении ПП использовать препараты «три в одном», содержащие жировые эмульсии, в состав которых входит рыбий жир с ω-3 кислотами [36]. В основе этого утверждения лежат сведения о иммуномодулирующих свойствах ω-3 жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой). Назначение эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот в составе ПП позволяет снизить выраженность воспалительной реакции.

Подтверждение важности применения ω-3 жирных кислот в составе препаратов для ПП нашло отражение в недавно опубликованном систематическом обзоре и метаанализе [37]. Авторы на основании анализа 49 рандомизированных клинических исследований (3641 пациент) делают вывод, что включение в состав ПП ω-3 жирных кислот приводит к уменьшению, в сравнении со стандартным ПП, частоты развития инфекционных осложнений – на 40%, длительности пребывания в ОРИТ – на 1,95 дня, а в стационаре – на 2,14 дня. Кроме того, на 56% снижался риск развития сепсиса.

Практика применения ПП у онкологических больных

В рекомендациях по ведению онкологических больных имеется положение об оказании плановой хирургической помощи по канонам Fasttrack surgery («быстрый путь в хирургии») или Enhanced Recovery After Surgery – «ускоренное восстановление после хирургических операций» [38]. Одним из главных компонентов этой программы является нутритивная поддержка пациентов как до операции, так и в после- операционном периоде [38, 39]. По данным метаанализа, проведение нутритивной поддержки больным с НН до операции связано со снижением числа инфекционных и неинфекционных осложнений и длительности госпитализации [40].

Наиболее полно применение ПП у онкологических больных изложено в рекомендациям ESPEN по клиническому питанию в хирургии и у онкологических больных, в консенсусе Американского общества ускоренного восстановления и Инициативы по периоперационному качеству [12, 36, 41]. В публикациях подчеркивается, что приоритетным является энтеральный способ питания, а в случае его неэффективности используют ПП. Таким образом, ПП рассматривается как один из компонентов подготовки больного к операции при невозможности или неэффективности энтерального пути доставки нутриентов.

В Кокрановском систематическом обзоре сообщается, что проведение до операции ПП больным с НН, которым планировались операции на ЖКТ, сопровождается снижением числа послеоперационных осложнений (ОР 0,64, 95% ДИ 0,46–0,87) [42].

ПП перед операцией назначают в случаях, когда в течение 7 дней не удается доставить пациенту более 50% расчетных значений белка и энергии [36, 41]. В таких ситуациях проводится ПП или смешанная нутритивная поддержка. Согласно данным Y. Fukuda и соавт. адекватная нутритивная поддержка онкологических больных, в том числе и ПП, в течение 10 дней до операции приводила к достоверному снижению частоты инфекции в области хирургического вмешательства в сравнении с больными, у которых доставка белка и энергии не достигала референтных значений [43].

В послеоперационном периоде вопрос о назначении ПП рассматривается при невозможности энтеральным путем обеспечить более 50% должного количества белка и энергии. При этом ПП проводится до тех пор, пока не будет достигнута доставка энтеральным путем не менее 60% потребностей в белке и энергии [41].

По данным метаанализа, проведение в послеоперационном периоде ПП больным с выраженной белково-энергетической недостаточностью сопровождалось снижением числа инфекционных осложнений и показателей летальности в сравнении с энтеральным питанием [31].

В последнее время активно обсуждаются перспективы назначения дополнительного ПП. У 229 больных после абдоминальных операций изучили эффективность дополнительного ПП [44]. Пациентов, которым на 2-е сутки после операции удавалось доставить с помощью энтерального питания менее 30% расчетных цифр энергии, рандомизировали в две группы. В 1-й группе (n=115) дополнительное ПП начинали с 3-х, во 2-й (n=114) – с 8-х суток после операции. При раннем начале ПП зарегистрировали меньшее количество инфекционных осложнений (р<0,04).

Позитивные результаты также получены при использовании дополнительного ПП у больных злокачественными опухолями поджелудочной железы [45, 46].

Впрочем, остается целый ряд спорных вопросов, касающихся проведения нутритивной поддержки при опухолях различной локализации. Рекомендации по коррекции пищевого статуса для больных, оперированных на поджелудочной железе по поводу рака, схожи с рекомендациями при других типах хирургических вмешательств: в послеоперационном периоде пациентам необходимо проводить питание в соответствии с переносимостью, следует предпочесть энтеральный путь, нутритивная поддержка должна быть индивидуальной с учетом особенностей пациента и оценки состояния питания [47]. Однако при реализации этих положений на практике возникает ряд трудностей и противоречий, которые нашли свое отражение в публикациях, вышедших как до, так и после создания рекомендаций. Авторы статей, посвященных нутритивной поддержке после панкреатодуоденальных резекций, констатируют, что вопросы доставки нутриентов и энергии таким пациентам до конца не разработаны. Главными аргументами являются большое количество осложнений: гастропарез, формирование свищей, что делает энтеральное питание не всегда возможным и адекватным. Высказывается точка зрения, что вид нутритивной поддержки – энтеральное или парентеральное питание – во многом определяется клинической ситуацией [48, 49].

В 2016 г. группой авторов из Франции опубликована работа по изучению эффективности нутритивной поддержки у 204 больных (9 клинических центров) после панкреатодуоденальной резекции [50]. Больным 1-й группы после операции проводили зондовое питание, а больным 2-й группы – полное ПП. Частота осложнений (классификация Clavien–Dindo) оказалась выше в 1-й группе – 77,5% [95% ДИ 68,1–85,1], чем во 2-й – 64,4% (95% ДИ 54,2–73,6; p=0,04), также у больных 1-й группы чаще регистрировали образование послеоперационных свищей, 48,1 и 27,7% соответственно (p=0,012). При этом у больных с парентеральным способом нутритивной поддержки достоверно чаще достигались целевые значения доставки энергии (p<0,001) и быстрее восстанавливалось пероральное кормление (p<0,0009). Результаты этого исследования не согласовывались с ранее полученными данными. Для внесения ясности в вопросы нутритивной поддержки в 2022 г. запланировано исследование, которое должно разрешить спор о преимуществах энтерального или парентерального питания [51]. Планируется проведение многоцентрового исследования (6 стационаров, 320 пациентов после панкреатодуоденэктомии). В 1-ю группу будут включены больные, которые будут получать энтеральное питание по следующей схеме: 1-й день после операции – 200–300 мл смеси, 2-й день – 400–600 мл, дальше – увеличение объема по решению оперирующего хирурга. Во 2-й группе с 1-го дня будет назначаться периферическое ПП. Для всех пациентов с 3-го дня предусмотрено пер- оральное питание. Энтеральное и парентеральное питание будут завершены, когда с помощью перорального питания будет достигнута доставка не менее 60% от потребностей в энергии. Оценка эффективности нутритивной поддержки будет определяться следующим образом: первичная точка – количество инфекционных осложнений, вторичная точка – все осложнения по Clavien–Dindo степени 3 и более, формирование свища. В результате исследования предполагается выработать новые клинические рекомендации по нутритивной поддержке для больных, оперированных на поджелудочной железе.

Кроме хирургических вмешательств у онкологических больных применяются химиотерапия и лучевые методы лечения. Во время этих процедур акцент делается на энтеральное питание. Однако при его неадекватности или развитии осложнений (мукозиты, энтериты) назначается ПП [12].

Таким образом, современные подходы к лечению онкологических больных, оперированных в плановом порядке, подразумевают использование ПП. Показанием к назначению ПП является невозможность доставки референсных значений белка и энергии через ЖКТ. С помощью ПП удается снизить длительность госпитализации больных и число инфекционных осложнений.

Домашнее ПП

В последнее десятилетие отмечен рост числа пациентов, которым проводится домашнее ПП. Это обусловлено целым рядом причин:

1) увеличением числа больных, у которых есть заболевания ЖКТ, проявляющиеся нарушением всасывания нутриентов;

2) пониманием того, что не все пациенты с НН должны находиться в стационаре (повышенный риск нозокомиальной инфекции);

3) повышением качества оказания паллиативной помощи [52].

Домашним считается ПП, проводимое вне стен медицинского учреждения. Домашнее ПП показано при невозможности обеспечить организм больного необходимыми нутриентами через ЖКТ, а тяжесть состояния и социальные условия позволяют пациенту находиться дома и получать ПП. Наиболее частой причиной таких состояний является формирование хронической кишечной недостаточности. Согласно рекомендациям ESPEN домашнее ПП показано пациентам с хронической кишечной недостаточностью, связанной со злокачественными заболеваниями, а также при проведении паллиативной терапии при инкурабельных формах ново- образований.

В двух исследованиях показано, что при проведении домашнего ПП онкологическим больным улучшается их эмоциональное состояние, а также показатели нутритивного статуса, повышается качество жизни [53, 54].

Домашнее ПП относится к стационар-замещающим технологиям. Для его реализации необходима мультидисциплинарная команда (лечащий доктор, клинический фармаколог, патронажная медицинская сестра). Наиболее трудным является начальный этап – обучение больного и его родственников и/или сиделки правилам проведения ПП, уходу за катетером, профилактике и выявлению осложнений [55]. Важно предотвратить развитие инфекционных осложнений, что достигается путем тщательного ухода за венозным доступом (туннелированный катетер или специальный порт) и назначением препаратов «три в одном» [52].

Заключение

Публикации последних двух десятилетий показали, что клиническое питание является важной составляющей лечения онкологических заболеваний. Развитие нутритивной поддержки, впрочем, как и многих других направлений онкологии, происходит по спирали. Наиболее демонстративным подтверждением этого тезиса является отношение к ПП. Постепенно исчезает негатив 2000-х годов в отношении парентерального введения белка и энергии. Под влиянием убедительных доказательств приходит понимание, что ПП является составной частью нутритивной поддержки. При выборе вида клинического питания врачу необходимо учитывать множество факторов, определяющих состояние больного. Безусловно, только персонифицированный подход к лечению пациентов, в том числе и при проведении ПП, является наиболее востребованным.

Таким образом, ПП у онкологических больных позволяет обеспечивать потребности пациента во всех видах нутриентов. Сроки начала ПП и его объем во многом зависят от клинической ситуации: тяжести состояния, степени НН, характера патологии, функционирования ЖКТ, вида противоопухолевой терапии.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Igor N. Pasechnik

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: pasigor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8121-4160

d. sci. (med.)

Russian Federation, Moscow

Evgeny I. Skobelev

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: 89037778864@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2815-5277

cand. sci. (med.), assoc. prof.

Russian Federation, Moscow

Tatyana S. Boldyreva

Moscow State Budgetary Healthcare Institution "Moscow City Oncological Hospital No.1, Moscow Healthcare Department"

Author for correspondence.
Email: dikovatatyanasergeevna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4174-6637

oncologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files