Значимость эндосонографии в диагностике опухолевой и предопухолевой патологии гортани, ротоглотки и гортаноглотки

Полный текст

Опухоли гортани составляют 1/4 часть всех злокачественных новообразований головы и шеи, и безрецидивное течение заболевания и выживаемость больных раком гортани в основном зависят от ранней диагностики [1]. Гортань и гортаноглотка по частоте поражения являются основными локализациями среди органов головы и шеи, а рак гортани по частоте заболеваемости занимает 5-е место в России [2, 3]. Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего (98%) развивается плоскоклеточный рак. Злокачественные неэпителиальные опухоли гортани, по данным литературы, составляют 0,5-2,2% [4, 5]. Из всех существующих методов ранней диагностики опухолей, поражающих слизистую оболочку полых органов, ведущим остается фиброларингоскопия (ФЛС) [6-11]. Эндоскопическому исследованию принадлежит ведущая роль в выявлении предраковых изменений слизистой оболочки дыхательных путей, включая все отделы гортани, формирование групп риска и дальнейшее динамическое наблюдение за ними. Высока информативность этого метода в выявлении рецидивных опухолей [12, 13]. Проведение биопсии во время эндоскопического исследования и выявление «малых» опухолей, определение формы роста и распространенности опухоли позволяют установить адекватные подходы в планировании лечения больных раком гортани [14]. Однако этот метод не лишен недостатков. Невозможно провести ФЛС пациентам со стенозом гортани, а часто пациенты с распространенным опухолевым процессом относятся именно к этой категории больных. К другим недостаткам ФЛС относят низкую информативность метода в определении распространенности опухоли по подслизистому слою при эндофитных и смешанных опухолях, инвазии и нарушении целостности хрящей гортани [15, 16]. И если для диагностики небольших опухолей гортани методом выбора является эндоскопический, то для распространенного опухолевого процесса отдается предпочтение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [17-19]. Существуют единичные исследования, в которых показана высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования (УЗИ) как неинвазивного метода в оценке подвижности голосовых связок [20]. Распространение опухоли за пределы гортани: инвазия щитовидной железы, мягких тканей вокруг гортани, щитовидной и щитоперстневидной мембран, подскладочного отдела, сосудистого пучка - все эти структуры, визуализация которых хорошо доступна при УЗИ [21, 22], требуют четкой методики осмотра для установления анатомической принадлежности и правильной интерпретации полученных данных при УЗИ. Эндоскопическое УЗИ (EUS) гортани представляет собой метод вертикальной эндоскопической визуализации, который дает дополнительную информацию о распространении опухолевого процесса в гортани и гортаноглотке. Этот метод сочетает в себе преимущество эндоскопического исследования и УЗИ. При этом исследовании применяются высокочастотные датчики от 10-20 МГц. Эта методика высокочувствительна к опухолям толщиной от 3,0 мм, распространению опухолевого процесса в гортани на щитовидную железу, не уступает, а даже превосходит результаты МРТ [23]. G. Mannelli и соавт. в обзорной статье [24] показали, что эндосонографические исследования гортани в основном носили экспериментальный характер [25-29]. И лишь в 2013 г. M. Kraft и соавт. провели большое клиническое исследование, в котором сравнивались результаты эндосонографии с рентгеновской КТ (РКТ) и МРТ у больных раком гортани, в котором точность эндосонографии составила 89%, тогда как при МРТ и РКТ она составила 77 и 77% соответственно [30]. Материалы и методы В наше исследование были включены 20 больных с опухолями и подозрением на опухоли гортани, гортаноглотки и ротоглотки, которым было проведено эндосонографическое исследование. Все эндоскопические исследования проводились под действием местной анестезии 10 и 2% раствором лидокаина. Были использованы ультразвуковой конвексный эхоэндоскоп, модель ВF UC160 F OL8 1700517, и экстратонкий мини-зонд UM-S20-20R. Ультразвук: • режимы ультразвукового изображения: В-режим, цветной энергетический допплер; • метод сканирования: электронное линейное при конвексном датчике и механическое радиальное - при мини-зонде; • частоты - 7,5 МГц - при конвексном датчике и 20,0 МГц - при мини-зонде; • диапазон сканирования - 50° при конвексном датчике и 360° по окружности при мини-зонде; • методы контакта - прямой контактный, а также баллонный; • глубина сканирования 50 мм - при конвексном датчике и 20 мм - при мини-зонде. Во время исследования программа цветного допплеровского картирования позволяла определить наличие или отсутствие кровотока в данном образовании, его интенсивность, что в дальнейшем играло важную роль при выполнении пункционной биопсии. Эндосонографическое исследование выполнялось всегда после стандартного УЗИ и эндоскопического исследования. Такая последовательность применения диагностических методов исследования позволила ответить на расхождение заключений УЗИ и эндоскопического исследования или подтвердить полученные данные при двух методах. В таблице представлено распределение больных в зависимости от локализации опухоли и образований, подозрительных на опухоль. У 19 из 20 больных диагноз был подтвержден данными биопсии или послеоперационного гистологического исследования. У 1 больной с кистой боковой стенки гортани была произведена пункция под контролем УЗИ и эвакуировано содержимое кисты. Другая киста надскладочного отдела гортани была оставлена на динамическое наблюдение из-за небольших размеров (до 1,0 см). Как видно из таблицы, в нашем исследовании 10 больным было проведено эндосонографическое исследование при опухолях и подозрении на опухоль в полости гортани и у 4 больных - гортаноглотки. Эндосонографическое исследование проводилось под контролем видеоларингоскопии. После визуализации области локализации опухоли или изменений, подозрительных на опухолевые, при видеоларингоскопии к этой области подводился ультразвуковой эндоскопический датчик, и под контролем видеоизображения проводилась эндосонография. Также была разработана методика эндосонографического осмотра голосовых связок гортани конвексным датчиком через грушевидные синусы. Эндосонографическая методика осмотра голосовых связок и полости складочного отдела гортани через грушевидные синусы заключалась в возможности визуализировать поочередно стенки грушевидных синусов и голосовые связки. Конвексный датчик устанавливался последовательно в правый и левый грушевидные синусы. Движение голосовых связок во время дыхания и фонационной пробы позволяло определить границы и контуры стенки грушевидного синуса, голосовых связок, их толщину, а при наличии объемных образований - давало возможность оценить структуру, эхогенность и толщину визуализируемого образования. При плоскоклеточном раке гортани и гортаноглотки опухолевые изменения хорошо визуализировались при эндоскопической видеоларингоскопии. Результаты эндосонографического исследования при определении толщины плоскоклеточных опухолей гортани и гортаноглотки полностью совпали с данными УЗИ во всех случаях. У 2 больных при УЗИ был поставлен диагноз кист надскладочного и складочного отдела гортани, они были ранее прооперированы по поводу рака корня языка в первом случае и рака складочного отдела гортани - во втором. При видеоларингоскопии кисты визуализировались в подслизистом слое описанных областей, в толще фиброзных изменений, в виде небольших полукруглых образований. При проведении эндосонографического исследования наличие капсулы и жидкостного содержимого в образованиях полностью подтверждало данные УЗИ. Фиброзные изменения при эндосонографическом исследовании характеризовались более мягкими и нечеткими границами, отсутствием кровотока в структуре фиброзных тяжей. Возможность детально визуализировать структуру исследуемых образований при непосредственном контакте датчика с опухолью при эндосонографическом исследовании позволяла точнее судить о природе образования. В 2 случаях поражения надгортанника эндосонографическое исследование было более точным, чем УЗИ. В одном случае при УЗИ была выявлен гипоэхогенный участок в области основания надгортанника, тогда как при эндосонографическом исследовании четко определялась опухоль в области надгортанника с нарушением целостности тканей хряща, что было подтверждено гистологическими данными после операции. Во втором случае при поражении надгортанника данные эндосонографического исследования в определении толщины опухоли были более точны, чем при УЗИ. Из 6 больных с опухолями и образованиями, подозрительными на опухоли, в области ротоглотки у 4 больных образование локализовалось в области корня языка, и при гистологическом исследовании в 2 случаях оказалось гиперплазированными язычными миндалинами, в 1 случае - рецидивом плоскоклеточного рака и в 1 случае - десмоидной опухолью (агрессивный фиброматоз). При локализации образования в области небных миндалин в одном случае данные биопсии исключили опухолевую природу образования и был поставлен диагноз гиперплазии небных миндалин, а во втором случае образование в проекции небной миндалины оказалось редкой опухолью нейроэктодермальной природы - ольфакторной нейробластомой, которая располагалась в подслизистом слое. Наличие объемного образования в области корня языка и небных миндалин было выявлено на УЗИ при обращении пациента в клинику с жалобами на инородное тело в области ротоглотки (рис. 1). Эндоскопическая видеофарингоскопия в случае гиперплазии небных и язычной миндалин, а также при десмоидной опухоли и ольфакторной нейробластоме не выявила изменений слизистой в области ротоглотки (рис. 2). Однако при проведении эндосонографического исследования данные УЗИ о наличии объемных образований в подслизистом слое области корня языка и миндалин были полностью подтверждены. После проведения пункционной биопсии был поставлен диагноз гиперплазии небной миндалины (рис. 3). Во всех случаях было произведено морфологическое исследование с определением природы описанных образований. Диагностические пункционные биопсии проводились как во время эндоскопического исследования, так и под контролем УЗИ транскутанно. Таким образом, применение эндосонографического метода было полезным и важным в определении толщины и структуры опухоли, а также подтверждении результатов УЗИ на наличие опухоли, кист и объемных образований, подозрительных на опухоль, в области ротоглотки и гортани, которые располагались в подслизистом слое и не определялись при эндоскопическом исследовании - видеофаринго- и видеоларингоскопии. Получение сонографического изображения одновременно с эндоскопическим исследованием образований в подслизистом слое ротоглотки и гортаноглотки позволит укоротить диагностический алгоритм исследования у таких пациентов. В нашем исследовании применение эндосонографии позволило подтвердить данные, полученные при УЗИ в В-режиме и не подтверждавшиеся эндоскопическим исследованием. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Гонча Фаридовна Аллахвердиева

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Email: goncha06@rambler.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии

Галина Тимофеевна Синюкова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием ультразвуковой диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии

Ольга Александровна Малихова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»; ФГБОУ ДПО РМАНПО

д-р мед. наук, зав. отд-нием эндоскопии, проф. каф. онкологии и паллиативной медицины

Армен Овикович Туманян

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

Леонид Викторович Черкес

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния эндоскопии

Елена Анатольевна Гудилина

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии

Татьяна Юрьевна Данзанова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ультразвуковой диагностики НИИ клинической и экспериментальной радиологии

Виктория Вадимовна Опекунова

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»

врач отд-ния эндоскопии

Список литературы

Дополнительные файлы