Nosological structure of patients in oncohematology department at the Loginov Moscow Clinical Scientific Center for 2016 year

Full Text

Актуальность Отделение гематологии было создано в 1996 г. в ГКБ №60 по инициативе главного терапевта города профессора Л.Б.Лазебника и кандидата медицинских наук Л.Д.Гриншпун. Тогда же санкционирована плановая госпитализация ВИЧ-инфицированных больных с гематологическими заболеваниями. Особенностями состава больных стали преимущественно пожилые пациенты и ВИЧ-инфицированные больные. По сути, отделение является единственным в стране, кроме аналогичного отделения в Санкт-Петербурге, где постоянно находятся 4-6 ВИЧ-инфицированных больных. Традиционный профиль «больницы старых большевиков» - так называлась ранее ГКБ №60 - определяет контингент отделения: возраст более 1/3 больных - 70-92 года. Цель работы - отобразить количественную и нозологическую характеристику пациентов, поступивших в 2016 г. в отделение онкогематологии и иммунодефицитных состояний ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова» (табл. 1). Нозологическая структура больных и эффективность программ лечения основных гематологических заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, а также молодых больных лимфомой Ходжкина и ВИЧ-инфицированных пациентов представлены в табл. 2. Материалы и методы Наблюдали двух больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в возрасте старше 60 лет, которые получали курсы «ОЛ-2009» и «ОЛ-2016». Полная ремиссия не получена, частичная - у одного больного. У 20 больных выявлены острые миелобластные лейкозы (ОМЛ), из них М3-вариантом - трое. Полная ремиссия при М3-варианте по программе AIDA и «7+3»+ATRA получена у 1 больного. Второй больной умер от осложнений агранулоцитоза в полной ремиссии. Третий пациет получал ВААРТ и ППД по поводу ВИЧ-инфекции и гепатита С (табл. 3). Остальные больные ОМЛ получали стандартную терапию по программе «7+3» и «5+2». Пожилые больные получали малые дозы Цитозара, 6-MP. Полная ремиссия получена у 4 больных. Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) зафиксированы у 61 больного. У 1/2 больных получены ответы по 3 маркерам ХМПЗ - JAK2, CARL и MPL. JAK2 оказался положительным у 30 больных, CARL - у 2. Эссенциальная тромбоцитемия (хронический мегакариоцитарный лейкоз) определена у 12 больных, в основном пожилого возраста. У 5 больных положительным оказался JAK2, у одного - CARL. Терапия включала гидроксикарбамид (Гидреа), Альгерон, анагрелид. Клинико-гематологическая ремиссия зафиксирована у всех больных. У 3 больных диагностирован тромбоз воротной вены и ее ветвей со спленомегалией и гиперспленизмом. Двум больным произведена успешная спленэктомия после безуспешной терапии антикоагулянтами. Миелофиброзом страдали 14 человек в возрасте старше 60 лет. Пациенты поступали с глубокой анемией и спленомегалией. При спленомегалии массой более 3 кг 4 пациентам произведена успешная операция спленэктомии. В терапии использовались Гидреа и заместительные гемотрансфузии. При доказанном аутоиммунном гемолизе (ретикулоцитоз, превышение содержания иммуноглобулинов на поверхности эритроцитов в 10 раз и более - прямая проба Кумбса в иммуноферментном анализе) использовались глюкокортикоидные гормоны в стандартных дозах и Ацеллбия 1 раз в неделю, 4 нед. У большинства больных получена клиническая ремиссия. В качестве поддерживающей терапии использовался Альгерон в виде еженедельных инъекций на протяжении 1 года и более. При терминальной стадии с большим количеством бластов в костном мозге использовались малые дозы Цитозара. С диагнозом эритремия поступили 32 человека в возрасте от 40 лет и старше. Изредка цифры гемоглобина достигали уровня 220 г/л при количестве эритроцитов 7 млн и более. Несколько больных в недавнем прошлом перенесли ишемический инсульт или инфаркт миокарда, что явилось первыми признаками эритремии. В терапии использовались: эритроцитоферез, Гидреа, Альгерон, аллопуринол и низкомолекулярные гепарины. Клиническая ремиссия получена у всех больных. С диагнозом «хронический миелоидный лейкоз» поступили 3 человека в возрасте старше 40 лет. Диагноз документировался выявлением bcr-abl и полным набором патологических симптомов. Терапия включала гемотрансфузии, назначение иматиниба (Гливек) у 2 пациентов. Малые дозы Цитозара использовались при бластном кризе у пожилого пациента. Эта группа больных наблюдается в ФГБУ «НМИЦ гематологии». Миелодиспластический синдром (МДС) выявлен у 42 больных в возрасте старше 40 лет. Часть из этих больных были подробно исследованы генетически, иммунологически и детально морфологически. Проводимая терапия: гемотрансфузии и хелаторы железа, малые дозы Цитозара, азацитидин (Вайдаза), децитабин (Дакоген), леналидомид. Не удалась попытка выявить вторичную аутоиммунную гемолитическую анемию (АИГА) с целью использования ритуксимаба. Лимфомы. Диагноз лимфомы у всех больных устанавливался по результатам морфологического исследования и иммуногистохимии: лимфоузла, трепанобиоптата, удаленной селезенки, экстранодальной опухолевой ткани. При локализации опухоли только в средостении или брюшной полости производились cor-биопсия, торакотомия, лапароскопия или лапаротомия. Использовалось иммунохимическое исследование белка сыворотки крови и мочи. При опухоли центральной нервной системы (ЦНС) производилась стереотаксическая биопсия опухоли в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и ГКБ №36. При подозрении на лимфому Беркитта производилось FISH-исследование на cMYC. Для подтверждения диагноза лимфомы из клеток зоны мантии назначалось исследование на циклин D1. Большая группа больных - 54 человека - поступили с диагнозом хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), почти все В-ХЛЛ. Т-ХЛЛ встретился у 2 больных. Большинство больных поступили в развернутой стадии. У единичных больных произведен цитогенетический анализ на выявление: -11q, -13q, -17p и трисомии +12 - маркеры плохого прогноза. У подавляющего большинства больных В-ХЛЛ сочетался с АИГА и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. В терапии В-ХЛЛ применялись: R-FC, R-FМC, R-CHOP, R-CVP, R-BD, ибрутиниб (Имбрувика), Лейкеран, монотерапия ритуксимабом. Клинический ответ получен у 80% пациентов. При выраженной спленомегалии (масса более 3 кг) и медленном ответе на проводимую терапию - произведена успешная операция спленэктомии у 4 больных. Волосатоклеточный лейкоз диагностирован у 9 больных в возрасте от 28 лет и старше. Диагноз подтверждался целенаправленным иммунофенотипированием и определением BRAF-мутаций (Е.С.Урнова, Л.С.Альради, А.Б.Судариков, ФГБУ «НМИЦ гематологии» [1]). В терапии использовался Альгерон 1 раз в неделю, 12 нед. На этом фоне увеличивалось количество лейкоцитов, уменьшалось содержание лимфоцитов, уменьшались размеры селезенки до нормальных. Затем применялся кладрибин (Веро-кладрибин) 10 мг внутривенно капельно, 1-7-й дни. Терапевтический ответ получен у всех больных. Множественная миелома диагностирована у 76 пациентов, в основном в возрасте старше 60 лет. Диагноз устанавливался по общепринятым критериям. Применялись стандартная терапия с широким использованием бортезомиба (Велкейд): VMP, VD, VAD, RVD, бендамустина (BD) - и другие курсы химиотерапии: MP, MCP, PAD, RD. Стал доступным леналидомид; в перспективе - помалидомид. Редкие больные моложе 60 лет в полной ремиссии направлялись на трансплантацию аутологичных стволовых клеток (ауто-СКК) в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» (профессор В.Я.Мельниченко). Полная ремиссия получена у 19 (25%) больных со сроком наблюдения до 5 лет. С диагнозом «макроглобулинемия Вальденстрема» поступили 9 больных, в основном старше 60 лет. Диагноз ставился согласно общепринятым критериям. Проводимая терапия включала ритуксимаб (Ацеллбия), Алкеран, дексаметазон, часть больных получали Велкейд (R-VMP), бендамустин (R-BD, MP, R-COP, R-FCD). Полная ремиссия получена у 3 (33%) человек. У одного больного 66 лет выявлен Bing-Neel синдром - чрезвычайно редкое неврологическое осложнение с объемным лимфоидным поражением ЦНС и периферической нервной системы, болевым синдромом [2]. Диагноз лимфомы Ходжкина установлен у 43 больных, преимущественно молодого возраста (18-40 лет). Почти все больные поступили в IIIB-IV стадии заболевания с большими размерами конгломератов лимфоузлов в средостении (bulky, массивная опухоль более 10 см). Молодые мужчины перед терапией создавали семенной фонд в специализированных центрах. Молодым женщинам на весь период паллиативной химиотерапии (ПХТ) во избежание раннего климакса назначались комбинированные оральные контрацептивы (Ярина, Джес, Диане-35). Флеботромбозы не отмечены ни в одном случае. Терапия включала ABVD и программы: BEACOPP14, BEACOPPesc., DexaBEAM, DHAP. Только в редких случаях при большой остаточной опухоли назначалась лучевая терапия. Двое больных получали брентуксимаб ведотин (Адцетрис, Анти-CD30). Полная ремиссия получена у 90%, 10% продолжают лечиться, часть из них направлены на высокодозную терапию и ауто-СКК. С диагнозом «фолликулярная лимфома» 1-2-го цитологического типа, реже 3А, поступили 34 человека, в основном старше 60 лет. В части случаев диагноз подтверждался типичной транслокацией при кариологическом анализе. В случаях лейкемизации лимфомы проводилось иммунофенотипирование. Терапия включала курсы с использованием флударабина (R-FCD), бендамустина (R-BD), Ацеллбии, R-CHOP, R-CVP, R-EPOCH. В качестве поддерживающей терапии применяли отечественный препарат a-интерферона пролонгированного действия - цепэгинтерферон a-2b (Альгерон) 1 раз в неделю на протяжении года или Ацеллбию 1 раз в 2-3 мес. Полная ремиссия достигнута у 10 (30%) пациентов. С диагнозом «диффузная В-крупноклеточная лимфома» (ДВКЛ) поступили 54 пациента. Большинство больных поступали в IIIB-IVB стадии заболевания с большой массой опухоли периферических лимфоузлов, лимфоузлов средостения и брюшной полости, спленомегалией. Терапия включала предфазу (циклофосфамид + дексаметазон - 1-5 дней) и 6 курсов R-EPOCH. При лимфомах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после предфазы проводился курс CVP и после перерыва - R-EPOCH (6 курсов). Болюсное введение R-CHOP чревато развитием хирургических осложнений - перфорации полого органа, пенетрации в соседние органы, кровотечение. R-EPOCH при беспрерывном введении в течение 96 ч не давала подобных осложнений. Также применялись другие курсы ПХТ - R-DHAP, R-BD. Для лимфом ЦНС использовались: метотрексат + цитозар + темодал + тиофосфамид + дексаметазон. Ремиссия достигнута у 16 (30%) пациентов. Больных Т-клеточными лимфомами оказалось 13 (в основном лица старше 60 лет с частым поражением кожи). В большинстве случаев терапия включала схему LMCD [кладрибин (Лейкладин) + метотрексат + циклофосфамид + дексаметазон], EPOCH, CHOP, Альгерон. Новый препарат вориностат (Золинза) стал применяться с 2017 г. Полная ремиссия получена у 20% больных. Лимфома Беркитта диагностирована у 10 человек в возрасте 30-40 лет. ВИЧ-инфицированными оказались 6 из них, и лимфома Беркитта выступала у них как вторичное заболевание IVВ стадии ВИЧ-инфекции. Все больные непрерывно получали препараты высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), а при коинфекции с гепатитом С - препараты прямого действия (софосбувир, симепревир, даклатасвир). У всех больных, получавших эти препараты, достигнута эррадикация вируса гепатита С. В терапии использовались блоки R-AC, курсы R-EPOCH, R-DHAP. Полная ремиссия получена в 20% случаев. Лимфома из клеток маргинальной зоны диагностирована у 19 пациентов. Четырем больным произведена спленэктомия при массе удаленной селезенки более 2,5 кг. Использовались курсы R-FCD, R-CHOP, R-CVP, R-BD и монотерапия Ацеллбией. Полная ремиссия получена у 35% больных. С диагнозом первичной медиастинальной лимфомы госпитализированы 3 больных. Использовалась терапия курсами MACOP-B, R-DHAP, R-EPOCH. Частичный ответ получен у 2 (67%) больных. Плазмобластная лимфома оказалась у 5 больных, 3 из них с ВИЧ-инфекцией. Выявлено поражение костей лицевого черепа и придаточных пазух носа с большим мягкотканым компонентом. Частичная ремиссия получена у 2 (40%) больных на курсах терапии R-CHOP, R-ЕРОСН, R-DHAP, блоки АС, VD, Велкейд. MALT-лимфома диагностирована у 4 пациентов. Терапия включала схемы с флударабином (R-FCD), бендамустином (R-BD), R-CHOP, R-CVP, монотерапия Ацеллбией. Полная ремиссия получена у 2 (50%) больных. Десять больных поступили с диагнозом лимфомы из клеток зоны мантии. Использовались схемы с флударабином (R-FMCD), R-CHOP, R-EPOCH, бендамустином (R-BD), R-DHAP, монотерапия Ацеллбией, Цитозар. Клиническая ремиссия получена у 8 человек. В случае лимфопролиферативных заболеваний с неуточненной этиологией - 7 пациентов - в большинстве случаев химиотерапия не назначалась. При тяжелом состоянии больного и не установленном типе опухоли назначались курсы CHOP. Апластическая анемия выявлена у 1 больного, который получал циклоспорин (Сандиммун), заместительные гемотрансфузии. Направлен в ФГБУ «НМИЦ гематологии» для терапии антилимфоцитарным глобулином. Аутоиммунная гемолитическая анемия выявлена у 6 больных старше 60 лет. На догоспитальном этапе пациенты получали кортикостероиды и трансфузии эритроцитарной массы. Отмечалась коморбидность: хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, избыточная масса тела, препятствующие планируемой операции спленэктомии. В литературных описаниях в таких случаях использовалась терапия ритуксимабом (Мабтера). Собственное наблюдение включало полную ремиссию у больного АИГА 50 лет, получившего 4 введения Мабтеры. Ремиссия сохраняется в течение 10 лет. Все больные получили Ацеллбию в дозе 375 мг/м2 1 раз в неделю, 4 нед. Принимаемая доза преднизолона постепенно снижена до полной отмены. У 5 (83%) больных получена полная ремиссия в течение 5-6 нед. Одна пациентка 70 лет ответила на 4-е введение Ацеллбии, но погибла дома от перфорации дивертикула сигмовидной кишки и перитонита. Витамин В12-дефицитная анемия установлена у 7 пациентов. У всех больных достигнута полная ремиссия на фоне введения стандартных доз витамина В12. Железодефицитная анемия определена у 8 пациентов старше 60 лет. Причинами явились кровопотери из ЖКТ (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы толстой кишки, опухоли). Тромбоцитопения установлена у 12 больных в возрасте от 20 до 70 лет. Диагноз подтверждался выявлением высокого титра антитробоцитарных антител. Все больные получали кортикостероидные гормоны в стандартных дозах. У 4 молодых пациентов достигнут нормальный уровень тромбоцитов при условии медленного снижения суточной дозы преднизолона до полной отмены за 2 мес. Достигли ремиссии на фоне применения Ацеллбии в режиме, изложенном для АИГА, 5 больных пожилого и старческого возраста. Трое больных циррозом печени с портальной гипертензией, спленомегалией и гиперспленизмом, низким уровнем тромбоцитов подвергнуты успешной операции спленэктомии. Пациенты с противопоказаниями к спленэктомии получали Револейд. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) установлена у одной пациентки, направлена на терапию экулизумабом (Солирис). В группу больных с другими диагнозами включены 25 человек. У большинства больных выявлены злокачественные опухоли различных локализаций, в основном ЖКТ. Оперативное лечение и химиотерапия проводились в профильных отделениях. ВИЧ-инфицированные пациенты Особую группу составляют ВИЧ-инфицированные пациенты (см. табл. 3), которые поступают из КИП-2 Москвы, ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина», ФГБУ «НМИЦ гематологии» и других центров страны. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается только в СПИД-центрах, он подтверждается серологической реакцией иммуноблоттинга с указанием номера и даты, которая упоминается при каждой госпитализации. Время инфицирования достигает 20 лет, большая часть из этих больных не принимали препараты ВААРТ, меньшая часть принимают ВААРТ несколько лет. Путь заражения в основном шприцевой при употреблении психотропных препаратов. Большинство больных страдали орофарингеальным кандидозом и прицельно исследовались для исключения туберкулеза, который был диагностирован у 2 больных. Основной прогностический признак ВИЧ-инфекции - количество CD4+ лимфоцитов в мкл крови, которые у большинства больных были менее 300 и нередко - менее 100 в мкл крови. Низкий уровень CD4-клеток - неблагоприятный прогностический признак. Вирусная нагрузка ВИЧ составляла 10 000-100 000 тыс. копий/мкл и более (до 7 млн) в крови у больных вне ВААРТ. Проблему составляют пациенты, продолжающие применять психотропные препараты. Нередко по этой причине проведение ПХТ лимфомы прекращалось. ВААРТ проводилась одновременно с ПХТ опухоли. Важной проблемой является коинфекция с гепатитами С и В. С прекращением интерферонсодержащей терапии гепатитов использовались таблетированные препараты прямого действия при гепатите С сроком на 3 мес одновременно с ПХТ и ВААРТ. Первый больной более 1 года находится в полной ремиссии после такого рода лечения. Остальные 6 больных - в процессе лечения, которое проводится под контролем гепатолога ФГАОУ ВО РУДН кандидата медицинских наук Н.В.Мазурчик. ДВКЛ - 14 человек в возрасте 30-50 лет. Срок инфицирования ВИЧ вне ВААРТ от 5 до 20 лет. Высокая коинфицированность с гепатитами С и В без терапии. Вирусная нагрузка ВИЧ составляла 10 000-100 000 тыс. копий/мкл. Вирусная нагрузка по гепатитам - от 10 000-100 000 тыс. копий до миллионов копий/мкл. Содержание CD4 обычно низкое - менее 350 клеток; нередко - менее 50 клеток. Часто больной появляется в стационаре с огромной массой опухоли - периферические лимфоузлы более 10 см с дефектом кожи и признаками воспаления - «вертолетчик». Кроме периферических и висцеральных лимфоузлов больших размеров отмечено вовлечение ЖКТ: желудок, тонкий и толстый кишечник. Эти больные требовали круглосуточного наблюдения во время проведения ПХТ из-за опасности развития хирургических осложнений - кровотечения, перфорации/пенетрации полого органа. В случаях сдавления мочеточников забрюшинными лимфоузлами накладывалась нефростома. При блокаде желчевыводящих путей опухолью больших размеров устанавливался стент для дренирования. Все больные продолжали получать ВААРТ одновременно с ПХТ опухоли. Единичные больные гепатитом С одновременно получали самостоятельно приобретенные препараты прямого действия (софосбувир, симепревир, даклатасвир). Вирусная нагрузка по гепатиту С к исходу 3-го месяца терапии препаратами прямого действия не определялась. При низком содержании CD4+ клеток (менее 100) возникающий после ПХТ агранулоцитоз протекал тяжело, осложняясь оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирус, пневмоцисты, кандиды, вирус простого герпеса). Перерывы между курсами ПХТ существенно удлинялись, рост опухоли возобновлялся. Ведение таких больных требовало массивной сопроводительной терапии: антибиотики широкого спектра действия, противовирусная, противогрибковая терапия, свежезамороженная плазма, альбумин. Терапия ДВКЛ включала: предфазу - Циклофосфан и дексаметазон 1-5-й дни, R-EPOCH - 6 курсов. При остающихся увеличенных периферических лимфатических узлах (чаще всего подмышечных) использовались оперативное удаление конгломерата лимфоузлов и лучевая терапия. При достаточном количестве CD4+ клеток (более 300) у большинства больных получена полная ремиссия без рецидивов в последующие годы (до 15 лет наблюдения). Лимфома Беркитта установлена у 6 больных с длительным сроком инфицирования вне ВААРТ, низким содержанием CD4+ клеток. II стадия - 1 человек - аксиллярные лимфоузлы bulky и надключичные лимфоузлы. IV стадия - 5 человек: восходящий отдел ободочной кишки, костный мозг, оболочки спинного мозга, аксиллярные лимфоузлы bulky (из них: у 1 пациента - восходящий отдел ободочной кишки + костный мозг; 1 - нисходящий отдел ободочной кишки + тонкий кишечник; 1 - толстая кишка; 1 - костный мозг; спинномозговые оболочки на уровне Th3-4 - у 1). Терапия включала: предфазу в 1-5-й дни, курсы А блока АС. Агранулоцитоз и длительный период восстановления препятствовал проведению полноценных блоков АС, поэтому продолжение терапии включало R-EPOCH. У 4 больных достигнута ремиссия. Двое больных погибли от оппортунистических инфекций, несмотря на массивную терапию в условиях КИБ-2. Лимфома Ходжкина выявлена у 13 больных в возрасте 30-50 лет, в основном в III-IV стадии заболевания. Отличительной особенностью лимфомы Ходжкина является высокое содержание CD4+ лимфоцитов - более 500 клеток в мкл, в отличие от ДВКЛ и других типов лимфом при ВИЧ-инфекции. Это рассматривается как проявление IRIS (immune reconstitution inflammatory reaction) - воспалительный синдром восстановления иммунитета. Вторая особенность - преимущественно смешанноклеточный гистологический вариант с присутствием вируса Эпштейна-Барр. Терапия включала 6 курсов ABVD без последующей лучевой терапии при небольшой массе опухоли или 6 курсов BEACOPP при продвинутых стадиях. У всех больных получена полная ремиссия. Опция создания собственного семенного фонда для последующего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не использована из-за отсутствия условий хранения в специализированных центрах ЭКО. Остальные варианты лимфом встретились у единичных больных. Терапия проводилась по общепринятым программам. Множественная миелома, которая до сих пор не включена в ВИЧ-ассоциированные заболевания, выявлена у 2 больных [3]. Умерли 5 больных. Причины смерти: агранулоцитоз и сепсис, прогрессирование опухоли. Результаты Госпитализированы: с острыми лейкозами - 22 пациента, ХМПЗ - 61, МДС - 42, хроническими лимфопролиферативными заболеваниями - 350, анемией - 22, тромбоцитопенией - 12, ПНГ - 1, с другими диагнозами - 25 пациентов. ВИЧ-инфицированные больные - 45 (8,4%) человек, из них умерли - 5 (11%); см. табл. 2 и 4. Обсуждение и выводы Состав больных онкогематологического отделения МКНЦ им. А.С.Логинова - больные пожилого и старческого возраста, пациенты с ВИЧ-инфекцией и гематологической патологией. Представлены основные категории больных - В-ХЛЛ, лимфомы, МДС, множественная миелома, болезнь Вальденстрема, ХМПЗ, острые лейкозы у лиц старше 60 лет. Увеличилось число пациентов с лимфомой Ходжкина и ВИЧ-инфицированных пациентов, причем последняя группа больных будет расти из-за увеличения продолжительности жизни таких пациентов на ВААРТ и по-прежнему высокого распространения инфицированности в стране. Количество полных ремиссий и показатель смертности не отличаются от показателей других муниципальных гематологических отделений города. Увеличивается охват пациентов современными методами исследования: маркеры ХМПЗ, цитогенетика, иммунофенотипирование, иммунохимия белка сыворотки крови, иммуногистохимия при морфологическом анализе материала, определение парвовируса В19, проба Кумбса, электрофорез гемоглобина с последующим секвенированием цепей гемоглобина, генетика тромбофилий. Ближайшими задачами администрации МКНЦ им. А.С.Логинова являются максимальное внедрение новых и рутинных методов исследования именно в стенах МКНЦ и формирование маршрута ВИЧ-инфицированных пациентов с полным обеспечением поддерживающей, сопроводительной дорогостоящей терапии и адекватной оплатой труда медперсонала. Новые дорогостоящие таргетные препараты для лечения онкогематологических больных ждут своего практического применения. Конфликт интересов Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует. Информация о спонсорстве Спонсоры отсутствуют. Благодарности Авторы искренне благодарят: хирургов ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова» - Р.Е.Израилова, А.А.Хисамова, П.П.Кима; доцента кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО РУДН Н.В.Мазурчик; патоморфологов КИП №2 г. Москвы, МКНЦ и ГНЦ - Ю.Г.Пархоменко, О.А.Тишкевича, А.М.Ковригину, М.Н.Синицину, Мухабат Тураеву; рентгенологов ГБУЗ «МКНЦ им. А.С.Логинова» - Н.С.Старостину, Б.С.Никитина.

About the authors

A V Pivnik

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow; People’s Friendship University of Russia

Email: pivnikav@gmail.com
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

G A Dudina

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: dudina_gal@mail.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

A A Petrenko

People’s Friendship University of Russia

Email: petrlik94@gmail.com
117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

M V Tumanova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: m.tumanova@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

N I Stuklov

People’s Friendship University of Russia

117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

R A Leyghton

People’s Friendship University of Russia

117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6

L I Nikerova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: l.nikerova@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

M G Dubnitskaya

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: m.dubnitskaya@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

O V Mukhin

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: mukhinol@yandex.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

N V Kremneva

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: n.kremneva@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

V S Fedorova

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Center of the Department of Health of Moscow

Email: nika-pobeda@yandex.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

References

Supplementary files