Тревожность и когнитивная дисфункция у пожилых пациентов с опухолями брюшной полости

Полный текст

Вступление Злокачественные опухоли внутрибрюшной локализации представляют собой значимую медико-социальную проблему для нашей страны. Так, в 2014 г. опухоли желудка, толстой кишки, печени, поджелудочной железы были выявлены более чем у 130 тыс. человек. Несмотря на то что в последние годы постепенно снижается заболеваемость раком желудка, распространенность опухолей прочих указанных локализаций неуклонно растет. При этом средний возраст заболевших превышает 68 лет, что делает опухоли внутрибрюшной локализации особенно значимой проблемой среди пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Лечение онкологических пациентов старшей возрастной группы представляет собой комплексную проблему. Для пожилых пациентов характерны значительная полиморбидность, полипрагмазия, снижение функциональных резервов вплоть до развития старческой кахексии. Большое значение для врача-онколога имеет высокая распространенность в гериатрической популяции пациентов таких неврологических нарушений, как снижение когнитивных функций, деменция, разные варианты тревожно-депрессивных расстройств [2-5]. Наличие тяжелого онкологического заболевания, например, опухоли внутрибрюшной локализации, является дополнительным отягчающим обстоятельством, которое может оказать драматическое влияние на психоэмоциональное состояние пациента. В нашей клинической практике обязательным компонентом мультидисциплинарной работы с пожилыми пациентами, страдающими опухолями внутрибрюшной локализации, является оценка уровня тревожности и когнитивного дефицита. Ниже представлены результаты этой работы, проведенной у 297 пациентов разного возраста, перенесших радикальные вмешательства по поводу опухолей брюшной полости. Материалы и методы Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 297 пациентов в возрасте от 32 до 91 года, перенесших радикальные вмешательства по поводу опухолей брюшной полости с 2012 по 2015 г. Пациентов моложе 60 лет было 31%, больные в возрасте от 60 до 74 лет (пожилые по классификации Всемирной организации здравоохранения) составили 35% и пациентов старческого возраста было 34%. Женщины составили 55% выборки. По локализации наблюдалось следующее распределение: рак ободочной кишки - 54%, желудка - 21%, опухоли печени - 17%, рак прямой кишки - 8%. Пациентов с I-II стадиями онкологического процесса было 48%, больных с III стадией - 30% и пациентов с метастатической формой заболевания - 22%. Мы проводили психологическую диагностику на дооперационном этапе, чаще по ходу предоперационного обследования либо непосредственно за сутки перед операцией. Уровень тревожности изучали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). Опросник состоит из 14 вопросов и предназначен для быстрой оценки уровня тревожности пациента и оценки наличия/тяжести депрессии. Ответ на каждый вопрос оценивается по балльной шкале от 0 до 3. Уровень тревоги и наличие депрессии оцениваются отдельно. В нашей работе мы измеряли уровень тревожности как более распространенный показатель, влияющий на дальнейшую работу онкопсихолога с пациентом. При наличии 8-10 баллов по шкале констатировали субклинически выраженную тревожность, более 10 баллов свидетельствовали о наличии явной и клинически значимой тревоги у пациента (максимальный показатель - 21 балл) [6]. Для оценки когнитивных нарушений нами была использована Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - MoCA) [7], предложенная для быстрой оценки мягких когнитивных нарушений. Она оценивает такие когнитивные области, как внимание и концентрация, память, речь, абстрактное мышление, счет и др. Включает 10 заданий. Показателем нормы считается показатель 26 и более баллов (максимум - 30). Статистическая обработка была проведена с помощью пакета Stadia. Для проверки значимости различий средних показателей MoCA и HADS использовался t-тест. Взаимосвязь показателей оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена и простой регрессии. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты Послеоперационная летальность в анализируемой когорте пациентов составила 3,7%. Из 11 летальных исходов 7 развились среди пациентов в возрасте 75 лет и старше, 4 - в группе пожилых пациентов. Общее число послеоперационных осложнений - 46% по шкале Dindo-Clavien, которая подразумевает градацию тяжести осложнений в зависимости от потребовавшегося для их купирования лечения. Легких осложнений, не потребовавших инвазивных вмешательств (I-II степень), было 20%, тяжелых, включая осложнения с летальным исходом - 26%. Медиана послеоперационного койко-дня составила 9±10 сут. Анализ тревожности показал, что вне зависимости от локализации опухоли в брюшной полости пациенты на дооперационном этапе страдали от клинически значимой тревожности: средний уровень показателя тревожности HADS от 9,5±3,9 (рак желудка) до 11,4±3,4 (опухоли печени), p>0,05. Более высокий показатель тревожности у пациентов с опухолями печени объясняется, вероятно, их более молодым возрастом: 60±12 лет против 68±12 лет при раке желудка и толстой кишки. Выявлена четкая корреляционная зависимость между возрастом и показателем тревожности, показатель корреляции Спирмена 0,77 (рис. 1). Учитывая, что повышенная тревожность потенциально способна привести к нежеланию пациентов покидать стационар даже при отсутствии медицинских показаний к пребыванию в нем, нами проведен соответствующий анализ среди пациентов без осложнений и с легкими (I-II степени по Dindo-Clavien) осложнениями. Статистически значимых различий в этих группах между пациентами без признаков тревожности и с клинически значимой тревогой нам выявить не удалось (средний послеоперационный койко-день 8,2±3,1 против 7,8±3,8 в группе без осложнений, 12,2±5,7 против 12,3±5,8 сут в группе легких осложнений, р>0,05). Также отмечено значимое снижение когнитивных функций по мере старения пациентов, коэффициент корреляции Спирмена 0,79 (рис. 2). При сравнении кривых регрессии по полу можно отметить, что у женщин показатели MoCA снижаются по мере старения быстрее, чем у мужчин (коэффициент детерминации 0,69 против 0,52), хотя тенденция не достигает статистической значимости. Обсуждение Наличие у пациента тяжелого онкологического заболевания, такого как рак желудка, кишки или печени, неизбежно приводит к комплексным изменениям в личностной и эмоциональной сферах, нарастанию уровня тревоги и даже развитию клинически значимой депрессии. Тревожность и депрессивные состояния негативно влияют на способность пациента критически мыслить, принимать взвешенные решения, затрудняют общение с лечащими врачами. Показано, что не только пациенты с опухолями внутрибрюшной локализации, но также их родные часто страдают от клинически значимых тревожных расстройств и депрессий [8, 9]. Обращает на себя внимание, что в обследованной нами выборке большинство пациентов молодого и среднего возраста страдали от выраженной тревоги. Между тем установлено, что пациенты, получившие своевременную и компетентную поддержку со стороны онкопсихолога, легче переносят лечение и адаптируются к новой жизненной ситуации [10]. Нельзя исключать, что показанное нами отсутствие различий по продолжительности госпитализации между пациентами с исходно разным уровнем тревожности обусловлено именно направленной работой онкопсихолога по купированию тревоги у проблемных пациентов. Мы планируем продолжить данную работу для оценки динамических изменений тревожности в процессе лечения. Одним из результатов нашего исследования является выявленная обратная корреляционная зависимость между возрастом пациента и выраженностью тревожности. Любопытно в этом отношении исследование T.Wiesel и соавт., которые при обследовании 500 пациентов пожилого возраста, нуждающихся в проведении паллиативной химиотерапии, также продемонстрировали статистически значимое негативное влияние возраста на проявления тревожности [11]. Безусловно, при проведении психологической работы с пациентом необходимо учитывать его ментальный статус, когнитивные возможности. Ухудшение памяти, внимания, способности к запоминанию характерны для пациентов пожилого и старческого возраста. По данным когортных исследований не менее 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией, а у 12-17% выявляются более значимые когнитивные нарушения [3, 4]. Знание о способности пациента адекватно воспринимать информацию чрезвычайно важно и для врачей-онкологов при составлении грамотного плана беседы с пациентом и его родственниками, формировании паттерна общения. Вероятно, для молодых пациентов наряду с детальной информацией, например, в форме брошюр или видеозаписей, имеют особенное значение эмпатия врача и персональный контакт с ним. Пожилым пациентам, напротив, излишняя детализация при обсуждении лечения не столь необходима, и при общении предпочтение стоит отдавать простым схемам и рекомендациям. С нашей точки зрения, приведенные результаты свидетельствуют о необходимости активной психологической поддержки пациентов с опухолями внутрибрюшной локализации. В собственной практике мы часто используем психотерапевтические беседы, методику мышечной релаксации Джекобсона, технику рефрейминга, арт-терапию [12, 13]. Мы считаем, что работа онкопсихолога важна не только для пациента и его родственников, но также облегчает труд врача-онколога при лечении больных такой тяжелой группы заболеваний, как опухоли внутрибрюшной локализации.

Об авторах

И С Стилиди

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

д-р мед. наук, проф., ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина», ФГБОУ ДПО РМАНПО 115478, Россия, Москва, Каширское ш., д. 23; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

А Ю Котюкова

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

медицинский психолог ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» 125367, Россия, Москва, Иваньковское ш., д. 3

В К Лядов

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: vlyadov@gmail.com
канд. мед. наук, доц. каф. онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

Список литературы

Дополнительные файлы