Improved technique thyroidectomy with lateral modified radical neck dissection

Full Text

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения, рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью [1]. В 2014 г. в России было зафиксировано более 10 тыс. случаев тиреоидной карциномы (впервые выявленных), в европейских странах - 36 тыс., а в США - 63 тыс. [2-4]. Увеличение заболеваемости рака данной локализации в большинстве случаев происходит за счет папиллярных форм [5]. В момент установления данного диагноза у пациентов в 20-30% обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) шеи [6, 7]. При метастазах в II-V зонах шеи тиреоидэктомия дополняется футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. Больные данной категории имеют более высокий риск рецидива заболевания и смертности [8]. В связи с этим радикальность указанной операции имеет очень большое значение и определяет прогноз у этой тяжелой категории пациентов. Следует отметить, что важным является и качество жизни больных, которое зависит от методики хирургического вмешательства. В последние годы объем и техника указанных операций имеют тенденцию к переходу на функционально щадящие способы, которые направлены на сохранение онкологической эффективности вмешательства с предотвращением повреждения анатомических структур и достижением лучшего косметического эффекта [9]. Однако в настоящее время наиболее часто выполняются вмешательства с широким доступом, косметические результаты которого не всегда удовлетворяют пациентов. Кроме того, несмотря на существенные успехи в хирургии, частота рецидивов РЩЖ, по опубликованным данным, может доходить до 30% при дифференцированных формах, до 50% - при медуллярных формах и до 80% - при недифференцированных формах тиреоидной карциномы [10, 11]. Следует отметить также, что осложнения при указанных расширенных вмешательствах могут достигать 52% [12]. Среди них преимущественно встречаются специфические осложнения: повреждение нервов (верхнего гортанного - 0,4-3,7%; возвратного гортанного - 5-9%; добавочного - 4-11%; плечевого сплетения - 0,5-1,4%) и травматизация околощитовидных желез - ОЩЖ (51,9%) [13-16]. Изложенное является основанием для совершенствования расширенных операций при РЩЖ. Цель исследования Улучшение результатов хирургического лечения больных тиреоидной карциномой с метастатическим поражением ЛУ II-V зон путем усовершенствования методики операции, с уменьшением количества осложнений и достижением желаемого косметического эффекта без ущерба радикальности вмешательства. Материалы и методы Работа основана на результатах лечения 46 пациентов с разными формами РЩЖ, находившихся для обследования и хирургического лечения в отделении эндокринной хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 22 (47,8%) пациента, оперированных в период с 2008 по 2011 г., а во 2-ю - 24 (52,2%) больных, пролеченных с 2012 по 2015 г. При этом формы РЩЖ в 1-й группе распределялись следующим образом: папиллярный рак - 18 (81,8%) случаев, фолликулярный - 3 (13,6%) и медуллярный - 1 (4,5%) наблюдение. Во 2-й группе папиллярный РЩЖ был выявлен у 18 (75,0%) больных, фолликулярный - у 3 (8,3%) и медуллярный - у 2 (8,3%). При оценке распространенности патологического процесса уровень Т1bN1bM0 в 1-й группе был зафиксирован в 2 (9,1%), а во 2-й группе - в 3 (12,5%) случаях, Т2N1bM0 - в 7 (31,8%) и 9 (37,5%), а Т3N1bM0 - в 13 (59,1%) и 12 (50,0%) наблюдениях соответственно. Возраст пациентов колебался от 35 до 65 лет. Средний возраст в 1-й группе составил 50 лет у мужчин и 52 - у женщин, а во 2-й группе - 45 лет у мужчин и 48 лет - у женщин. Соотношение по полу в обеих группах соответствовало - 1:9. Всем пациентам после комплексного обследования и подготовки к операции (включая коррекцию дефицита витамина D) под эндотрахеальным наркозом была выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки. Больным 1-й группы выполнена стандартная операция из традиционного доступа. Пациентам 2-й группы вмешательство выполнено из уменьшенного оригинального малотравматичного доступа с прецизионным подходом и использованием микрохирургического инструментария и увеличительной техники. Кроме того, на операции применяли оригинальные методические подходы для профилактики хирургических осложнений. Методика операции у больных 2-й группы: для операционного доступа применяли оригинальный уменьшенный разрез длиной 8-10 см (рис. 1). Последний начинался с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка. Вертикальная часть проходила вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно изгибалась и переходила в горизонтальную часть, продолжалась параллельно кожным складкам и заканчивалась на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки, заходя за среднюю линию шеи на 1 см (рис. 2). После послойного рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции для защиты кожных краев операционной раны от механического и термического воздействия в условиях уменьшенного доступа использовали защитный обклад, состоящий из марлевых салфеток и латексных полосок, которые подшивали по всему периметру раны к подкожно-жировой клетчатке, и поверхностной фасции, и мышце шеи (рис. 3). Затем кожу вместе с поверхностной фасцией и подкожной мышцей отсепаровывали на протяжении с пересечением передних яремных вен. Границами зон отсепаровки кожно-жировых платизмальных лоскутов являлись: снизу - ключица и яремная вырезка грудины; сверху - нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка; медиально - внутренний край противоположной грудино-ключично-сосцевидной мышцы; латерально - передний край трапециевидной мышцы (рис. 4). При осуществлении доступа по возможности сохраняли большой ушной и поперечный нервы шеи. Последние начинали визуализировать с точки Эрба. При предложенном доступе мышцы шеи не пересекались. Для обеспечения хирурга достаточной свободой действий в условиях сохраненных мышц кивательная, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы выделялись из фасциальных футляров и мобилизовывались максимально на протяжении (рис. 5). Затем, начиная со здоровой доли, производили полное экстафасциальное удаление ЩЖ с использованием прецизионной техники, современного медицинского оборудования и в ряде случаев - увеличительных приборов. Для уменьшения кровоточивости и профилактики распространения опухолевых клеток все манипуляции на ЩЖ начинали после перевязки и последующего пересечения тиреоидных сосудов. В стандартных случаях освобождали сначала верхний, затем нижний полюс и заднебоковые поверхности ЩЖ. При выделении верхнего полюса для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз перевязывали или коагулировали и только после этого пересекали у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани. При этом особенное внимание уделяли полноценному удалению пирамидальной доли. После мобилизации верхнего полюса переходили на мобилизацию нижнего полюса ЩЖ с раздельной перевязкой и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы с сохранением нижних ОЩЖ и питающих их сосудов (рис. 6). Мобилизацию заднебоковой поверхности доли осуществляли с раздельным лигированием сосудистых коллатералей с визуализацией верхней ОЩЖ и возвратного гортанного нерва (рис. 7). Особенно сложным и важным этапом являлось выделение последнего у входа его в гортань, в области связки Берри (рис. 8). Именно здесь чаще есть опасность повреждения данной анатомической структуры и оставления тиреоидной ткани. ЩЖ удаляли полностью (рис. 9). Отдельное внимание уделяли возможным разрастаниям, загрудинному расположению и эктопии тиреоидной ткани. На сложных этапах операции, которые чаще соответствуют выделению гортанных нервов и ОЩЖ, при необходимости использовали бинокулярные лупы. При высоком расположении верхнего полюса ЩЖ у 2 (8,3%) пациентов применяли методику нейрофизиологической идентификации верхних гортанных нервов. Кроме того, для сохранения ОЩЖ использовали стресс-тест, а у 13 (54,2%) больных для идентификации ОЩЖ был применен метод интраоперационной двойной визуально-инструментальной регистрации 5-АЛК-индуцированной флуоресценции ОЩЖ с применением 5-аминолевулиновой кислоты, источника синего света и лазерного электронного спектроанализатора. Данная методика позволяла идентифицировать ОЩЖ в сложных случаях даже при отсутствии визуального эффекта флуоресценции. Далее после визуализации и выделения возвратного гортанного нерва на всем протяжении и 3-5 ОЩЖ пре- и паратрахеальную клетчатку мобилизовывали и удаляли единым блоком (рис. 10). Следует отметить, что при расположении ОЩЖ атипично в жировой клетчатке последние выявляли с помощью описанных способов и сохраняли на питающей сосудистой ножке. При невозможности оставить ОЩЖ с первичным кровоснабжением (хотя бы частичным) их пересаживали в толщу кивательной мышцы. Подобная тактика была применена у 2 (8,3%) пациентов. После удаления клетчатки VI зоны грудино-ключично-сосцевидную мышцу брали на держалку (рис. 11). Последовательно выделяли клетчатку II-V зон по направлению к околоушной слюнной железе сзади наперед и снизу вверх, при этом лопаточно-подъязычную мышцу не пересекали (рис. 12). При отсепаровке клетчатки акцессорной области уделяли внимание сохранению добавочного нерва, который в этой области выходит из-под кивательной мышцы. При выделении клетчатки бокового треугольника визуализировали плечевое сплетение. Следует отметить, что мы старались сохранить поверхностные ветви шейного сплетения, отвечающие за чувствительность кожи переднебоковой поверхности шеи и надключичной ямки. В процессе мобилизации клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка идентифицировали и сохраняли общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену (при отсутствии ее поражения), симпатический ствол, блуждающий и диафрагмальные нервы (рис. 13). Выделение клетчатки завершали визуализацией заднего брюшка двубрюшной мышцы, подъязычного нерва и поднижнечелюстной слюнной железы. Вмешательство завершали ревизией органов, сосудов и нервов шеи. Для предупреждения рубцовой деформации шеи в области операции производили тщательное восстановление мышечно-фасциального каркаса. Рану закрывали внутрикожным швом с оставлением трех микродренажей на активной аспирации (рис. 14). После операции всем пациентам была выполнена ларингоскопия для выявления повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов. Для исключения развития послеоперационного гипопаратиреоза исследовали в динамике уровни Са и Р в крови. Кроме того, больным с целью контроля объема выполненного вмешательства проводили радиоизотопное исследование с радиоактивным йодом 123 и 131, а также компьютерную томографию и ультразвуковое исследование шеи (рис. 15). У 21 (95,5%) и 22 (91,7%) пациентов с дифференцированными формами РЩЖ из 1 и 2-й групп соответственно была проведена радиойодотерапия. Результаты При анализе результатов исследования во всех 46 (100%) случаях был достигнут необходимый объем операции, подтвержденный данными сцинтиграфии. За время наблюдения (1-7 лет) рецидивов заболевания выявлено не было. В послеоперационном периоде в результате наших хирургических вмешательств были зафиксированы в 1-й группе 5 (33,3%) осложнений. Среди них в 1 (4,5%) случае развился стойкий гипопаратиреоз, в 4 (18,2%) - явления транзиторной паратиреоидной недостаточности и в 2 (9,1%) наблюдениях - односторонний парез гортани. По шкале POSAS косметический результат вмешательства в 12 (54,5%) случаях был оценен как хороший и в 10 (45,5%) - как удовлетворительный. Во 2-й группе выявлено 3 (12,5%) осложнения. У 2 (8,3%) пациентов развился транзиторный гипопаратиреоз и у 1 (4,2%) больного - односторонний парез гортани. По шкале POSAS косметический эффект вмешательства в 21 (87,5%) случае был признан отличным, в 2 (8,3%) - хорошим и в 1 (4,2%) наблюдении - удовлетворительным. Обсуждение Кожный разрез длиной 8-10 см с применением защитного обклада значительно улучшает косметический результат операции, что особенно важно, так как рубец располагается на видимой части шеи и основная категория пациентов - женщины (рис. 16). За счет отсепаровки кожно-жирового платизмального лоскутов и мобилизации на всем протяжении грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц обеспечивается адекватный малотравматичный доступ ко всем отделам ЩЖ и клетчатке II-VI зоны с возможностью полноценного выполнения тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. Сохранение целостности грудино-ключично-сосцевидной, грудино-щитовидных, грудино-подъязычных мышц позволяет сохранить их функцию и обеспечить укрытие трахеи, гортани и магистральных сосудов при зашивании раны. Применение стресс-теста и методики двойной визуально-инструментальной регистрации 5-АЛК-индуцированной флуоресценции позволяет в большинстве случаев идентифицировать ОЩЖ в ране с последующим их сохранением, в результате чего исключается развитие у пациентов стойкого гипопаратиреоза. Прецизионный подход с применением увеличительных приборов и микрохирургического инструментария помогает осуществлять полноценные и безопасные хирургические манипуляции. Профилактика повреждений гортанных нервов, в том числе с применением электромиографии, позволяет уменьшить частоту послеоперационных парезов гортани. Сохранение поверхностных ветвей шейного сплетения, а именно большого ушного нерва, поперечного нерва шеи и надключичных нервов способствует сохранению кожной чувствительности околоушной, надключичной и переднебоковой области шеи. Заключение Усовершенствованный способ тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи с использованием предложенных методических подходов позволяет уменьшить количество осложнений и достигнуть желаемого косметического эффекта без ущерба радикальности вмешательства у больных тиреоидной карциномой с метастатическим поражением ЛУ II-V зон шеи.

About the authors

A V Shabunin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1; 125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr-d., d. 5

D D Dolidze

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ddolidzed@mail.ru
125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

S O Podvyaznikov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

K V Melnik

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

R B Mumladze

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

A V Vardanyan

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

I N Lebedinskiy

S.P.Botkin City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr-d., d. 5

P V Grachev

A.M.Prokhorov General Physics Institute of RAS

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Vavilova, d. 38

References

Supplementary files