Adenosquamous carcinoma of the colon: case report

Full Text

Аденоплоскоклеточный рак толстой кишки (РТК) - чрезвычайно редкий гистологический тип рака, занимающий 0,1% от всех эпителиальных опухолей толстой кишки и характеризующийся худшим прогнозом по сравнению с аденокарциномой (5-летняя выживаемость составляет 30,0 и 69,9% соответственно). В 2013 г. частота встречаемости данного типа опухолей в Российской Федерации составила 61 случай. Cвязь частоты встречаемости аденоплоскоклеточного рака с половой или расовой принадлежностью пациентов отсутствует. По данным литературы, этот тип рака наиболее часто встречается в слепой и восходящей ободочной кишке, 2-е место по локализации занимает сигмовидная кишка [1]. Представляем описание клинического случая пациентки 67 лет с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, першение в горле, приступообразный кашель, снижение массы тела на 5 кг за 1 мес, повышение температуры до 38,4-38,5ºС на протяжении 1,5 мес, нерегулярный стул. Данные физикального осмотра: частота дыхания 32 в минуту, перкуторный звук над легочными полями ясный, аускультативно дыхание жесткое, отмечаются единичные сухие хрипы на форсированном выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, перкуторно свободная жидкость не определяется, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Гемограмма: гемоглобин 125,3 г/дл, эритроциты 4,032 млн/мл, лейкоциты 23 100/мл; формула: нейтрофилы 93,08%, лимфоциты 4,64%, моноциты 2,16%, эозинофилы 0,03%, базофилы 0,09%; тромбоциты 251 900/мл, СОЭ 48 мм/ч. Биохимический анализ крови: g-глутамилтрансфераза 148 ед/л (норма 0-73 ед/л), лактатдегидрогеназа 361 (норма 120-246 ед/л), фракции белков: альбумин 48,2%, (норма 55,8-66,1%), a1-глобулины (11,7% (норма 2,9-4,9%), a2-глобулины 19,6% (норма 7,1-11,8%), С-реактивный белок 18 мг/дл (норма 0-0,18 мг/дл). Коагулограмма: фибриноген 6,13 г/л (норма 1,8-4,0). Остальные показатели в пределах нормы. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: определяются множественные очаги неправильной формы с нечеткими контурами, сливающиеся в участки консолидации размером до 20 мм. Описанная картина расценена как признаки метастатического поражения легких. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: в левой доле печени определяется образование размерами 33×27 мм. Эхогенность его незначительно повышена в центре и понижена по периферии, где прослеживается гипоэхогенный ободок. В правой доле печени образование с едва заметной повышенной эхогенностью, размерами 12×17 см. Описанная картина расценена как очаговое поражение обеих долей печени (наиболее вероятно метастатического характера). КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием (рис. 1): стенка толстой кишки в области печеночного угла резко неравномерно утолщена максимально до 24 мм на протяжении около 65 мм, активно накапливает контрастирующий препарат. Просвет кишки на этом уровне деформирован. Определяются множественные лимфатические узлы (ЛУ) с нечеткими контурами в брыжейке. В печени наблюдаются образования с нечеткими контурами низкой плотности размерами до 36 мм, накапливающие контрастирующий препарат по периферии. В нижнем сегменте левой почки определяется образование размером 19×16 мм, активно накапливающее контрастирующий препарат. Описанная картина расценена как опухоль толстой кишки со вторичным поражением брыжеечных ЛУ. Образования левой почки, печени, возможно вторичного характера. Колоноскопия: в области проксимального отдела поперечно-ободочной кишки (ближе к печеночному изгибу) просвет грубо деформирован за счет экзофитного циркулярно растущего образования. Опухолевый канал ригидный, для аппарата не проходим. Описанная картина расценена как экзофитное образование поперечной-ободочной кишки. Проведена эндоскопическая биопсия. При гистологическом исследовании в материале - кровь, детрит, единичные атипичные клетки и комплексы, вероятнее всего принадлежащие раку. Выполнена операция: правосторонняя гемиколэктомия с резекцией поперечной ободочной кишки, лимфаденэктомия. Плановое патологоанатомическое исследование операционного материала. Макроскопически - в едином блоке участок подвздошной кишки длиной 3 см и участок толстой кишки длиной 21 см с прилежащей клетчаткой. В толстой кишке на расстоянии 1,3 см от дистального края резекции определяется экзофитное образование размерами 6×5×4,5 см серовато-белесоватого цвета, плотно-эластичной консистенции, с обширным участком изъязвления. На остальном протяжении слизистая оболочка толстой кишки серовато-розового цвета с характерной складчатостью. Слизистая оболочка подвздошной кишки зеленоватого цвета с характерной складчатостью. Сероза гладкая, блестящая. Из клетчатки выделено 10 ЛУ, диаметром от 0,1 до 0,6 см, мягкой консистенции. Микроскопически - инфильтративный рост рака смешанного строения: отмечается наличие железистоподобных комплексов, а также участков солидного строения с тенденцией к ороговению (рис. 2). Опухоль инфильтрирует слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки толстой кишки с инвазией в окружающую клетчатку, отмечаются поверхностное изъязвление, очаги некроза опухоли. Сероза интактна. В 10 из 10 исследованных ЛУ - картина реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, метастазов не обнаружено. В клетчатке отмечается участок инфильтративного роста опухоли (опухолевый сателлит). Для подтверждения гистогенеза опухоли проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование (рис. 3). В плоскоклеточном компоненте опухоли отмечена экспрессия маркеров плоского эпителия (p63; клон DAK-p63), СК-Н (клон 34bE12), CK5/6 (клон D5/16 B4), характерных для плоскоклеточного компонента опухоли. Экспрессия этих маркеров в железистом компоненте отсутствовала. Описанная морфологическая картина расценена как аденоплоскоклеточный РТК с инвазией всей толщи стенки кишки, выходом в окружающую клетчатку, наличием одного опухолевого сателлита в клетчатке. Таким образом, клинический диагноз был сформулирован как РТК, T3N0M1 (IV) стадия, метастатическое поражение легких, печени, левой почки. Пациентка умерла спустя 1 мес после операции от прогрессирования заболевания. Обсуждение Гистогенез аденоплоскоклеточного рака до конца не установлен. Существует несколько теорий относительно возникновения плоскоклеточного компонента [2-4]. Они включают: 1) наличие эмбриональных гнезд эктодермальных клеток; 2) плоскоклеточную метаплазию слизистой оболочки кишечника; 3) наличие плюрипотентных стволовых клеток эндодермального происхождения, способных к разнонаправленной дифференцировке. Этапность канцерогенеза также обсуждается. Существуют 4 основные гипотезы, согласно которым источником злокачественного плоскоклеточного компонента могут быть: 1) эктопические клетки плоского эпителия в слизистой оболочке толстой кишки; 2) недифференцированные, или резервные, клетки эпителия толстой кишки; 3) нормальные клетки эпителия толстой кишки; 4) аденокарцинома in situ толстой кишки [5-7]. Несмотря на то что потенциалом к метастазированию обладают как железистый, так и плоскоклеточный компоненты, последний метастазирует значительно чаще [8, 9]. Кроме того, высказываются предположения о том, что такие состояния, как язвенный колит [10], шистосомоз [5], воздействие радиации [6] и наличие папилломавирусной инфекции могут способствовать развитию плоскоклеточной метаплазии и последующему росту опухоли. У пациентов с аденоплоскоклеточным РТК часто развивается паранеопластический синдром, проявляющийся, как правило, гиперкальциемией [11]. Гистологически аденоплоскоклеточный рак классифицируется на две подгруппы: композитная (от англ. composite - составная), в которой два компонента беспорядочно перемешаны, и коллизионная (от англ. collision - столкновение, «сталкивающаяся»), представленная сосуществованием «бок о бок» или «один над другим» железистого и плоскоклеточного рака в органах, где в норме не наблюдается смешения этих типов гистологических зачатков [12-14]. Подтвердить наличие плоскоэпителиального компонента можно путем проведения ИГХ-реакции: в плоскоклеточном компоненте отмечается экспрессия маркеров плоского эпителия (CK5/6, 34bE12 и p63), в железистом компоненте экспрессия этих маркеров отсутствует (см. таблицу) [7, 15]. Считается, что все опухолевые клетки аденоплоскоклеточного РТК демонстрируют выраженную диффузную экспрессию белка p16 [15]. Повышенная экспрессия p16 ассоциирована с наличием высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ) в поражениях шейки матки и аноректальных плоскоклеточных раках [16, 17], в связи с чем обсуждается роль ВПЧ в патогенезе аденоплоскоклеточного или плоскоклеточного РТК. Существует ряд работ, в которых обнаружена экспрессия ВПЧ 16 в плоскоклеточных РТК [18-20]. Плоскоклеточная метаплазия железистого эпителия при хроническом воздействии ВПЧ, подобно плоскоклеточному раку шейки матки, имеет тенденцию к развитию атипичной гиперплазии или даже злокачественных изменений [18-20]. Однако в исследованиях Y.Dong и соавт., а также A.Audeau и соавт. корреляций между патогенезом аденоплоскоклеточного РТК и инфекциями ВПЧ 6/11 и ВПЧ 16/18 обнаружено не было [15, 21]. По данным других авторов, выраженная реакция с p16 была обнаружена в 5 ВПЧ-негативных случаях аденоплоскоклеточного РТК, а также в ВПЧ-негативных эпителиальных новообразованиях яичника. Следовательно, гиперэкспрессия p16 не всегда связана с ВПЧ-инфекцией, и существует другой механизм усиления экспрессии этого белка в аденоплоскоклеточном и плоскоклеточном РТК [15]. Аденоплоскоклеточный РТК - чрезвычайно редкий тип рака с плохим прогнозом, высокой частотой случаев с регионарными и отдаленными метастазами. Представленный случай интересен проведенным ИГХ-исследованием, подтверждающим достоверность наличия двух компонентов в опухоли толстой кишки.

About the authors

N A Nefedova

M.V.Lomonosov Moscow State University

Email: ale_x_05@mail.ru
119192, Russian Federation, Moscow, Leninskie gory, d. 1

O A Kharlova

M.V.Lomonosov Moscow State University

119192, Russian Federation, Moscow, Leninskie gory, d. 1

P G Malkov

M.V.Lomonosov Moscow State University

119192, Russian Federation, Moscow, Leninskie gory, d. 1

N S Kharlov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

N V Danilova

M.V.Lomonosov Moscow State University

119192, Russian Federation, Moscow, Leninskie gory, d. 1

References

Supplementary files