Osobennosti korrektsii naibolee chastykh nezhelatel'nykh yavleniy na fone primeneniya ingibitorov BRAF i MEK

Abstract

Выступление было посвящено интерактивному разбору клинических случаев.

Full Text

В ≪Journal of Clinical Ocology≫ в 2012 г. был опубликован метаанализ, который продемонстрировал большую токсичность новых, более эффективных препаратов по сравнению со стандартными [1]. Это цена большей эффективности. Что касается ингибиторов BRAF (BRAFi) и MEK (MEKi), то переносимость этих препаратов также иная по сравнению со стандартной химиотерапией дакарбазином. Клинический случай 1. Пациент М., 1963 год рождения. Обратился по поводу пигментной BRAF-позитивной меланомы кожи плеча с метастазами в регионарные лимфоузлы, печень T3N1M1 (IV стадия). Начато лечение с применением BRAFi вемурафениба 960 мг 2 раза в сутки. Через 3 нед приема отмечаются появление высыпаний на лице, коже груди, живота, гиперкератоз стоп. Некоторые элементы с признаками гнойного воспаления. Существенного снижения качества жизни больной не отмечает. Предпочтительная тактика. Учитывая, что симптомы токсичности соответствуют 1-2-й степени - не угрожающие жизни осложнения, необходимо продолжить лечение BRAFi в прежней дозе, поскольку оно продлевает пациенту жизнь. Рекомендовать увлажняющий крем, топическое лечение (в том числе хирургическая санация пустулезных элементов). Клинический случай 2. Пациентка К., 1951 год рождения. Обратилась по поводу пигментной BRAF-позитивной меланомы кожи спины с метастазами в легкие,_ T3N2M1 (IV стадия). Начато лечение с применением BRAFi дабрафениба 150 мг 2 раза в сутки. Через 7-8 нед терапии на коже лица, туловища появляются экзофитные элементы по типу ≪кожного рога≫, а также ≪плоские≫ элементы, подозрительные в отношении плоскоклеточного рака кожи (ПКРК). Элементы подвергаются биопсии на плановых визитах, и на 28-й неделе терапии BRAFi один из удаленных элементов расценен морфологом как высокодифференцированный ПКРК, края резекции - без элементов опухоли. Предпочтительная тактика. Рекомендовать регулярные осмотры онколога (дерматолога), гинеколога, проктолога, ЛОР-врача, хирургическое лечение при необходимости, продолжить терапию BRAFi в прежней дозе. Появление ПКРК не должно быть поводом для отмены таргетного препарата, поскольку, как правило, такого рода осложнения полностью излечиваются хирургическим путем. Советы по купированию кожной токсичности • Профилактика при помощи перорального приема доксициклина (ингибитор EGFR/BRAFi/MEKi). • Удаление всех подозрительных в отношении ПКРК или новых меланом новообразований кожи. • Солнцезащитные кремы широкого спектра действия. • Избегать применения спиртосодержащих препаратов для кожи. • Увлажняющие кремы и топические стероиды (например, 1% крем гидрокортизона) 2-3 раза в сутки. • Топические антибиотики на папуло-пустулезные элементы. • При кожной сыпи с умеренным зудом или болезненностью использовать 0,1% крем с триамцинолоном или 2,5% крем с гидрокортизоном. • Приостановить лечение при сыпи 3-й степени тяжести и начать пероральный прием кортикостероидов(если сыпь не улучшается на фоне пероральных антибиотиков). Клинический пример 3. Пациент К., 1984 год рождения. По поводу метастатической BRAF-позитивной меланомы в 3-й линии лечения получает комбинацию дабрафениб (Тафинлар)/траметиниб (Мекинист). На 20-21-й неделе лечения отмечает выраженный подъем температуры тела до 39-40°С к вечеру и до 37,5°С в утренние часы. Прием жаропонижающих не был эффективным. Подъем температуры сопровождается слабостью, артралгией, миалгией. Физикальный осмотр, анализы крови, мочи и рентгеновское исследование легких позволяют исключить острую инфекцию. Противоопухолевая терапия сопровождается выраженным сокращением размера опухолевых узлов. Предпочтительная тактика. Приостановить таргетную терапию до разрешения или улучшения симптомов токсичности, проводить симптоматическое лечение, далее возобновить с редукцией дозы на 1 ступень. У данного пациента перерыв терапии на 2 дня вернул самочувствие к норме, симптомы пирексии не возобновились. Важно, что если температура сохраняется несмотря на проводимое лечение, то прерывание приема на короткий срок BRAFi имеет большое значение. Возвращение к терапии возможно при восстановлении самочувствия больного. Клинический пример 4. Пациентка К., 1992 год рождения. По поводу метастатической BRAF-позитивной меланомы в 1-й линии лечения получает Тафинлар. Через 4 нед терапии в анализах крови выявлено повышение уровня аланинаминотрансферазы до 7 верхних границ нормы (ВГН), аспартатаминотрансферазы - до 4 ВГН, нормальный уровень билирубина. Остальные показатели в норме. Субъективно отмечает появление сыпи, сухости кожи и незначительного зуда. Предпочтительная тактика: приостановить лечение до разрешения нежелательного явления (НЯ), далее возобновить терапию с редукцией дозы на 1 ступень. Выводы, прозвучавшие в заключении выступления И.В.Самойленко: • Специфические BRAFi и MEKi зарегистрированы в Российской Федерации для применения у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой с мутацией BRAF V600. • Применение BRAFi и MEKi сопровождается развитием определенных и предсказуемых НЯ, в целом эти препараты обладают хорошим профилем переносимости. • Для управления токсичностью на фоне BRAFi и MEKi разработаны простые алгоритмы. • Применение алгоритмов при условии проведения образовательной работы с пациентами приведет к минимизации частоты снижения дозы или прекращения лечения по причине развития НЯ. • Данный подход оптимизирует результаты лечения и гарантирует более эффективный контроль над болезнью.