The use of combined plastic interventions in the reconstruction of post-operative soft tissue defects of the chest wall in the surgical treatment of locally advanced breast cancer

Full Text

В o всем мире рак молочной железы (РМЖ) является наиболее частым злокачественным новообразова- нием у женщин: ежегодно диагностируется при- мерно 1,4 млн новых случаев. РМЖ составляет 10,9% от числа всех онкологических заболеваний [1]. По данным Международного агентства по исследованию онкологи- ческих заболеваний (The International Agency for Research on Cancer - IARC), в 2012 г. был отмечен резкий рост забо- леваемости РМЖ. По сравнению с данными за 2008 г. ко- личество случаев заболевания РМЖ выросло на 20%, смертность повысилась на 14% [2]. В Российской Федерации число вновь выявленных слу- чаев РМЖ в 2012 г. составило 56 154 [3]. В структуре смерт- ности женщин от злокачественных новообразований в РФ в 2011 г. РМЖ занимал лидирующее место (17,3%) [4]. Общеизвестно, что лечение РМЖ может считаться ради- кальным только при выполнении адекватного по объему хирургического вмешательства. Радикализм хирургиче- ского этапа лечения определяется главным образом соот- ветствием проведенной операции индивидуальным осо- бенностям роста и степени распространения опухоли. Пациентки с местно-распространенными формами РМЖ составляют особо сложную категорию больных для хирургов, так как удаление опухоли приводит к образова- нию обширных дефектов кожи и мягких тканей. В настоящее время практически нет разногласий о це- лесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсут- ствует возможность закрытия послеоперационной раны без использования дополнительного пластического мате- риала, а радикальная операция сопряжена с необходи- мостью удаления большого массива тканей [3]. Оптимизация методов пластики обширных дефектов покровных тканей позволяет снизить частоту рецидивов и улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных [5-7]. Безусловно, на первом месте должна стоять задача мак- симального надежного излечения больного от злокаче- ственного новообразования. Это означает, что любые восстановительные операции должны быть спланирова- ны и произведены таким образом, чтобы не нарушать ос- новную лечебную программу. С другой стороны, резуль- тат пластики тканевого дефекта должен быть изначально заложен в лечебную тактику [8]. Одним из принципиальных положений классифика- ции тканевого материала является его разделение по осо- бенностям приживления перемещенного фрагмента в ре- ципиентном ложе, которое в свою очередь зависит от пу- тей транспортировки питательных веществ, обеспечи- вающих жизнедеятельность донорской ткани. Обычно выделяют два варианта питания донорской ткани: за счет диффузии через внеклеточный бассейн и путем есте- ственного кровообращения. В соответствии с этим в зару- бежной литературе давно сложилось четкое разделение всего многообразия аутотканевого материала на две ос- новные категории: graft (трансплантат) и flap (лоскут). При этом определяющим отличием лоскута является то, что его жизнедеятельность в реципиентной зоне поддер- живается благодаря внутрисосудистой циркуляции крови, тогда как приживление трансплантата обеспечивается за счет плазматической имбибиции питательных веществ. К настоящему времени уже описаны тысячи разновидно- стей лоскутов и трансплантатов, и количество их из года в год увеличивается [9]. В 2013-2014 гг. в отделении опухолей кожи, костей, мягких тканей и молочной железы №1 ФГБУ РНИОИ на- ходились на хирургическом лечении 14 пациенток с местно-распространенными формами РМЖ, которым были выполнены одномоментные реконструктивные операции для замещения обширных дефектов кожи и мягких тканей грудной стенки. Для реконструкции значи- тельных анатомических дефектов мягких тканей и кожи грудной стенки нами использовались: торакодорсальные кожно-мышечные лоскуты [1], кожно-жировые ротацион- ные лоскуты [6], свободные полнослойные аутодермо- трансплантаты [8], а также их комбинации [8]. Чаще всего для реконструкции дефекта мягких тканей грудной стенки нами использовался торакодорсальный кожно-мышечный лоскут. Большим преимуществом кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины является то, что он предо- ставляет возможность для мобилизации значительного количества кожи при безупречном обеспечении крово- снабжения, а мышечная часть лоскута может быть исполь- зована для замещения недостающей мускулатуры. Кровоснабжение мышцы обеспечивается за счет грудо- спинных артерий и вен, отходящих от подлопаточных сосудов непосредственно у места их выхода из подмы- шечных сосудов. Тип кровоснабжения этого лоскута - осевой, т.е. через один сосудистый пучок комплекс тканей может быть пересажен как в несвободном, так и в свобод- ном вариантах. Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины можно применить и в том случае, когда грудо-спинные сосуды лигированы, признаком чего яв- ляется атрофия широчайшей мышцы спины. J.Bostwick (1983 г.), G.Maxwell (1980 г.) считают, что в таких случаях мышцу можно использовать потому, что она получает кровоснабжение ретроградным путем из одной из ветвей, идущих к передней зубчатой мышце [7]. Кожно-мышечный лоскут на питающей ножке из широ- чайшей мышцы спины имеет следующие преимущества: большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения авто- номного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, что служит допол- нительным источником кровоснабжения [10]. В качестве клинического примера использования ком- бинированной пластики раневого дефекта после ради- кальной мастэктомии при местно-распространенном РМЖ приводим следующий случай. клинический случай Больная М. 51 года впервые обратилась в ФГБУ РНИОИ в ноябре 2012 г. в связи с жалобами на наличие кровоточащей опухоли в правой молочной железе. В ре- зультате обследования больной был установлен диагноз: первично-диссеминированный, трижды негативный рак правой молочной железы с распадом, распространением на кожу и мягкие ткани грудной стенки, метастатическим поражением подкрыльцового лимфоузла справа, мягких тканей левого бедра (Т4N3М1, ст. IV, кл. гр. 2). Процесс морфологически верифицирован: инфильт- рирующая протоковая карцинома, базально-клеточный тип. По данным иммуногистохимического исследова- ния: экспрессия рецепторов эстрогена - отсутствует, экспрессия рецепторов прогестерона - отсутствует, экс- прессия рецепторов андрогена - выраженная и умерен- ная в 50% ядер, экспрессия Ki-67 (пролиферативная ак- тивность) - 30% ядер, экспрессия Her2/Neu (CerbB-2) на уровне 0. Первым этапом лечения по месту жительства проведе- но шесть курсов химиотерапии (ХТ) капецитабином в стандартном режиме, в результате чего удалось достичь стабилизации процесса. В мае 2013 г. больная поступила на хирургический этап комплексного лечения. Локаль- ный статус после курсов неоадъювантной полихимиоте- рапии: правая молочная железа уменьшена в размерах по сравнению с левой, деформирована экзофитной, изъ- язвленной опухолью размерами 12,010,0 см, располо- женной в центральной части железы, занимающей ее практически полностью, плотной консистенции, легко кровоточащей, вокруг опухоли - гиперемия, инфильтра- ция кожи в радиусе до 1,5 см, участками выходящая за пределы железы, в коже грудной стенки единичные опу- холевые сателлиты. Сосок смещен опухолью, деформиро- ван (рис. 1). В подмышечной области справа пальпиру- ется ограниченно подвижный конгломерат метастатиче- ских лимфоузлов размером до 4,0 см. В мягких тканях средней трети левого бедра по медиальной поверхности определяется плотная экзофитная опухоль размером до 2,5 см, округлой формы, с четкими контурами. После проведенного предоперационного обследова- ния 20 мая 2013 г. больной выполнен хирургический этап комплексного лечения в объеме радикальной мастэкто- мии справа по Холстеду (в связи с прорастанием опухоли в большую грудную мышцу). После выполнения резек- ционного этапа операции у больной образовался обшир- ный анатомический дефект мягких тканей передней груд- ной стенки, подлежащий обязательному пластическому закрытию (рис. 2). Ввиду значительного дефекта мягких тканей грудной стенки и субтильного телосложения пациентки для ре- конструкции использовали комбинацию лоскутов: кож- но-мышечный торакодорсальный лоскут (рис. 3, а, б), ро- тационный перемещенный кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки и полнослойный аутодермот- рансплантат, взятый с боковой поверхности туловища (рис. 4). Также было выполнено широкое иссечение мета- статической опухоли мягких тканей левого бедра. Важной частью планирования перед операцией являет- ся определение места, величины и формы кожного ост- ровка. Величина островка кожи не ограничена, кожа, рас- полагающаяся еще над мышцей, жизнеспособна в любом направлении. Однако из соображений большей надежно- сти все же рекомендуется выкраивать не слишком боль- шой лоскут, а лишь обеспечивающий возможность про- стого закрытия донорской раны. Учитывая отрицательное влияние ХТ на быстропроли- ферирующие ткани, пристальное внимание нами уделя- лось состоянию перемещенного кожно-мышечного лос- кута, однако благодаря состоятельности сосудистой нож- ки, а соответственно, адекватному кровоснабжению, на состояние донорского лоскута и сроки заживления раны проводимая полихимиотерапия не оказала видимого влияния (рис. 5). Гистологическое заключение. №28072-73/13: инфильт- рирующая карцинома; №28075-76/13: метастазы рака во всех коллекторных клетчатках; №28074/13: метастаз кар- циномы в мягкие ткани левого бедра. В дальнейшем больная подверглась адъювантной хи- миолучевой терапии, наблюдается без признаков рециди- ва и метастазов более года (рис. 6, а, б). Приведенный пример наглядно демонстрирует, что ра- циональное использование собственного пластического материала в ходе одномоментного закрытия обширного послеоперационного дефекта позволило оказать ради- кальное хирургическое пособие больной с распростра- ненным опухолевым процессом. Выполнение одномоментных реконструктивных опе- раций у этой категории больных характеризуется низким количеством осложнений, высоким процентом выживае- мости пластического материала, не препятствует проведению специальных методов комбинированного лече- ния, позволяет добиться хороших функциональных и эстетических результатов. Таким образом, надежная пластика в один хирургиче- ский этап с радикальным хирургическим вмешательством при местно-распространенном РМЖ создает условия для возврата пациенток к нормальной жизни вплоть до пол- ной социальной и трудовой реабилитации, а также не противоречит канонам радикализма хирургического лечения онкологических больных. Несмотря на наличие стандартных методик рекон- струкции раневых дефектов грудной стенки при хирурги- ческом лечении РМЖ, в каждом конкретном случае эта за- дача решается индивидуально с учетом особенностей те- лосложения больных, степени распространенности про- цесса и «площади» опухолевого поражения.

About the authors

L N Vashenko

Rostov research institute of oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63

I R Daschkova

Rostov research institute of oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63

S M Bakulina

Rostov research institute of oncology

Email: SMBakulina@gmail.com
344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63

E A Andreyko

Rostov research institute of oncology

344037, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul. 14-ia Liniia, d. 63

References

Supplementary files