Vulvar Langerhans cell histiocytosis: case report

Abstract


We report a 33-year-old female patient with primary isolated malignant vulvar Langerhans cell histiocytosis (LCH). The effectiveness of hemivulvectomy with adjuvant EBRT and chemotherapy is presented. Adequate tissue excision followed by histological study with immunohistochemistry was of critical importance for the diagnosis in our case. Unified management recommendations with multidisciplinary approach are required.

Full Text

А ктуальность. Гистиоцитоз X, или лангергансокле- точный гистиоцитоз (LCH), - это заболевание с ши- роким спектром клинических проявлений. В от- дельные нозологические формы выделено три частных случая данного заболевания: 1) болезнь Хенда-Шюлле- ра-Крисчена; 2) болезнь Абта-Леттерера-Сиве; 3) бо- лезнь Таратынова, или эозинофильная гранулема. Однако в разных возрастных группах описаны многочисленные переходные формы, не укладывающиеся в рамки эпони- мических синдромов, что обусловливает проблемы терминологии и классификации [1]. Международное общество по изучению проблем гистио- цитоза (Hystiocyte Society, HS) подразделяет LCH на моноси- стемный (SS-LCH) и мультисистемный (MS-LCH), основыва- ясь на особенностях локализации и распространенности патологического процесса. Все больше исследователей ссылаются в своих работах на указанный ресурс [1]. Патогенез заболевания до настоящего времени остает- ся неуточненным [2]. Объединяющей для всех форм забо- левания является патологическая пролиферация клеток Лангерганса, которая может быть описана либо как нео- пластический, либо как иммунный процесс [2]. Среди широкого спектра локализаций наличие патоло- гического процесса в области вульвы является редкостью. В мировой литературе описано несколько десятков кли- нических наблюдений, однако единой тактики лечения гистиоцитоза вульвы на данный момент не выработано. У многих больных (около 60%) процесс приобретает ре- цидивирующее течение [3], что дополнительно актуали- зирует проблему. Клиническое наблюдение. В клинику ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного об- разования Минздрава России (Москва) в феврале 2014 г. на консультативный прием обратилась больная С. 33 лет с 90 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 Рис. 1. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный LCH вуль- вы: стрелками показаны папуловидные разрастания в области правых большой и малой половых губ; пунктирной линией от- мечена область ранее выполненной биопсии.‌‌ Рис. 2. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный лангерган- соклеточный LCH вульвы. Правосторонняя гемивульвэктомия, интраоперационное планирование: a - границы разреза; б - стрелкой показаны разрастания в области клитора. а б жалобами на выраженный зуд в области вульвы на фоне папуловидных разрастаний в течение 3 мес (гинекологи- ческий анамнез не отягощен). Данные биопсии (препара- ты №124031-36), произведенной в одном из лечебных уч- реждений г. Москвы, с последующим пересмотром и им- муногистохимическим исследованием в независимых ла- бораториях, носили противоречивый характер: гистологическое заключение №1: «для дифференци- альной диагностики между лимфоэпителиомоподоб- ной карциномой, плоскоклеточным раком и злокаче- ственной лимфомой рекомендуется иммуногистохи- мическое исследование»; гистологическое заключение №2: «морфологическая картина более всего соответствует LCH (эозинофиль- ной гранулеме)… рекомендуется иммуногистохимиче- ское исследование»; иммуногистохимическое исследование: «…иммунофе- нотип клеток Лангерганса. По имеющемуся материалу трудно дифференцировать LCH и саркому из клеток Лангерганса. Учитывая повышенную митотическую… активность, больше данных за саркому из клеток Лан- герганса…». При гинекологическом осмотре обращало на себя вни- мание наличие групп безболезненных восковидных папул до 0,5 см в диаметре в области правых большой и малой половых губ с распространением на клитор (рис. 1, 2, б). При кольпоскопическом исследовании качественные про- бы с уксусной кислотой и водным раствором Люголя были отрицательными без дополнительных атипических изме- нений. Со слов больной, изначально сыпь характеризова- лась наличием участков эрозии с последующим формиро- ванием множественных безболезненных зудящих папуло- видных разрастаний, имевших тенденцию к росту и диссе- минации. Возникновение сыпи и зуда больная связывала с ранее произведенной эпиляцией в частном косметологи- ческом салоне. При общем и гинекологическом осмотре иной значимой патологии выявлено не было. В контексте поиска возможных экстрагенитальных очагов проводи- лись дополнительные исследования: компьютерная томо- графия (КТ) органов грудной и брюшной полостей, КТ ор- ганов малого таза, сцинтиграфическое исследование кост- ной системы, эзофагогастродуоденоскопия, назоларинго- видеоскопия, - данные которых исключили мультисистем- ный характер заболевания. Миелограмма демонстрирова- ла незначительное усиление пролиферации мегакариоци- тов без нарушения созревания. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах нормальных значений. Из сопутствующих заболеваний обращал на себя вни- мание несахарный диабет, с целью медикаментозной Рис. 3. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный LCH вуль- вы. Через 2 мес после адъювантной лучевой терапии. Пунктир- ной линией показаны границы поля (4×8 см). коррекции которого больная принимала препарат десмо- прессина в стандартных дозировках в постоянном режи- ме с положительным эффектом. На первом этапе с учетом данных жалоб, анамнеза, кли- нического осмотра, а также серии гистологических ис- следований было решено произвести правостороннюю гемивульвэктомию в плановом порядке, что также было обусловлено необходимостью получения достаточного материала для верификации диагноза. Операция про- изведена по стандартной методике (рис. 2), послеопера- ционный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование с иммуногистохимиче- ским удаленных тканей проводилось в патологоанатомиче- ском отделении ФГБУ «Московский научно-исследователь- ский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России (заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России - профессор Г.А.Франк). Данные исследования (препараты №Ц38744-50) показали морфологическую картину и иммунофенотип, соответствующие злокачественному гистиоцитозу X (Lan- gerhans cell sarcoma, ICD-O-code 9756/3), что характеризосовременная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 91 валось наличием положительных реакций с антителами к S100иСD1aвисследуемомматериале. Выявленный неопластический характер процесса об- условил выбор химиолучевого метода в качестве второго этапа лечения. Дистанционную лучевую терапию было решено провести до суммарной очаговой дозы 30 Гр при классическом фракционировании дозы после достиже- ния полного заживления послеоперационного шва. Она проводилась промежностным полем 4¥8 см в статиче- ском режиме на аппарате SL-75 (расстояние «источник- поверхность» 100 см) с использованием тканеэквивалент- ного болюса соответствующей толщины. В границы поля были включены: область послеоперационного рубца с от- ступом 1 см в сторону неизмененных тканей, а также ле- вые малая и большая половые губы с целью предотвраще- ния возможного распространения процесса. Лучевое лечение больная получала одновременно с хи- миотерапией, которая была продолжена по завершении сеансов облучения. Для химиотерапии выбран препарат метотрексата в дозе 20 мг внутрь еженедельно длительно (6 мес) в монорежиме с контролем показателей клиниче- ского анализа крови каждые 2 нед. Течение второго этапа комплексного лечения характе- ризовалось развитием на суммарной очаговой дозе 26 Гр ранних лучевых реакций в виде пленчатого эпителиита и отека вульвы, сопровождающихся выраженным зудом. Проводилась ежедневная санация наружных половых ор- ганов и влагалища водными растворами антисептиков, а также аппликации новокаина и мази с преднизолоном с положительным эффектом. Перерыва в лечении не по- требовалось. После завершения дистанционной лучевой терапии описанные выше симптомы полностью купиро- вались в течение 2 нед. Прием метотрексата токсически- ми явлениями не сопровождался; показатели контроль- ных клинических анализов крови не выходили за грани- цы референсных значений исследующей лаборатории. При контрольном осмотре через 2 мес после оконча- ния дистанционной лучевой терапии больная жалоб не предъявляла, отека и гиперемии в области вульвы также не отмечалось (рис. 3). Обсуждение. Описанный в литературе спектр клини- ческих проявлений LCH вульвы широко варьирует в зави- симости от возраста больных. Как правило, это наличие кожных элементов (папула, эрозия у женщин репродук- тивного возраста; чешуйка, лихенификация - в постме- нопаузе), сопровождающихся болезненностью или зудом [4-10]. В нашем исследовании кожные элементы были представлены исключительно папуловидными разраста- ниями. Указание на предшествовавшую им эрозию мы приводим только со слов больной. Учитывая тот факт, что эрозия является вторичным кожным элементом, мы допускаем бессимптомное течение заболевания при формировании первичных элементов с последующей манифестацией и усилением жалоб уже на этапе вторич- ной сыпи. Большинство доступных источников описывает LCH- поражение вульвы как изолированное [3-6, 10-12], одна- ко в ряде исследований поражение вульвы сочеталось с иными локализациями [8, 13], что требует тщательного обследования всех пациентов с вульварным гистиоцито- зом. В связи с этим определенный интерес вызывает опи- санная в литературе связь гистиоцитоза вульвы с несахар- ным диабетом. При этом многие авторы рассматривают несахарный диабет как индикатор наличия краниальных или костных локализаций процесса с 50% риском [2, 8, 11, 14]. Однако проведенное нами дополнительное обследо- вание больной не выявило признаков поражения внутри- черепных и костных структур. Обращала внимание противоречивость гистологиче- ских заключений после биопсии. На наш взгляд, сложно- сти патологоанатомической диагностики были связаны с получением малого объема тканей при биопсии, что и по- служило, помимо всего прочего, поводом для широкого иссечения тканей в объеме гемивульвэктомии. Необходи- мость адекватного количества удаленных тканей для ве- рификации диагноза, частые рецидивы после неадекват- ных хирургических вмешательств [10], а также указания на злокачественность процесса [2] и разные сочетания с другими неоплазиями [9] - все это аргументы в пользу ра- дикальной операции при LCH вульвы. Особая роль в диагностике LCH отведена иммуногисто- химическому исследованию, при этом положительные ре- акции с антителами к S100, СD1a, а также лангерину имеют ключевое значение для постановки диагноза [8, 13]. Лучевая терапия и химиотерапия называются в ряду ос- новных методов лечения вульварного гистиоцитоза. Дан- ные о конкретных схемах лечения носят разрозненный и противоречивый характер и наиболее полно описаны при костных поражениях. Для местного лечения кожных форм заболевания рекомендовано использование топи- ческих стероидов, ацитретина, ПУВА-терапии (PUVA = Psoralens + UltraViolet A) [5, 8, 15]. В последнее время в ка- честве препарата выбора предлагается талидомид [3], од- нако за редкостью вульварного гистиоцитоза необходи- мы дальнейшие исследования с целью уточнения схем медикаментозной терапии. Описанные случаи рецидивов LCH с локализацией на вульве по оценке S.El-Safadi и соавт. (2014 г.) имели место у 62% больных с периодом ремиссии после проведенного лечения от 1 до 36 мес [3]. Заключение. Таким образом, LCH вульвы - одна из форм редкого заболевания, требующая тщательного мно- гопрофильного обследования пациентов с индивидуаль- ным подходом к лечению. Дальнейшее накопление кли- нического опыта позволит выработать стандарты обсле- дования и лечения данной категории больных.

References

  1. The Histiocyte Society. URL: http://www.histiocytesociety.org (дата обращения: август 2014 г.).
  2. Morimoto A, Oh Y, Shioda Y et al. Recent advances in Langerhans Cell Histiocytosis. Pediatr Int 2014 May 19.
  3. El-Safadi S, Dreyer T, Oehmke F, Muenstedt K. Management of adult primary vulvar Langerhans cell histiocytosis: review of the literature and a case history. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 163 (2): 123-8.
  4. Chang J.C, Blake D.G, Leung B.V, Plaza J.A. Langerhans cell histiocytosis associated with lichen sclerosus of the vulva: case report and review of the literature. J Cutan Pathol 2013; 40 (2): 279-83.
  5. Foley S, Panting K, Bell H et al. Rapid resolution of primary vulval adult Langerhans cell histiocytosis with very potent topical corticosteroids. Australas J Dermatol 2011; 52 (1): e8-e14.
  6. Jiang W(I), Li L, He Y.M, Yang K.X. Langerhans cell histiocytosis of the female genital tract: a literature review with additional three case studies in China. Arch Gynecol Obstet 2012; 285 (1): 99-103.
  7. Kurt S, Canda M.T, Kopuz A et al. Diagnosis of primary langerhans cell histiocytosis of the vulva in a postmenopausal woman. Case Rep Obstet Gynecol 2013; 2013: 962670.
  8. Madnani N.A, Khan K.J. Vulvar ulcer as a presentation of systemic langerhans cell histiocytosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011; 77: 177-9.
  9. Simons M, Van De Nieuwenhof H.P, Van Der Avoort I.A et al. A patient with lichen sclerosus, Langerhans cell histiocytosis, and invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 2010; 203 (2): e7-10.
  10. Triantafyllidou O, Giannakopoulos K, Pergialiotis V et al. Pure vulvar Langerhans cell histiocytosis: a case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2009; 30 (6): 691-4.
  11. El Fekih N, Kamoun I, Jones M et al. Histiocytosis X revealed by diabetes insipidus and skin lesions. Am J Dermatopathol 2013; 35 (5): 606-8.
  12. Khoummane N, Guimeya C, Lipombi D, Gielen F. Vulvar Langerhans cell histiocytosis: a case report. Pan African Medical J 2014; 18: 119.
  13. Lajolo C, Campisi G, Deli G et al. Langerhans’s cell histiocytosis in old subjects: two rare case reports and review of the literature. Gerodontology 2012; 29 (2): e1207-14.
  14. Grois N, Pötschger U, Prosch H et al. DALHX- and LCH I and II Study Committee. Risk factors for diabetes insipidus in langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2006; 46 (2): 228-33.
  15. Pedrosa A.F, Lisboa C, Ferreira O et al. Primary Langerhans cell histiocytosis of the vulva: acitretin as a glucocorticoid - sparing agent. Int J Dermatol 2014; 53 (4): e294-6.

Statistics

Views

Abstract - 96

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies