Vulvar Langerhans cell histiocytosis: case report

Full Text

А ктуальность. Гистиоцитоз X, или лангергансокле- точный гистиоцитоз (LCH), - это заболевание с ши- роким спектром клинических проявлений. В от- дельные нозологические формы выделено три частных случая данного заболевания: 1) болезнь Хенда-Шюлле- ра-Крисчена; 2) болезнь Абта-Леттерера-Сиве; 3) бо- лезнь Таратынова, или эозинофильная гранулема. Однако в разных возрастных группах описаны многочисленные переходные формы, не укладывающиеся в рамки эпони- мических синдромов, что обусловливает проблемы терминологии и классификации [1]. Международное общество по изучению проблем гистио- цитоза (Hystiocyte Society, HS) подразделяет LCH на моноси- стемный (SS-LCH) и мультисистемный (MS-LCH), основыва- ясь на особенностях локализации и распространенности патологического процесса. Все больше исследователей ссылаются в своих работах на указанный ресурс [1]. Патогенез заболевания до настоящего времени остает- ся неуточненным [2]. Объединяющей для всех форм забо- левания является патологическая пролиферация клеток Лангерганса, которая может быть описана либо как нео- пластический, либо как иммунный процесс [2]. Среди широкого спектра локализаций наличие патоло- гического процесса в области вульвы является редкостью. В мировой литературе описано несколько десятков кли- нических наблюдений, однако единой тактики лечения гистиоцитоза вульвы на данный момент не выработано. У многих больных (около 60%) процесс приобретает ре- цидивирующее течение [3], что дополнительно актуали- зирует проблему. Клиническое наблюдение. В клинику ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного об- разования Минздрава России (Москва) в феврале 2014 г. на консультативный прием обратилась больная С. 33 лет с 90 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 современная онкология №3 | том 16 | 2014 Рис. 1. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный LCH вуль- вы: стрелками показаны папуловидные разрастания в области правых большой и малой половых губ; пунктирной линией от- мечена область ранее выполненной биопсии.‌‌ Рис. 2. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный лангерган- соклеточный LCH вульвы. Правосторонняя гемивульвэктомия, интраоперационное планирование: a - границы разреза; б - стрелкой показаны разрастания в области клитора. а б жалобами на выраженный зуд в области вульвы на фоне папуловидных разрастаний в течение 3 мес (гинекологи- ческий анамнез не отягощен). Данные биопсии (препара- ты №124031-36), произведенной в одном из лечебных уч- реждений г. Москвы, с последующим пересмотром и им- муногистохимическим исследованием в независимых ла- бораториях, носили противоречивый характер: гистологическое заключение №1: «для дифференци- альной диагностики между лимфоэпителиомоподоб- ной карциномой, плоскоклеточным раком и злокаче- ственной лимфомой рекомендуется иммуногистохи- мическое исследование»; гистологическое заключение №2: «морфологическая картина более всего соответствует LCH (эозинофиль- ной гранулеме)… рекомендуется иммуногистохимиче- ское исследование»; иммуногистохимическое исследование: «…иммунофе- нотип клеток Лангерганса. По имеющемуся материалу трудно дифференцировать LCH и саркому из клеток Лангерганса. Учитывая повышенную митотическую… активность, больше данных за саркому из клеток Лан- герганса…». При гинекологическом осмотре обращало на себя вни- мание наличие групп безболезненных восковидных папул до 0,5 см в диаметре в области правых большой и малой половых губ с распространением на клитор (рис. 1, 2, б). При кольпоскопическом исследовании качественные про- бы с уксусной кислотой и водным раствором Люголя были отрицательными без дополнительных атипических изме- нений. Со слов больной, изначально сыпь характеризова- лась наличием участков эрозии с последующим формиро- ванием множественных безболезненных зудящих папуло- видных разрастаний, имевших тенденцию к росту и диссе- минации. Возникновение сыпи и зуда больная связывала с ранее произведенной эпиляцией в частном косметологи- ческом салоне. При общем и гинекологическом осмотре иной значимой патологии выявлено не было. В контексте поиска возможных экстрагенитальных очагов проводи- лись дополнительные исследования: компьютерная томо- графия (КТ) органов грудной и брюшной полостей, КТ ор- ганов малого таза, сцинтиграфическое исследование кост- ной системы, эзофагогастродуоденоскопия, назоларинго- видеоскопия, - данные которых исключили мультисистем- ный характер заболевания. Миелограмма демонстрирова- ла незначительное усиление пролиферации мегакариоци- тов без нарушения созревания. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах нормальных значений. Из сопутствующих заболеваний обращал на себя вни- мание несахарный диабет, с целью медикаментозной Рис. 3. Больная С. 33 лет. Диагноз: злокачественный LCH вуль- вы. Через 2 мес после адъювантной лучевой терапии. Пунктир- ной линией показаны границы поля (4×8 см). коррекции которого больная принимала препарат десмо- прессина в стандартных дозировках в постоянном режи- ме с положительным эффектом. На первом этапе с учетом данных жалоб, анамнеза, кли- нического осмотра, а также серии гистологических ис- следований было решено произвести правостороннюю гемивульвэктомию в плановом порядке, что также было обусловлено необходимостью получения достаточного материала для верификации диагноза. Операция про- изведена по стандартной методике (рис. 2), послеопера- ционный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование с иммуногистохимиче- ским удаленных тканей проводилось в патологоанатомиче- ском отделении ФГБУ «Московский научно-исследователь- ский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздрава России (заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России - профессор Г.А.Франк). Данные исследования (препараты №Ц38744-50) показали морфологическую картину и иммунофенотип, соответствующие злокачественному гистиоцитозу X (Lan- gerhans cell sarcoma, ICD-O-code 9756/3), что характеризосовременная онкология №3 | том 16 | 2014 JOURNAL OF MODERN ONCOLOGY NO.3 | VOL. 16 | 2014 91 валось наличием положительных реакций с антителами к S100иСD1aвисследуемомматериале. Выявленный неопластический характер процесса об- условил выбор химиолучевого метода в качестве второго этапа лечения. Дистанционную лучевую терапию было решено провести до суммарной очаговой дозы 30 Гр при классическом фракционировании дозы после достиже- ния полного заживления послеоперационного шва. Она проводилась промежностным полем 4¥8 см в статиче- ском режиме на аппарате SL-75 (расстояние «источник- поверхность» 100 см) с использованием тканеэквивалент- ного болюса соответствующей толщины. В границы поля были включены: область послеоперационного рубца с от- ступом 1 см в сторону неизмененных тканей, а также ле- вые малая и большая половые губы с целью предотвраще- ния возможного распространения процесса. Лучевое лечение больная получала одновременно с хи- миотерапией, которая была продолжена по завершении сеансов облучения. Для химиотерапии выбран препарат метотрексата в дозе 20 мг внутрь еженедельно длительно (6 мес) в монорежиме с контролем показателей клиниче- ского анализа крови каждые 2 нед. Течение второго этапа комплексного лечения характе- ризовалось развитием на суммарной очаговой дозе 26 Гр ранних лучевых реакций в виде пленчатого эпителиита и отека вульвы, сопровождающихся выраженным зудом. Проводилась ежедневная санация наружных половых ор- ганов и влагалища водными растворами антисептиков, а также аппликации новокаина и мази с преднизолоном с положительным эффектом. Перерыва в лечении не по- требовалось. После завершения дистанционной лучевой терапии описанные выше симптомы полностью купиро- вались в течение 2 нед. Прием метотрексата токсически- ми явлениями не сопровождался; показатели контроль- ных клинических анализов крови не выходили за грани- цы референсных значений исследующей лаборатории. При контрольном осмотре через 2 мес после оконча- ния дистанционной лучевой терапии больная жалоб не предъявляла, отека и гиперемии в области вульвы также не отмечалось (рис. 3). Обсуждение. Описанный в литературе спектр клини- ческих проявлений LCH вульвы широко варьирует в зави- симости от возраста больных. Как правило, это наличие кожных элементов (папула, эрозия у женщин репродук- тивного возраста; чешуйка, лихенификация - в постме- нопаузе), сопровождающихся болезненностью или зудом [4-10]. В нашем исследовании кожные элементы были представлены исключительно папуловидными разраста- ниями. Указание на предшествовавшую им эрозию мы приводим только со слов больной. Учитывая тот факт, что эрозия является вторичным кожным элементом, мы допускаем бессимптомное течение заболевания при формировании первичных элементов с последующей манифестацией и усилением жалоб уже на этапе вторич- ной сыпи. Большинство доступных источников описывает LCH- поражение вульвы как изолированное [3-6, 10-12], одна- ко в ряде исследований поражение вульвы сочеталось с иными локализациями [8, 13], что требует тщательного обследования всех пациентов с вульварным гистиоцито- зом. В связи с этим определенный интерес вызывает опи- санная в литературе связь гистиоцитоза вульвы с несахар- ным диабетом. При этом многие авторы рассматривают несахарный диабет как индикатор наличия краниальных или костных локализаций процесса с 50% риском [2, 8, 11, 14]. Однако проведенное нами дополнительное обследо- вание больной не выявило признаков поражения внутри- черепных и костных структур. Обращала внимание противоречивость гистологиче- ских заключений после биопсии. На наш взгляд, сложно- сти патологоанатомической диагностики были связаны с получением малого объема тканей при биопсии, что и по- служило, помимо всего прочего, поводом для широкого иссечения тканей в объеме гемивульвэктомии. Необходи- мость адекватного количества удаленных тканей для ве- рификации диагноза, частые рецидивы после неадекват- ных хирургических вмешательств [10], а также указания на злокачественность процесса [2] и разные сочетания с другими неоплазиями [9] - все это аргументы в пользу ра- дикальной операции при LCH вульвы. Особая роль в диагностике LCH отведена иммуногисто- химическому исследованию, при этом положительные ре- акции с антителами к S100, СD1a, а также лангерину имеют ключевое значение для постановки диагноза [8, 13]. Лучевая терапия и химиотерапия называются в ряду ос- новных методов лечения вульварного гистиоцитоза. Дан- ные о конкретных схемах лечения носят разрозненный и противоречивый характер и наиболее полно описаны при костных поражениях. Для местного лечения кожных форм заболевания рекомендовано использование топи- ческих стероидов, ацитретина, ПУВА-терапии (PUVA = Psoralens + UltraViolet A) [5, 8, 15]. В последнее время в ка- честве препарата выбора предлагается талидомид [3], од- нако за редкостью вульварного гистиоцитоза необходи- мы дальнейшие исследования с целью уточнения схем медикаментозной терапии. Описанные случаи рецидивов LCH с локализацией на вульве по оценке S.El-Safadi и соавт. (2014 г.) имели место у 62% больных с периодом ремиссии после проведенного лечения от 1 до 36 мес [3]. Заключение. Таким образом, LCH вульвы - одна из форм редкого заболевания, требующая тщательного мно- гопрофильного обследования пациентов с индивидуаль- ным подходом к лечению. Дальнейшее накопление кли- нического опыта позволит выработать стандарты обсле- дования и лечения данной категории больных.

About the authors

I V Poddubnaya

E L Razumova

Yu E Kizhaev

E A Ukolova

K A Teterin

References

Supplementary files