Osobennosti reproduktivnoy funktsii u zhenshchin s onkogematologicheskimi zabolevaniyami

Abstract

В последние годы появились эпидемиологические данные, свидетельствующие об истинном увеличении распространенности онкогематологических заболеваний, а также об увеличении когорты молодых женщин, у которых современная специфическая терапия приводит к излечению, что требует создания комплекса реабилитационных мероприятий по улучшению качества их жизни и возможности реализации у них репродуктивной функции. Проблема сохранения беременности у онкологических больных остается дискуссионной. В отечественной научной литературе имеются либо клинические описания эксклюзивных случаев, либо ретроспективные исследования, в которых отсутствует систематизированный подход к ведению беременности и невозможно оценить правильность того или иного решения.Цель исследования – изучить особенности течения беременности и родов, состояния новорожденных у женщин с различными онкогематологическими заболеваниями.

Full Text

В последние годы появились эпидемиологические данные, свидетельствующие об истинном увеличении распростра- ненности онкогематологических заболеваний, а также об увеличении когорты молодых женщин, у которых современ- ная специфическая терапия приводит к излечению, что тре- бует создания комплекса реабилитационных мероприятий по улучшению качества их жизни и возможности реализации у них репродуктивной функции. Проблема сохранения бере- менности у онкологических больных остается дискуссион- ной. В отечественной научной литературе имеются либо клинические описания эксклюзивных случаев, либо ретро- спективные исследования, в которых отсутствует системати- зированный подход к ведению беременности и невозможно оценить правильность того или иного решения. Цель исследования – изучить особенности течения бере- менности и родов, состояния новорожденных у женщин с различными онкогематологическими заболеваниями. Материалы и методы Течение беременности и ее исходы проанализированы у 142 женщин с гемобластозами: 112 беременных с лимфопро- лиферативными заболеваниями (ЛПЗ; 96 женщин с лимфо- мой Ходжкина, 16 – с неходжкинской лимфомой), 30 жен- щин с миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ): 11 случаев – эссенциальная тромбоцитемия, 5 – эритремия, 6 – сублейкемический миелоз, 8 – хронический миелолейкоз. Всем женщинам проводились клинико-лабораторное обсле- дование, в том числе изучался иммунный и интерфероновый статус, бактериологические методы, выявление вирусных инфекций методом полимеразно-цепной реакции (гени- тальный герпес, цитомегаловирус); женщинам с МПЗ – тре- панобиопсия костного мозга, гемостазиограмма, определе- ние гомоцистеина, волчаночного антикоагулянта, мутаций генов, сопряженных с тромбофилией [мутация гена МТГФР, аномалия Лейдена (фактора V) и протромбина, гипергомо- цистеинемия], статистические методы. Результаты ЛПЗ были впервые диагностированы во время беременно- сти у 19 женщин, у остальных беременность наступила в пе- риод ремиссии заболевания. Длительная ремиссия (>5 лет) наблюдалась только у 40% женщин. Накопленный зарубежный и собственный опыт позволил полностью пересмотреть тактику ведения беременности и особенности терапии гемобластозов у беременных женщин с онкогематологическими заболеваниями. Так, если до 2002 г. в нашем Центре всем женщинам с активной фазой гемобла- стоза настойчиво предлагали прервать беременность, что и было произведено в 50% случаев, то в последующие годы при активном течении гемобластоза прерывание беременности было проведено лишь у 2 женщин с лимфомами в связи с бы- стрым прогрессированием заболевания. Основной особенностью течения беременности у женщин с ЛПЗ явилась высокая частота реактивации вирусной ин- фекции в активной фазе лимфомы или при короткой ремис- сии заболевания (менее 5 лет). Более чем у каждой третьей женщины, перенесшей лимфому, с короткой ремиссией на- блюдалась герпетическая инфекция разной локализации. Это было обусловлено иммунодефицитом, который прояв- лялся в снижении процентного и абсолютного числа лимфо- цитов, CD3+ (Т-лимфоциты) и CD4+ (Т-хелперы) и повыше- нии СD8 (Т-киллеры) и СD16 (NК-клетки) лимфоцитов по сравнению с этими показателями как у женщин с длительной ремиссией, так и в контрольной группе. Во время беременности химиотерапия по показаниям проводилась 5 из 19 женщин с активной лимфомой Ходжки- СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ ТОМ 10 | №3 | 2008 Oncology3.qxd 11/7/08 8:08 PM Page 69 онкогематология 69 на. Остальным женщинам с активной фазой или рецидивом лимфом родоразрешение проводилось преждевременно с дальнейшим лечением в онкологическом стационаре. У 102 (91,1%) женщин с ЛПЗ беременность закончилась ро- дами, из них у 10 женщин на 34–36-й неделе беременности в связи с необходимостью лечения гемобластоза произведено преждевременное оперативное родоразрешение. У 8 (7,1%) пациенток произведено искусственное прерывание бере- менности в I или во II триместрах. У 2 женщин беременность закончилась самопроизвольным выкидышем. Всего родились 108 живых ребенка (7 двоен), один плод из двойни у матери с лимфомой Ходжкина умер интранатально в связи с множественными пороками развития центральной нервной системы. Обращает внимание высокая частота мно- гоплодной беременности у женщин с лимфомой Ходжкина, получавших химио- и лучевую терапию. Так, из 96 беремен- ностей у женщин с лимфомой Ходжкина многоплодных бы- ло 7 (7,3%). Если рассматривать только случаи наступления беременности в первые 5 лет после химиолучевого лечения, то частота многоплодной беременности составит 12% (6 из 50 женщин), что в 10 раз превышает частоту многоплодной беременности в общей популяции (по данным НЦ акушерст- ва, гинекологии и перинатологии, за этот же период частота многоплодной беременности составила 1,8%). Также проанализировано течение 58 беременностей у 30 женщин с МПЗ. Практически у каждой пациентки наряду с гипертромбоцитозом определялся тот или иной фактор тромбофилии, что обусловливает высокий риск тромбоге- моррагических осложнений и репродуктивных потерь. Так, волчаночный антикоагулянт и гетерозиготная аномалия ге- на МТГФР определялись у каждой третьей женщины. Из 58 беременностей 5 (8,6%) закончились искусственным прерыванием. В 30 случаях во время беременности у женщин с МПЗ лечение не проводилось, а в 23 проводилась терапия по разработанному нами алгоритму, включавшему цитореду- ктивную, антиагрегантную, антикоагулянтную терапию и плазмаферез (по показаниям). При отсутствии лечения или поздно начатой терапии ре- продуктивные потери отмечены в 22 (73,3%) случаях: в 16 (72,7%) беременность закончилась самопроизвольным вы- кидышем на разных сроках, в 4 (18,2%) – антенатальной ги- белью плода, в 2 (9,1%) – неразвивающейся беременностью. В 8 (26,7%) случаях беременность закончилась родами, из них 4 (50%) были преждевременными. При использовании разработанного алгоритма лечения частота репродуктивных потерь составила 13% (3 случая), 20 (87%) беременностей за- кончились родами из них 3 (15%) – преждевременные. Частота осложнений беременности при адекватном лече- нии была достоверно ниже и составила 27,6% по сравнению с женщинами, которым лечение не проводилось (57,1%; р<0,01). Наиболее часто наблюдались угроза прерывания бе- ременности, плацентарная недостаточность, в том числе с внутриутробной задержкой развития плода. Всего родились 30 живых детей (2 двойни). Анализ физи- ческого развития детей в нашем исследовании, частоты вро- жденной и приобретенной патологии новорожденных, рож- денных матерями, заболевшими гемобластозом во время бе- ременности или перенесшими данное заболевание и рожав- шими в период полной ремиссии, не показал достоверного их отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции. Основная патология новорожденных у матерей с гемобластозом была обусловлена необходимо- стью преждевременного родоразрешения при активности онкологического заболевания и недоношенностью детей. Выводы Во время беременности при ЛПЗ в активной фазе или с ко- роткой длительностью ремиссии снижена антивирусная и иммуномодулирующая активность систем иммунитета и ин- терферонообразования, что проявляется высокой частотой вирусной инфекции. При сочетании беременности с МПЗ выявляются специфические изменения гемостаза: гипер- тромбоцитоз, высокая частота дополнительных факторов тромбофилии, снижение агрегационной функции тромбо- цитов, что обусловливает репродуктивные потери и различ- ные осложнения от кровотечений до тромбозов. Течение бе- ременности у женщин с МПЗ без адекватной терапии харак- теризуется высокой частотой репродуктивных потерь (73,3%) и осложнений беременности (57,1%). При своевре- менно начатой адекватной терапии частота донашивания беременности составила 87%, осложнения беременности на- блюдались в 2 раза реже (в 27,6%). Оценка физического развития детей, рожденных от мате- рей с гемобластозами, свидетельствует об отсутствии увели- чения врожденной и приобретенной патологии, новорож- денные обладали хорошими адаптационными возможностя- ми, несмотря на сниженный иммунитет у матерей с ЛПЗ, а также проведение противоопухолевой терапии во время бе- ременности, что делает перспективным планирование бере- менности у этих женщин.