Klinicheskie aspekty limfadenopatiy

Abstract

Лимфаденопатия (ЛАП) относится к наиболее частым клиническим синдромам, требующим дифференциального диагноза. В гематологической практике неопухолевые ЛАП составляют 29,9% среди обращений по поводу увеличения лимфатических узлов. Этиологические причины, вызывающие неопухолевые ЛАП, чрезвычайно разнообразны и требуют от гематолога знаний по инфектологии, иммунологии, аллергологии, ревматологии и др. Диагностика ЛАП в настоящее время осуществляется неэффективно.

Full Text

Лимфаденопатия (ЛАП) относится к наиболее частым кли- ническим синдромам, требующим дифференциального диаг- ноза. В гематологической практике неопухолевые ЛАП состав- ляют 29,9% среди обращений по поводу увеличения лимфати- ческих узлов. Этиологические причины, вызывающие неопу- холевые ЛАП, чрезвычайно разнообразны и требуют от гемато- лога знаний по инфектологии, иммунологии, аллергологии, ревматологии и др. Диагностика ЛАП в настоящее время осуще- ствляется неэффективно. Нами проведено исследование, посвященное обобщению и систематизации данных по диагностике ЛАП, а также разра- ботке рекомендаций по обследованию и тактике ведения таких больных. Материалами исследования являлись истории болез- ни и амбулаторные карты больных ЛАП неопухолевого генеза, обследовавшихся в ГНЦ РАМН с 1994 по 2007 г. Исследование подразделено на 2 этапа – ретроспективный и проспективный. На основании результатов ретроспективного исследования разработан протокол обследования и ведения больных ЛАП, согласно которому диагностика подчиняется этапности. Выде- ляют три этапа – осмотр, обследование и ревизию данных. На каждом этапе при локальной и генерализованной ЛАП преду- сматривается выполнение определенных исследований, по- скольку спектр этиологической структуры в этих группах ради- кально отличается. Всего в исследование были включены 902 больных с неопухолевыми ЛАП. По данным ретроспективного исследования, гистология по- зволяет установить нозологический диагноз лишь у небольшой части больных с неопухолевыми ЛАП. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми ЛАП составила 46%. При этом только у 1/3 подвергнутых биопсии больных с неопухоле- выми ЛАП она имела решающее значение в постановке диагно- за. В остальных случаях биопсия констатировала только отсут- ствие опухоли, но не диагноз. Очевидно, что диагностика не- опухолевых ЛАП подлежит улучшению. Частота установления этиологического диагноза после биопсии не может быть равна 100%, поскольку это требует неоправданно обширных иссле- дований при незначимой клинической ситуации. Мы предлага- ем выносить в гистологическое заключение 8 выделенных на- ми групп, а не ограничиваться записью «реактивная гиперпла- зия». Учет характера изменений в лимфатических узлах и указа- ние в заключении доминирующего гистологического призна- ка может повысить диагностическую эффективность. Важный фактор, позволяющий повысить эффективность ди- агностики, – тщательность обследования больного перед био- псией. Это снижает число ненужных биопсий. С другой стороны, важнейшим аспектом диагностики лимфаденопатий явля- ется раннее выявление опухолей. В этом смысле очень важным показателем работы медицинского учреждения является час- тота выявления неопухолевых изменений в лимфатических уз- лах. В ГНЦ РАМН она составляет 17%. Если в учреждении этот показатель превышает 20%, диагностика требует улучшения. Разработанный нами протокол диагностики ЛАП, в котором ключевую роль играет организация диагностического поиска с обязательным исследованием широкого спектра инфекций, а также клинических, цитоморфологических, иммунологиче- ских, молекулярных и серологических методов, позволил по- высить диагностическую эффективность с 58 до 89%, снизить частоту выполнения биопсий с 46 до 23% и в 1,5–2 раза увели- чить частоту установления нозологического диагноза в разных группах пациентов с неопухолевыми лимфаденопатиями. Основную трудность в диагностике представляют больные с лимфаденопатией, не объясненной на этапе ревизии данных (после обследования). Среди них 20% имеют те или иные при- знаки персистирующей инфекции, вызванной вирусом Эп- штейна–Барр. Это немногочисленная группа пациентов, обра- щающихся с жалобами на слабость вплоть до нетрудоспособ- ности, многомесячный необъяснимый субфебрилитет. По на- шим данным, у большинства этих пациентов в высоких кон- центрациях выявляются антитела к ядерному антигену EBV, что у здоровых лиц наблюдается редко. Реактивация вируса Эп- штейна–Барр может приводить к затяжной рецидивирующей ЛАП. Состояние реактивации проявляется повышением кон- центрации как всех антител (к капсидному – VCA, раннему – EA, ядерному – EBNA-антигенам), так и изолированным повы- шением уровня антител к ядерному антигену. Большую роль в диагностике лимфатических опухолей име- ет определение клональности. Наша работа является пока единственным опубликованным исследованием, посвящен- ным оценке клональности у больных с неопухолевыми ЛАП. Диагностическая эффективность определения В-клеточной клональности составила 96%, Т-клеточной клональности – 84%. Подчеркнем, что для установления диагностической эф- фективности исследовались не здоровые доноры, а пациенты с увеличением лимфатических узлов (фолликулярная и пара- кортикальная гиперплазия) с целью исключить опухоль. Таким образом, современные диагностические возможности позволяют установить нозологический диагноз в большинстве случаев. Основными требованиями для установления верного диагноза ЛАП являются правильный алгоритм действий и тес- ная кооперация разных специалистов.