Sovremennye printsipy organizatsii nutritivnoy podderzhki onkologicheskikh bol'nykh

Abstract

Full Text

Нутритивная поддержка является составной частью терапии онкологических больных. Применение комплексного, комбинированного подхода к формированию лечебных рационов в настоящее время стало обязательным условием эффективного лечения и реабилитации в онкологии [1]. В результате внедрения нутритивной поддержки в практическое здравоохранение интенсивное развитие получили новые технологии диетического (лечебное и профилактическое) питания, обеспечивающие жизнеспособность и адаптивные свойства организма человека посредством контролируемого введения в состав суточного пищевого рациона незаменимых нутриентов. Новые технологии нутритивной поддержки введены в нормативно-правовую базу организации лечебного питания и представлены в следующих документах: · приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 г. №330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации; · приказы Минздравсоцразвития России: от 07.10.2005 г. №624 "О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. №330", от 10.01.2006 г. №2 "О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. №330", от 26.04.2006 г. №316 " О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. №330" "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"; · методические рекомендации от 03.02.2005 г. Минздравсоцразвития Российской Федерации "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". Современное понятие нутритивной поддержки включает в себя основную и принципиальную позицию: питание, назначаемое больному, должно быть адаптировано по химическому составу, энергетической ценности диеты, технологии приготовления, режиму питания к клинико-патогенетическим особенностям болезни и стадии заболевания. В современной диетологии выделяется несколько видов нутритивной поддержки: диетическое (лечебное и профилактическое) питание, энтеральное и парентеральное питание [2]. Виды нутритивной поддержки отличаются организационными принципами построения, медицинскими показаниями к назначению, организацией производственного процесса и техникой выполнения. Диетическое (лечебное и профилактическое) питание организуется и проводится врачом-диетологом [3]. Технология выполнения связана с организацией работы пищеблока, формированием пищевых лечебных рационов (диет) на основании стандартных диет и разработанных на их основе специальных и индивидуальных диет с проведением белковой коррекции пищевой ценности рациона. При поступлении больного в стационар при отсутствии противопоказаний для приема пищи per os, врачом назначается один из видов лечебных диет (стандартная, специальная или индивидуальная). Назначенная лечебная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ, который направляется на пищеблок в установленное приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения время. Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, при ее отсутствии врачами, как правило, реаниматологами, имеющими специализацию по проведению нутритивной поддержки, и медицинскими сестрами отделений, также прошедшими подготовку по применению энтеральных смесей. Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в Приложение №5 Инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. №330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"). Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые являются заменителями приема пищи, применяются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем [4, 5]. Выписка энтеральных смесей проводится на основании индивидуальных требований на дополнительное питание после предварительного расчета врачом потребности больного в основных ингредиентах и заполнения в истории болезни карты наблюдения больного, получающего энтеральное питание (учетная форма №003/У) [6]. При проведении полного энтерального питания больной должен быть снят с питания, при частичном энтеральном питании больной должен быть снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента. Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии [4]. Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. Для проведения полного парентерального питания больной должен быть снят с питания, при частичном парентеральном питании больной должен быть снят с тех приемов пищи, которые заменены на энтеральные смеси. Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента. Правильное планирование нутритивной поддержки, своевременное и корректное назначение диетического (лечебное и профилактическое) питания с проведением белковой коррекции рационов, энтерального и парентерального питания расширяет возможность введения в организм больного питательных веществ в зависимости от состояния органов пищеварения и потребностей организма больного. По данным B. Alan, M.D.Marr, 50–80% больных с онкологическими заболеваниями страдают от недостаточности питания. Недостаточность питания и истощение явились прямыми причинами смерти 22% всех таких пациентов [6]. Высокая частота распространения нутритивной недостаточности среди онкологических больных ограничивает возможности применения современных методов лечения, в том числе химиотерапии, лучевой терапии. К сожалению, лечащие врачи практически перестали учитывать и фиксировать в историях болезни степень нарушения питания, хотя недостаточность питания значительно увеличивает риск осложнений, снижает переносимость пациентом химио- и лучевой терапии. При поступлении пациентов в лечебно-профилактические учреждения для определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо прежде всего оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей [7]. Критериями оценки пищевого статуса являются: анамнестические данные, косвенно определяющие наличие недостаточности питания, антропометрические (соматометрические) данные, определяющие объективные признаки степени исходного нарушения питания, при необходимости по медицинским показаниям проводятся лабораторные и инструментальные обследования [2]. Для расчета индекса массы тела (ИМТ) при оценке состояния питания пациента используется метод, отражающий состояние питания: ИМТ, или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Оценка состояния питания по показателю ИМТ представлена в табл. 1. Для определения потери массы тела за предыдущие 6 мес с целью адекватного назначения нутритивной поддержки и коррекции пищевого статуса пациента необходимо определить такой показатель, как потеря массы тела в %: потеря массы тела, % =100 – (масса при освидетельствовании/масса 6 мес назад100). Пример: масса тела 6 мес назад была 70 кг, масса тела в настоящее время 60 кг. Потеря массы тела за истекший период =100 – (60/70)100)=14,3%. Большое значение для определения вида нутритивной поддержки имеет беседа с самим пациентом или членами его семьи [1]. При этом вопросы направлены на изучение характера и длительность имеющегося у пациента заболевания, динамику массы тела больного, индивидуальные привычки в питании, прием лекарств, пищевых добавок и алкоголя. Оценка исходного пищевого статуса пациента может быть проведена на основании исходной анкеты пациента с определением индекса массы тела (табл. 2). Назначение диетического (лечебное и профилактическое) питания онкологическим больным как одного из видов нутритивной поддержки – это составление в зависимости от нозологической формы стадии заболевания, вида используемой терапии (химиотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение) лечебного рациона [7]. Лечебные рационы должны строиться в соответствии с требованиями к энергетической ценности и химическому составу диет, сбалансированности пищевых веществ, набору продуктов и способам их кулинарной обработки, органолептическим показателям готового продукта. Для адекватного проведения диетического (лечебное и профилактическое) питания каждому онкологическому больному необходимо назначить лечебный рацион, т.е. специально выбранный вид диеты: стандартную, специальную или индивидуальную диету. Стандартные диеты – это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Отличаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Используются в качестве основных лечебных рационов: · основной вариант стандартной диеты: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенная витаминными и минеральными комплексами; вариант стандартной диеты с механическим и химиче ским щажением: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенная витаминными и минеральными комплексами, с умеренным ограничением хими ческих и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта; вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – ВБД): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов; · вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета – НБД): диета с ограничением белка, с резким ограничением поваренной соли и жидкости; · вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета – НКД): диета с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов; · вариант диеты с повышенным количеством белка ВБД (т): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых углеводов и повышенной энергетической ценностью. при необходимости по медицинским показаниям проводятся лабораторные и инструментальные обследования [2]. Для расчета индекса массы тела (ИМТ) при оценке состояния питания пациента используется метод, отражающий состояние питания: ИМТ, или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Оценка состояния питания по показателю ИМТ представлена в табл. 1. Для определения потери массы тела за предыдущие 6 мес с целью адекватного назначения нутритивной поддержки и коррекции пищевого статуса пациента необходимо определить такой показатель, как потеря массы тела в %: потеря массы тела, % =100 – (масса при освидетельствовании/масса 6 мес назад ×100). Пример: масса тела 6 мес назад была 70 кг, масса тела в настоящее время 60 кг. Потеря массы тела за истекший период =100 – (60/70)×100)=14,3%. Большое значение для определения вида нутритивной поддержки имеет беседа с самим пациентом или членами его семьи [1]. При этом вопросы направлены на изучение характера и длительность имеющегося у пациента заболевания, динамику массы тела больного, индивидуальные привычки в питании, прием лекарств, пищевых добавок и алкоголя. Оценка исходного пищевого статуса пациента может быть проведена на основании исходной анкеты пациента с определением индекса массы тела (табл. 2). Назначение диетического (лечебное и профилактическое) питания онкологическим больным как одного из видов нутритивной поддержки – это составление в зависимости от нозологической формы стадии заболевания, вида используемой терапии (химиотерапия, лучевая терапия, оперативное лечение) лечебного рациона [7]. Лечебные рационы должны строиться в соответствии с требованиями к энергетической ценности и химическому составу диет, сбалансированности пищевых веществ, набору продуктов и способам их кулинарной обработки, органолептическим показателям готового продукта. Для адекватного проведения диетического (лечебное и профилактическое) питания каждому онкологическому больному необходимо назначить лечебный рацион, т.е. специально выбранный вид диеты: стандартную, специальную или индивидуальную диету. Стандартные диеты – это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Отличаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Используются в качестве основных лечебных рационов: • основной вариант стандартной диеты: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенная витаминными и минеральными комплексами; • вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенная витаминными и минеральными комплексами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта; • вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета – ВБД): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов; • вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета – НБД): диета с ограничением белка, с резким ограничением поваренной соли и жидкости; • вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета – НКД): диета с умеренным ограничением энергетической ценности преимущественно за счет жиров и углеводов; • вариант диеты с повышенным количеством белка ВБД (т): диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых углеводов и повышенной энергетической ценностью. Специальные диеты назначают при необходимости исключения из пищевого рациона больного отдельных пищевых продуктов, формируют на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, стадии и фазы болезни. С целью повышения пищевой ценности проводят белковую коррекцию пищевого рациона белковыми композитными сухими смесями. Индивидуальную диету назначают конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона конкретных пищевых продуктов или имеется снижение ИМТ ниже нормативных показателей, формируют индивидуально в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни, необходимости дополнительного питания. Вид выбранной лечебной диеты зависит от степени нарушения питания. В зависимости от показателя ИМТ при поступлении в стационар все пациенты должны быть распределены на группы (табл. 3–7). Больные с нормальным соотношением роста и массы тела (группа 1) Назначают следующие виды лечебных рационов (см. табл. 3): • стандартные диеты, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов; • специальные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни. Больные с повышенным питанием (группа 2) Назначаются следующие виды лечебных рационов (см. табл. 4): • стандартная НКД, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов; • специальные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни. Больные с ожирением (группа 3) Назначают следующие виды лечебных рационов (см. табл. 5): • стандартная НКД, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов; • специальные НКД, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни; • индивидуальная диета для конкретного больного, состояние которого требует исключения из пищевого рациона ряда пищевых продуктов с целью коррекции пищевого статуса. Больные с пониженным питанием (группа 4) Назначают следующие виды лечебных рационов (см. табл. 6): • стандартная ВБД или высококалорийная стандартная диета, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов; • специальные ВБД или высококалорийные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни; • индивидуальная диета для конкретного больного, состояние которого требует дополнительного питания в виде диетических или специализированных пищевых продуктов, в том числе белковых композитных сухих смесей, с целью коррекции пищевого статуса. Белковая коррекция пищевого рациона во всех четырех группах проводится белковыми композитными сухими смесями в соответствии с приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 г. №330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации". Больные с недостаточностью питания (группа 5) Назначают следующие виды лечебных рационов (см. табл. 7): • стандартная ВБД или высококалорийная стандартная диета, если состояние пациента не требует дополнительного исключения отдельных пищевых продуктов; • специальные ВБД или высококалорийные диеты, если состояние пациента требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируется на базе стандартных диет в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни; • индивидуальная диета для конкретного больного, состояние которого требует дополнительного питания в виде диети ческих (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, в том числе белковых композитных сухих смесей с целью коррекции пищевого статуса или сочетанное диетическое (лечебное и профилактическое) и энтеральное питание (сипинг) при проведении замены одного приема пищи энтеральными смесями в соответствии со стандартами энтерального питания. Для формирования единых подходов к организации оптимального и рационального диетического (лечебного и профилактического) питания как составной части комплексной терапии и реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями в нормативно-правовых документах по организации диетического (лечебного и профилактического) питания определены основные принципы коррекции диетических блюд. Для улучшения качества диетического (лечебного и профилактического) питания и приведения к нормативным показателям пищевой ценности рациона проводится его белковая коррекция (табл. 8). Представления о средних физиологических потребностях в белке в обобщенном виде отражены в официально рекомендованных нормах в зависимости от пола, возраста, выполняемой физической и умственной нагрузки, условий быта и т.д. [8]. Потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях: • основного количества (так называемый надежный уровень), ниже которого невозможны нормальные здоровье и рост; • дополнительного количества для обеспечения оптимальности азотистого метаболизма. Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющими свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры также не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами пищевого рациона [9]. Недостаточное введение в состав диетического (лечебного и профилактического) рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи больным человеком приводит к развитию дефицита суточного потребления белка организмом. Организм начинает использовать резервный белок мышц, скелетной мускулатуры, внутренних органов, что приводит к общему истощению пациента, нарушению метаболических процессов и быстрому развитию белково-энергетической недостаточности (схема 1). Белковая коррекция лечебных рационов впервые предложена акад. А.А.Покровским в 1986 г., когда впервые был разработан принцип взаимного обогащения диетических блюд. В белках низкого качества обычно не хватает одной-двух важных незаменимых аминокислот. Широкими экспериментальными исследованиями, проведенными ГУ НИИ питания РАМН в 80-х годах прошлого века, доказано, что добавление даже в малых количествах биологически активного белка в состав рецептуры каш, соусов, супов в несколько раз повышает питательную ценность и улучшает вкус диетических блюд. Если белок, содержащийся в пище, не будет включать хоть одну из необходимых аминокислот, то такая пища имеет небольшую ценность. В этом случае могут быть использованы методы повышения качества белкового компонента путем взаимного обогащения продуктов. Именно этот принцип положен в основу белковой коррекции пищевых рационов. Высокая усвояемость белковых композитных сухих смесей даже в несколько раз выше, чем у мяса; низкая себестоимость, наличие хорошего набора минеральных солей и незаменимых жирных кислот позволяют рассчитывать на высокую эффективность при проведении лечебного питания. Учитывая высокие величины коэффициента вариации, содержания белка в современных натуральных растительных и животных продуктах питания (Химический состав российских продуктов питания. Под ред. И.М.Скурихина и В.А.Тутельяна. М., 2002), с целью повышения пищевой ценности рационов питания и увеличения биологической активности потребляемого белка для коррекции пищевой ценности диетического (лечебного и профилактического) рациона питания необходимо производить перерасчет уровня суточной потребности в белке путем включения белковых композитных сухих смесей в составе среднесуточного набора продуктов [9]. Их количество в суточном рационе питания одного больного в лечебно-профилактических учреждениях определяется показателем общей вариабельности и составляет для белка пищевых веществ 12% от суточной потребности белка (для готовой продукции). Белковые композитные сухие смеси используются в процессе приготовления диетических блюд, вносятся в состав карточек-раскладок и технологию приготовления блюд. В информационном письме Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 г. №3237-ВС «О применении приказа Минздрава РФ от 05.08.2003 г. №330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"», в последующем приказе Минздравсоцразвития от 10.01.2006 г. №2 "О внесении изменений в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08. 2003 г. №330" проведено включение белковых композитных сухих смесей в состав пищевых рационов и представлен расчет уровня суточной потребности белковых продуктов с высокой пищевой ценностью. Целью лечебного питания в онкологии является восстановление функции больного органа и метаболических нарушений, а также регулирующих систем организма. Диетическое (лечебное и профилактическое) питание назначают пациентам в зависимости от: 1. Клинических особенностей заболевания: • клинико-статистическая группа; • стадия (фаза) заболевания конкретного пациента; • определенная клиническая ситуация; • имеющиеся осложнения заболевания. 2. Физических показателей соотношения массы тела и роста пациента, степени выраженности белково-энергетической недостаточности: • степень нарушения пищевого статуса; • ИМТ. 3. Индивидуальных особенностей организма: • непереносимость пищевых продуктов; • наличие противопоказаний к применению в пищевом рационе ряда продуктов питания; • возможность приема пищевых продуктов per os, наличие гастростомы, энтеростомы. Принципы стандартизации лечебного питания при различных нозологиях построены по единой схеме и единым правилам. При составлении диетического (лечебный и профилактический) рациона и назначения лечебной диеты врач должен руководствоваться следующими критериями, представленными в схеме 2. Индивидуальную диету назначают конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, или пациенту с ИМТ ниже нормативных показателей, в зависимости от нозологической формы заболевания, фазы болезни, необходимости дополнительного питания (табл. 9). Индивидуальный подход при организации диетического (лечебное и профилактическое) питания конкретного больного зависит не только от особенностей подбора пищевых продуктов, но и от степени развития у пациента белково-энергетической недостаточности. Основными клиническими проявлениями специфического расстройства метаболизма у онкологических больных являются анорексия и кахексия. Кахексия, развивающаяся у онкологического больного, представляет собой целый комплекс обменных нарушений, клинически проявляющихся анорексией, астенией, потерей массы тела, расстройством водно-электролитного обмена, прогрессирующей недостаточностью витальных функций. Снижение массы тела при кахексии возникает в результате формирования гиперметаболизма, который в свою очередь поддерживает недостаточность энергетических субстратов, протеинов и формирует отрицательный азотный баланс [10]. Одновременно имеет место нарушение всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов, проявляющееся прогрессирующей потерей массы тела. Исходя из этого, наиболее адекватным ведением онкологического больного с имеющимся дефицитом массы тела (ИМТ) и формированием белково-энергетической недостаточности можно считать диетическое (лечебное и профилактическое) питание, разделенное на три этапа, в зависимости от массы тела пациента, степени дефицита массы в соответствии с ростом: • первый этап: расчет суточного уровня потребления белка производится на имеющуюся у больного массу тела; • второй этап: расчет суточного уровня потребления белка производится на долженствующую массу тела больного; • третий этап: расчет суточного уровня потребления белка составляет 120–130 г в сутки. Первый этап: расчет суточного уровня потребления белка производится на имеющуюся у больного массу тела. Перед началом лечения необходимо определить степень нарушения питания. Для этого необходимо определить ИМТ больного согласно шкале ИМТ в соответствии с ростом (D.H.Bessesen, 2001) по критериям выраженности недостаточности питания ВОЗ, 2000 г. (табл. 10). Соотношение белков, жиров и углеводов представлено в табл. 11. При проведении первого этапа коррекции пищевого статуса все нутриенты рассчитываются на имеющуюся массу тела. Первый период является этапом подготовки пациента к увеличению потребления белка и адаптации организма к усвоению повышенного содержания белка и обозначается как период адаптации к пищевой нагрузке (табл. 12). Основные положения для проведения адаптационного периода следующие: 1. Обеспечение физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии с учетом характера заболевания и степени нарушения метаболических процессов. 2. Проведение индивидуального расчета химического состава диетического (лечебный и профилактический) рациона с учетом соотношения белков, жиров и углеводов пищевых продуктов среднесуточному набору продуктов одной из стандартных диет. 3. Контроль за способом кулинарной обработки, технологией приготовления диетических блюд, органолептических показателей, ритмом приема пищи с учетом характера заболевания, степени тяжести развивающихся осложнений. 4. Проведение белковой коррекции лечебного рациона в соотношении 20% белка традиционных продуктов питания и 80% белка белковых композитных сухих смесей (24–96 г в сутки). 5. Контроль за энергетической ценностью лечебных рационов: 2300–2700 ккал (без учета потерь при кулинарной обработке), общим количеством свободной жидкости в рационе до 1,5–2 л, температурой пищи от 10–15 до 60–65°С, ритмом питания 4–6 раз в день. 6. Распределение энергетической ценности рациона следующим образом: завтрак 25–30%, обед 40%, полдник 5–10%, ужин 20–25%, на ночь 5–10%. 7. Соблюдение часов приема пищи: 8–9 ч (завтрак); 13–14 ч (обед); 16 ч – 16 ч 30 мин (полдник); 18–19 ч (ужин); 21 ч (на ночь). 8. Применять следующие способы приготовления пищи: варка, на пару, тушение, запекание. 9. Обогащение диетического (лечебный и профилактический) рациона витаминами и минеральными веществами за счет пищевых продуктов и витаминно-минеральных комплексов. 10. Включать в диетический (лечебный и профилактический) рацион диетические продукты, содержащие пищевые волокна растительного происхождения (фрукты, зелень, пшеничные отруби), обогащенные пектином, кисло-молочные продукты, обогащенные живыми культурами кисло-молочной палочки, бифидобактериями. Длительность первого этапа составляет от 5 до 10 дней. Отсутствие диспепсических расстройств, снижения массы тела является показанием к более раннему переходу на второй этап коррекции пищевого статуса. Второй этап: расчет суточного уровня потребления белка производится на долженствующую массу тела больного. Проводится расчет потребности в белке на долженствующую массу тела больного соответственно его росту. Коррекцию белка лучше проводить легкоусвояемыми белками специализированных продуктов (белковая композитная сухая смесь). Суточную потребность в жирах восполнять за счет жиров растительного происхождения в пересчете на имеющуюся массу тела. Уровень углеводов рассчитывается на долженствующую массу тела. Длительность второго этапа составляет от 1 до 2–3 нед в зависимости от состояния больного. Прибавка массы тела, стабильное состояние больного и отсутствие диспепсических расстройств являются показанием для перехода к третьему этапу коррекции пищевого статуса. Третий этап: расчет суточного уровня потребления белка составляет 120–130 г в сутки. Начинается с момента полной стабилизации больного. Уровень суточной потребности белка может быть увеличен до 110–120 г в сутки. Диета расширяется, включаются продукты, содержащие животные жиры (масло сливочное, молочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы). Расширяется режим физической нагрузки. Белковая коррекция проводится белковыми композитными сухими смесями от 16 до 48 г в сутки (по белку). При проведении диетического (лечебное и профилактическое) питания необходимо включение в состав комплексной терапии лекарственных препаратов, облегчающих функционирование желудочно-кишечного тракта, ферментативных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал) в зависимости от степени выраженности синдрома мальабсорбции, прокинетиков (мотилиум, церукал) при наличии диспепсических расстройств, энтеросорбентов – при наличии метеоризма. Основным методом профилактики и лечения нарушений питания и развития белково-энергетической недостаточности у онкологических больных является адекватная своевременная качественная и оптимальная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма при развитии опухоли. Критерием эффективности проводимой диетотерапии у онкологических больных являются поддержание оптимальной массы тела, предотвращение и коррекция дефицита нутриентов, поддержание висцерального пула белка, повышение переносимости различных методов противоопухолевой терапии, минимизация проявлений побочных эффектов радио- и химиотерапии, профилактика и лечение иммунодепрессии, повышение уровня качества жизни. Установлено, что онкологические больные со стабильной массой тела имеют значительно лучшие показатели выживаемости по сравнению с имеющими дефицит массы тела. Достаточно специфические особенности течения патологического процесса у онкологических больных требуют дифференцированной тактики выбора вида нутритивной поддержки и систем коррекции пищевого статуса как в период лечения заболевания, так и в период реабилитационных и восстановительных мероприятий. Вопросы паллиативной терапии и правильно разработанной системы питания у больных с конечными стадиями онкологического процесса также имеют свои особенности и организационные принципы построения. Организация нутритивной поддержки в онкологических отделениях и стационарах, а также на этапах амбулаторного лечения должна быть направлена на ликвидацию и последующее предупреждение формирования белково-энергетической недостаточности и основываться на единых требованиях и подходах с применением новых технологий, повышающих эффективность лечебных мероприятий.