Rannyaya diagnostika metastaticheskoy uveal'noy melanomy: sovremennye vozmozhnosti i perspektivy razvitiya (obzor literatury)

Abstract

Full Text

Увеальная меланома (УМ) – вторая по частоте меланома после кожной, самое распространенное первичное злокачественное новообразование сосудистой оболочки глаза. Заболеваемость УМ в разных странах различна. В России заболеваемость по обращению в разных регионах составляет 6,23–8 чел на миллион взрослого населения [1]. В Москве частота случаев этой опухоли в последние годы увеличилась и составляет 13,3 случая на 1 млн взрослого населения [2]. Несмотря на совершенствование методов лечения меланомы хориоидеи на протяжении последних десятилетий, смертность от метастазов остается высокой [3]. Бессобытийная 5-летняя выживаемость наблюдается лишь у 50% пациентов. Даже после успешного местного лечения опухоли метастазы развиваются у 34% пациентов [4]. Чаще всего УМ метастазирует в печень (91%), легкие (28%) и кости (18%) [5]. Средняя продолжительность жизни пациентов с установленными метастазами УМ обычно составляет 5–12 мес [6, 7]. С появлением новых обнадеживающих методов лечения метастатического поражения печени (в том числе интраартериальной химиотерапии) раннее обнаружение метастазов приобретает большое значение. В настоящее время нет общепринятого плана обследования больных на предмет выявления метастазов УМ. На практике при подозрении на метастазы оправдано дублирование или комбинирование двух-трех диагностических методов, особенно при получении противоречивых результатов. Например, в тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости метастазы не выявлены, а при сцинтиграфии печени с технефитом выявлены вторичные очаги, компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) помогают разъяснить ситуацию. Для полноты клинической картины целесообразно также провести биохимическое исследование крови [8]. Диагностическая ценность разных методов исследования не равнозначна. По мнению J.Pe’er и соавт., наиболее информативна КТ органов брюшной полости и грудной клетки. Диагностическая значимость биохимического исследования крови для раннего выявления метастазов в печень минимальна [9]. По данным анкетирования онкологов США и Европы, подходы специалистов этих стран к диагностике ранних метастазов УМ имеют некоторые различия. Опрос показал, что специалисты американских центров COMS больше полагаются на биохимические тесты функций печени и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Так, COMS рекомендует ежегодное физикальное обследование больных УМ, проведение рентгенографии легких и печеночных проб, а при подозрении на метастатическое поражение печени – повторную оценку печеночных проб, УЗИ, МРТ или КТ и биопсию печени [5]. В то же время большинство офтальмоонкологов европейских центров (OOG – Ocular Oncology Group of EORTC) для первичной диагностики метастазов в печень и последующего наблюдения за больными с метастатической УМ рекомендуют УЗИ, КТ и МРТ печени [10]. Методы диагностики метастазов УМ Визуальные методы На современном этапе развития диагностическая техника позволяет обнаруживать практически все печеночные метастазы размером более 1 см [11]. Наиболее широко применяется УЗИ печени, которое позволяет обнаружить метастазы в 37–89% случаев [11–13]. Тем не менее КТ печени более чувствительна, чем УЗИ. Так, S.Leyvras и соавт. провели сравнительную оценку диагностической ценности допплер-УЗИ, КТ, МРТ во время артериальной портографии печени (КТАП) и интраоперационного УЗИ (прямое исследование печени перед интраартериальной химиотерапией). Из 30 метастазов, которые были обнаружены во время КТАП, 29 (97%) были выявлены с помощью интраоперационного УЗИ, 23 (77%) – КТ, 20 (67%) – посредством МРТ, и лишь 11 (37%) – с помощью допплер-УЗИ. В целом чувствительность УЗИ оценивается в 80–90%, а КТАП в 85–95% с динамической КТ в промежутке между этими цифрами [7, 14, 15]. Хорошие результаты дает сцинтиграфия с йодобензамидами. Йодобензамиды (BZA) обладают сродством к тканям меланомы. Сцинтиграфия с йодобензамидом-2 в диагностике метастазов УМ продемонстрировала хорошую переносимость, 100% чувствительность и 95% специфичность метода (по сравнению с КТ всего тела и УЗИ) [16]. Обнадеживающий метод диагностики метастазов УМ – позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ всего тела с использованием фтордезоксиглюкоза (ФДГ) [16]. ФДГ-ПЭТ как самостоятельный метод выявления метастазов УМ показала 100% чувствительность и 67% специфичность [18]. Синтез картин ПЭТ и КТ объединяет данные о структуре и функции, уменьшая таким образом количество ложноположительных результатов. Ранее ПЭТ/КТ применялась для выявления метастазов кожной меланомы, диссеминированной лимфомы, гастроинтестинальных злокачественных образований [19, 20, 22]. ПЭТ/КТ позволяет обнаруживать опухоли, которые при использовании стандартных методов (КТ, рентгенография, МРТ) могут остаться невыявленными или злокачественность которых трудно оценить. Что касается исследования легких, то необходимость ежегодной рентгенографии органов грудной клетки ставится под сомнение, так как, по данным COMS и других исследователей, ежегодная рентгенография выявляет изменения не более чем в 3% случаев [5, 21]. S.Eskelin и соавт. рекомендуют проводить рентгенографию легких только при первичном обследовании больных УМ или при появлении легочных симптомов [21, 22]. Маркеры сыворотки крови К сывороточному маркеру метастазирования предъявляются высокие требования. Помимо высоких чувствительности и специфичности, желательно, чтобы маркер обладал и прогностической ценностью: позволял предсказать развитие метастазов. Печеночные пробы Большинство исследователей отмечают низкую чувствительность печеночных проб в диагностике метастазов меланомы хориоидеи. Так, в многоцентровом исследовании COMS чувствительность печеночных проб составила 14,7% (специфичность 92,3%). Наиболее чувствительным было определение уровня щелочной фосфатазы (25%) [5]. По мнению COMS, необходим поиск других маркеров. В работах других специалистов наибольшей прогностической ценностью среди печеночных маркеров обладала ЛДГ [23] и гамма-ГТ [24]. I.Kaiserman и соавт. сообщили о раннем выявлении метастазов УМ с помощью печеночных проб у 30 пациентов. В их исследовании уровни ЛДГ и АсАТ были прогностически значимыми при незначительном повышении печеночных проб на уровне верхней границы нормы. Такое нерезкое повышение показателей фиксировалось за 6 мес до выявления печеночных метастазов с помощью УЗИ и КТ [25]. Таким образом, по мнению авторов, целесообразно отмечать не только значения, выходящие за пределы лабораторной нормы, но и стойкие повышения в пределах нормы. MIA Использование в качестве маркера белка MIA (Melanoma Inhibitory Activity) обусловлено связью его сывороточной концентрации с прогрессией опухоли. Белок секретируется тканью меланомы и ослабляет связь опухолевых клеток с экстрацеллюлярным матриксом, повышая способность к инвазивному росту [26]. Сывороточная концентрация белка MIA у пациентов с метастатической болезнью достоверно выше, чем у больных без метастазов меланомы хориоидеи (p<0,001) [27–29]. Однако MIA не позволяет предсказать развитие метастазов. К тому времени, как повышается концентрация MIA, возможно подтверждение метастазов с помощью УЗИ и КТ печени. S100-B Многообещающим маркером метастазирования является кальцийсвязывающий протеин S100-B. Для прогнозирования метастазирования S100-B показал себя более ценным маркером, чем MIA: уже на момент энуклеации его концентрация оказалась значимой для последующего развития метастазов [23]. Следует отметить, что чувствительность и специфичность показателя S100-B выше, чем MIA [30, 31]. Остеопонтин Остеопонтин – это гликопротеин, который секретируется очагами метастатической УМ в печени. Концентрация остеопонтина в сыворотке достоверно выше у пациентов с метастазами меланомы хориоидеи, чем у пациентов без метастазов и здоровых лиц (p<0,0001) [32, 33]. Чувствительность и специфичность метода высокие: 87,5 и 87,5% соответственно [32]. Еще большей чувствительностью для определения ранних метастазов и специфичностью обладает комбинированный тест на остеопонтин, MIA и S-100B [34]. Однако остеопонтин, как и MIA, не является прогностическим фактором развития метастазов УМ. Факторы иммунного ответа Интерферон. При прогрессии УМ происходит изменение сывороточных концентраций интерферонов (ИФН), что может быть использовано для определения прогноза [35–37]. Начальная стадия УМ характеризуется выраженным снижением продукции ИФН (p<0,01), у большинства больных УМ в стадиях T2M0N0 – Т3M0N0 отмечается тенденция к усугублению дефицита продукции ИФН по сравнению со стадией T1M0N0. Стадия генерализации меланомы отличается гиперпродукцией ИФН. В.Г.Лихванцевой и соавт. был запатентован способ прогнозирования клинического течения УМ: при концентрации ИФН сыворотки, превышающей 160 пкг/мл, ожидают ухудшение клинического течения заболевания с повышением вероятности метастазирования [36]. Достоинством метода является его диагностическая ценность при метастазах любой локализации. Повышение исходных сывороточных уровней ИФН часто опережало выявление метастазов инструментальными методами. ФНО-. Абсолютное большинство пациентов с УМ имеют системный и местный дефицит ФНО-. Дефицит ФНО- нарастает по мере прогрессирования опухоли [38, 39]. Продукция этого цитокина прекращается незадолго до развития метастазов, что делает ФНО, по мнению О.С.Слеповой и соавт. ценным для прогноза метастазирования показателем [40]. Циркулирующие опухолевые клетки По данным А.Ф.Бровкиной и соавт., при первичном обращении больных УМ метастазы выявляются только в 0,78% случаев [41]. В дальнейшем у части больных в первые 3 года после успешного местного лечения развиваются метастазы. Данные факты позволяют предположить диссеминацию злокачественных клеток уже на момент первичного диагноза. На практике, независимо от размера опухоли и времени, прошедшего с момента лечения, циркулирующие злокачественные клетки (ЦЗК) были выявлены как у пациентов с недавно установленным диагнозом, так и у больных, подвергавшихся лучевой терапии или энуклеации [42]. Количество ЦЗК оценивают на основе содержания в крови транскриптов тирозиназы и Melan/MART1. Результаты последних исследований показали, что присутствие транскриптов тирозиназы и Melan/MART1 – независимый прогностический фактор метастазирования и продолжительности жизни больных первичной меланомой хориоидеи [43, 44]. Противоречивость более ранних сообщений может объясняться неточно- стями в использованных лабораторных методиках определения маркеров. Исследование опухолевой ткани: определение иммуногистохимических и генетических маркеров для выделения группы риска метастазирования УМ. Количество туморинфильтрирующих иммунных клеток Известно, что макрофаги взаимодействуют с клетками опухоли посредством различных цитокинов и способны как предотвращать, так и усиливать рост опухоли (в том числе путем усиления секреции MIA). Считается, что наличие в опухолевой ткани большого количества туморинфильтрирующих CD68+-макрофагов, а также лимфоцитов и эпителиоидных клеток – фактор неблагоприятного прогноза [45–7]. Собственная сосудистая сеть опухоли Характер неоваскуляризации. Густая капиллярная неоваскуляризация первичной опухоли коррелирует с прогрессией первичной меланомы и ее метастазированием [48, 49]. Наличие капиллярных петель и сеток достоверно связано со снижением 10-летней выживаемости пациентов (p<0,0001) [50]. Кроме того, для прогноза имеет значение наличие шунтов, параллельных сосудов с перемычками между собой и сосудистых дуг с разветвлениями [49]. Маркеры ангиогенеза. Получены данные, доказывающие прогностическую значимость цитокинов, стимулирующих ангиогенез УМ: VEGF и рецепторов к нему (Flt-1 и Flk-1/KDR-1). VEGF – многофакторный цитокин, который стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, их миграционную способность и является фактором выживаемости. Продукция VEGF в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов обнаруживается только в стадии T2M0N0, далее нарастает, достигая максимума к стадии Т4N0M0 (p<0,01), и исчезает на фоне состоявшегося метастазирования. Для прогноза важен процент клеток меланомы, экспрессирующих рецепторы к VEGF, и локализация рецепторов в клетке (в ядре, цитоплазме или в ядре и цитоплазме) [51]. Анализ показал, что прогностически неблагоприятными при УМ следует считать обнаружение более 20% Flk-позитивных опухолевых клеток с ядерной рецепцией, а также опухоли с индексом соотношения Flt в цитоплазме/Flt в ядре более 3,0. Антигены клеток опухоли в прогнозе УМ Для оценки риска метастазирования УМ ряд исследователей (М.В.Верещагина и соавт.) предложили определять уровень экспрессии конкретных антигенов опухолевых клеток. Они сопоставили результаты морфологического, гистологического, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований образцов ткани УМ и предложили систему прогнозирования на основе иммуногистохимических маркеров S-100, CD45, CD31/CD34. S-100 – тканедифферентационный маркер, экспрессия которого в исследовании ослабевала по мере снижения тканевой дифференцировки (p<0,05). CD45 – маркер туморинфильтрирующих иммунных клеток, экспрессия которого ассоциировалась с высокой степенью риска летального исхода (p=0,1). CD31 и CD34 – маркеры эндотелиальных клеток, количественная оценка экспрессии которых также являлась информативным показателем витального прогноза. Согласно полученным данным, количественные показатели экспрессии этих антигенов могут использоваться в качестве самостоятельного, независимого фактора прогноза, позволяющего, по мнению авторов, с высокой степенью достоверности осуществлять отбор пациентов в группу риска развития метастазов [47]. Генетические нарушения В ряде исследований показано, что одним из наиболее ценных прогностических факторов метастазирования УМ является моносомия 3. Потеря хромосомы 3 обнаруживается, по разным данным, в 50–60% опухолей и представляет собой самое частое генетическое нарушение в клетках меланомы. Моносомия 3 – ранний и определяющий признак прогрессирования опухоли [52–55]. В ряде работ убедительно демонстрируется диссеминация лишь тех меланом, которые потеряли одну из хромосом 3 [56–60]. УМ с дисомией 3 и с моносомией 3 различаются по экспрессии ряда генов и представляют собой два разных класса опухолей, которые ранее не могли быть выделены из-за отсутствия различий в клинических проявлениях [56]. Имеет значение не только количественная потеря хромосомы 3, но и утрата гетерозиготности по хромосоме 3, которая обладает большей диагностической ценностью, чем изолированное определение моносомии 3 [59]. При анализе на моносомию 3 материала, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, следует учитывать, что возможна неоднородность ткани меланомы по моносомии, которая ведет к ошибкам диагностики [61]. Среди других генетических нарушений в клетках опухоли, влияющих на прогноз, выделяют мутации хромосом 1, 6 и 8, причем потеря гетерозиготности хотя бы по одной из этих хромосом чаще встречается в опухолях с моносомией 3 (40%), чем с дисомией 3 (10%). Известно также, что потеря короткого плеча хромосомы 1 (1p) наблюдается только в опухолях с моносомией 3 (p=0,0001). Высказано предположение о том, что гены 1p имеют значение для прогрессии меланом с моносомией 3 [60]. Обнаружена связь моносомии 3 с экспрессией опухоли HLAантигенов класса I и II, с большим количеством туморинфильтрирующих макрофагов [58] и формированием неоваскуляризации в виде капиллярных сеток [61]. Приведенные данные отчасти раскрывают механизм влияния моносомии 3 на развитие метастазов. Большинство исследователей признают, что выявление моносомии 3 является основополагающим для выделения групп больных УМ с высоким риском метастазирования. Новым направлением в прогнозировании течения меланомы является выделение классов УМ, различающихся профилем генной экспресии. Метод выявляет уровень экспрессии каждого из генов клеток опухоли. На основании сведений о сильно и слабо экспрессирующихся генах прогнозируют поведение меланомы. Получены данные о том, что профилирование генной экспресии меланомы позволяет предсказать развитие метастазов с большей точностью, чем наличие моносомии 3 [62–64]. Так, в исследовании L.Worley и соавт. чувствительность и специфичность профилирования генной экспресии составляли 84,6 и 92,9% соответственно, а чувствительность и специфичность теста на моносомию 3 варьировали от 58,3 и 85,7% (при исследовании методом сравнительной геномной гибридизации) до 50,0% и 72,7% соответственно (при использовании метода флюоресцентной in situ гибридизации) (см. рисунок) [62]. Возможность прямого исследования ткани опухоли: проблемы и пути решения В настоящее время значительное количество больных УМ получают различные виды органосохраняющего лечения (брахитерапия, транспупиллярная термотерапия и т. д.), при которых исключено получение материала для гистологического исследования. По вопросу применения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) однозначного ответа нет. Существует мнение, что ТИАБ нежелательна, так как может стимулировать метастазирование, а также вызвать рост по ходу раневого канала [65]. Тем не менее большинство офтальмоонкологов Европы и США применяют ТИАБ в диагностике УМ. E.Midena и соавт. разработали специальную методику транссклеральной 25G ТИАБ с целью обнаружения моносомии 3, которая выполняется непосредственно перед фиксацией офтальмоаппликатора к склере. При использовании этой методики осложнений – как ранних, так и поздних – не наблюдалось [66]. Выводы Таким образом, наиболее точными визуальными методами исследования с целью раннего выявления метастазов УМ являются КТ, сцинтиграфия с технефитом или йодобензамидами и комбинированное применение ПЭТ с КТ всего тела. Рентгенография легких малоинформативна, поэтому необходимо применение других методов обследования, например КТ легких. Печеночные пробы также имеют низкую чувствительность. Методы, основанные на анализе сывороточных маркеров (таких как белок MIA, остеопонтин, S-100B, фактор некроза опухоли-), обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но, несмотря на обнадеживающие результаты, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать их широкое клиническое применение. Перспективным направлением представляется исследование с прогностической целью опухолевой ткани и определение наряду с гистологическим типом меланомы паттернов неоваскуляризации опухоли и/или маркеров ангиогенеза, количества туморинфильтрирующих макрофагов в комплексе с анализом на моносомию 3. Это позволит своевременно формировать группы больных с повышенным риском развития метастазов. Можно предположить, что исследование на моносомию 3 в самом ближайшем будущем станет стандартом выделения групп пациентов с высоким риском метастазирования. Вместе с тем отдельные исследователи указывают на более высокую эффективность метода профилирования генной экспрессии клеток меланомы по сравнению с анализом на моносомию 3. В целом несмотря на то что в последние годы число потенциальных биомаркеров значительно увеличилось, недостаточность знаний о молекулярной биологии меланом не позволяет решить вопрос: следует ли рассматривать различные маркеры в комплексе или классифицировать их в отдельные группы? Внимание исследователей перемещается на механизмы, посредством которых генетические нарушения в клетках опухоли приводят к развитию метастазов. На работы в этой области возлагаются надежды не только по решению задачи прогноза, но и по выявлению точек приложения эффективной терапии метастатической УМ.