Vliyanie rekonstruktivno-plasticheskikh operatsiy na kachestvo zhizni bol'nykh rakom molochnoy zhelezy v otdalennom periode

Full Text

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин в России [1]. Выявление ранних форм злокачественных новообразований молочной железы, современные методы лечения больных РМЖ позволяют значительно продлить жизнь пациенткам. Однако остается неудовлетворительным качество жизни, так как, несмотря на широкое применение органосохраняющего лечения, радикальная мастэктомия по-прежнему остается основным типом оперативного вмешательства даже при ранних стадиях РМЖ [2]. Все более остро встает вопрос повышения качества жизни пациенток, резко падающего в результате проведенного радикального лечения. Хирургическое удаление молочной железы разрушает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании. Парадокс состоит в том, что РМЖ оказывает не основное инвадилизирующее действие. Именно мастэктомия ведет к возникновению стойкой психосоциальной дезадаптации, которая по своим масштабам и характеру превосходит и заметно отличается от инвалидизации при многих других онкологических заболеваниях [3]. Шок хирургического вмешательства, онкологический страх, возможность разрушения семьи, проблема потери работы и дальнейшего трудоустройства, разрыв социальных связей - вот с чем приходиться сталкиваться женщине после хирургического лечения РМЖ [4]. Многочисленные исследования показывают, что дефекты внешности, не имеющие существенного функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни. Впервые термин "качество жизни" используется в "Annals of Internal Medicine" в 1966 г. в статье, посвященной проблемам трансплантационной медицины [5]. ВОЗ определяет качество жизни как восприятие человеком своей позиции в жизни, в том числе физического, психологического и социального благополучия, независимости [6]. Это показатель удовлетворенности пациента различными сферами жизни и ее "комфортности". Подобный подход охватывает не только динамику заболевания, но и психологическое взаимодействие с микро- и макросоциумом, собственное отношение к себе, окружающим, возможности реализации, полноценное социальное функционирование, что является особенно важным в онкологии. Поэтому лечение больных РМЖ обязательно должно сопровождаться реабилитацией, направленной на максимальное восстановление физического, психологического и социального благополучия. Важнейшая составляющая в комплексной реабилитации больных РМЖ - хирургическое восстановление молочной железы. Устранение косметического дефекта, ассоциировавшегося у больных РМЖ с тяжелым недугом, может освободить больных от чувства страха, характерного для столкнувшихся с онкологическим заболеванием [7]. Безусловна положительная роль реконструктивно-пластических операций в социально-психологической реабилитации женщин, так как они не только решают проблему косметических последствий радикальных операций, но и уменьшают психологический стресс, вызванный хирургическим вмешательством [8]. В настоящее время при отсутствии прогрессирования и тяжелой соматической патологии реконструктивно-пластические операции выполняются во всем мире. Целью данного исследования явилось изучение качества жизни женщин, которые год назад проходили лечение по поводу РМЖ, включающее одновременно с радикальной мастэктомией реконструктивно-пластическую операцию. Материалы и методы Для оценки качества жизни больных РМЖ было проведено психологическое обследование 45 пациенток, подвергавшихся лечению в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в 2003-2005 гг. В исследовании больных использованы метод структурированного интервью, позволяющий собрать первичную информацию о больной, и экспериментально-психологические методы: модифицированная шкала самооценки Дембо-Рубинштейна [9], госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). Обследование проводили трижды: при поступлении в стационар, на этапе выписки и через 12-16 мес после операции. Результаты Анализ представленных данных показывает, что большинство из обследованных нами больных РМЖ, подвергающихся в ходе лечения радикальной мастэктомии с одновременным восстановлением молочной железы, - социально-активные молодые женщины (средний возраст 40,9±9,06 года), имеющие высшее образование, стабильные семейные отношения, работу, приносящую материальное и моральное удовлетворение. При исследовании по методике HADS при поступлении выявлен повышенный уровень тревоги у всех больных, причем у 71,1% больных уровень тревоги высокий. Высокий уровень тревоги связан с тяжелым психогенным стрессом, в основе которого лежит боязнь операции, ведущей к изменениям контуров тела, потере женственности, привлекательности. Клиническими признаками тревоги являются напряжение, беспокойство, нервозность, рассеянность, снижение интеллектуально-мнестических функций. Возможность одновременного восстановления молочной железы облегчает шоковое состояние, связанное с постановкой диагноза и хирургическим лечением заболевания. На этапе выписки, т.е. после мастэктомии с одновременным восстановлением молочной железы, актуальность переживаний значительно уменьшается, больные испытывают "некоторое облегчение", связанное с имеющимися косметическими дефектами оперативного вмешательства. В отдаленном периоде уровень тревоги снижается незначительно, оставаясь чуть выше нормы у большинства пациентов. Почти у всех больных при поступлении отмечается социальная дезадаптация, которая объясняется депрессивной симптоматикой. Депрессивное состояние различной степени выраженности при поступлении обнаружено у 86,7% женщин. Депрессивная симптоматика больных обусловлена реакцией на заболевание, осознанием опасности для жизни, неопределенностью будущего, изменением социально-активной роли. Клинически эта симптоматика проявляется в виде подавленности, угнетенности, заторможенности движений или, наоборот, неусидчивости, гиперактивности, суетливости. У многих больных нарушается сон и аппетит, появляются функциональные нарушения различных органов и систем: одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, тахикардия, колебания артериального давления, диспепсические или дизурические расстройства. Депрессивная симптоматика, достаточно выраженная при госпитализации и связанная с оперативным вмешательством, снижается в послеоперационном периоде. На этапе выписки депрессивное состояние выявлено у 82,2% больных, при этом число женщин, имеющих высокий уровень депрессии, снижается, а число женщин без депрессии увеличивается. Это связано с проводимым психотерапевтическим и психокоррекционным воздействием, направленным на преодоление больными чувства страха перед заболеванием, пессимистических переживаний и устранение психологического дискомфорта, которые они испытывают с момента установления диагноза. В отдаленном периоде тяжелая депрессия выявлена только у 13,3% пациенток, средней степени выраженности - у 28,9%, отсутствовала у 57,8% женщин. Высокий уровень депрессии нами установлен у женщин со снижением физической и социальной активности в результате инвалидизации. По результатам, полученным с помощью шкалы самооценки Дембо-Рубинштейна, при поступлении женщины определяют здоровье, счастье, радость, возможность для отдыха и развлечений на шкале ниже середины, а красоту, удовлетворенность интимными отношениями, материальное положение, активность, удовлетворенность профессией, общительность примерно одинаково, на середине шкалы. Ретроспективная оценка по всем шкалам оказалась выше, чем на момент обследования. При выписке показатели практически всех шкал снижаются ниже середины. Снижается показатель состояния здоровья, что является важным моментом, так как на момент госпитализации больные отмечали свое здоровье немного ниже середины. Эта оценка не может считаться адекватной и свидетельствует о нарушении осознания своего заболевания. При выписке показатель шкалы здоровья достоверно снижается (p<0,01), а показатели шкал радости и счастья незначительно увеличиваются, что свидетельствует об изменении внутренней картины заболевания и осознании больными своего состояния. Это осознание приводит и к снижению уровня тревоги на этом этапе, о чем было сказано ранее. В отдаленном периоде показатели всех шкал выше середины и достоверно не отличаются от показателей шкал до болезни (p<0,01). Оценка красоты через год после лечения незначительно ниже оценки до болезни, небольшой диапазон между оценкой "на момент обследования" и ретроспективной оценкой свидетельствует о сохранности сознания своей внешней привлекательности. Показатели шкал счастья, удовлетворенности профессией, возможности отдыха и развлечений выше, чем до болезни. Это, по-видимому, связано с переоценкой жизненных ценностей женщинами, которые столкнулись с проблемой онкологического заболевания. Выводы Проведенное исследование показало, что высокий уровень тревоги, связанный с хирургическим лечением, достоверно снижается после выполнения реконструктивно-пластической операции. Восстановительные операции в сочетании с психотерапевтическим воздействием влияют на психоэмоциональное состояние больных РМЖ, уменьшая проявления личностной деформации. В отдаленном периоде качество жизни значительной части обследованных нами женщин, перенесших лечение РМЖ с первичной реконструкцией, не ухудшается - 47% женщин отмечают, что по-прежнему остаются социально-активными, сохраняя прежний образ жизни и женственность. Однако несмотря на положительный эффект восстановления молочной железы и эффективность проведенного лечения РМЖ, у 13,3% женщин через год после завершения лечения остается тяжелая депрессия, у 17,8% женщин - высокий уровень тревоги. Эти данные свидетельствуют о необходимости наряду с реконструктивно-пластическими операциями использования индивидуально разработанных (учитывающих интеллектуальные, личностные и социальные особенности) методов психологического воздействия.

About the authors

Kh S Arslanov

G A Tkachenko

References

Supplementary files