Rekormon i kachestvo zhizni onkologicheskikh bol'nykh s anemiey

Full Text

Для большинства онкологических больных характерно наличие анемии, которая обусловлена как спецификой основного заболевания, так и проводимой терапией. Развитие анемии, как показано в ряде исследований, является неблагоприятным прогностическим фактором. В некоторых ситуациях недостаточный контроль анемии может вести к прерыванию курса противоопухолевой терапии, что отрицательно сказывается на общем результате лечения. Кроме того, анемия у онкологических больных сопровождается развитием ряда тягостных симптомов. К ним относятся общая слабость, повышенная утомляемость, одышка при обычной физической нагрузке, ухудшение памяти, способности к концентрации внимания, пониженное настроение и др. Эти симптомы оказывают существенное негативное влияние на физическое и психическое состояние больного. Нарушения физического и психического функционирования приводят к снижению социальной активности, что порождает проблемы в повседневной жизни пациента. Таким образом, анемия сопровождается ухудшением физического, психического и социального функционирования больного, т.е. его качества жизни. Может ли врач с помощью традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов оценить весь спектр изменений физического, психического и социального статуса больного анемией? Достаточно ли для этого определения уровня гемоглобина и количества эритроцитов, характеристики костномозгового кроветворения, биохимических, цитохимических и молекулярно-генетических исследований? Ответ на эти вопросы очевиден: рутинных методов, использующихся для верификации тяжести и причин анемического синдрома, недостаточно для оценки всего перечня проблем, с которыми приходится столкнуться пациенту. Описать полный спектр симптомов и нарушений в различных сферах жизнедеятельности больного позволяет новое направление клинической медицины - исследование качества жизни. Обсуждая вопросы оценки качества жизни, необходимо остановиться на определении данного понятия. Существуют различные точки зрения по поводу содержания дефиниции «качество жизни». Наиболее полным является следующее определение. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии [1]. Оценку качества жизни проводят с использованием стандартизированных опросников. Есть общие опросники оценки качества жизни, которые применяют как у здоровых, так и у больных независимо от вида заболевания, и специальные опросники, разработанные для групп заболеваний или конкретной нозологической формы. Для оценки качества жизни у онкологических больных с анемическим синдромом используют как общие, так и специальные опросники, применяющиеся в онкологии [2]. До недавнего времени гемотрансфузии являлись основной составляющей лечения анемии у онкологических больных. Однако подобный подход имеет известные недостатки: кратковременный эффект, посттрансфузионные осложнения, риск занесения инфекций и др. Альтернативным подходом, который в последние годы широко применяется для коррекции и профилактики анемии у онкологических больных, является использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина. В рекомендациях по применению эритропоэтина Американского общества клинической онкологии постулировано, что основными критериями эффективности препарата следует считать снижение потребности в гемотрансфузиях, увеличение количества гемоглобина и улучшение качества жизни больного [3]. В настоящее время в программах лечения анемии у онкологических больных широко применяют рекормон. Рекормон (эпоэтин-бета) - рекомбинантный эквивалент молекулы эндогенного эритропоэтина. Применение препарата приводит к увеличению числа ретикулоцитов и повышению уровня гемоглобина, стимулируя пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников эритроидного ряда. Показана высокая эффективность рекормона при профилактике и лечении анемии у пациентов с солидными опухолями и лимфопролиферативными заболеваниями [4-7]. Назначение рекормона для коррекции анемии существенно снижает потребность в гемотрансфузиях и позволяет максимально повысить эффективность противоопухолевого лечения. Другой чрезвычайно важный аспект терапии рекормоном заключается в том, что применение этого препарата существенно улучшает качество жизни больного. Данные об улучшении качества жизни онкологических больных на фоне терапии рекормоном получены в ряде исследований. Рассмотрим результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования по оценке эффективности 16-недельной терапии рекормоном (150 МЕ/кг 3 раза в неделю) для повышения уровня гемоглобина у больных с лимфопролиферативными заболеваниями [4]. В исследование были включены 343 больных неходжкинскими лимфомами, множественной миеломой и хроническим лимфолейкозом. Клиническую эффективность оценивали как увеличение уровня Hb на 20 г/л и более по отношению к исходному уровню без переливаний крови в течение 6 предыдущих недель. Анализ показал, что клиническая реакция на лечение рекормоном наблюдалась у 67% больных (в группе плацебо у 27%). Одновременно проводили оценку качества жизни больных с использованием опросников: FACT-G - для оценки качества жизни у онкологических больных, и FACT-An - специального опросника для оценки качества жизни у больных с анемией. Установлено, что улучшение качества жизни на фоне терапии рекормоном имело место уже через 3-4 нед использования препарата. Существенное увеличение значений показателей по итоговым шкалам опросников FACT-G и FACT-An зарегистрировано после 12 нед лечения рекормоном. Через 16 нед лечения наблюдали дальнейший рост показателей качества жизни, при этом установлено значительное улучшение физического и социально-семейного функционирования больных. Кроме того, было показано, что улучшение качества жизни, начиная с 8-й недели, было значительно более выражено у пациентов с клиническим ответом на лечение рекормоном, чем у пациентов, не ответивших на терапию препаратом. Следует отметить, что улучшение показателей качества жизни наблюдали независимо от типа злокачественного новообразования. Сходные результаты представлены в исследовании Boogates и соавт. по оценке эффективности рекормона у больных с солидными опухолями и лимфопролиферативными заболеваниями [8]. В исследование включено 262 пациента: больным первой группы проводили гемотрансфузии, больные второй группы получали рекормон (150 МЕ/кг 3 раза в неделю) в течение 12 нед. Эффективность применения рекормона у больных была продемонстрирована как по клиническому ответу, так и по показателям качества жизни. Оценку качества жизни проводили с использованием общего опросника - SF-36, и специальных опросников - FACT-F и FACT-An. Интересно, что у больных первой группы на протяжении 12 нед показатели качества жизни оставались стабильными, в то время как у больных, которым проводили терапию рекормоном, они значительно улучшились. Уже через 3-4 нед приема препарата авторы отмечали рост показателей качества жизни как по общему, так и по специальным опросникам. Через 12 нед лечения в группе больных, получавших рекормон, показатели итоговых шкал всех опросников были существенно выше, чем до начала лечения (р<0,05). Авторы также отметили, что у больных с положительными изменениями уровня гемоглобина (на 20 г/л и более по отношению к исходному уровню без переливаний крови в течение 4 предыдущих недель) улучшение показателей качества жизни было более выраженным, чем у пациентов без клинического ответа на терапию рекормоном. Более того, было показано, что при введении рекормона наблюдались сходные положительные изменения качества жизни у больных с солидными опухолями и больных лимфопролиферативными заболеваниями. Таким образом, рекормон является эффективным препаратом для коррекции анемии и улучшения качества жизни онкологических больных. Режим назначения рекормона 3 раза в неделю менее удобен, чем его однократное введение. Установлено, что назначение рекормона больным лимфопролиферативными заболеваними с уровнем эритропоэтина в сыворотке 100 мЕд/мл 1 раз в неделю столь же эффективно, как его введение 3 раза в неделю. Этот вывод сделан на основании рандомизированного клинического исследования, проведенного Cazzolla и соавт. [9]. Больные (241 пациент с лимфопролиферативными заболеваниями) были рандомизированы на две группы: больные, которым рекормон вводили 1 раз в неделю (30 000 МЕ), и больные, которые получали препарат 3 раза в неделю (10 000 МЕ). Показано, что при использовании обеих схем лечения имело место увеличение уровня гемоглобина. При этом повышение уровня гемоглобина было сходным в обеих группах. Кроме того, не наблюдалось различий в частоте ответа на терапию (увеличение уровня Hb на 20 г/л и более по отношению к исходному уровню без переливаний крови в течение 6 предыдущих недель): ответ был зарегистрирован приблизительно в 75% случаев в обеих группах больных. Целесообразным представляется сравнительный анализ динамики показателей качества жизни в группах больных лимфопролиферативными заболеваниями, которым проводится терапия рекормоном по схеме 1 раз в неделю и по схеме 3 раза в неделю. Следует особо отметить, что схема введения препарата 1 раз в неделю может быть не только удобной, но и более экономичной в сравнении со стандартной схемой 3 раза в неделю. Выбор предпочтительной схемы назначения рекормона у онкологических больных является предметом дальнейших исследований. Одним из важных разделов современной доктрины развития здравоохранения является унификация методологии оценки результатов лечения и экспертизы новых лекарственных препаратов, обеспечивающая сокращение количества суррогатных показателей и позволяющая оперировать ключевым интегральным параметром, максимально точно отражающим конечный результат воздействия на больного. Большинство экспертов признают, что при хронических заболеваниях основной целью лечения является улучшение качества жизни больного. Не отрицая важность исследования традиционных клинических параметров, следует обратить внимание на оценку ответа на лечение с точки зрения параметров качества жизни больного. В связи с этим при оценке результатов лечения онкологических больных с анемией, наряду с клиническими критериями, целесообразно использовать интегральный показатель качества жизни, который позволяет измерить степень нарушения ключевых функций больного и отражает его физическую, психическую и социальную адаптацию. Системный мониторинг состояния больного предполагает применение дихотомической модели, включающей оценку клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни [10]. Клинический ответ основан на объективных показателях - физикальных, лабораторных и инструментальных данных; ответ, связанный с качеством жизни, базируется на субъективных данных, включающих оценку функционирования больного, сделанную им самим. Разработанная нами модель мониторинга состояния онкологических больных с анемией предусматривает независимую оценку двух типов ответа на лечение: объективного и субъективного (см. схему). Клинический ответ на лечение рекормоном оценивается как увеличение уровня Hb на 20 г/л и более по отношению к исходному уровню без переливаний крови в течение 6 предыдущих недель. Перед описанием второго типа ответа на лечение, связанного с субъективными переживаниями больного, следует разъяснить, каким образом регистрируется эта сложная составляющая. Разработка новых методологических подходов исследования качества жизни в онкологии позволила предложить ряд новых показателей, применение которых существенно расширяет возможности оценки состояния больного в клинической практике. К одному из таких параметров относится интегральный показатель (ИП) качества жизни [11]. Его ценность заключается в том, что этот показатель позволил преодолеть проблему многомерности, с которой приходится встречаться при анализе данных, полученных с помощью различных опросников. ИП качества жизни - показатель, объединяющий значения всех шкал опросника. Он определяется методом интегральных профилей и имеет размерность от 0 до 1. Чем выше значение ИП, тем лучше качество жизни больного. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется с помощью ИП качества жизни и характеризует изменение различных аспектов функционирования больного в результате лечения. Существуют следующие градации ответа на лечение, связанного с качеством жизни: полный ответ, · частичный ответ, · стабилизация, · ухудшение. Для определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, проводят оценку качества жизни больного до начала лечения и после его завершения, или на этапе, когда ожидается клинический эффект лечения. Уровень ответа на лечение, связанный с качеством жизни, определяют в зависимости от величины ИП качества жизни каждого больного по сравнению с популяционной нормой. При проведении дальнейших исследований с целью расширения сфер применения рекормона может быть рекомендовано использование двух типов ответа на лечение - клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни. Лечение анемии у онкологического больного позволяет улучшить качество жизни пациента. Это обстоятельство является чрезвычайно важным и соответствует рекомендациям Американского общества клинической онкологии, в которых изложена иерархия приоритетов в лечении онкологического больного: общая выживаемость, качество жизни, ответ на противоопухолевую терапию и т.д. Определение показателя общей выживаемости - задача различного вида исследований, но не практического врача. В отличие от этого важного биостатистического параметра оценка качества жизни представляется актуальной и выполнимой в повседневной клинической практике онколога. Использование дихотомической модели системного мониторинга состояния больного, включающей оценку клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни, позволяет максимально точно и полноценно оценить эффективность лечения конкретного пациента. Применение данной модели представляется целесообразным при экспертизе новых лекарственных средств. Использование препаратов, направленных на коррекцию анемии у онкологических больных, в частности рекормона, предполагает проведение комплексных исследований, включающих данные о клиническом ответе на лечение и ответе, связанном с качеством жизни. Такой подход обеспечивает улучшение качества медицинской помощи, максимально отвечающей интересам онкологического больного.

About the authors

A A Novik

T I Ionova

References

Supplementary files