Tsitologicheskaya diagnostika zlokachestvennykh limfom

Full Text

Цитологическая диагностика лимфом - это самостоятельное направление исследований в онкологии, имеющее свою историю, традиции, свои особенности и методические подходы, начиная с работ H. Martin и E. Ellis (1930 г.) за рубежом и монографии М.Г. Абрамова (1953 г.) в России. За последние 10 лет количество публикаций, посвященных этой проблеме, возросло в геометрический прогрессии. Роль и возможности метода в установлении диагноза и классификации вариантов лимфом широко обсуждаются в литературе и являются предметом дискуссий среди онкологов, гематологов, патоморфологов, цитологов, иммунологов. Взгляды специалистов весьма противоречивы - от излишнего скепсиса до неоправданного энтузиазма [1, 2, 4-6, 11]. Выраженная гетерогенность и объективная сложность диагностики злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани, с одной стороны, и быстрое накопление знаний о молекулярно-генетических, цитогенетических, иммуноморфологических, биохимических и клинических особенностях отдельных видов новообразований - с другой, обусловили необходимость расширения круга специалистов, участвующих в установлении диагноза лимфомы и ее варианта. Кардинальные изменения наших представлений о гемопоэзе сегодня с концепцией постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток определяют широкое внедрение иммунологических методов исследования. Вместе с тем изучение морфологических особенностей клеточного субстрата лимфомы остается незаменимым. Поэтому метод тонкоигольной аспирационной биопсии прочно вошел в повседневную клиническую практику онкогематологов, а его диагностическое значение является сегодня общепризнанным [3, 6-8, 10]. В практической медицине диагноз лимфомы устанавливается по биопсийному материалу после гистологического исследования с иммунофенотипированием субстрата. Цитологическое исследование традиционно рассматривается как хороший дополнительный метод, целью которого является выбор узла или патологического очага для хирургической биопсии, исследование при рецидиве болезни, у неоперабельных больных, а также как незаменимый метод в экстренных и сложных клинических ситуациях. Между тем в последние годы возможности цитологического исследования в качестве самостоятельного метода в морфологической верификации диагноза существенно возросли. Связано это не только с более совершенным способом получения адекватного клеточного материала (методика цитоспина, пистолетная пункция средостения и др.), но и с возросшими требованиями клиники, а также с неудержимым расширением наших знаний о молекулярно-биологическом и морфофункциональном состоянии клетки и ее окружения, что существенно сказывается на интерпретации цитологических картин. Часто цитологическое исследование является связующим звеном между клиницистом, иммунологом и патоморфологом, особенно в случаях, когда раздельное изучение гистологических и цитологических препаратов вызывает большие затруднения, а одновременное параллельное их исследование может разрешить возникающие сомнения. Следует отметить, что такие прогностически важные признаки, как характер и тип роста лимфомы (нодулярный, диффузный и др.), определяются преимущественно по материалу биопсии, тогда как особенности морфологии опухолевой клетки (ведущий дифференциально-диагностический и прогностический критерий лимфомы) лучше видны при цитологическом исследовании. Итак, основная задача цитологического исследования, стоящая сегодня перед практикующим врачом-цитологом, - подтвердить или отвергнуть клинический диагноз «лимфома». Именно для ее решения цитологу часто приходится проводить дифференциальный диагноз с выявлением морфофункциональных особенностей клеточного субстрата с целью установления варианта лимфомы (из клеток-предшественниц, клеток фолликулярных центров, зоны мантии и др.), оценивая при этом прогностические факторы агрессивности опухоли (степень дифференцировки клеток, признаки их анаплазии, количество митозов, признаки апоптоза и др.). Таким образом, в настоящее время цитологическое исследование широко применяется не только в диагностике лимфом, а также для прогноза и определения минимальных морфологических проявлений остаточной болезни. На современном уровне цитологическое изучение клеток предполагает оценку их гистогенетической принадлежности, а в случаях установления гемопоэтической природы опухоли - оценку линейной принадлежности и уровня дифференцировки клеток. Эти задачи не всегда легко разрешимы, а порой могут вызывать большие затруднения. В настоящее время установление стадии дифференцировки неопластических клеток при неходжкинских лимфомах (опухоли из предшественников, опухоли из периферических клеток), оценка их линейной принадлежности, степени активации - это прерогатива специалистов-иммунологов. Однако накопленный в Онкологическом центре многолетний опыт параллельного изучения цитоморфологии, иммунофенотипа и гистоструктуры лимфом позволил цитологам значительно расширить круг своих возможностей в уточняющей диагностике их вариантов. На основании этого опыта можно сказать, что сравнительно легко распознаваемы как гистологически, так и цитологически лишь те опухоли, клеточный субстрат которых имеет четкое сходство с морфологически идентифицируемыми неопухолевыми аналогами: лимфобластная лимфома из клеток-предшественниц, хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта, крупноклеточная В-клеточная лимфома, крупноклеточная анапластическая СD30+-лимфома, лимфома Ходжкина с наличием типичных клеток Березовского-Штернберга и клеток Ходжкина. Однако справедливости ради следует отметить, что даже среди перечисленных вариантов так называемых узнаваемых лимфом довольно часто приходится сталкиваться с ситуацией, требующей детальной морфологической характеристики и применения иммунологического исследования. Наиболее частыми диагностическими проблемами, продиктованными задачами клинической онкологии и вызывающими затруднения при трактовке цитограмм, были: • дифференциальная диагностика периферической лимфомы и лимфомы из клеток-предшественниц; • дифференциальная диагностика лимфомы (НХЛ и ХЛ) с различными вариантами реактивных изменений лимфоидной ткани; • дифференциальная диагностика лимфомы с опухолями не гемопоэтической природы - меланома, рак, герминогенные опухоли, примитивная нейроэктодермальная опухоль и т.д.; • установление варианта периферической мелкоклеточной лимфомы; • установление варианта периферической лимфомы из крупных клеток, а также вся группа MALT-лимфом, группа Т-клеточных и медиастинальных лимфом. Изучив причины ошибочной цитологической диагностики, включая наблюдения с неоднозначными цитологическими заключениями, можно сказать, что существенная часть из них обусловлена неправильной интерпретацией цитологических данных и, в частности, с недостаточно пристальным вниманием к особенностям морфологии исследуемых клеток. Трудности дифференциальной цитологической диагностики вариантов лимфом на светооптическом уровне во многом связаны с формальным сходством морфофенотипа лимфоидных элементов на разных стадиях лимфопоэза, разной линейной принадлежности, а также с объективно существующими проблемами в гистологической верификации диагноза с уточнением варианта лимфомы в связи с внедрением новой классификации ВОЗ (2001 г.). Точность цитологического диагноза помимо прочих причин существенно зависит от гистологической формы лимфомы и степени «схожести» морфологии опухолевой клетки с постулируемым аналогом. Результативность цитологического метода во многом определяется правильным учетом его возможностей, качеством полученного материала, квалификацией врача-цитолога и объемом имеющейся клинической информации. Вот почему достоверность и воспроизводимость цитологического диагноза в практической медицине значительно варьируют, что не позволяет однозначно объективно оценить возможности этого метода. Анализ материала исследований, проведенных в течение последних 5 лет у больных лимфомами в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, показал, что традиционная цитология позволяет установить диагноз лимфомы без уточнения ее варианта в 78% наблюдений. Причем перечень цитологически диагностируемых заболеваний по мере развития метода и накопления опыта с каждым годом увеличивается, включая наиболее сложные разделы, такие как лимфаденопатии и Т-клеточные лимфомы. Главной причиной неэффективности цитологического исследования, исходя из нашего опыта, является скудность или плохое качество клеточного материала, в значительной степени зависящие от неправильного выбора места забора и различных технических погрешностей при выполнении манипуляций, включая приготовление и окраску цитологического препарата. Реже ошибки бывают связаны с объективными трудностями оценки выявляемых данных, характером самого патологического процесса (детрит, слизеобразование, фиброз и пр.) или с неправильной интерпретацией цитологической картины. Во всех случаях «трудных лимфом» диагноз должен основываться на совокупности клинико-гематологических, цитологических, гистологических и иммунологических данных. Следуя постулату о том, что иммунофенотип и цитогенетические признаки лимфоидной клетки, в том числе и опухолевой, определяют своеобразие ее морфологии, можно сказать, что существующие в настоящее время трудности светооптической цитологической идентификации варианта лимфомы вполне разрешимы и настоятельно требуют разработки и внедрения в практику цитологического исследования методов иммунофенотипирования, молекулярной биологии и генетики. Особо хотелось бы отметить, что надежность цитологического диагноза обеспечивается специальной подготовкой и широтой междисциплинарных знаний врача-цитолога. Перспектива развития цитологического метода в онкогематологии предполагает широкое комплексное использование методов рутинной цитологической диагностики, иммунофенотипирования, генетического анализа и молекулярно-генетических методов исследования на цитологическом материале (пункционная биопсия, мазки-отпечатки, биологические жидкости и пр.), что позволит объективизировать цитоморфологические критерии, определяющие степень зрелости лимфоидной клетки, ее линейную направленность и функциональную дифференцировку. Опыт, накопленный в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, основанный на изучении более чем 2000 случаев лимфом, свидетельствует о необходимости сочетанного использования двух морфологических методов (цитологического исследования пунктата и мазков-отпечатков и гистологического исследования биопсийного материала) для улучшения и облегчения диагностики лимфопролиферативных заболеваний, уменьшения вероятности ошибочного диагноза и обеспечения адекватного выбора лечебно-диагностических мероприятий.

About the authors

T T Kondrat'eva

References

Supplementary files