Sovremennye metodiki laparoskopicheskoy diagnostiki opukholevykh zabolevaniy organov bryushnoy polosti

Full Text

Проблема распознавания и уточнения диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости остается чрезвычайно актуальной. Такое положение объясняется как превалирующим большинством онкологических больных III-IV стадии, поступающих на лечение, так и в ряде случаев неудовлетворительными результатами специальных методов диагностики (ультразвуковая компьютерная томография, рентгеновский, радиоизотопный и некоторые другие методы) опухолевых заболеваний органов брюшной полости. Возможность визуального обследования органа, пораженного опухолевым процессом, определение степени распространенности и установление морфологической структуры опухоли ставит метод лапароскопии в ряде случаев в преимущественное положение по отношению к другим диагностическим исследованиям. Техническое усовершенствование аппаратуры, использование при проведении лапароскопии современных методик позволили расширить границы использования лапароскопии с целью уточнения характера патологии и выбора лечебной тактики. В отделении эндоскопии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН лапароскопия осуществляется с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия), "Olympus" (Япония). К преимуществам видеолапароскопии следует отнести: • высокую визуальную разрешающую способность; • возможность бимануальных инструментальных манипуляций в брюшной полости, что обеспечивает доступность осмотра всех органов брюшной полости; • общедоступность изображения на экране, позволяющая участвовать в диагностическом процессе нескольким специалистам одновременно; • возможность видеозаписи (протоколирования) и трансляции изображения. К современным методикам лапароскопической диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости можно отнести следующие: • перитонеальный лаваж (метод смывов), • внутриполостная ультразвуковая диагностика, • флюоресцентная диагностика. Перитонеальный лаваж В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН при проведении лапароскопии перитонеальный лаваж рассматривается как обязательный элемент диагностики распространенности рака желудка, других опухолей брюшной полости, а также для подтверждения морфологической ремиссии после проведенного комбинированного лечения по поводу рака яичников. На сегодняшний день несмотря на возможности ранней диагностики большинство больных раком желудка поступают на лечение при имеющейся местно-распространенной или диссеминированной форме заболевания. Одним из основных путей диссеминации опухоли является перитонеальный. Это определяет необходимость выполнения всем пациентам лапароскопии на предоперационном этапе, а при отсутствии визуально определяемых очагов диссеминации - лаважа брюшной полости с последующим цитологическим и иммуногистохимическим исследованием. При выявлении в смыве с органов брюшной полости свободных опухолевых клеток определяется IV стадия процесса и обсуждается адекватность предстоящего оперативного лечения. Последнее, как правило, дополняется гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией. Лаваж брюшной полости при лапароскопии проведен у 64 пациентов, страдавших раком желудка, у которых визуально отсутствовали признаки диссеминации опухоли. Для выполнения смыва 400 мл стерильного раствора 0,9% натрия хлорида вводили в брюшную полость через аспиратор-ирригатор. После орошения данным раствором брюшины верхнего этажа и малого таза выдерживали 10-минутную экспозицию, после чего промывную жидкость аспирировали на цитологическое и иммуногистохимическое исследование. Промывную жидкость собирали преимущественно с брюшины верхнего этажа и малого таза. Исследованию подвергали осадок, полученный путем центрифугирования (1500 об/мин в течение 10 мин). Для повышения информативности у 18 пациентов дополнительно проведено иммуноморфологическое и иммуноцитофлуориметрическое исследования: окрашивание препаратов моноклональными антителами к панцитокератинам, а также проточная цитометрия с использованием двух- и трехцветной иммунофлюоресцентной метки. Для увеличения достоверности при наличии единичных клеток проводили диагностику с МКА к Egp 34 (положительная реакция) и CD 45 (отрицательная реакция). При цитологическом исследовании свободные опухолевые клетки выявлены у 9 (14,1%) из 64 пациентов. У всех 9 пациентов имелась инфильтративная форма рака желудка (тип роста Борманн 3-4). Цитологически: низкодифференцированная аденокарцинома у 6, перстневидноклеточный рак у 3 пациентов. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки выявлены у 5 (27,8%) из 18 пациентов. Количество их варьировало от единичных до 0,36% цитопрепарата. Создание и внедрение в клиническую практику новых средств визуализации внутренних органов существенно изменило диагностические возможности лапароскопии. Крупным достижением явился синтез двух методов - лапароскопии и ультразвуковой томографии. Длительное время широкое использование внутриполостных ультразвуковых исследований (ВУЗИ) сдерживали отсутствие специального оборудования и жесткие требования к стерилизации датчиков, рабочая поверхность которых крайне чувствительна к воздействию агрессивных стерилизующих веществ. В настоящее время существует широкий спектр интраоперационных микродатчиков с различной конфигурацией рабочей поверхности, что позволяет проводить ультразвуковую ревизию практически любого отдела брюшной полости. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование - это методика, сочетающая принципы внутриполостной контактной ультрасонографии и видеолапароскопии. ВУЗИ имеет ряд преимуществ за счет непосредственного контакта ультразвукового датчика с исследуемыми тканями. При таком контакте ультразвуковые сигналы не искажаются вследствие интерференции или "акустического наслоения", что обычно имеет место, когда сканирование осуществляется через ткани различной плотности. Также удается исключить интерпозицию газосодержащих органов. Преимуществом ВУЗИ является возможность использовать для исследования органов высокую частоту ультразвука, что позволяет проводить исследование с более высокой разрешающей способностью [1-3]. Метод эндоскопического ВУЗИ за счет полипозиционности делает возможным изучение тех участков органов и тканей, определение которых при стандартном ультразвуковом исследовании (УЗИ) затруднительно и неинформативно за счет недостаточной визуализации (парааортальные и другие группы лимфатических узлов). В отделении эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН для ВУЗИ в работе используется аппарат "Рысь" компании "B&K Medical System" (Дания). Он состоит из лапароскопического датчика и консоли, с помощью которой обрабатываются полученные сигналы и трансформируются в изображение на видеомониторе. Для выполнения УЗИ используется высокочастотный конвексный датчик с динамической фокусировкой и частотой сканирования 5; 6,5; 7,5 мГц, вводимый в брюшную полость через порт диметром 12 мм. В аппарате предусмотрена возможность выполнения допплеровского исследования и визуализации структур, расположенных на глубине 10 см от сканирующей поверхности. Датчик имеет гибкий наконечник, объем движений которого составляет 180°, что позволяет обеспечивать хороший контакт с исследуемыми органами и тканями. Стерилизация вводимой в брюшную полость части датчика проводится раствором Sidex ("Johnson & Johnson"). Троакар диметром 12 мм для введения внутриполостного ультразвукового датчика вводится параректально слева выше или ниже пупка. Зонд-датчик устанавливается на поверхности исследуемого органа. При его последовательном перемещении производится сканирование. На экране видеомонитора одновременно можно наблюдать эндоскопическую и ультразвуковую картину. Лапароскопия с ВУЗИ выполнена у 32 пациентов с диагнозом рака желудка. Осмотр органов брюшной полости с использованием внутриполостного ультразвукового датчика начинается со сканирования печени. У 4 (12,5%) из 32 пациентов были обнаружены метастазы рака желудка, расположенные в толще паренхимы органа до 2 см в диаметре, не выявленные при стандартном УЗИ. Метастазы в печени рака органов желудочно-кишечного тракта чаще всего гиперэхогенны. Их достаточно легко отличить от гемангиом, которые, как правило, оставляют позади себя дорожки усиления акустической плотности [1-3]. У 2 (6,2%) больных выявлены геманигомы печени, которые при чрескожной ультрасонографии ошибочно трактовались как метастазы рака желудка. При лапароскопическом осмотре брюшной полости для того, чтобы осмотреть малую кривизну желудка, малый сальник, необходимо приподнять левую долю печени. При осмотре зонд-датчик располагают на серозной оболочке. На сонограммах стенки желудка представляются в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных слоев. При этом можно различить пять отдельных ультразвуковых слоев: • гиперэхогенный слой - поверхность слизистой оболочки; • гипоэхогенная слизистая оболочка; • гиперэхогенный подслизистый слой; • гипоэхогенный мышечный слой; • гиперэхогенный субсерозный слой и серозная оболочка. Нарушение непрерывности этих слоев в зоне опухолевого поражения указывает на инвазию опухоли, и таким образом ультрасонография позволяет оценить глубину пенетрации опухоли в стенку органа и распространенность опухолевого процесса в дистальном и проксимальном направлениях. Отсутствие поражения гиперэхогенного серозного слоя служит важным признаком, который позволяет проводить дифференцировку между простым плотным предлежанием и прорастанием опухоли в соседние органы. Инфильтрация стенок выявлена у 12(37,5%) из 32 больных раком желудка, из них инфильтрация передней стенки определялась у 8 (25%) пациентов, инфильтрация задней стенки - у 4 (12,5%) пациентов. Осмотр региональных лимфатических узлов с целью выявления в них метастазов злокачественной опухоли представляет собой важный момент при проведении ультразвукового сканирования. Лимфатические узлы области ворот печени определяются при размещении зонда-датчика в области IV сегмента печени, либо непосредственно на печеночно-двенадцатиперстной связке. Парааортальную область можно осмотреть, поместив зонд-датчик на левую долю печени или непосредственно на желудок [1, 2]. При этом удается осмотреть основание чревного стола и верхней брыжеечной артерии. Группы лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, прилежат к стенкам желудка и их можно обнаружить при сканировании стенок этих органов. У 24 (75%) пациентов из 32 обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы, не выявленные при стандартном УЗИ. Перспективным методом, улучшающим раннюю диагностику метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, является флюоресцентная диагностика (ФД). ФД злокачественных новообразований основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины волны, совпадающей с пиком поглощения препарата. В последние годы активно используется для этих целей 5-аминолевулиновая кислота (АЛК), участвующая в биосинтезе гема и являющаяся предшественником эндогенного фотоактивного соединения - протопорфирина IX (Пп IX), обладающего интенсивной флюоресценцией (две полосы на 635 и 700 нм) и фотодинамической активностью [4-6]. Многочисленные исследования показали, что опухолевые клетки способны к повышенному накоплению Пп IX в присутствии экзогенной 5-АЛК, что связывают с большей активностью в опухолевых клетках ферментов начального этапа синтеза гема, а также со снижением активности в них феррохелатазы - фермента, превращающего Пп IX в гем [7, 8]. Важную роль также могут играть изменение активности и появление несвойственных мест внутриклеточной локализации порфобилиноген деаминазы - фермента, регулирующего синтез порфирина [9], изменение pH опухоли, особенности липидного обмена биомембран опухоли [8, 10]. Накопление Пп IX в опухоли происходит в течение нескольких часов и высокий уровень его удерживается до 1-2 сут, в то время как в нормальных клетках Пп быстро превращается в фотонеактивный гем [6, 9, 11]. Результатом этого является флюоресцентный контраст опухоли относительно окружающей ткани. С 1999 г. в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН проводятся клинические испытания препарата "Аласенс" (5-аминолевулиновая кислота, ФГУП ГНЦ РФ "НИОПИК", Москва) для ФД и фотодинамической терапии у больных раком кожи, мочевого пузыря, слизистой оболочки полости рта. Результаты этих исследований [3, 12, 13], а также исследований, проведенных в Европе и США [5, 6, 14] показали высокую эффективность ФД с препаратом "Аласенс", который разрешен для клинического применения с 2001 г. При использовании разработанной для ФД аппаратуры возможно снятие и изучение спектров флюоресценции, что позволяет определить границы и распространенность процесса и обусловливает эффект последующего органосохраняющего лечения (фотодинамическая терапия, элетрорезекция и др.). Нами была разработана методика диагностической флюоресцентной лапароскопии для раннего выявления метастатического поражения брюшины [15, 16]. В отделении эндоскопии диагностическая флюоресцентная лапароскопия выполнена у 15 больных раком яичников, находившимся на стационарном лечении в НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Всем больным ранее проведено комбинированное лечение в объеме оперативного лечения и курсов химиотерапии [17]. При контрольном исследовании признаков метастатического поражения брюшины клинически и инструментально выявлено не было. Аласенс в виде раствора (1,5 г, растворенного в 200 мл воды) в дозе 20 мг на 1 кг массы тела больной, приготовленного непосредственно перед приемом, принимается внутрь. Спектрально-флюоресцентное обследование больных проводится до приема препарата и через 4 ч после введения во время выполнения диагностической лапароскопии. В качестве источника излучения, возбуждающего флюоресценцию протопорфирина IX в тканях, регистрации спектров флюоресценции и определения флюоресцентной контрастности на границе опухоль - норма используется лазерная электронно-спектральная установка ЛЭСА-01 - "Биоспек" гелий-неоновый лазер, с длиной волны 633 нм, выходной мощностью 1-10 мВт. (ЗАО "Биоспек", Москва). Основными компонентами ЛЭСА-01 "Биоспек", кроме источника лазерного излучения, являются спектранализатор для приема флюоресценции и рассеянного лазерного излучения и его последующего анализа и волоконно-оптическая система для подведения лазерного излучения к исследуемому объекту и передачи получаемого сигнала на спектранализатор [18]. Система светофильтров обеспечивает регистрацию сигналов флюоресценции и рассеянного лазерного излучения одновременно в диапазоне 630-750 нм. Приемный сигнал оцифровывается, передается в память компьютера и изображается на дисплее в реальном масштабе времени. Получаемая информация обрабатывается специализированной программой компьютера. Такая относительно простая система позволяет получать спектр диффузного отражения и флюоресценции с частотой 0,1 с, что достаточно для мониторинга в реальном масштабе времени. Определяли спектр с анализом его по форме и амплитуде сигнала и интегральная интенсивность флюоресценции аласенса в разных точках метастаза или зонах минимально измененной брюшины и прилегающих к нему тканей, флюоресцентные границы выявленных зон флюоресценции, а также оценивали интенсивность флюоресценции в нормальной слизистой полости рта, нижней губы, коже руки и лица пациенток. Определяли также соотношение между значениями интенсивности флюоресценции в опухоли и нормальной ткани, которое характеризует селективность накопления в опухолевой ткани. Для спектроскопического исследования использовали стерильные торцевые волоконно-оптические катетеры. При перемещении катетера вдоль поверхности ткани измерения интенсивности флюоресценции позволяют выявить топографию опухолевых поражений с разрешением порядка 1 мм. При введении аласенса побочных реакций отмечено не было: не наблюдали развития аллергических реакций, токсических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, фототоксических реакций кожи и открытых участков кожи пациенток. У 14 из 15 больных раком яичников были выявлены очаги флюоресценции на брюшине размерами от 0,6 до 1,5 см, количество обнаруженных метастазов варьировало от 2 до 11. При осмотре в белом свете метастатическое поражение брюшины выявлено у 7 больных, при этом даже у больных, у которых метастатическое поражение брюшины было выявлено при обычном лапароскопическом исследовании, часть метастазов была выявлена только при флюоресценции. Флюоресцентная контрастность на границе "опухоль/норма" варьировала от 2,4:1 до 4,8:1. Биопсии были выполнены из всех выявленных зон флюоресценции, при морфологическом исследовании биоптатов во всех образцах у 13 больных обнаружена аденокарцинома, у 1 пациентки - эндометриоз. У 1 больной не было выявлено признаков метастатического поражения брюшины как при осмотре в белом свете, так и при флюоресценции. Из данных литературы известно [3, 5, 12-14], что ФД с 5-АЛК обладает высокой чувствительностью у больных раком мочевого пузыря, кожи, однако часто выявляется ложноположительная флюоресценция в зонах воспаления, предшествующей биопсии, дисплазии [3, 12-14], что снижает специфичность диагностики. Ограниченность обследованной группы пациентов не позволяет нам в настоящее время делать заключение о численном дифференциально-диагностическом значении критерия контрастности, однако мы полагаем, что при значении коэффициента контрастности менее 2, вероятнее всего, имеет место неопухолевые изменения слизистой брюшины, а чем выше коэффициент контрастности, тем достовернее может быть диагностировано метастатическое поражение брюшины. Таким образом, проведение разработанной нами флюоресцентной лапароскопии с препаратом "Аласенс" позволяет получать диагностически значимую информацию у больных с подозрением на метастатическое поражение брюшины, определять границы распространения процесса, выявлять субклинические очаги на брюшине. Флюоресценция с аласенсом характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной лапароскопией у больных с начальным метастатическим поражением брюшины и может быть использована для ранней диагностики этой патологии. Препарат "Аласенс" обладает значительной флюоресцентной активностью и не обладает токсичностью, за исключением кратковременного (24 ч) повышения чувствительности кожи к прямому солнечному свету. У многих пациентов лапароскопию производили после предшествующих операций на органах брюшной полости. У больных с выраженным спаечным процессом, затрудняющим осмотр, выполняли рассечение послеоперационных спаек с использованием монополярных электрокоагуляторов [1, 14]. При рассечении спаек, для избежания таких осложнений, как кровотечение, перфорация и ожог органа, соблюдали следующие правила: 1. Для рассечения выбираются наиболее истонченные места бессосудистых или слабоваскуляризованных спаек. Широкие плоскостные сращения рассекаются малыми порциями. 2. Линия разреза проводится в центральной части спайки на достаточном расстоянии от поверхности органа и париетальной брюшины. 3. Рассечение проводится при освещенности, обеспечивающей четкий визуальный контроль. 4. При рассечении спаек предварительно приподнимается порция рассекаемых тканей, после этого производится отрывистое нажатие педали. 5. При коагуляции использовали дискретную подачу энергии, которая представляет меньшую опасность в отношении термических повреждений. Таким образом, применение современных методик при лапароскопии значительно расширяет возможности метода в диагностике распространенности опухолей органов брюшной полости.

About the authors

B K Poddubnyy

A N Gubin

V N Sholokhov

E S Vakurova

L V Cherkes

E G Vakulovskaya

A G Blyumenberg

References

Supplementary files