Punktsionno-dreniruyushchiy metod - effektivnoe lechenie posleoperatsionnykh khirurgicheskikh oslozhneniy v torakoabdominal'noy onkologii

Full Text

Введение Одним из самых интересных и перспективных направлений малоинвазивной хирургии является интервенционная радиология (ИР). Под этим емким понятием объединяют все щадящие хирургические вмешательства, ставящие перед собой те же цели, что и традиционная хирургия, но не использующие при этом традиционных разрезов тканей и органов для оперативного доступа к ним. Кроме того, большинство этих вмешательств выполняется без наркоза, под местной анестезией. Общим для всех них является использование точечных хирургических доступов или естественных отверстий человеческого тела и применение различных методов визуализации, которые позволяют хирургу оперировать на расстоянии от места введения инструментов. Одной из противоречивых особенностей современной хирургической онкологии является, с одной стороны, растущий арсенал хирургических операций и мощная техническая оснащенность: появление новых прогрессивных технологий и увеличение лечебно-диагностических возможностей этой отрасли медицины, а с другой - тот факт, что в последние годы не отмечается тенденции к уменьшению количества гнойно-септических и других осложнений послеоперационного периода. Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, применение современных антибиотиков, количество хирургических осложнений после торакоабдоминальных операций в онкологической клинике на сегодняшний день остается еще высоким. С 1996 г., одновременно с развитием методов лучевого наведения и контроля, разрабатывались и внедрялись в клинику методы лечения жидкостных образований под контролем ультразвукового (УЗИ) и компьютерно-томографического (КТ) исследования, флюороскопии. На базе отдела лучевой диагностики РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за 2000-2004 гг. апробирован способ лечения жидкостных образований в грудной и брюшной полостях под контролем указанных методов. Цель работы: показать доступность и эффективность пункционно-дренирующего метода в лечении хирургических послеоперационных осложнений в онкологической клинике. Хирургическими принято называть те осложнения, лечение которых предусматривает возможность применения хирургического метода. Так, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эти осложнения отмечены в 8,8% случаев после удаления опухолей средостения, в 10,2% случаев после хирургического лечения рака желудка, в 13,7% случаев после хирургического лечения рака легкого, в 19,1% случаев после хирургического лечения рака пищевода. Они имеют следующую структуру: эмпиема плевры - 7,4%; гнойный медиастинит - 6,4%; поддиафрагмальный абсцесс - 6,2%; несостоятельность швов бронха 3,8%; некроз желудочного - 2,5% и кишечного трансплантата - 5,3%; хилоторакс - 2,3%; гемоторакс - 2,2%; несостоятельность швов анастомоза - 1,9%; хилезный асцит - 1,9%. В работе рассмотрены показания и противопоказания применения пункционно-дренирующего метода лечения под лучевым наведением и контролем, описана методика, анализируются результаты лечения больных с патологическими жидкостными образованиями в грудной и брюшной полостях различных по этиологии, локализации, размерам, форме, бактериальному составу. Эффективность лечения составила 92,4%. Материалы и методы Для выполнения интервенционных вмешательств требуются две группы инструментов. Общехирургические инструменты: • набор для проведения местной анестезии; • остроконечный скальпель; • зажим типа "Москит"; • иглодержатель, кожная игла и шовный материал; • простыни, салфетки, тампоны, пластырь, клеенка и пр. Специфический инструментарий: • различные иглы для пункции; • проводники для смены инструментов; • бужи для расширения просвета; • интродьюсеры; • катетеры различных форм, размеров и назначений; • баллонные катетеры для расширения просвета; • краны, соединительные трубки и другой специфический инструментарий. При клиническом подозрении на жидкостьсодержащий патологический очаг (абсцесс, киста, гематома и др.) его выявление и локализация обычно осуществляются методами ультразвуковой (УЗТ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). УЗИ предпочтительней, если жидкостное образование ясно визуализируется и безопасный маршрут доступа может быть четко определен. КТ - это более длительное и дорогостоящее исследование, но оно предпочтительней для анатомически сложно расположенных жидкостных образований. Затем под контролем указанных методов производится пункция жидкостьсодержащей полости, а при подтверждении гнойного содержимого устанавливается лечебный дренаж уже под контролем флюороскопии. Флюороскопия редко используется как первичный метод, чаще в комбинации с УЗИ или КТ. Флюороскопия незаменима для того, чтобы определить динамику уменьшения полости и для коррекции положения катетера. Методика Процедура дренирования слагается из следующих этапов: • Определение показаний и противопоказаний • Подготовка больного к манипуляции • Пункция • Катетеризация • Введение контрастного вещества • Рентгеновская съемка контрастированной полости в 2 проекциях до эвакуации содержимого • Эвакуация содержимого и введение препаратов • Рентгеновская съемка полости после эвакуации контрастного содержимого в 2 проекциях • Анализ полученных данных • Фиксация или удаление катетера Разумеется, строгое и обязательное соответствие применения всех перечисленных методов не всегда выполнимо, однако общая схема остается таковой при всех исследованиях. Показанием к применению пункционно-дренирующего метода является наличие патологических жидкостных образований как в грудной, так и брюшной полостях. До выполнения манипуляции, при диагностике патологического образования, необходимо определить безопасный маршрут проведения иглы. Отсутствие безопасного маршрута доступа является противопоказанием к проведению манипуляции. Другими противопоказаниями к проведению любого исследования в условиях кабинета рентгенохирургии являются острые заболевания печени и почек, общее тяжелое состояние пациента, нарушения свертывающей системы крови, активный туберкулез, острые инфекционные заболевания, а также повышенная чувствительность к йодсодержащим препаратам и склонность к аллергическим реакциям. Для подготовки пациента к исследованию требуется: за несколько часов до проведения процедуры отказаться от приема пищи и воды. Необходима психологическая готовность пациента: проводится беседа о предстоящей процедуре. Письменное согласие пациента должно быть получено перед всеми процедурами, так же как и при плановой операции. В некоторых случаях необходимо назначить накануне исследования седативные препараты (например, дормикум 5 мг, 1 мл), а непосредственно перед исследованием проведение премедикации (например, промедол 2% 1 мл). Желательна установка центрального венозного катетера перед исследованием. Пациентам, у которых есть подозрение на гнойный процесс, необходимо за сутки назначение антибактериальной терапии. Методика дренирования патологического очага Дренирование проводится под местной анестезией. Для пункции лучше использовать иглы 22 или 20 gauge. Радиолог должен выбрать самый короткий безопасный маршрут. Вкол иглы необходимо производить на задержке дыхания. Необходимо получить 5-10 мл отделяемого для направления в бактериологическую и биохимическую лаборатории, в некоторых случаях, при необходимости проведения цитологического исследования, нужно эвакуировать 20-100 мл. В случае когда диаметр иглы недостаточен для эвакуации очень вязкой жидкости (гной, сгустки крови), нужно использовать более толстую иглу (12-18 gauge), при этом необходимо помнить, что процедура не должна быть излишне болезненной. Если после пункции будет выполнено дренирование, то количество эвакуируемой с диагностической целью жидкости должно быть минимальным. Затем по игле вводится проводник с мягким кончиком. Игла удаляется. По проводнику на его жесткий конец надевают мягкий катетер. Далее проводник удаляется, катетер продвигается в исследуемую полость до необходимого уровня, наружная мягкая часть герметизируется, на нее накладывается стерильная повязка, и пациент доставляется в кабинет рентгенохирургии, если пункция производится под КТ. Если пункция проводится под контролем УЗТ, то ультразвуковое наведение используется прямо на ренгенохирургическом столе. Затем под контролем флюороскопии в наружную часть катетера вводится гибкий металлический проводник и по проводнику вводится катетер необходимого диаметра. Выбор диаметра катетера зависит от вязкости полученной жидкости и от объема образования. Необходимо использовать наибольший катетер (обычно между 12-16 Fr.), который может быть свободно помещен в полость. Чем больше вязкость жидкости, тем больший диаметр катетера будет необходим. Удаление некротических масс или крупных фрагментов может требовать использование катетеров диаметром 14-20 Fr. и более. При укладке рабочей части дренажа необходимо стремиться: • к максимально возможному диаметру дренажа, • к кольцевидной форме катетера (особенно при флегмоне), • к множеству отверстий на конце петли дренажа, • к двупросветному катетеру, • к двум катетерам и более. Установив конец дренажа на нужном уровне, канюлю его соединяют со шприцем, содержащим контрастное вещество. Далее выполняют, по возможности, тугое контрастирование полости, с целью определить ее точные форму и размер (объем), а также выявить наличие свищей, карманов, затеков. Однако нельзя вводить излишнее количество контрастного вещества, так как это может вызвать прорыв абсцесса в свободную полость с развитием осложнений. После этого полость образования промывается полностью. Это должно быть подтверждено немедленным рентгенологическим снимком. В случае необходимости устанавливается второй дренаж. Затем вводятся антисептики, катетер фиксируется к коже и дренажная система герметизируется. Контроль за состоянием системы дренажей, оценка динамики полости под контролем флюороскопии, УЗИ или КТ проводятся через день после проведения дренирования в среднем дважды в неделю. Дренаж удаляется в том случае, если купированы клинические и лабораторные данные острого воспаления, не определяется патологическая полость при фистулографии, количество отделяемого за сутки составляет не более 5 мл светлой прозрачной жидкости, а в бактериограмме не отмечается роста. При положительной динамике полости абсцесса при удалении дренажа необходимо соблюдать следующую этапность: • замена кольцевидного (Рig tale) дренажа на прямой; • замена дренажа на катетер меньшего диаметра; • постепенное (пошаговое) извлечение - 1 см в сутки. За период с 2000 по 2004 г. нами выполнено 132 процедуры пункционного дренирования, направленные на купирование возникших в послеоперационном периоде хирургических осложнений после торакоабдоминальных операций. Для диагностики патологических жидкостных образований только УЗТ применяли у 30 (22,6%), только РКТ - у 32 (24,1%) пациентов. Флюороскопия применена в 5 (3,6%) случаях; пункция как метод диагностики - в 3 (2,7%) случаях, сочетание различных диагностических методов - в 62 (47%) случаях. Абсцесс диагностирован у 61 (46,2%), гематома или свернувшийся гемоторакс - у 38 (28,7%) пациентов, сочетание различных осложнений - в 17 (12,9%) случаях. Эмпиема плевры диагностирована у 6 (4,6%) пациентов. В 3 (2,3%) случаях выявлена ложная киста. В 2 (1,5%) случаях диагностирована несостоятельность швов анастомоза, в 2 (1,5%) случаях - хилоторакс и также в 2 (1,5%) случаях - перфорация стенки полого органа, в 1 (0,8%) случае - несостоятельность швов бронха. Выполнено 109 процедур дренирования. Использованы катетеры фирмы "Cook" диаметром 8-28 Fr. Под контролем флюороскопии произведены 68 (62,3%) манипуляций после пункционного подтверждения содержимого патологической полости. Под контролем УЗИ - 21 (19,2%) манипуляция, под контролем КТ - 17 (15,6%). После неоднократных сочетаний УЗИ - КТ выполнены 3 (2,9%) процедуры дренирования. В 50 (45,8%) случаях эвакуировано гнойное содержимое, в 36 (33,1%) - сочетанного характера, в 17 (15,6%) случаях - геморрагическое отделяемое, в 3 (2,8%) случаях серозное отделяемое, в 2 (1,8%) - хилезное и 1 раз - (0,9%) кишечное содержимое. В 69 (63,3%) случаях устанавливали катетер типа "свиной хвостик", в 14 (12,8%) - прямой катетер, катетер J-типа - 7 раз (6,4%), в 19 (17,5%) случаях было установлено несколько катетеров разного типа. Наиболее часто - в 76 (69,7%) случаях - были установлены дренажи диаметром 12-16 Fr., в 24 (22%) случаях - 8-10 Fr., а в 9 (8,3%) случаях - более 16 Fr. Во всех случаях назначали местную и системную антибактериальную терапию. У 57 (52,3%) больных дренаж удаляли одномоментно, у 14 (12,9%) его заменяли на больший, у 16 (14,7%) - на меньший, удаляли пошагово у 22 (20,1%) пациентов. Кроме наличия патологической полости мы учитывали следующие клинико-лабораторные данные: степень выраженности лихорадки, степень лейкоцитоза и палочкоядерный сдвиг в гемограмме. При диагностике хирургических осложнений в послеоперационном периоде лихорадка отмечена у 97 (89%) пациентов. Лихорадкой мы считали температуру тела пациента 37,5°С и выше. Причем однократно нами отмечен фебрилитет до 40,1°С. Лейкоцитоз, т.е. количество лейкоцитов, превышающее 10 × 109/л, отмечен у 97 (89%) пациентов, при этом максимальный показатель достигал 31,5 тыс. Палочкоядерный сдвиг, т.е. число палочко-ядерных лейкоцитов, превышающее 6%, отмечен у 102 (93,5%) пациентов. Максимальный сдвиг нами отмечен в одном случае - 54%. К показателям адекватности дренирования кроме динамики указанных критериев необходимо отнести показатель динамики объема полости. При адекватном дренировании нормализация клинико-лабораторных данных происходила в первые 3 сут, причем у 104 (95,4%) пациентов - к концу 1-х суток. В случаях когда полость абсцесса сообщается со свищом или имеются затеки, длительность дренирования зависит от времени закрытия свища и адекватного дренирования затека. Продолжительность чрескожного катетерного лечения гематом или неосложненных абсцессов составляла от 3 до 16 сут. Дренирование абсцессов, осложненных затеками и свищами, продолжалось от 8 до 12 нед. Результаты обсуждения Вследствие применения ИР-методик положительный эффект был достигнут у 122 (92,4%) из 132 пациентов. Лишь у 9 (6,8%) пациентов потребовалось выполнение повторных оперативных вмешательств, в 2 случаях (1,51%) причиной повторной операции явилась непосредственно ИР-процедура. В 4 (3%) случаях отмечены осложнения от самой процедуры. Ни в одном случае не было отмечено "нехирургических" осложнений. Таким образом, пункционно-дренирующий метод под лучевым наведением и контролем - это эффективный метод лечения послеоперационных хирургических осложнений в арсенале онкологической клиники; выполняемые интервенционные процедуры технически просты, не требуют применения анестезиологического сопровождения, хорошо переносятся ослабленными и пожилыми больными. При адекватной санации полости абсцесса данный метод является окончательным хирургическим пособием.

About the authors

B I Dolgushin

O A Pankratenko

I V Poddubnaya

Supplementary files