Endoskopicheskaya diagnostika i lazernaya destruktsiya raka gortani

Full Text

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных диагностике рака гортани, вопросы своевременной и ранней диагностики злокачественных новообразований этой локализации до настоящего времени остаются весьма актуальными. Высокий процент диагностических ошибок обусловлен особенностями анатомического строения гортани, а также методами, используемыми для диагностики патологии этих органов. Наиболее распространенным, простым и доступным методом диагностики является зеркальный осмотр, который не всегда позволяет осмотреть гортанную поверхность надгортанника, фиксированный его отдел, переднюю комиссуру, гортанный желудочек, подскладочный отдел. Именно на данных зеркального метода исследования базируется первичный диагноз больного, который дает от 30 до 50% ошибок [1-3]. В онкологические стационары наряду с больными со злокачественными опухолями гортани поступает большое число пациентов с предраковыми заболеваниями. Этот контингент больных требует проведения широкого комплекса дифференциально-диагностических процедур. Рак гортани наиболее часто развивается в среднем отделе и преимущественно поражает переднюю и среднюю треть голосовой складки. Эндоскопическая диагностика рака гортани с размерами опухоли, соответствующими символу Т2 и выше, затруднений не вызывает. Наиболее важна диагностика процесса в начальных стадиях опухолевого роста. Как отмечает R.Henry [4], при малигнизации гиперплазированный эпителий слизистой оболочки гортани сначала переходит в ороговевающий, иногда с клеточной атипией, а в дальнейшем через разные степени дисплазии - во внутриэпителиальный, затем - в инвазивный рак. В некоторых случаях, по мнению автора, процесс может развиться из кератоза с атипией прямо в инвазивный рак. При эндоскопическом исследовании начало малигнизации визуально можно предположить при наличии: • зернистости и шероховатости слизистой оболочки, лишенной блеска, а также чрезмерном кератозе или папиллярной гиперплазии; • атипии формы сосудов, в частности их деформации, беспорядочности расположения и извилистости, легкого кровотечения при контакте; • изъязвления эпителия. Рак гортани чаще всего развивается на фоне гиперпластического ларингита с кератозом или папилломы. При ларингоскопии начальные формы рака гортани могут иметь экзофитную, эндофитную и смешанную форму роста. Размер опухоли не превышает нескольких миллиметров, но она обладает инфильтрирующим ростом. Новообразование может иметь вид маленькой бородавчатой опухоли, размером 2-3 мм на фоне неизмененной слизистой оболочки. Основание широкое, поверхность плоскобугристая, покрыта белесого цвета роговыми массами. Измененные капилляры могут быть видны в участках опухоли, свободных от кератоза. Углубление или изъязвление на поверхности опухоли чаще всего является признаком инфильтрирующего роста. При наличии инфильтрации ткани консистенция опухоли плотная. В наблюдениях рака голосовых складок без кератоза эпителия или если он слабо выражен на поверхности опухоли при ларингоскопии в большинстве случаев выявляются изъязвления. На дне язвы определяются некротизированные ткани желтоватого оттенка. Неороговевающие опухоли могут иметь вид плоских, полупрозрачных образований и внешне напоминать полип голосовой складки. Реже встречается эндофитная форма роста в виде нечетко ограниченного плоского, серо-красного цвета инфильтрата или распространенного инфильтрата, иногда в виде мелкозернистого утолщения эпителия. Подобная картина на фоне хронического воспаления ошибочно расценивается как хордит. Даже без тенденции к инвазивному росту эта опухоль может распространяться по всей голосовой складке, а в отдельных случаях и по обеим. Во всех наблюдениях рака среднего отдела гортани необходимо оценить состояние передней комиссуры из-за возможности выхода опухоли в преднадгортанниковое пространство. При поражении передней комиссуры необходимо оценить состояние преднадгортанникового пространства лучевыми методами исследования (рентгенография, компьютерная томография). В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении рака гортани, что в первую очередь связано с совершенствованием существующих методов лечения и уточнением показаний к их использованию. Отчетливо наметилась тенденция к широкому внедрению малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения рака гортани. Появление новой эндоскопической и лазерной аппаратуры, совершенствование методов анестезиологического пособия позволяют расширить показания к функциональным вмешательствам при раке гортани, к числу которых относится и эндоскопическая лазерная деструкция опухоли. В 1972 г. M.Strong, G.Jako впервые опубликовали данные об успешном применении лазера СО-2 в клинике при лечении 15 больных с различными новообразованиями ЛОР-органов. Через год они же сделали сообщение уже о 75 больных с поражениями гортани и трахеи, в лечении которых был применен лазер СО-2, совмещенный с операционным микроскопом и бронхоскопом. Отмечена перспективность метода при лечении папиллом, "певческих бугорков", carcinoma in situ, а также опухолевой обтурации трахеи и бронхов; выявлен ряд преимуществ нового метода перед традиционными, включая электро- и криохирургическое лечение [5]. Благоприятные результаты, полученные у 11 больных раком голосовой складки (Т1), позволили автору исследования [6] заявить: "Лазерная хирургия является оптимальным методом удаления локализованных опухолей голосовых складок". Анализ зарубежных и отечественных данных о применении лазера СО-2 в эндоларигеальной хирургии позволяет кратко сформулировать положительные качества метода, исходящие из самой сущности лазерного излучения. Этому методу присущи высокая точность манипуляции, позволяющая избежать повреждения соседних структур, быстрое и бескровное проведение хирургических вмешательств, минимальная реакция окружающих тканей на лазерное воздействие, отсутствие интенсивной воспалительной реакции в краевой зоне операционной раны, что способствует процессам быстрой и полноценной регенерации, предупреждению грубой рубцовой деформации. И наконец, абластичность лазерного излучения предупреждает диссеминацию опухолевых клеток, обладающих инвазивным ростом, что особенно важно при лечении рака начальных стадий. Вместе с тем многолетний опыт применения лазера СО-2 для эндоскопических и хирургических вмешательств выявил ряд недостатков этого инструмента. Существенным недостатком является то, что луч лазера СО-2 подводится к патологическому только с использованием ригидной аппаратуры. Поэтому наряду с усовершенствованием СО-2 лазера проводился поиск иной лазерной системы, которая была бы лишена этих недостатков. Наибольший интерес в этом плане представляет Nd:YAG-лазер (далее АИГ-лазер) с длиной волны 1,06 мкм. Обобщая данные литературы, можно констатировать, что АИГ-лазер обладает следующими положительными качествами: 1. Может доставлять излучение к патологическому очагу по гибкому стекловоду. 2. Излучение АИГ-лазера проникает в ткани существенно глубже, чем излучение аргонового и СО-2 лазеров. 3. Излучение обладает хорошими гемостатическими свойствами. 4. С момента образования коагуляционной пленки на поверхности облучаемого АИГ-лазером патологического очага механизм действия сводится к фотокоагуляционному эффекту. С 1984 г. отделение эндоскопии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН интенсивно занимается вопросами изучения эффективности эндоскопической лазерной хирургии и терапии в онкологии. Широко используются эндоскопические лазерные методики для паллиативного и радикального лечения больных с различными злокачественными и доброкачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Общая характеристика клинического материала Метод эндоларингеальной лазерной деструкции был применен у 41 больного раком и у 15 больных (51 мужчина, 5 женщин) рецидивом рака гортани. Возраст больных колебался от 16 до 77 лет. У больных первичным раком гортани опухолевое поражение классифицировалось согласно Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM (2003 г.). Больные распределились следующим образом: надскладочный отдел T2NoMo - 1, T3NoMo - 1, складочный отдел TisNoMo - 5, T1аNoMo - 30, T1bNoMo - 3 и T3NoMo - 1 больной. Плоскоклеточный рак обнаружен у 48 (85,7%) больных, из них у 30 (62,5%) больных с ороговением, у 8 (14,3%) больных гистогенез злокачественного новообразования при биопсии установить не представилось возможным. Для эндоскопической лазерной деструкции нами была использована отечественная лазерная установка Nd:YAG - лазера "Радуга-1", неодимовый - лазер "Dornier mediLas Fibertom 5100" (длина волны 1064 нм) и эндоскопическая аппаратура фирмы Olympus. Во всех наблюдениях лазерному воздействию предшествовало тщательное обследование, которое включало общеклиническое, лабораторное, эндоскопическое, морфологическое исследования биопсийного материала, ультразвуковое исследование и флюорографию. При необходимости выполнялась компьютерная томография. Особое внимание уделялось тщательному эндоскопическому исследованию с множественной биопсией из опухоли. Во время ларингоскопии производился детальный осмотр гортани. Определялась точная локализация, размеры, консистенция и форма роста опухоли. Выявлялась подвижность гортани при фонации, вовлечение в опухолевый процесс тех или иных анатомических структур. Определялась техническая возможность выполнения лазерной операции. Результаты обследования больного подвергались тщательному анализу, и после обсуждения консилиумом в составе хирурга, лучевого терапевта и эндоскописта решался вопрос о возможности проведении эндоскопического лазерного лечения у больных раком гортани. За 30 мин до операции больным проводилась премедикация. Внутримышечно вводился 1-2% раствор промедола, 1-0,1% раствора атропина, антигистаминные препараты. Для местной анестезии использовались 2 и 10% растворы лидокаина. У пациентов с выраженным рвотным рефлексом, непереносимостью местных анестетиков, лабильной психоэмоциональной сферой эндоскопическое лазерное вмешательство предпочтительно выполнять под общим обезболиванием. Адекватная анестезия при эндоларингеальных лазерных вмешательствах имеет решающее значение. Она облегчает проведение оперативного вмешательства при минимальном обеспечении безопасности больного. При проведении анестезии надо учитывать, что гортань длительное время должна находиться в неподвижном, раскрытом состоянии, а газообмен осуществляется при помощи высокочастотной вентиляции легких. Кроме этого, должна быть обеспечена минимальная вероятность аспирации инородных тел, контроль над процессами секреции слизи и кровотоком и безопасность применения лазера. В последние годы у больных раком гортани лазерную деструкцию предпочитаем выполнять под наркозом. В этих случаях мы используем хирургический ларингоскоп Клейнзассера, который обеспечивает проведение высокочастотной вентиляции легких. Технически лазерная деструкция злокачественных новообразований не отличается от таковой при предопухолевых заболеваниях. Злокачественный характер поражения определяет принципиальные отличия в методических подходах. Основным моментом является предварительное определение протяженности по поверхности слизистой оболочки, и, по возможности, глубины инвазии, основываясь на данных комплексного обследования (эндоскопия, рентгенологическое исследование, компьютерная томография). Лазерная деструкция злокачественных опухолей осуществляется с расстояния 0,3-0,5 см при мощности от 40 Вт и выше до полной вапоризации опухоли. Деструкция проводится с захватом здоровой слизистой оболочки. После окончания лечения на месте деструкции образуется обширный дефект ткани, представляющий ожоговую рану, покрытую грязно-серым или коричневым некротическим налетом. При динамическом наблюдении за течением раневого процесса нами установлено, что воспалительные изменения в окружающих тканях начинают стихать к 6-м суткам; струп, покрывающий ожоговую рану, разрыхляется и постепенно отторгается. В зависимости от площади и глубины ожоговой раны полное очищение ее заканчивается в различные сроки (от 10 до 18 дней). После очищения раны образуется язвенная поверхность розово-красного цвета с начальными признаками краевой эпителизации. При поверхностных ранах полная эпителизация наступает к 14-м суткам. Заживление происходит без образования рубца и нарушения голосовой функции. При глубоких и обширных дефектах полная эпителизация проходит медленно и заканчивается в течение 1-1,5 мес с образованием нежного белесого рубца. В некоторых наблюдениях остается дефект края голосовой складки. После лазерной деструкции контрольный осмотр осуществляется на следующий день или через день. При осмотре оценивается эффективность лазерной деструкции, объем проведенного вмешательства, выявляются изменение и реакция окружающих тканей. При необходимости следующий сеанс лазерного лечения может быть проведен спустя 2 сут после первого вмешательства. Лазерное лечение заканчивается, когда достигнута намеченная цель - по возможности полное или частичное удаление опухоли. При частичном удалении опухоли преследуется задача расширения суженного просвета гортани и ликвидация опасности развития асфиксии. Кроме визуального контроля над адекватностью лечения, производится забор биопсийного материала для морфологического исследования. Первый контрольный осмотр после окончания лечения осуществляется в большинстве наблюдений через 1 мес, в последующем - через 3 мес с обязательной биопсией. Спустя год после вмешательства контрольный осмотр проводится реже - 1 раз в 6 мес. По показаниям и исходя из конкретной ситуации эти сроки могут быть увеличены или сокращены. Оценка эффективности лечения проводится путем контрольных эндоскопических осмотров с обязательной прицельной биопсией из ложа разрушенной ранее опухоли. Первичный рак гортани Определяющее влияние на результаты лечения оказала местная распространенность опухоли, вовлечение в процесс тех или иных анатомических образований гортани. Из 35 больных с Тis (5 больных) и Т1а (30 больных) поражением складочного отдела гортани непосредственные и отдаленные результаты лазерной деструкции опухоли оказались успешными у 30 (85,7%). Больные прослежены от 6 мес до 13 лет, в эти сроки рецидива рака не выявлено. У 5 больных результаты лечения оказались неудовлетворительными: у 1 больного непосредственно по окончании лазерной деструкции обнаружена остаточная опухоль, и больной оперирован в объеме хордэктомии; у остальных 4 больных в сроки наблюдения от 6 мес до 4 лет и 8 мес возник рецидив опухоли. Всем этим больным выполнены радикальные хирургические операции. У всех 3 больных с распространенностью опухоли, соответствующей символу Т1b, лазерное лечение было безуспешным. У 2 больных возник рецидив опухоли, у 1 больного выявлена остаточная опухоль. Во всех этих наблюдениях определялось поражение передней (2) и задней (1) комиссуры. По нашему мнению, именно это обстоятельство явилось отрицательным фактором и повлияло на результаты лечения. Полученные результаты в этой группе больных указывают на нецелесообразность выполнения лазерной деструкции при распространении опухоли на комиссуральный отдел. При большей распространенности опухолевого процесса (Т2 и Т3) лазерная деструкция малоэффективна и может использоваться с паллиативной целью или в комбинации с лучевой терапией. Только у 1 больного при раке гортанного желудочка (Т3), осложненного стенозом, лазерная деструкция проведена с паллиативной целью для оптимизации последующей лучевой терапии. Данному пациенту хирургическое лечение было противопоказано в связи с преклонным возрастом и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. После проведенного лечения рецидива заболевания не отмечено. Рецидив рака гортани Результаты лазерного лечения рецидивного рака гортани, так же как и первичного, зависели от распространенности и локализации опухоли. Эндоскопическая лазерная деструкция проведена 15 больным с рецидивами рака гортани. Рецидивы опухоли располагались у всех больных в складочном отделе. В 5 наблюдениях опухоль голосовых складок распространялась на соседние анатомические структуры: у 4 больных рецидивная опухоль с голосовой складки распространялась на переднюю комиссуру, у 1 больного опухоль инфильтрировала левый черпаловидный хрящ. В 13 наблюдениях рецидив рака гортани развился после лучевой терапии или химиолучевого лечения, в 2 наблюдениях - после хордэктомии. Из 10 больных с локализованными рецидивами рака среднего отдела гортани благоприятные непосредственные и отдаленные результаты получены у 6 (60%) больных. Больные прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет и 7 мес. У 5 больных с местно-распространенными опухолями по визуальным данным удалось полностью испарить экзофитный компонент опухоли. Однако в последующем у всех больных этой группы развились повторные рецидивы рака. Полученные отдаленные результаты лазерной деструкции первичного и рецидивного рака гортани позволяют заключить, что данный метод лечения высокоэффективен при раке складочного отдела гортани с распространенностью процесса, соответствующего символам Тis и Т1а, ограниченных формах рецидива опухоли и может быть применен у этих больных с условно радикальной целью. При распространенных формах первичного и рецидивного рака гортани лазерная деструкция может быть применена с паллиативной целью для устранения стеноза гортани, что позволит провести химиолучевое лечение без наложения трахеостомы и улучшить качество жизни больных.

About the authors

G V Ungiadze

B K Poddubnyy

N V Belousova

A Yu Kontsevaya

References

Supplementary files