Rezul'taty vnedreniya Regional'noy programmy po optimizatsii lecheniya rasprostranennogo raka yaichnikov v rossiyskikh onkologicheskikh dispanserakh na seredinu dekabrya 2004 g

Abstract

Занимая 3-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей женских половых органов, рак яичников (РЯ) является ведущей причиной смерти у онкогинекологических больных.

Full Text

Занимая 3-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей женских половых органов, рак яичников (РЯ) является ведущей причиной смерти у онкогинекологических больных. Ежегодно в мире регистрируется около 200 000 новых случаев рака яичников и более 110 000 смертей. Так, в 2002 г. в мире было зарегистрировано 192 400 вновь заболевших и 114 200 умерших от прогрессирования заболевания. Наибольшие показатели заболеваемости и смертности зарегистрированы в Северной Америке, Восточной и Западной Европе (10,0-16,1 и 6,9-8,8 соответственно), наименьшие - в Северной Африке и Китае (2,0-3,2 и 0,9-1,5 соответственно). В России в 2002 г. зарегистрировано 12 116 новых случаев РЯ и 7800 смертей от него. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 10,7 на 100 000 женского населения. Заболеваемость РЯ в различных странах мира имеет тенденцию к увеличению. В России с 1995 по 2002 г. она увеличилась на 11,5%. Высокая смертность связана с тем, что из-за отсутствия эффективной скрининговой программы, особенностей течения заболевания у большей части больных на момент установления диагноза определяется распространенный процесс. В 2002 г. в РФ из 12 116 заболевших I и II стадии были выявлены только у 1/3 больных (31,9%); 2/3 пациенток имели III и IV стадии заболевания, а если учесть, что IС и IIВ стадии также следует относить к распространенному процессу, то число больных с запущенными формами заболевания увеличится до 80%. Лечение распространенного РЯ включает хирургическое вмешательство, системную химиотерапию, лучевую и иммунотерапию (по показаниям). РЯ относится к группе опухолей, чувствительных к химиотерапевтическому воздействию. Именно поэтому очень важно использовать для лечения такой категории больных препараты, обладающие высокой эффективностью и приемлемой токсичностью. Проведенные в 1993-2000 гг. международные крупномасштабные рандомизированные исследования GOG111, OV-10, GOG158, AGO OVAR-3, Danish-Dutch показали неоспоримое преимущество комбинации препаратов платины с таксанами, а именно схема ТСв: таксол (паклитаксел) + карбоплатин. Помимо улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения, уменьшения проявлений токсичности, D.Alberts (2001 г.) показал фармакоэкономические преимущества режима ТСв по сравнению с СР (циклофосфамид + цисплатин) и ТР (таксол + цисплатин) - стоимость 6 курсов лечения в режиме ТСв оказалась более чем в 2 раза меньше с учетом эффективности, токсических эффектов и затрат на сопроводительную терапию. Таким образом, с 2001 г. комбинация таксол (паклитаксел) 175 мг/м2 + карбоплатин AUC5-7 была признана “золотым стандартом” при лечении распространенного РЯ и широко используется в США и странах Европы. В настоящее время в России существуют реальные возможности широкого внедрения современных режимов лекарственного лечения различных злокачественных опухолей. Руководствуясь этим, кафедрой онкологии (зав. - проф. И.В.Поддубная) и научным комитетом (председатели: акад. РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов, проф. И.В.Поддубная) в апреле 2003 г. был предложен проект Региональной программы по оптимизации лечения распространенного РЯ в российских онкологических диспансерах. 18 мая 2003 г. Региональная программа была обсуждена и принята на рабочем совещании с участием главных врачей онкологических диспансеров РФ и научного онкологического комитета (председатели: проф. А.М.Гарин, проф. И.В.Поддубная, члены: проф. Э.К.Возный, проф. В.Л.Винокуров, проф. В.В.Кузнецов, проф. К.П.Лактионов, проф. С.Я.Максимов, проф. Е.Г.Новикова, проф. Н.И.Переводчикова, проф. А.Ф.Урманчеева, доц. Т.В.Харитонова). Целью программы является: повышение эффективности лечения первичных больных РЯ IIB-IV стадии; улучшение качества жизни больных; фармакоэкономический анализ использования режима таксол/карбоплатин; обобщение российского опыта применения современных методов лечения больных РЯ. В программу были включены только первичные больные IIВ-IV стадиями заболевания после циторедуктивной операции (остаточная опухоль более 1 см в диаметре), с морфологическим подтверждением диагноза, при общем состоянии по ECOG 0-2, определением уровня СА-125 в сыворотке крови (до начала лечения и в процессе терапии) и нормальных лабораторных показателях. Лечение проводилось в следующем режиме: таксол 175 мг/м2 (3-часовая внутривенная инфузия) и карбоплатин AUC5. Курсы лечения повторялись каждый 21 день. Модифицированная премедикация: дексаметазон 20 мг (5 ампул по 4 мг/1 мл); димедрол 50 мг (5 ампул по 1 мл 1% раствора); гистодил (циметидин) 300 мг (1,5 ампулы по 200 мг) или зантак (ранитидин) 50 мг. Все компоненты вводятся внутривенно за 30 мин до инфузии таксола. Планируемое число курсов 6-8. При выявлении прогрессирования после 2 курсов лечения показано прекращение использования данного режима и переход на терапию 2-й линии (по усмотрению врача). Оценка эффективности лечения (частота полных и частичных ремиссий, стабилизация, прогрессирование, медиана выживаемости и длительность ремиссии) и определение частоты побочных эффектов проводились в соответствии с общепринятыми критериями [1]. Первые предварительные итоги были представлены на VII Российской онкологической конференции в Москве в ноябре 2003 г. В сообщении были приведены данные 12 онкологических диспансеров РФ о 63 больных, включенных на тот момент в исследование [предварительные результаты опубликованы в журнале “Современная онкология” 2004; т. 6, №1, с. 10-1]. В настоящее время программа по оптимизации лечения распространенного РЯ внедрена в 27 онкологических диспансерах РФ. К декабрю 2004 г. лечение осуществлено 89 больным IIB-IV стадиями заболевания. Всего проведено 232 курса, в среднем по 2 курса на одну больную. Полная программа (6 курсов) завершена у 22 больных, 4 курса получили 42 пациентки и 25 больных - по 2 курса лечения. Как видно из представленных данных, средний возраст больных 50 лет. Основную массу составили пациентки с III и IV стадиями заболевания (82,5%). Диагноз верифицирован морфологически у всех больных. У наибольшего числа пациенток выявлена серозная аденокарцинома (66,9%). На первом этапе лечения всем больным была выполнена субоптимальная циторедуктивная операция. К моменту начала химиотерапии оценка общего состояния больных по ECOG не превышала II степень. Токсичность химиотерапии оценена у всех 89 больных. Гематологическая токсичность выражалась в анемии преимущественно I и II степени - 55,1%. III степень анемии отмечена у 8,1% больных, а IV - только в 1%. Лейкопения выявлена в основном I-II степени: I степени - 25,6%, II - 27,9%, III - 14,8% и IV - 3,3%. Тромбоцитопения развивалась редко: I степень - 54,1%. Ни в одном случае не зарегистрировано фебрильной нейтропении. Из негематологических симптомов наиболее часто встречались тошнота и рвота - 73,6%, которые купировались назначением антиэметиков. Алопеция отмечена в 73,5% случаев и в основном II степени (59,8%); нейропатия - только в 29,9% (I степени - 18%, II - 9,2%, III - 23% и IV - 0%); аллергические реакции - у 11,4% (I степени - 5,5%, II - 3,5%, III и IV - по 1,2%); нефротоксичность - в 2,1% и только I степени; астения - 10,3% (I степени - 9,2% и IV - 1,1%); задержка жидкости - в 19,5% и только I степени. Отмены лечения или снижения дозы препаратов из-за токсичности не было. Эффективность химиотерапии оценена после 2, 4 и 6 курсов. После проведения 2 курсов химиотерапии 89 больным у 33 (37%) была отмечена полная ремиссия, у 20 (22,5%) - частичная ремиссия, у 34 (38,3%) - стабилизация. После проведения 4 курсов 42 больным у 18 (42,8%) констатирована полная ремиссия, у 10 (23,8%) - частичная ремиссия и у 14 (33,4%) - стабилизация. Наиболее высокие показатели эффективности отмечены у 22 больных после 6-го курса: у 15 (68,2%) - полная ремиссия, у 4 (18,2%) - частичная ремиссия и у 3 (13,6%) - стабилизация процесса. Прогрессирование было зарегистрировано только у 2 (2,2%) больных после 2 курсов химиотерапии, и в дальнейшем им проведена химиотерапия 2-й линии. Таким образом предварительные результаты свидетельствуют: о толерантности проводимой химиотерапии (таксол 175 мг/м2 + карбоплатин AUC5) после циторедуктивной операции по поводу распространенного РЯ; о высоком первичном ответе уже после первых 2 курсов с увеличением эффективности по мере увеличения количества лечебных курсов и наибольшим эффектом после завершения 6 курсов. Для более объективной оценки необходимо дальнейшее продолжение Российского многоцентрового исследования с включением большего числа больных, получивших полный курс лечения. Для более достоверной оценки эффективности проводимого лечения необходимо четко указывать динамику уровня СА-125 в сыворотке крови и дату наступления рецидива болезни для расчета отдаленных результатов. При накоплении достаточного материала по оценке эффективности режима ТСв при лечении распространенного РЯ в условиях онкологических диспансеров РФ целесообразно поставить вопрос о необходимости проведения промежуточных циторедуктивных операций, что также поможет увеличить продолжительность и качество жизни больных, страдающих распространенным РЯ.