Rasshirennye D3 - khirurgicheskie vmeshatel'stva pri rake zheludka

Abstract

Целью нашего исследования была отработка показаний к DЗ-ретроперитонеальной лимфодиссекци и на основе анлиза закономерностей лифогенного метастазирования рака желудка, изучение непосредственных и отдаленных результатов расширенных операций.

Full Text

В н а с тоя щ е е вре м я т р е б о в а н и е м о н о б л о ч н о г о удалени я ж елудк а с опухоль ю с о все м и бе з искл ю чени я регио н а р н ы м и л и м ф о у з л а м и н о с и т характе р хирургичес ко й д о к т р и н ы и считаетс я наиболе е перспективны м спосо бо м п р о ф и л а к т и к и р е ц и д и в о в опухолевог о роста . О правдал с я известны й с 195 7 г . а ф о р и з м H . K un tz en , чт о "х ирурги я рак а ж елудк а являетс я в су щ нос т и хирургие й ли м ф а т и ч е с к и х узлов" . Н а I V М е ж дународно м конгресс е п о рак у ж елудк а ( N e w - Y o r k , 2001 ) л и м ф о д и с с е к ц и я в о б ъ е м е D 2 п р и з н а н а обязательн ы м с т а н д а р т н ы м э л е м е н т о м хирургическог о лечени я рак а ж елудка . Бол е е полна я и агрессивна я ретропери - то неальна я ли м ф о д и с с е к ц и я в ы з ы вае т полемику . Яп онски е хирурги , оста ющ иес я н е п р е в зойде н н ы м и п и о н е р а м и м етод а ( Y . K oda m a , 1981 ; K . M aruya m a , 1985 ; M . Sa sak o , 1997 ) , указ ы ва ю т н а д о с т о в е р н о е увеличени е в ы ж и вае м о ст и б о л ь н ы х п р и сравнительн о н и зко й частот е п о с л е о п е р а ц и о н н ых о с л о ж н и й и летальности . С о л и д а р н ы с н и м и веду щ и е отечеств » н ы е о н к о л о г и ( М . ИД ав ы дов , 1998 , 2000 ; А . Ф . Ч ерноу с 2000) . О птимиз м исследователе й други х стра н сдер жи в а т р а д и ц и о н н ы е геогра ф и ч е с к и е р а з л и ч и я в диагностик е р ; ж елудка , трудое мко ст ь V3-процедуры с п р о г н о з и р у е м ухуд ш ение м н е п о с р е д с т в е н н ы х результатов , предубежде н о биологически х особенностя х " японского " рак а и прей ! щ ества х конституци и японског о больного . Ц е л ь ю н а ш е г о и с с л е д о в а н и я б ы л а о т р а б о т к а п о к а з а н и ] D З - р е т р о п е р и т о н е а л ь н о й л и м ф о д и с с е к ц и и н а о с н о в е а з л и з а з а к о н о м е р н о с т е й л и м ф о г е н н о г о м е т а с т а з и р о в а н и я ] к а ж е л у д к а , и з у ч е н и е н е п о с р е д с т в е н н ы х и о т д а л е н н ы х ] з у л ь т а т о в р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й . М а т е р и а л ы и м е т о д ы исследовани я С 199 9 г . н а м и п р и рак е ж елудк а п о " п р и н ц и п и а л ь н ы м со о б р а ж е н и я м " в ы п о л н е н о 11 5 Э З - р а с ш и р е н н ы х в м е ш а тельст в ( основна я группа ) и в боле е р а н н и е с р о к и - 13 3 опе р а ц и и в о б ъ е м е л и м ф о д и с с е к ц и и D 2 ( к о н т р о л ь н а я группа) . С тадиру я р а к ж елудка , м ы о р и е н т и р о в а л и с ь н а класси фи к а ц и о н н ы е п р и з н а к и Я п о н с к о й а с с о ц и а ц и и п о рак у ж елудк а (J GC A ) и п р и н и м а л и в о в н и м а н и е а д а п т а ц и ю м е ж дународ н о й T N M к л а с с и ф и к а ц и и и с к л ю ч и т е л ь н о к D 2-ли мфо дис секции , когд а р е г и о н а р н ы м и п е р и г а с т р а л ь н ы м и ли мфо уз л а м и счита ю тс я с в я з о ч н ы е л и м ф о у з л ы и л и м ф о у з л ы н а ветвя х ч р е в н о й т р и ф у р к а ц и и . О стальн ы е л и м ф а т и ч е с к и е кол л е к т о р ы п р и н а л и ч и и в н и х м етастазо в относятс я к отдален н ы м М 1 . нальные , № 1 4 - вокру г в е р х н и х б р ы ж е е ч н ы х сосудов , № 1 вокру г с р е д н и х о б о д о ч н ы х сосудов , № 1 6 - парааорталь н П арааортальн ы е л и м ф о у з л ы разделен ы н а 4 групп ы : а т д и а ф р а г м ы д о чревног о ствола , а 2 - о т чревног о ствол ; н и ж н е г о кра я лево й п о ч е ч н о й вен ы , Ы - о т кра я лево й ч е ч н о й в е н ы д о н и ж н е й б р ы ж е е ч н о й артерии , Ь 2 - о т н н е й б р ы ж е е ч н о й а р т е р и и д о б и ф у р к а ц и и б р ю ш н о й ао] ( рис . 4) . В зависи м о ст и о т л о к а л и з а ц и и п е р в и ч н о й опухол и в лудке , п а р а а о р т а л ь н ые узл ы относятс я л и б о к р е г и о н а р г третьег о порядк а N 3 , л и б о - к о т д а л е н н ы м М 1 (та бл . 1 ) . С ред и 11 5 больн ы х , составив ш и х о с н о в н у ю групп у на б дений , м у ж чи н б ы л о 8 0 ( 69 , 6 + 0 , 4 % ) , ж е н щ и н - 3 5 (30,0 + 0 , в возраст е о т 3 3 д о 7 8 лет . П осл е о п р е д е л е н и я у пацие н 2 С огласн о J GC A (2- е издани е н а английско м яз ы ке , 199 8 г.) индекс а м асс ы тел а ( B M I ) п о ф о р м у л е кг/м оказалось , л и м ф а т и ч е с к и е коллектор ы ж елудк а разделен ы н а 1 6 груп п р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х узлов , ф о р м и р у ю щ и х т р и по следовательн ы х этап а м етастазировани я опухол и о т различ н ы х отдело в ж елудка . I эта п ( N 1 ) - п е р и г а с т р а л ь н ые связочн ы е л и м ф о у з л ы № 1 - 6 ( рис . 1 ) ; I I эта п ( N 2 ) - л и м ф о у з л ы п о ход у чревног о ствол а и ег о ветве й ( рис . 2 ) - № 7 - 1 1 . III эта п ( N 3 ) - з а б р ю ш и н н ы е л и м ф о у з л ы ( рис . 3 ) - № 1 2 - гепатодуоде нально й связки , № 1 3 - ретропанкреатодуоде п о н и ж е н н у ю и н о р м а л ь н у ю м асс у тел а ( В М К 2 5 ) и м е л и < человек , п о в ы ш е н н у ю ( В М 1=25 -30 ) - 37 % пациентов . К : н ы м ( В М 1>30 ) о т н е с е н ы 14 % больн ы х . О пухол и распол ; лис ь в а н т р о п и л о р и ч е с к о м отдел е у 2 4 (20, 9 + 3 , 8 % ) пацг . тов , в тел е ж елудк а - у 39 (33, 9 + 4 , 4 % ) , в п р о к с и м а л ь н о м ог л е - у 1 9 ( 16 , 5 + 3 , 5 % ) , п е р е х о д и л и н а п и щ е в о д - у (23,5 + 4 , 0 % ) . Тоталь ны й р а к ж елудк а встретилс я в 6 (5,2 + 2 , случаях . П осл е м о р ф о л о г и ч е с к о г о исследовани я удален ] опухол и д е с к р и п т о р Т 1 в ы ставле н 6 раз , Т 2 - 2 3 раза , Т З - ра з и Т 4 - 3 8 раз . В табл . 2 п р и в е д е н ы сравнительн ы е дан ] Таблиц а 1 . Распределени е лимфоузло в (N1-3 ) в зависимост и о т локализаци и опухол и Групп ы лимфатически х узло в Локализаци я опухол и в отдела х желудк а проксимальны й тел о антропилорически й тотальны й кардиоэзоф а № 1 правые паракардиальные 1 1 2 1 1 № 2 левые паракардиальные 1 3 М 1 1 № 3 верхние желудочные 1 1 1 1 1 №4s a коротких сосудов 1 3 м 1 1 №4s b левые желудочно-сальниковые 1 1 3 1 1 №4 d правые желудочно-сальниковые 2 1 1 1 2 № 5 надпривратниковые 3 1 1 1 3 № 6 подпривратниковые 3 1 1 1 3 № 7 левой желудочной артерии 2 2 2 2 2 №8 а передние общепеченочной артерии 2 2 2 2 2 №8 Ь задние общепеченочной артерии 3 3 3 3 3 № 9 чревного ствола 2 2 2 2 2 №1 0 ворот селезенки 2 3 М 2 2 №11 р проксимальной селезеночной артерии 2 2 2 2 2 №11 d дистальной селезеночной артерии 2 3 М 2 2 №12 а гепатодуоденальной связки (a.hep. propr.) 3 2 2 2 3 №12b , р гепатодуоденальной связки (hoi.,v.port) 3 3 3 3 3 №1 3 позадиподжелудочые М 3 3 3 М №14 v верхней брыжеечной вены м 3 2 2 м №14 а верхней брыжеечной артерии м м М М м №1 5 средних ободочных сосудов м м м м м №16а 1 верхние парааортальные м м м м м №16а2 , Ы средние парааортальные 3 3 3 3 3 №16Ь 2 нижние парааортальные м м м м м №11 0 нижние параэзофагеальные м м м м 3 №11 1 наддиафрагмальные м м м м 3 №11 2 заднего средостения м м м м 3 Таблиц а 2 . Характеристик а наблюдени й контрольно й (02 ) и основ но й (03)груп п Фактор ы Объе м лимфодиссекци и D 2 D 3 Мужч и н ы/же н щи н ы Средний возраст, лет Проксимальный/тело/ антропилорический/тотальный Т1/Т2/ТЗ/Т4 89/44 58 44/48/24/17 80/35 57 46/39/24/ 6 6/20/62/15 6/23/48/38 Таблиц а 3 . Особенност и оперативны х вмешательст в с 02 - и ОЗ-лимфодиссекцие й Ви д операци и и объе м комбинированно й резекци и Объе м лимфодиссекци и D 2 D 3 ГЭ/СПРЖ/СДРЖ Спленэктомия Резекция поджелудочной железы Мультивисцеральные резекции 89/14/30 44 5 22 95/4/16 91 31 52 о с н о в н о й и к о н т р о л ь н о й групп . И з не е следуе т приблизи тель но е равенств о распределени я о с н о в н ы х качественн ы х признаков . В к о н т р о л ь н о й групп е в ы п о л н е н о 9 5 (82, 6 + 3 , 5 % ) гастроэк то мий , 4 (3,5 +1 , 7 % ) п р о к с и м а л ь н ы е и 1 6 ( 13 , 9 ± 3 , 2 % ) дисталь - н ы х р е з е к ц и й ж елудка . Ч р е з б р ю ш и н н ы м подходо м с сагит таль но й д и а ф р а г м о т о м и е й - 8 9 (77,4 + 3 , 9 % ) ра з и чере з лев ы й а б д о м и н о т о р а к а л ь н ы й досту п - 2 6 (22, 6 + 3 , 9 % ) раз . К ом б и н и р о в а н н ы й характе р п р и о б р е л а 9 1 (7 9 , 1+5 , 2 % ) операция , когд а п о " п р и н ц и п и а л ь н ы м с о о б р а ж е н и я м " в ы п о л н я л и 3 9 с п л е н э к т о м и й и л и " п о н е о б х о д и м о с т и " 5 2 раз а резецирова л и о т 1 д о 5 с м е ж н ы х органо в п р и п р о р а с т а н и и в н и х пер в и ч н о й опухол и ж елудк а и л и е е ли м ф о м етастазов . Ре зециро вал и поджелудочну ю ж елез у с оставление м головк и в 3 1 (5 9 , 6 + 6 , 8 % ) случае , п и щ е в о д в 2 7 (5 1 , 9 + 6 , 9 % ) случаях , лев ы й н а д п о ч е ч н и к в 8 ( 15 , 4 + 5 , 0 % ) , печен ь в 4 (7,7 + 3 , 7 % ) , в ып олня л и п р а в о с т о р о н н ю ю ге м и к о л э к т о м и ю и л и р е з е к ц и ю попе р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и 3 (5,7 + 2 , 7 % ) раза . В о все х ситуаци я х р е з е к ц и и с м е ж н ы х органо в " п о н е о б х о д и м о с т и " в удаляе м ы й комплек с входил а селезенка . В табл . 3 указан ы в сравни тель но м аспект е о с о б е н н о с т и о п е р а ц и й о с н о в н о й и кон т р о л ь н о й групп . Л и м ф о д и с с е к ц и ю в о б ъ е м е 1)2 в ы п о л н я л и е д и н ы м блоко м с п о р а ж е н н ы м ж елудко м , в последне е вре м я удаля я селезенк у тольк о п р и рака х проксимальног о отдел а ж елудк а и л и я в н ы х м етастаза х в е е воротах . П р и э т о м селезеночну ю а р т е р и ю ли - гировал и н а л ю б о м н е о б х о д и м о м участк е в п р о е к ц и и хвост а поджелудочно й ж елез ы , тогд а ка к п р и т о к и с е л е з е н о ч н о й вен ы м акси м а л ь н о с о х р а н я л и в о и з б е ж а н и е панкреонекроза . Н а э т о м этапе , в ы п о л н е н н о м м етодическ и верно , посл е удал е н и я клетчаточн ы х пространст в обзор у доступн ы вс е сосу д ы ч р е в н о й три ф у р к а ц и и , волокн а солнечног о сплетени я и вс е эле м ент ы гепатодуоде нально й связк и ( рис . 5) . З а б р ю ш и н н ы й п а р а а о р т а л ь н ый эта п л и м ф о д и с с е к ц и и Э З осу щ ествлял и п о п р а в о м у тип у п р и дистальн ы х рака х ж елуд к а и п о лево м у - п р и п р о к с и м а л ь н ы х раках . Д л я этог о в пер во м варианте , ш и р о к о вскр ы в п о К охер у ретроперитонеаль - ну ю бр юш ину , удалял и клетчатк у и ретропанкреатические , лев ы е п а р а а о р т а л ь н ы е , п р е д а о р т а л ь н ы е , а о р т о к а в а л ь н ы е ли м ф о узл ы . Л атеральн ы м и г р а н и ц а м и хирургическо й и н т е р в е н ц и и в это м случа е слу жи л и права я полуокружност ь н и ж н е й п о л о й вен ы и л и права я яичкова я (я ичниковая ) вен а и лева я полуокружност ь аорт ы . Н и ж н е й г р а н и ц е й м ы всегд а считал и б и ф у р к а ц и ю б р ю ш н о й аорт ы , таки м образом , вкл ю ча я в бло к удаляе мы х тка не й № 1ба2 , 1 6 Ы и 1бЬ 2 парааор - таль ны е ли мфо узл ы . З а к о н ч е н н ы й ви д п р о ц е д у р ы представ ле н н а рис . 6 . В последне е вре м я придае м боль ш о е з н а ч е н и е сохране н и ю в о л о к о н си м п атическог о верхнег о гипогастраль но г о сплетения , ф о р м и р у ю щ е г о с я предаортальн о н а уровн е би ф у р к а ц и и аорт ы . П р и п р о к с и м а л ь н ы х рака х ж елудка , опериру я тра нсплев - рально , удалял и клетчатк у и л и м ф о у з л ы вокру г груд но й аорт ы ( № 1 1 1 , 112 ) , ка к правило , д о уровн я к о р н я левог о легкого , спускаяс ь в б р ю ш н у ю полость , в ы п олнял и спленэкто м и ю , мо билизовал и д о головки , откид ы вал и ввер х ил и резецировал и тел о и хвос т поджелудочно й ж елез ы , м о б и лизовал и лев ы й н а д п о ч е ч н и к и леву ю почк у с сосуда м и е е н о ж к и и перевязко й средне й а р т е р и и и вен ы надпочечника . У далял и вс е групп ы п а р а а о р т а л ь н ы х № 1 б а 1 , 1 б а 2 , 1 6 Ы , 1бЬ 2 ли мфо узлов , ли мфо узл ы вокру г о с н о в а н и я в е р х н и х б р ы ж е е ч н ы х сосудо в № 14 , вокру г лево й п о ч е ч н о й а р т е р и и и вен ы ( рис . 7 , а , б ) . В с е этап ы л и м ф о д и с с е к ц и и в ы п о л н я л и и с к л ю ч и т е л ь н о ос т р ы м путем , придерживаяс ь сло я на д адвентицие й аорт ы , п р и э т о м приходитс я отметить , чт о полна я м о б и л и з а ц и я все х сосудист ы х о б р а з о в а н и й э т о й з о н ы сопрово ж даетс я удаление м эле м енто в чревного , верхнег о и н и ж н е г о м езен - териаль но го , левог о а о р т о п о ч е ч н о г о си м п а т и ч е с к и х га н гли ев . В последне е вре м я м ы стре м и м с я к н е р в о с б е р е г а ю щ и м действия м . Результат ы М ы н е п о л у ч и л и и н т р а о п е р ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й в х о д е р а с ш и р е н н ы х в м е ш а т е л ь с т в , з а т р а ч и в а я п о с л е о с в о е н и я мето д и к и в с т а н д а р т н ы х с и т у а ц и я х н а D 2 п р о ц е д у р у д о 2 0 - 3 0 м и н , н а п р а в ы й э т а п D З - п р о ц е д у р ы - д о 3 0 м и н , н а л е в ы й э т а п Э З - п р о ц е д у р ы - д о 4 0 - 9 0 м и н . М ы с о г л а с н ы с т е м о б с т о ят е л ь с т в о м , ч т о п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь о п е р а ц и й в б о л ь ш е й с т е п е н и у в е л и ч и в а е т о ж и р е н и е п а ц и е н т о в . В о в с е х с л у ч а я х о с у щ е с т в л я л и и н ф у з и и п л а з м ы , г е м о т р а н с ф у з и и п р о в о д и л и т о л ь к о п о с п е ц и а л ь н ы м п о к а з а н и я м . О б ъ е м и н т р а о п е р а ц и - о н н о й к р о в о п о т е р и п р и Э З - л и м ф о д и с с е к ц и и с о с т а в и л в с р е д н е м 6 2 0 + 3 1 5 м л и с у щ е с т в е н н о н е у в е л и ч и л с я в с р а в н и те л ь н о м а с п е к т е ( т а б л . 4 ) . Н а м и н е о т м е ч е н о в ы р а ж е н н о й п о с л е о п е р а ц и о н н о й л ф о р е и в и с с л е д у е м о й групп е б о л ь н ы х . Л и ш ь два ; ( 6 , 3 + 4 , 3 % ) м ы столкнулис ь с у м е р е н н ы м истечение м ли л п о дрена ж а м , п р е к р а т и в ш и м с я к 5-6- м сутка м . В с е г о п о с л е 1 1 5 D 3 - р а с ш и р е н н ы х в м е ш а т е л ь с т в Е ( 22 , 6 %) с л у ч а я х р а з в и л и с ь о с л о ж н е н и я , с р е д и к о т о р ы х I в а л и р о в а л и г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я ( т а б л Т а к о е п р о г н о з и р у е м о е о с л о ж н е н и е , к а к п о с л е о п е р а ц и о н ] п а н к р е а т и т , мы з а ф и к с и р о в а л и в 6 ( 1 8 , 8 + 6 , 9 % ) с л у ч а я х с к и м к л и н и ч е с к и м т е ч е н и е м и х о р о ш и м э ф ф е к т о м к о н с е т и в н о й т е р а п и и . Н а ш и д а н н ы е п о д т в е р ж д а ю т т о л е р а н т н < п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы к о п е р а ц и о н н о й т р а в м е в в и д е ] н о й м о б и л и з а ц и и е е т е л а и х в о с т а л и б о с у б т о т а л ь н о й р е ц и и н а у р о в н е г о л о в к и и т е л а . П о с л е д н и й п р и е м м ы в ы п о . л и в к о н т р о л ь н о й г р у п п е 3 1 р а з , п е р е в я з ы в а я к у л ь т ю ж е ; л и г а т у р о й с д о п о л н и т е л ь н ы м п р о ш и в а н и е м в и р с у н г о в а ] т о к а в с л у ч а е е г о и д е н т и ф и к а ц и и . Н а м д а л е к о н е в с е г д а у д Таблиц а 4 . Сравнительна я характеристик а операци й в объем е D2 - и ЭЗ-лимфодиссекци й н и тель н о возрастае т частот а л и м ф о м е т а с т а з о в в о с н о в а н и е сосудо в ч р е в н о й три ф у р к а ц и и . П р и п о р а ж е н и и проксималь н о г о отдел а ж елудк а векто р л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и я наПараметр ы операци и и характеристик а послеоперационног о период а Объе м лимфодиссекци и D 2 D 3 правле н в средостение , ворот а селезенки , лево е парааорталь - но е и аортокавально е простанства . Л и м ф о м етастатическа я активност ь тоталь но г о рак а ж елудк а м акси м альн а и разнона - Время операции, мин 2 ч 36+42 3 ч 10±45 Объем кровопотери, мл 486±282 620+315 Объем послеоперационной 1000±400 720+265 лимфореи, мл Длительность послеоперационной 3-5 4- 6 лимфореи, дни Таблиц а 5 . Послеоперационны е осложнени я и летальност ь Ви д осложнени й Объем лимфодиссекци и D 2 D 3 Несостоятельность швов анастомоза 3 (2,3±1,3%) 4 (3,5 11 ,7%) Абсцесс брюшно й полости 1 (0,810,8%) 2 (1,711,2%) Кишечная непроходимость 1 (0,8±0,8%) 2 (1,711,2%) Панкреатит 5(3 ,8±1,7%) 6(5,212 ,1%) Пневмония 3(2,211,3% ) 4 (3,5 11 ,7%) Нагноение послеоперационной раны 5(3 ,811,7%) 4 (3,511 ,7%) Тромбоэмболия легочной артерии Инфаркт миокарда Нарушение мозгового кровообращения 1 (0,8Ю,8%) 2 (1 , 511 ,1%) 1 (0,8Ю,8%) 3 (2,611, 5 % ) 1 (0,9Ю,9%) - Всего... 22 (16, 513 ,2%) 26 (22, 613 ,9%) Летальность 6 (4 , 511 ,8%) 5 (4,ЗИ,9% ) правлена . М ы н е обнару ж и л и р е г и о н а р н ы х внесвязочн ы х м етаста зо в р а н н е г о Т 1 рак а ж елудка . " П р ыж ков ы е " (ski p ) м етастаз ы , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я про скоко м этапо в л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и я , м ы набл ю дал и в 1 4 случаях , и з н и х в 1 2 н а б л ю д е н и я х - N 2 " + " п р и N 1 " - " и в 2 набл ю дения х - N 1 , 3 " + " п р и N 2 "- " п о к л а с с и ф и к а ц и и J GC A . М етастаз ы в п а р а а о р т а л ь н ых ли м ф о узла х о б н а р у ж е н ы у 1 1 ( 9 , 6 + 2 , 7 % ) больн ы х . М ы считае м п о л у ч е н н ы е д а н н ы е б а з и с н ы м и дл я обоснова н и я в о п р о с о в р а ц и о н а л ь н о й тактик и хирургическог о лече н и я рак а ж елудка . С ведени я о б отдаленн ы х результата х р а с ш и р е н н ы х D 3 - о п е р а ц и й явля ю тс я весь м а предварительными . С корректи р о в а н н а я 3-летня я в ыжи вае мо сть , рассчитанна я актуариаль - н ы м м етодо м , в о с н о в н о й групп е составил а 56 , 6 + 4 , 5 % , п р и I стади и рак а ж елудк а - 100 % , п р и I I - 69 , 0 + 7 , 5 % , п р и Ш а - 50 , 6 +1 0 , 2 % , п р и IÍI 6 - 40,4+14,6% , п р и I V - 15 , 6 +11 , 5 % . К огд а р е г и о н а р н ы е м етастаз ы рак а ж елудк а отсутствовал и ( N 0 ) т р и год а п е р е ж и л о 63 , 0 + 5 , 9 % человек , п р и N 1 - 60 , 3 +1 3 , 1 % , п р и N 2 - 43 , 0 +11 , 1 % . Д л я с р а в н е н и я п р и в о д и м показател ь 3-летн е й в ы ж и вае м о ст и посл е о п е р а ц и й с Б 2 - л и м ф о д и с с е к ц и е й Таблиц а 6 . Частот а регионарны х метастазо в (%) пр и рак е желудк а п о повод у рак а ж елудк а с л и м ф о м е т а с т а з а м и N 2 , о н раве н Группы лимфоузло в ны й (п=19 ) рический(п=8 ) (п=6 ) 1 52,6 13,3 0 33,3 2 15,8 6,7 0 33,3 3 5,3 20 12,5 0 4 5,3 33,3 12,5 0 5 0 13,3 50,0 16,7 6 0 40, 0 75,0 33,3 7 52,6 66, 7 75,0 83,3 8 26,3 26,7 50 33,3 9 21 20,0 12,5 50 10 26,3 13,3 0 66,7 11 36,8 6,7 0 50 12 10,5 13,3 50,0 66,7 13 10,5 0 0 0 14 0 0 0 16,7 15 0 6,7 0 0 16 31,6 26,7 12,5 0 110 10,5 0 0 0 111 10,5 0 0 0 112 5,3 0 0 0 Локализаци я опухол и в отдела х желудк а пр и N + проксималь - тело(п=15 ) антропило - тотальны й 27 , 4 +1 3 , 2 % и уступае т д а н н ы м о с н о в н о й групп ы . Таки м обра зо м , в ситуациях , когд а D > N , п р о г н о з соответствуе т результа та м радикальн ы х в м е ш ательств , и посл е Э З - р а с ш и р е н н ы х о п е р а ц и й 3 год а переживае т 58 , 3 + 4 , 7 % п а ц и е н т о в п р и N 0 , 1 , 2 . И з 1 4 п а ц и е н т о в с д и с т а н т н ы м и л и м ф о м е т а с т а з а м и N 3 к о т ч е т н о м у период у ж и в ы 8 (57, 1 % ) : 3 - м ене е года , 4 - боле е года , 1 - боле е 2 лет . Л е ч е б н ы й потенциа л хирургическог о м етод а в са м о стоятельно м вид е у д а н н о г о контингент а боль н ы х требуе т дальней ш ег о изучения . Обсуждени е В ы соки й р и с к л и м ф о г е н н о г о м етастазировани я рак а ж елудк а побуждае т к активно м у в н е д р е н и ю п р и е м о в рас ш ирен н о й л и м ф о д и с с е к ц и и в е ж едневну ю хирургическу ю практи ку. Во влечени е в м етастатически й п р о ц е с с п а р а а о р т а л ь н ых л и м ф о у з л о в у 10 % б о л ь н ы х п р и л ю б о й л о к а л и з а ц и и первич н о й опухол и в ж елудке , воз м о ж н о ст ь и х п о р а ж е н и я " прыжко в ыми " (ski p ) м етастаза м и оправд ы вае т п р и м е н е н и е " принци пиальной " Э З - л и м ф о д и с с е к ц и и практическ и у все х опера бельн ы х пациентов . Е динственн ы м критерием , искл ю ча ю лос ь укр ы т ь сре з ж елез ы ф р а г м е н т а м и п р и л е ж а щ е й парие таль но й б р ю ш и н ы , ш и р о к о иссекаемо й п р и О З - л и м ф одис - секции , однак о п а н к р е а т и ч е с к и х фи сту л м ы н е набл ю дали . Ум ерл и посл е о п е р а ц и и 5 (4,3 % ) челове к в возраст е о т 6 5 д о 7 7 лет , сред и н и х 3 (2, 6 % ) - о т ТЭЛА , 1 (0, 9 % ) - о т инфарк т а миок ард а и е щ е 1 (0, 9 % ) - о т несос тоятель нос т и ш во в пи - щ еводно-ки ш ечног о соустья . М ы н е з а ф и к с и р о в а л и рост а леталь нос ти , а с с о ц и и р о в а н н о г о с увеличение м объем а ли мфо диссекции . К оличеств о удаленн ы х ли мфо узлов , к о с в е н н о отра ж а ю щ е е п о л н о ц е н н о с т ь р е з е к ц и о н н о г о этап а р а с ш и р е н н о й опе рации , варьировал о о т 2 8 д о 57 , состави в в средне м 3 5 п р и В З - л и м ф о д и с с е к ц и и и 1 8 п р и 0 2 - л и м ф о д и с с е к ц и и . П осл е гистологическог о исследовани я л и м ф о м е т а с т а з ы рак а ж елудк а в ы явлен ы у 4 8 (4 1 , 7 + 4 , 6 % ) п а ц и е н т о в о с н о в н о й и у 6 4 (48, 1+4 , 3 % ) больн ы х к о н т р о л ь н о й групп . Бол е е п о д р о б н ы й анали з н а б л ю д е н и й о с н о в н о й групп ы представле н в табл . 6 . И зуче ни е д а н н ы х п о л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и ю позволил о н а м сделат ь ря д п р е д п о л о ж е н и й : П р и рак е а н т р о п и л о р и ч е с к о г о отдел а о с н о в н о й векто р л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и я имее т н а п р а в л е н н о с т ь в с т о р о н у гепатодуоде нально го , р е т р о п а н к р е а т и ч е с к о г о и аортока - вальног о пространств . П р и к а р ц и н о м а х тел а ж елудк а допол щ и м н е о б х о д и м о с т ь ш и р о к о й р е т р о п е р и т о н е а л ь н о й ли м ф о д и с с е к ц и и , в н а с тоя щ е е вре м я м о ж н о считат ь р а н н и е Т 1 к а р ц и н о м ы ж елудка , в р е м е н н о облада ю щ и е н и з к и м потен ц и а л о м к л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и ю . О днак о и н т р а о п е р а ц и - о н н о е обнару ж е н и е да ж е е д и н и ч н о г о ли м ф о м етастаз а ран не г о рак а является , п о на ш е м у м н е н и ю , б е з а п е л л я ц и о н н ы м аргу м енто м в польз у в ы п о л н е н и я р а с ш и р е н н о й о п е р а ц и и . П редставлени я о в ы с о к о м риске , с о п р о в о ж д а ю щ е м в м е ш а тельств а с Б З - л и м ф о д и с с е к ц и е й , в нас тоя щ е е вре м я ка ж утс я преувеличенными . Л уч ш е й м е р о й п р о ф и л а к т и к и осло жн е н и й явля ю тс я а н а т о м и ч н ы е о п е р а ц и о н н ы е действия . Ан али з з а к о н о м е р н о с т е й л и м ф о м е т а с т а з и р о в а н и я р а к а ж елудк а позволяе т р а ц и о н а л и з и р о в а т ь хирургическу ю тактику , отка зав ш ис ь о т п р и н ц и п и а л ь н о г о удалени я селезенк и п р и рака х дистально й част и ж елудк а и рекоменду я н а с т о й ч и в о е приме н е н и е с п л е н э к т о м и и те м ча щ е , че м проксимальне е располо ж ен а к а р ц и н о м а в ж елудке . П о с к о л ь к у к л а с с и ф и к а ц и о н н ы е п р и з н а к и а д е к в а т н о й ( рад и к а л ь н о й ) л и м ф о д и с с е к ц и и ч е т к о н е о п р е д е л е н ы , м о ж н о б ы л о б ы о т н о с и т ь к т а к о в ы м с л у ч а и , к о г д а о б ъ е м у д а л е н и я л и м ф о у з л о в п р е в ы ш а е т с т е п е н ь и х п о р а ж е н и я м е т а с т а з а м и , т.е. D > N , с о м н и т е л ь н о р а д и к а л ь н о й , к о г д а D = N , и н е р а д и к а л ь н о й п р и D < N .