Diagnosticheskie algoritmy kompleksnogo monitoringa pri spetsial'nom lechenii rasprostranennogo raka yaichnikov

Abstract

Современный прогресс эндоскопических технологий открыл перспективы относительно безопасного и многократного осмотра брюшной и плевральных полостей при распространенном раке яичников.В клинике Волгоградского областного онкологического диспансера в рамках нашего исследования организован комплексный мониторинг больных распространенным раком яичников в процессе лечения.

Full Text

Одн о в мир е диагностируетс я 16 5 т ы с . новы х случае в качественн ы х новообра зова ни й яичнико в и 10 1 т ы с . р т е й о т н и х [1]. Заболеваемост ь и с м ертност ь в раз - щ а х мир а имее т те нденци ю к увеличени ю . В 70-80 % ико в в ы являетс я в р а с п р о с т р а н е н н о й стади и [2]. тель на я биологическа я инертност ь рак а яичников , вительност ь к хи м и о т е р а п и и предопределя ю т подча с ско е тече ни е да ж е распространенн ы х процессо в с че - вдуцированн ы х регресси й опухолев ы х очаго в и во - ттие м и х роста . Д иагностик а эти х процессов , явля ю тра ж ение м э ф ф е к т и в н о с т и проводимог о лечения , т а тольк о путе м мно гократ но й и п о л н о ц е н н о й визу аоргано в б р ю ш н о й полост и и м алог о таз а в процесс е м н о го м есячно й терапии . О тдель ны е аспект ы лабораторног о и ультразвуковог о м о н и тори н г а в тече ни е последни х ле т доста точ н о активн о обсу ж да ю тс я в литератур е [3-8] . П отенциа л дорогостоя щ и х м етодо в - м агнитно-резонансно й то м о гра ф и и ( М Р Т) , рентгеновско й к о м п ь ю тер н о й т о м о г р а ф и и ( Р К Т ) - раскр ы т е щ е недос таточ но , являяс ь и н т е р е с н ы м аспекто м дл я проведени я исследований . И де я эндовидеоскопическо й диагностики , ш и р о к о реализо ванна я в о т н о ш е н и и солидн ы х опухолей , п р и распространен но м рак е яичнико в приобретае т особут о привлекательность , принима я в о вни м ани е ег о известну ю склонност ь к перитоне - ально й диссе м и н аци и с преиму щ ественн о внутрибр ю ш но й локализацие й м етастазов . И сторическ и задач а объективног о Таблиц а 1 . Динамик а СА-12 5 н а фон е предоперационны х курсо в полихимиотерапи и Объе м операци и посл е ПХТ Числ о больны х Средне е числ о курсо в ПХТ Уровен ь CA-12 5 д о ПХТ Уро1 ДО Оптимальная циторедуктивная операция 3,2 515,5±145, 6 Субоптимальная циторедуктивная операция 6 5.1 613,4±167, 0 Неоптимальная циторедуктивная операция 9 4.0 550,9±133, 2 1' Диагностическая лапаротомия 1 5,0 229,1±89, 3 2( Диагностическая лапароскопия 6 4.7 755,7±197, 2 21 Всего... 30 контрол я з а состояние м б р ю ш н о й полост и п р и рак е яичнико в ре ш алас ь посредство м запрогра м м и р о ванн ы х диагностичес ки х п е р в и ч н ы х и п о в т о р н ы х лапарото мий . Во з никл о поняти е "sec ond- l ook '' -операции , котора я с р е в и з и о н н о й цель ю в ып ол няе тс я посл е завер ш ени я 6 курсо в индукционно й полихимио терапи и пациентка м бе з клинически х проявлени й заболева ни я [9]. В на ш е й стран е наиболе е о б ш и р н ы й м атериа л пред ставле н в работ е Е.И. Гуло, котора я пропагандируе т лапарото м и й дл я ревизи и органо в б р ю ш н о й полост и больн ы х , находя щ ихс я в состояни и клиническо й ремиссии ; дл я удалени я оста точ н о й опухол и посл е первично-нерадикально й операции ; п р и лечени и остаточно й опухоли ; дл я в ы явлени я рецидив а заболевани я и вторично й циторедуктивно й о п е р а ц и и [ 10]. Н едо статко м программируемы х лапарото ми й явля ю тс я трав м атич - нос т ь м етод а и рис к последу ющ и х в м е ш ательст в н а ф о н е образовани я спаек . С овременн ы й прогрес с эндоскопически х тех ноло ги й откр ы л перспектив ы относительн о безопасног о и мно гократ но г о осмотр а б р ю ш н о й и плевральны х полосте й пр и распрост р а н е н н о м рак е яичнико в [ 11]. В клиник е Во лгоградског о областног о онкологическог о диспансер а в рамка х на ш ег о исследовани я организова н ком п л е к с н ы й м о н и т о р и н г больн ы х р а с п р о с т р а н е н н ы м рако м яичнико в в процесс е лечения . М а т е р и а л ы и метод ы 7 С 200 2 год а м ы обследовал и 23 1 пациента (4 4 ж е н щ и н ы с доброкачественн ым и опухолям и яичников , 2 3 больн ы х рако м яичнико в I-II стади й в качеств е грут ш ы контроля , 12 8 больн ы х рако м яичнико в III- IV стади й и 3 6 ж е н щ и н с рецидиво м забо левани я в качеств е основно й групп ы ) п о программе , вкл ю ча ю щ ей : ) лабораторн ы й компонен т - определени е опухоль-ассо - циированног о м аркер а CA - 125 . З а д и с к р и м и н а ц и о н н ы й уро вен ь м ы п р и н и м а л и 3 5 Е д/ м л . И сследовани я проводил и д о операции , н а 10 - й ден ь посл е не е и 1 ра з в 2 курс а полихимио терапи и ( П Х Т) . М ы в ып олнил и 72 6 исследовани й 23 1 паци ентк е с кратность ю 1 -7 ; ) ультразвуково й тра нсабдоминальный и тра нсва ги наль н ы й мони тори н г , п р о в е д е н н ы й н а ультразвуково м сканер е SS D -400 0 ф и р м ы "ALOKA". Выпо лнен о 62 7 исследовани й 23 1 пациентк е с кратность ю 1 -5 ; ) М РТ, проведенно е н а отечественно м то м о гра ф е " О браз-2 " с индукцие й м агнитног о пол я порядк а 0 , 1 5 Т и зарубе жн о м аппарат е " M agne t o m V isi on " ф и р м ы " S i e m ens " с индукцие й магни т но г о пол я 1,5 Тл. T j изображени я получал и в ре ж и м е SE. Т 2 - в ре ж и м е TSE. В ы п о лнен о 8 5 исследовани й у 5 2 пациенто к с кратность ю 1 -3 . К известны м преиму щ ества м М Р Т относятся : безопасност ь т п о в т о р н ы х процедур , л и ш е н н ы х лучево й на гру зки, трехпро екционност ь исследования , в ы сока я информативност ь отоб ра ж ени я мя гкотка нно г о компонент а и отсутстви е экраниру ю щ ег о э ф ф ект а костно й тка ни . И м е н н о эт и качеств а востребо ван ы в программ е дина мич еског о сле ж ени я з а опухолям и яич ников ; ) Р К Т проведен о н а спирально м компь ю тер но м то м о гра ф е So m a t o m+ 4 " ф и р м ы " S i e m ens " 2 6 ра з 2 4 пациенткам . К рат т нос т ь исследовани й н е превы ш ал а 1 - 2 и б ы л а ограничен а су щ ественно й лучево й на грузкой . В последу ющ е м м ы переоце нил и мони тори н гову ю рол ь РКТ, изучи в е е диагностически е воз можно ст и пр и р а с п р о с т р а н е н н о м рак е яичников ; ) эндовидеотораколапароскопи и проведен ы н а оборудова н и и ф и р м ы " C ar l S to rz" . Выпо лнен о 10 8 исследовани й 9 0 паци ентка м в количеств е 1 - 3 у ка ж до й больной . Л апароскопи и предпринят ы в 10 4 ( 96 % ) случаях , торакоскопи и - в 4 (4 % ) . Ц ель ю н а ш е й работ ы б ы л анали з диагностическог о потен циал а п р и м е н я е м ы х м етоди к дл я ре ш е н и я зада ч м о н и тори н г а больн ы х р а с п р о с т р а н е н н ы м рако м яичнико в в п р о ц циальног о лечени я с уточнение м показани й дл я пр г тог о ил и иног о м етод а ил и и х сочетания . В это й связ и м ы разделил и больн ы х н а 3 групп ы с с венн о этапа м мони тори н га . Групп а 1 . 15 1 пациентк е н а I этап е м о н и тори н г а п р первичну ю диагностику ^ и оценк у р а с п р о с т р а н е н н о яичников . Групп у сравнени я составил и 4 4 пациентк и качественн ым и опухолям и это й локализации . В резу л тализирова н а комплексна я се мио тик а первичног о р нико в с акценто м н а воз можно ст ь оценк и резектаб е процесса . Групп а 2 . 9 9 больн ы м н а I I этап е м о н и т о р и н г а о ц э ф ф ективност ь проводимо й полихимиотерапии . Групп а 3 . 4 3 больн ы м н а III этап е проводил и диа г рецидиво в заболева ни я с акценто м н а се мио тику , оп р показани я дл я вторично й циторедукции . О собо е вни м уделил и клиническо й интерпретаци и ф е н о м е н а изо л но г о повы ш ени я CA - 125 . Результат ы исследовани я В г р у п п е 1 п о результата м лабораторног о м о н и тор ] получил и следу ющ и е данн ы е ( рис . 1 ): 1 . Уро вен ь CA - 12 5 достоверн о повы ш алс я пр и рак е ко в (30 1 , 2 ЕД / м л ) п о сравнени ю с группо й сравнен ! ЕД / м л) . 2 5 отличаетс я стадиоспеци фи чность ю : п р и ранне м [ ико в средни й уровен ь м аркер а состави л 82 , 4 ЕД / м л , ю с т р а н е н н о м - 520 , 1 ЕД / м л . тзитель нос т ь ( частот а и с т и н н о положительны х з на - зупп е положительны х результатов ) СА - 12 5 в первич - ю стик е злокачестве нны х опухоле й яичнико в соста - 6 , специ ф и чност ь ( частот а и с т и н н о отрицательн ы х в групп е отрицательн ы х результатов ) - 86 , 4 % . неинва зив н ы х м етодо в м о н и тори н г а м ы подразде - категории : А - признаки , характеризу ющ и е злокаче - ь первично й опухоли , Б - признаки , указ ы ва ющ и е страненност ь заболева ния . ъ ш УЗ И , к признака м категори и А ( рис . 2 ) м ы отно - та е опухол и неправильно й ф орм ы , гетероге нно й , ка к правило , с размерам и боле е 8 с м , с бугрист ым и и контурами , распространя ю щ иес я в дутласов о про - либ о билатерально е располо ж ени е опухолей . П ри - атегори и Б считае м асцит , депозит ы п о париеталь - ине , в боль ш о м сальник е и внутренни х органах , м е - . абр ю ш инны х ли м ф атически х узлах , тель нос т ь т р а н с а б д о м и н а л ь н о г о УЗ И составил а нсва ги нально г о - 92 , 1 % ; специ ф и чност ь - 81 , 8 и гветстве нно . П р и это м хотелос ь б ы отметить , чт о к е стадироват ь ра к яичников , чувствительност ь УЗ И ю сни ж алас ь д о 67 , 2 % . М и н и м а л ь н ы й разме р регис - о очаг а пр и тра нсабдоминально м УЗ И состави л 1.5 1нсвагинальном - 1 с м . я м М Р Т и РК Т, к категори и признако в А ( рис . 3 , а ) м ы усторонност ь поражения , боль ш и е размер ы обра - эле е 1 0 с м ) с в ы ходо м и з дутласов а пространств а в полость , н е п р а в и л ь н у ю ф орму ; гетероге н н о с т ь опухол и с гипери н те н с и в н ы м в Т2-сиг нало м дл я ст ы е , нече тки е контур ы ; к категори и Б - инфильт - иетально й бр ю ш и н ы , связочног о аппарат а м атки , [ Ю контур а моч евог о пузыр я (с м . рис . 3 , а) , прорас - ол и в окру ж а ющ и е структур ы , наличи е м етастазо в льно й и висцерально й бр ю ш ине , в з а б р ю ш и н н ы х ски х узлах , наличи е асцита . О б а хметода позволя ю т ю в ы соко й чувствительность ю (дл я М Р Т - 100 % , дл я и с п е ц и ф и чность ю ( 9 0 и 86 % соответственно ) диа - т ь р а с п р о с т р а н е н н ы й ра к яичников . Ра зре ш а ющ а я ъ М Р Т составил а 0 ,5 с м , Р К Т - 1,5 с м . опи я п о м и м о прямо й визуализаци и опухол и поз - ггь вопрос ы резектабельност и и м о р ф о логическо й ш рак а яичников . ш и и 3 4 лапароскопи и в д а н н о й групп е нам и в ы ра - гу ющ и е признак и абсол ю т но й нере зектабель нос т и ичников : несме щ ае м ы й опухолев ы й конгломера т с м органо в и б р ю ш и н ы м алог о таз а у 1 0 (7 1 % ) паци енток , распространени е опухол и н а стенк и таз а у 9 ( 64 % ) , н а орган ы м алог о таз а и б р ю ш н о й полост и пр и в ы ра ж енно й дис - се м и н а ц и и процесс а у 8 (57 % ) , нево з можно ст ь в ы ведени я связо к яичнико в у 1 4 ( 100 % ) , нево з можно ст ь в ы ведени я м атк и п р и инструментально й пальпаци и и тракция х с о с т о р о н ы промежност и у 8 (57 % ) , неподвижна я п р и инструментально й пальпаци и м атк а у 7 (50 % ) , инфильтративна я ф о р м а рак а яич нико в у 5 (3 6 % ) больн ы х . Таки м образом , дл я первично й диагностик и и стадировани я рак а яичнико в целесообразно : . Вр ача м об щ елечебно й сет и использоват ь СА - 12 5 и ком плексно е ультразвуково е исследовани е ( УЗ И ) в сочетани и с клинически м и м о р ф о л о г и ч е с к и м м етода ми . . П р и оценк е распространенност и процесс а и планирова н и и лечени я н а этап е специализированног о стационар а в комплек с неинва зив ны х визуальн ы х м етодо в вкл ю чат ь М Р Т ил и Р К Т с преиму щ ество м первого . . В сло жны х диагностически х случая х дл я ре ш ени я спор н ы х пробле м в ып олнят ь лапароскопи ю , котора я абсол ю т н о показан а пр и со мни тель но й резектабельност и опухоли . К онтрол ь э ф ф ективност и противоопухолевог о лечени я в г р у п п е 2 проводил и у больн ы х посл е неоадъювантнойПХТ'и получил и следу ющ и е данн ы е (та бл . 1 ). Ан али з данн ы х табл . 1 показывает , чт о стабилизаци я м арке р а н а цифрах , п р е в ы ш а ю щ и х 25 0 Е д/ м л и более , с число м курсов , п р е в ы ш а ю щ и м 4 , бе з те нденци и к дальней ш е м у сни ж е н и ю СА - 12 5 являетс я небла гоприят ны м признаком , ассоции р о в а н н ы м с нере зектабель нос ть ю опухол и и нере зутгьтатив но - сть ю лекарственног о лечения . Э хогра ф и чески м к р и т е р и я м и э ф ф ективност и П Х Т стал и у м ень ш ени е размера , изменени е структур ы опухоли , е е эхо - ге ннос ти , контуро в ( о т разм ы т ы х к четким ) , у м ень ш ени е ил и исчезновени е асцита , редукци я ли м ф атически х узлов , у м ень ш е н и е размеро в и изменени е структур ы висцеральн ы х м етастазо в д о и з о э х о г е н н ы х с о структуро й органа . М Р Т боле е адекватн о визуализировал а инфильтрат ы парие таль но й бр ю ш и н ы , параректальной , предпузырно й клетчатки , 7 з а б р ю ш и н н ы е ли м ф атически е у злы. П о м и м о аналогичн ы х изм е н е н и й структур ы , контуров , интенсивност и опухоли , важн ы м и к р и т е р и я м и слу ж а т у м ень ш ени е инфильтраци и парие таль но й бр ю ш и н ы , редукци я м етастазо в в дутласово м прост ранстве , з а б р ю ш и н н ы х ли м ф атически х узлах . Н еобходи м о отм етить , чт о пр и э ф ф е к т и в н о й П Х Т практическ и в 100 % случае в реагировал и признак и категори и Б : у м ень ш алас ь инфильт рация , и регрессировал и депозит ы п о париетально й бр ю ш ине , исчезал и и н ф и л ь т р а ц и я окру ж а ю щ и х тка ней , д е ф о р м а ц и я контуро в моч евог о ггуз ы р я ( рис . 3 , б ) . Р К Т продемонстрировал а в ы соку ю информативност ь в ди - намическох м сле ж ени и з а п а р е н х и м а т о з н ы м и м етастаза м и в Таблиц а 2 . Концентраци я СА-12 5 в зависимост и о т эффект а спе циальног о лечения(п=99 ) Эффек т лечени я Числ о наблюдени й Уровен ь СА-125 , Ед/м л Таблиц а 3 . Комплексна я оценк а эффективност и провод и чения(п=20 ) Эффек т лечени я УЗ И МРТ+РК Т Лапа * Ремиссия 64 Стабилизация 17 Прогрессирование 18 22,7±3, 2 262,4±22, 4 639,8±150, 2 Полный регресс 15 16 Частичный регресс 5 4 Стабилизация - - Прогрессирование - процесс е специальног о лечения . Типич н ы й м етаста з в селе зе нк е в вид е гиподе нсивно г о очаг а с н е р о в н ы м и контурам и и явлениям и распад а в центре , с сопутству ющ е й сплено м егали - Таблиц а 4 . Результат ы комплексно й диагностик и рецид!/ процесс а е й представле н н а рис . 4 , а . Э ф ф ек т 1 2 курсо в П Х Т в вид е у м ень ш ени я размеро в депозит а и исчезновени я сплено м ега - ли и констатируе т рисуно к 4 , б . П о л н о й корреляци и опухолевог о регресс а с повы ш ение м резектабельност и н е получено : у ^ 3 0 пациенто к д а н н о й групп ы в 100 % случае в отмечен ы УЗ И - , М Р Т - и Р К Т-приз нак и опухоле вог о регресса , однак о адекватн о прооперироват ь на м уедалось ли ш ь 2 0 ( 66 , 7 % ) больн ы х . В это й связ и возрастае т рол ь лапароскопии , котора я в данн о й групп е в ып олнен а 2 3 пациентка м и позволил а безо ш и бочн о ре ш ит ь вопро с о резектабельност и процесс а ( рис . 5 ) с м о р ф о л о г и ч е с к и м подтверждение м результативност и лекар ственног о лечения . Н а м и в ы п олнен о 1 4 оптимальн ы х и субоп ти м альн ы х о п е р а ц и й , п р и это м в ы р а ж е н н ы й п а т о м о р ф о з П - 1Ус тепе н и определе н в 1 2 (8 6 % ) случаях , тогд а ка к пр и 8 не - резектабельн ы х опухоля х в 4 (50 % ) набл ю дения х лекарствен н ы й п а т о м о р ф о з в опухол и отсутствовал . Н а ш и данн ы е подтвержда ю т име ю щ иес я в литератур е указаФак т рецидив а УЗ И МРТ+РК Т Лап . Местный рецидив 12 4 Распространенный рецидив 6 13 Рецидив отсутствует 5 6 Ошибочные заключения: факта рецидива 8 1 распространенности 6 рецидива Всего 23 23 Таблиц а 5 . Информативност ь различны х методо в мони т в выявлени и рецидив а у больны х с изолированны м пов ь СА-12 5 Мето д диагностик и Выявлени е рецидив а абс . % ни я н а ва жн у ю диагностическу ю з начимос т ь лекарственног о патоморфоз а ка к объективног о критери я результативност и проводимог о лечени я [ 12]. УЗИ МРТ, РКТ Лапароскопия 25 75 100 И т о г о в ы й э ф ф е к т п о з а в е р ш е н и ю л е ч е н и я м ы конста т деоскопическо и визуализаци и м и ллиарн ы х п е р и т тировал и п о критерия м ВО З у 9 9 пациенто к д а н н ы м и лабора очагов , часту ю и х м аскировк у и ускользани е о т сон е тор н о г о м о н и тори н г а (та бл . 2 ) и у 2 0 больн ы х комплексо м диагностически х м етодо в (та бл . 3) . Эн довидеолапароскопически й контрол ь подтверди л пол н ы й регрес с у 1 2 ( 60 % ) человек , частичн ы й регрес с - у 6 (30 % ) пациенток , прогрессировани е - у 2 ( 10 % ) . Э т и данн ы е оказа лис ь точ не е совокупн ы х результато в неинва зив ны х м етодо в обследования , чт о позволил о в 4 случая х избежат ь немо тиви рованног о прекра щ ени я дальней ш ег о лечения , в 2 случая х изм енит ь схе м ы терапи и и искл ю чит ь одн у необоснованну ю попытк у вторично й циторедукции . В 4 случая х лапароскопичес ки е данн ы е скорректировал и о ш и б о ч н ы е УЗ И - , М Р Т-, Р К Т-за - кл ю чени я в о т н о ш е н и и диссе м и н аци и п о бр ю ш ине , в 1 - в отн о ш е н и и остаточно й опухол и в м ало м тазу, в 2 - в о т н о ш е н и и субклиническог о асцита . О т м еча я приоритетну ю рол ь эндови ких , р е н т г е н о в с к и х и м а г н и т н о - р е з о н а н с н ы х т е считае м мони тори н гову ю лапароскопи ю обязател ь вер ш ени и курсо в лекарственног о лечени я пр и к с полног о регресс а изначальн о распространенн ы х ников . И так , дл я оценк и э ф ф ективност и П Х Т в алгори т тик и целесообразн о вкл ю чат ь определени е СА - 12 5 Р К Т и диагностическу ю лапароскопи ю . 1 . С табилизаци я с ы вороточног о уровн я СА - 12 5 25 0 Е д/ м л и боле е являетс я плохи м прогностическ и е м . С н ижени е к о н ц е н т р а ц и и СА - 12 5 н а 70-80 % по д 1 терапи и относитс я к м аркера м результативног о ле - . УЗ И и М Р Т име ю т в ы соку ю мони тори н гову ю о т н о ш е н и и опухоле й яичников . М Р Т приоритетна , м естно й распространенност и рак а яичнико в в полост и м ало г о таза . Р К Т отчетлив о отра ж ае т дина мик у п а р е н х и м а т о з н ых м етастазов . . О бязательн о лапароскопическо е подтверждени е регресс а опухол и в ф и н ал е лечения . В групп у 3 вкл ю чен ы 4 3 пациентк и с подозрение м н а реци ди в заболева ния . У 3 6 (84 % ) и з ни х в процесс е комплексног о м о н и тори н г а диагно з рецидив а б ы л подтвержден , у 7 ( 16 % ) отвергнут . Сы вороточна я концентраци я СА - 12 5 п р и рецидива х заболе вани я составил а 360 , 3 Е д/ м л . Границ ы колебани й - 11 , 5-101 0 Е д/ м л . М аркернегативн ы е рецидив ы рак а яичнико в отмечен ы в 8 (22 % ) случаях . Ч увствительност ь СА - 12 5 в диагностик е ре цидиво в составил а 78 % , специ ф и чност ь - 43 % . По данным УЗИ, рецидивный процесс диагностирован у 38 из 43 обследованных пациенток. При этом получено 2 ложноположи- тельных и 6 ложноотрицательных заключений. Чувствительность трансабдоминального УЗИ составила 41,7%, специфичность - 43%, трансвагинального метода - 83,3 и 71,5% соответственно. Ограниченный пространством малого таза рецидив выявлен у 15 (42%), распространенный в брюшной полости - у 23 (58%) пациенток. Ан ализиру я случа и ло ж н ополо ж и тель н ы х закл ю чений , м ы обнару жи л и и х о ш ибочност ь в констатаци и образовани й малог о таз а диа м етро м д о 2 с м пр и нече тки х контура х и пони ж е н н о й эхогенности . Э т и находк и сочеталис ь с со мни тель ны м и д а н н ы м и бимануальног о исследования . Ложноо трицатель - н ы е закл ю чени я б ы л и обусловлен ы м елкоочагов ы м пораже ние м бр ю ш и н ы . П о данн ы м М Р Т и Р К Т (2 3 исследования ) , локализованн ы й м естн ы й рециди в в ы явле н у 4 (2 9 % ) , р а с п р о с т р а н е н н ы й опухолев ы й процес с - у 1 0 (7 1 % ) больн ы х . Ч увствительност ь М Р Т составил а 96 % . К омментиру я в сравнительно м аспект е рол ь Р К Т и М Р Т в в ы явлени и рецидивн ы х опухолев ы х очагов , м ы отмечае м з начи тель ны й приорите т М РТ. Э т о связан о с затрудн е н и я м и Р К Т-визуализаци и м алог о таз а н а ф о н е спаечног о процесс а посл е оперативног о лечени я первично й опухол и и сло жн ость ю распознавани я п е р и ф о к а л ь н о й инфильтрации , котора я в то й ил и и н о й степен и всегд а сопутствуе т рецидив у рак а яичников . Д анн ы е комплексно й диагностик и рецидивног о процесс а в групп е 2 3 больн ы х приведен ы в табл . 4 . О ш ибочност ь закл ю чени й пр и ультразвуково й диагностик е рецидив а за ф и ксирован а в 8 (34,7 % ) случаях , пр и это м распро страненност ь процесс а недооценен а у 6 (2 6 , 1 % ) пациенто к (л о жн оотрицательн ы е ответ ы ) . П р и комплексно м М Р Т - и Р К Т - исследовани и получен о 1 (4,5 % ) ло ж н ополо ж и тель но е закл ю чени е ф акт а рецидива , степен ь распространенност и процесс а в 100 % случае в б ы л а определен а верно . О чевидн ы преиму щ е ств а инвазивны х эндовидеотораколапароскопически х м ето до в в диагностик е распространенност и рецидива . О тдель н о хотелос ь б ы остановитьс я н а 8 набл ю дения х изо лированног о повы ш ени я СА - 12 5 н а ф о н е п о л н о й клинико-ин - стру м ентально й р е м и с с и и посл е лечени я первичног о рак а яичников . В о все х случая х повы ш ени е уровн я м аркер а явилос ь основание м заподозрит ь рециди в заболева ния , котор ы й под твер ж де н у 4 (50 % ) больн ы х . В табл . 5 м ы приводи м данн ы е п о и н ф о р м а т и в н о с т и в ы явлени я рецидивног о процесс а с использование м различн ы х м етодо в м о н и тори н г а и считае м необходим ы м расцениват ь изолированно е повы ш ени е СА - 12 5 ка к вероятн ы й (д о 50 % случаев ) рециди в рак а яичнико в с про ведение м углубленно й диагностик и и обязательн ы м использо вание м всег о комплекс а диагностически х м етодов . Таки м образом , рез юм иру я результат ы диагностик и рециди во в рак а яичников , отметим , что : ) информативност ь СА - 12 5 в диагностик е и , соответственно , м о н и тори н г е больн ы х с р е ц и д и в н ы м и опухолям и резк о падает ; ) сло жн ост и ультразвуково й визуализаци и рецидивног о процесс а н а ф о н е спаечно й болезн и и н а р у ш енно й анато ми и таз а посл е пред ш еству ющ е й о п е р а ц и и обяз ы ва ю т вкл ю чат ь в комплексну ю программ у обследовани я дорогостоя щ и е м ето д ы диагностики ; ) лапароскопи я п р и планировани и вторично й циторедук - ции , а так ж е дл я оценк и э ф ф ективност и лечени я являетс я осн о в н о й завер ш а ю щ е й составля ющ е й п р о г р а м м ы комплексно г о мони тори н га . Д и а г н о с т и ч е с к и е т о р а к о с к о п и и б ы л и п р е д п р и н я т ы у 4 больн ы х с резистентн ы м к лекарственно м у л е ч е н и ю плеври то м . У все х констатирован а тоталь на я диссе мин аци я п о плев ре , произведе н лечебн ы й плевроде з и н с у ф ф л я ц и е й тальк а ( рис . 6 ) . Е г о э ф ф е к т продемонстрирова н н а рис . 7 . Обсуждени е результато в И спользовани е комплексног о подход а в первично й диагно стик е и м о н и тори н г е рак а яичнико в дол жн о стат ь нео тъе м ле мо й часть ю , сопрово ж да ю щ е й интенсивно е лечение . Те м i м ене е объективн ы е заблу ж дени я н е искл ю чен ы и возника в ча щ е н а неинва зив но м этап е мони тори н га . Э т о обстоятель с в о н и в кое й м ер е н е у м аляе т достоинст в неинва зив ны х м е т дик , а определяе т м ест о и рол ь эндоскопическо й хирурги и онкогинекологи и дл я ре ш е н и я диагностически х зада ч и п л нировани я лечени я распространенног о рак а яичников . Н а основани и изложенног о м ы предлагае м следу ющ и е алг< р и т м ы комплексног о м о н и тори н г а в зависи мо ст и о т ег о эта г Н а I э т а п е д л я д и а г н о с т и к и и с т а д и р о в а н и я р а с п р о с р а н е н н о г о р а к а я и ч н и к о в : C A 12 5 + комплексно е УЗ И , М Р Т ил и Р К Т п о показаниям , диагностическа я лапароскопи я пр и расхо ж дени и данн ы неинва зив но г о мони тори н га , отсутстви и в е р и ф и к а ц и и пр с цесса , со мни тель но й резектабельност и опухоли . Н а I I этапе : а) при решении вопроса об эффективности неоадъюванп ной ПХТ: C A 125+УЗ И , лапароскопи я дл я ре ш ени я вопрос а о резектабельност и изучени я лекарственног о патоморфоза ; б) при констатации итогового эффекта лечения: пр и полно м ил и частично м регресс е - СА - 12 5 + УЗ И + m пароскопия , п р и прогрессировани и ил и стабилизаци и - СА - 12 5 + УЗ] + М Р Т ( Р К Т) . Н а ф о н е спаечног о процесс а посл е пред ш еству ю щ е й о п е р а ц и и приоритетн а М Р Т. Н а II I э т а п е д л я д и а г н о с т и к и р е ц и д и в о в р а к а я и ч н н ко в требуетс я комплексн ы й подхо д - CA - 125 + УЗ И + М Р Т индивидуальным ре ш ение м о необходимос т и лапароскопи и Л апароскопи я показан а пр и подозрени и н а рециди в заболев а ни я с расхо ж дение м данн ы х неинва зив ны х м етодов , изолир о ванно м п о в ы ш е н и и СА - 125 , р е ш е н и и вопрос а о целесообра з нос т и вторично й циторедукции , констатаци и об щ ег о э ф ф е к т а проводимог о лечения .