Protivoopukholevye vaktsiny

Abstract

Сегодня прогресс в лечении онкологических заболеваний связан с существенным прорывом в молекулярной биологии, иммунологии, понимании причин возникновения опухолевой клетки и закономерностей развития опухолевого процесса.Современная эра онкоиммунологии началась с открытия опухолевых антигенов и разработки методов формирования специфического иммунного ответа против них. Этот подход лежит в основе (создания противоопухолевых вакцин, с которыми связаны перспективы существенного повышения эффективности противоопухолевой иммунотерапии.

Full Text

М но гие годы классическими м етодам и лечения опухолевых заболева ни й являются хирургия, хи мио - и радиотерапия. О днако в последние десятилетия качественн ы х успехов в лечени и опухолевой патологии с помо щ ь ю эти х м етодов добитьс я не удалось. Сегодня прогрес с в лечени и онкологических заболева ни й связан с сущ ественн ы м прорывом в молекулярной биологии, иммунологии, понимани и причи н возникновения опухолевой клетки и зако номернос те й развития опухолевог о процесса . Как известно, в организме существует целый ряд м еханиз мо в, позволяющ и х противостоят ь появлению и развитию опухоли. Это антиоксидантна я и репа- ративна я системы, блокирующ и е появление опухолевых клеток, а также иммунна я система, работ а которо й направлена в то м числ е и на эли мин аци ю клеток, несущ и х признак и отличия от нормальных тка не й человека. П оп ы тки стимуляции иммунно й систем ы для лечения рака предпринималис ь давно и неоднократно . О днако ли ш ь в последние годы удалось добитьс я определенног о э фф ект а от прим енения ряда иммуномодулирующ их препаратов . П режде всего эт о бактерии и их компонент ы ( БЦЖ ), некотор ы е синтетические препарат ы (лева мизол) , интерферон ы и интерлейкины. Н аиболе е э фф ективн ы м является и х применени е пр и рак е мочевог о пузыря, раке почк и и меланоме. В других случаях клинический э фф ек т неспецифическо й иммуностимуляции н е очень убедителен. С овременна я эра онкоиммунологии началась с откры тия опухолевых антигенов и разработки методов формировани я специ фи ческог о иммунног о ответа проти в них . Этот подход лежи т в основ е (создания противоопухолев ых вакцин, с котор ым и связаны перспектив ы су щ ественног о повы ш ени я э фф ективност и противоопухолево й иммунотерапии . Механи з м действия противоопухолев ых вакцин в об щ ем сходен с таков ы м у вакцин, применяемых для профилактик и инфекций , и в основ е его лежи т ф ормировани е специ фи ческог о иммунно г о ответа на антиген. О сновно е отличие противоопухолев ых вакцин состоит в том, чт о их использование для профилактик и нево з можн о из-за мно гочисле ннос т и различн ы х видов опухоле й и непредсказуемости их появления . И х применени е целесообразно только для м акси м альной индукции иммунног о ответа на уже существующую опухоль. Причин ы иммунологическо й толерантност и опухоле й О сновно й причино й ни зког о иммунног о ответа ил и его отсутствия в отно ш ени и опухол и являю тся слабы е различия между нормально й и опухолевой клеткой. Так, даже нормально ф ункциониру ющ а я иммунна я система зачастую не может распознат ь опухолевую клетку и как следствие уничто жи ть ее. С другой сторон ы , активн ы й рос т опухоли может приводит ь к селекции клона опухолевых клеток в сторону клеток, несущ их м ень ш е опухолевы х антигенн ы х детер мин ан т ил и име ющ и х другие антигенн ы е детермин ант ы за счет уничто ж ени я только клеток с вы раж енн ы м иммуногенным потенциалом. Д оказаны ф акт ы потер и опухолевым и клетками молекул главного комплекса гистосов м ести мо сти, котор ы е играю т важную рол ь в распознавании антигена и реализации Т-клеточ ного иммунитета. О гра ниченна я локализация опухолевы х антигенов в месте развития опухол и и ни зкая их концентраци я в ли мфои дн ы х органа х приводит к запазд ы ванию иммунног о ответа, и он развивается в поздни х стадиях, когда начинаетс я процес с диссе- мин аци и опухолевых клеток ил и их гибель и концентрация опухолевы х антигенов в органа х и тка ня х иммунно й систем ы повыш ается. М о жн о однозначно говорит ь о б отрицательной рол и секреции опухолевыми клетками иммуносупрессивн ых ф акторов и апоптических сигналов в ф ормировани и локально й ил и систе мно й иммунодепрессии. О пределенно й причино й иммунологическо й толера н тности является и наруш ени е м еханиз м а представления опухолевог о антигена э фф ектор - ны м клеткам иммунно й систем ы ( в отсутствии костимулирую- щ и х ф акторов, продуцируемых другими клетками иммунно й системы). В каждом конкретно м случае, вероятно, до минирует какой-либо из этих ф акторов , но пр и разработке подходов к специ фи ческо й иммунотерапии опухоле й необходимо учитывать значение каждого их них. Стратегия создани я противоопухолевы х вакци н Если рассмотрет ь м еханиз м ф ормировани я иммунног о ответа, в не м можн о выделить несколько таких этапов, модификаци я которы х может приводит ь к сущ ественно му усилению образования цитолитических (CD 8+) Т-лимфоцитов, которы е игра ю т ключевую рол ь в эли мин аци и опухолевых клеток. Первым моменто м , с которог о начинается развитие иммунно й реакции как клеточного, так и гуморальног о типа, является способност ь антигенпрезентиру ющ е й клетки захватывать, обрабатывать и представлят ь другим клеткам иммунно й систем ы опухолевые антиген ы. П римеро м таких антигенпрезентиру ю - щ и х клеток являются эпидер м альн ы е клетки Лангерганса, а также м акро ф аги, некотор ы е субпопуляции В -лимфоцитов и другие дендритн ы е клетки. Захваченны е путем ф агоцитоза , антиге н ы процессирую тся до пептидных ф рагментов и представляю тся на поверхност и антигенпрезентиру ющ ей клетки в комплексе с HLA-молекулами ( клеточным и детермин анта м и главно г о комплекс а гистосов м естимости) I и II класса, что в дальней ш е м приводи т к активации специ фи чески х хелперн ы х (CD 4+) и цитолитических (CD 8+) Т-ли мфоцитов. Х елперн ы е (CD 4+) Т-ли мфоциты секретирую т ряд цитокинов , стимулирующ и х активированн ы е цитолитические (CD 8+) Т-ли мфоциты , которы е в свою очередь распознаю т и уничто ж аю т опухолевые клетки. Для активации цитолитических (CD 8+) Т-ли мфоцитов необходим также ряд костимулирующ их молекул (В7.1, В7.2, ICAM1 и т.д.), отсутствие которы х приводит к анергии ил и даже гибели Т-клеток. Оказывая влияние на тот или ино й этап ф ормировани я имм унног о ответа, можн о добиться сущ ественног о увеличения количества и активност и цитолитических (CD 8+) Т-лимфоцитов, специ фи чн ы х по отно ш ени ю к определенному антигену, и, соответственно, повысит ь их противоопухолев ый эфф ект . Поэтому основну ю стратегию создания противоопухолев ых вакци н можн о рассматриват ь как определение миш ене й иммунно г о ответа (с пецифичных опухолевых антигенов) , создание иммуногенных ф ор м и условий для распознавания таких антигенов, а также индукцию пролифераци и и повы ш ени е активности сенсибилизированн ы х иммунокомпетентн ых клеток. Опухолевы е антиген ы Белки, экспрессируе мы е опухолевой клеткой и являющ иеся потенциальными антигена ми, способн ым и индуцироват ь имм унн ы й ответ, можн о разделит ь на несколько групп. П режде всего эт о нормальные белки, кодируемые ге номо м клетки - опухолеассоциированны е антиген ы. К ни м можн о отнест и тка- неспецифичные белки, присутствующ ие как на нормальных клетках, так и на опухолевых клетках, име ющ и х происхожде ни е и з этой тка н и (д ифференцировочные антиген ы ) . Примеро м таких антигенов являются м елано мны е антигены (тирози- наза, gplOO, MART-1 /Melan-А, TRP), котор ы е являются белками, вовлеченн ым и в синте з меланина . Ш ирок о распростране н ряд антигенов, экспрессирован ы х в нормальных тканях в миним альны х уровнях, недостаточ ны х для индукции иммунног о ответа и гиперэкспрессирова нны х на опухолевых клетках, чт о позволяе т использоват ь их в качестве миш ене й для специфической иммунотерапии рака - простатспецифические антигены (PSA/PSMA), уровень которы х повыш ается пр и аденокарцино - ме простат ы [1, 2]; м уцин (MUC1) - повы ш ени е которог о ассоциируетс я с рако м мо лочно й железы, толстой кишки, поджелудочно й железы [3]; HER-2/neu - обнаруживается пр и раке легких, яичников , мо лочно й железы, простат ы и толстой ки ш к и [4]. Он ко ф етальн ы е антигены, присутствующ ие на ранни х стадиях развития э мбрион а и исчезающ и е после, могут вновь появляться пр и некотор ы х опухолях: раковоэмбриональн ы й антиген (CEA), обнаруживаемы й в пи щ еварительном тракте, поджелудочной железе и печени на 2-6-й неделе гистогенеза, присутствует пр и раке толстой киш ки, легких, мо лочно й ж елезы [4]; аль ф а- ф етопротеин (AFP), продуцируемый эмбриональными печеночными клетками и ж елточн ы м мешком, присутствует в сы воротке кров и взрослы х в малых количества х и повышается у некотор ы х пациентов пр и раке печени [5]. Уровень теломе- разы, присутствующ ей в стволовых клетках и исчезающ ей пр и их ди фф еренцировке , повыш ается в опухолевых клетках, и, хотя она не является сильн ы м антигено м, пр и определенны х условиях также воз можн о индуцироват ь против не е иммунный ответ [6]. Н еоантиген ы , не экспрессиру ющ иеся на клетках тканей, из котор ы х образуется опухоль, экспрессиру ю тся на других нормальных тканях. П оявление таких антигенов является реактивацие й генов, " молчащ их" в нормальных клетках пр и их опухолевой тра нсформации . Так, раково-тестикулярные антигены (MAGE, BAGE, GAGE, LAGE, SAGE, NY-ESO и т.д.) не экспрессируются на м еланоцитах , но присутствуют на клетках м елано- мы и нормальных клетках яиче к и плацент ы [7]. Аналогично ган глиозид ны е антигены появляются на м еланоцита х только после их неопластической тра нсформаци и и всегда присутствуют на клетках спинног о и голов ного мозга [8]. О пухолеспеци- фи чн ы е антигены экспрессиру ю тся только н а опухолевы х клетках. К ни м относятся мутантные антигены, экспрессируемы е клетками с повреждениями ДНК. Такие моди фицированны е молекулы ( бета-катенин, CDK4, Р53 и др.) экспрессиру ю тся далеко не во всех опухолях, так как вероятност ь одинаковы х мутаций невысока [9, 10]. Fusion антигены являются продуктами генов, находящ ихся в об ы чн ы х условиях в разн ы х местах хромосомы , а пр и мутации образующ и х единую последовательность (bcl-abr, abr-bcl, pml-RAR и т.д.), чт о достаточно часто встречается пр и различн ы х ф орма х лейкозов [11]. О тдельно следует выделить вирусн ы е антигены - белки, экспрессируемы е на поверхност и инфицированных клеток и ассоцииру ющ иеся со злокачестве нно й тра нсформацие й клетки вирусной этиологии. К ни м прежде всего относятся белки (Еб, Е7) вируса папилломы человека, ассоциированног о с раком ш ейк и матки, вирусы Эпш тей на - Б арр , а также вирусы герпеса, гепатита В и т.д. [12, 13]. К настоя щ ем у вре м ени более 100 белков являются кандидатами для создания на их основ е противоопухолев ых вакцин, и их количеств о непрерывно растет. Н а сегодня ш ни й день используются разн ы е методы идентификаци и опухолевых антигенов, но наиболе е успеш ным является технология получения кДНК из опухолевых клеток, ее клонирование с последующ им получение м белков, кодируемы х эти м и генами, которы е затем тестиру ю тся в качестве антигена для индукции иммунног о ответа на исходные опухолевые клетки. Вакцин ы н а основе отдельны х антигено в В акцины на основ е отдельны х антигенов могут включать опухолевые антиген ы , полученные из стандартизованн ы х лини й опухолевы х клеток ил и с помо щ ь ю рекомбинантн ы х технологий. Важно, чтобы такие белки б ы ли достаточно очищенными , в то м числе и от HLA-антигенов, чтобы не индуцироват ь анти- НЬА-иммунный ответ. И сследования с очи щ енн ым и ган- глиозида м и показали, чт о на ни х развивался достаточно выраж енн ы й иммунный ответ. Так, от 50 до 80% больн ы х м елано- мо й (III стадия) де мон стрировал и повы ш ени е титра IgM- и Ig G-антител пр и использовании вакцин ы , содер ж ащ ей GM 2- и С 02-ганглиозиды , чт о можн о считат ь прогностически положи тель ны м признако м пр и этом заболева ни и [14, 15]. Пептидны е антигены потенциально являю тся более э фф ективн ы м средством иммунизаци и по сравнению с цельными белками, поэтому он и чащ е вклю чаю тся в состав противоопухолев ых вакцин. И денти фи каци я антигенн ы х детер мин ан т опухолевых антигенов , как правил о пептидов и з 8- 9 а минокислотн ы х последовательностей, позволил а получат ь их м етода м и химическог о синтез а и использоват ь для создания противоопухоле вых вакцин. Н аиболе е ш ирок о проводятс я экспериментальны е и клинические испытани я раково-тестикулярны х и мела- номны х синтетических пептидных антигенов , в основно м пр и м елано м е, с определенн ы м положительным э фф екто м [16, 17]. О днако гетероге нность антигенов на различн ы х клетках одно й опухол и ( или ее метастазах) может приводит ь к селекции опухолевог о клона и, соответственно, ф ормироват ь резисте н т ны е к такой вакцинотерапии клоны. П о это й причин е предпочтительне е использоват ь вакцин ы , в состав котор ы х входит несколько в ы сокоочи щ енн ы х ил и синтетических антиге но в ( поливалентные вакцин ы ) , чт о повы ш ает вероятност ь индукции иммунног о ответа в отно ш ени и различн ы х клеточны х клоно в одно й опухоли [18]. В то же время сущ ественным препятствие м для м ассовог о использования таких вакцин является индивидуальный для каждо й опухоли набо р опухолевых антигенов, что определяе т необходимост ь в каждом случае тестироват ь опухоль на наличие тех ил и ины х миш ене й и определят ь соответствующ ий антиге н для вклю чения его в состав вакцин ы. Такое тестирова ни е вполн е доступно методами, основанн ым и н а полимеразно й цепно й реакции или иммунохимии , что позволяе т подобрат ь набо р антиге но в для вакцинотерапии. К сожалени ю , недостаточ ность данн ы х о специ фи чески х антигенн ы х детер мин анта х пр и мно ги х опухолях ограничивае т использование отдельных антиге но в для противоопухолевой иммунотерапии. Другой недостаток пептидных вакцин - проблема , называемая HLA-рестрикция. Известно, что необходимым условием взаимодействия иммунокомпетентн ых клеток в иммунно м ответе является экспрессия на их м ембрана х HLA-антигенов, причем взаимодействующ ие клетки должн ы имет ь один и тот же ти п HLA. Этот комплекс , связываясь с антигенн ым и детерминантами, участвует в их презентации между иммунокомпетент - ным й клеткамл. HLA-рецепторы могут связываться с пептидами только в пределах некоторог о размера, ф орм ы и электрического заряда их антигенсвяз ы вающ его участка, означая, что кажды й HLA-рецептор имее т ограниченн ы й набо р пептидов, котор ы е он может представит ь на поверхност и клетки. Таким образом, если пептид не может связаться с антигенсвяз ы вающ им участком HLA-рецептора, вакцина , основанна я на этом пептиде, будет неэффектив на . П оэтому оптимальное использование пептидных вакцин требует HLA-типирова ния тка н и пациент а для того, чтобы выбрать пептидные антигены, совм естимы е с HLA-рецептора ми больного. П реимущ ество вакцин, основанн ы х на пептидных антигенах, состоит в том, что он и доступны для массовог о производства, име ю т относительно небольш ую коммерческу ю стоимость и к ни м применимы стандартн ы е требова ния, принятые для лекарственн ы х препаратов. Идиотипически е вакцин ы И диотипические вакцины ш ирок о изучаются пр и В-клеточ- ны х ли мфопро ли ф еративн ы х заболева ниях. В этом случае в качестве антигена могут выступать CDR (com plem entarity determ ining regions) участки вариабельног о (V) района антител, продуцируемых ли мфои дно й клеткой ( идиотипы). Каждая опухоль экспрессируе т уникальн ы й идиотип, которы й является вы сокои мм уногенн ы м в аллогенной системе и слабым в ауто- логично й [19]. Тем не м енее на жи вотн ы х моделях показано, что вакцинация опухолеспецифи чн ым и идиотипами предотвращ ает развитие перевиваемых опухоле й [20]. К линические испытания показали, что пр и введении идиотипическо й вакцины у больш ей части пациенто в с В-клеточной ли мфомо й (до 80%) развивается иммунный ответ на используемый идиотип. Это коррелируе т с сущ ественным увеличение м период а ремисси и и выживаемостью пациентов , особенно у пациенто в с вы соким антиидиотипическим иммунным ответом клеточног о типа [21, 22]. П оложитель ны е результаты, наблю даемые пр и ни зкоди ф - ф еренцированн ы х ли мфом ах, подтвердилис ь и пр и идиотипической вакцинации больны х с множ ественной миеломой , когда развитие иммунног о ответа сопрово ж далось ремиссие й заболевания [23]. Антиидиотипически е вакцин ы В качестве индуктора специ фи ческог о иммунног о ответа могут выступать и антиидиотипические антитела (антитела против антител к опухолевым антигена м), которы е способны имитироват ь опухолевые антиген ы. Такие вакцин ы, с одно й стороны, ф ормиру ю т специ фи чески й иммунный ответ на опухолевый антиген, а с другой сторон ы , являясь иммунокомпетентн ы- ми молекулами, могут сущ ественно повыш ать уровень этог о иммунног о ответа. П оложи тель ны м свойством таких вакцин является высокая способност ь преодолеват ь толера н тность по отно ш ени ю к опухолевым антигенам. В экспери м ентальн ы х моделях показано, что использование антиидиотипических антител индуцируе т в ы раж енн ы й противоопухолев ый иммунны й ответ к различн ы м опухолевым антигена м [24]. Клинические испытания вакцин на основ е антиидиотипических антител, имитиру ющ и х СА125-антиген, показали, что пр и раке яичнико в развивается специ фи чески й иммунный ответ на СА125- антиген, коррелиру ющ и й со стабилизацие й опухолевог о процесса [25]. П одобн ы е результаты получены и пр и использовани и антиидиотипических антител, имитиру ющ и х ганглиозидны й антиген GD 2 у пациентов с III стадией м елано м ы [26]. Проводятся исследования антиидиотипических антител к опухолевым антигена м пр и раке мо лочно й железы и колоректальной карциноме [27, 28]. ДНК-вакцин ы Такие вакцины представляют собо й генетическую последовательность, котора я кодирует опухолевый антиген. Она встроена в систему доставки (плазмида, вирусн ы й вектор и т.д.) и содержи т промотор , обеспечивающ и й экспрессию экзогенног о белка в эукариотических клетках. Эти конструкции, введенные в мыш ечную ткань или подкожно , тра нсфецирую т клетки пациент а ( фи бробласт ы или миоциты ) . Результатом активации введенног о гена является повы ш ени е локальной концентрации необходимого антигена и как следствие развитие иммунног о ответа на него [29]. Такая генетическая конструкция может содержать несколько антигенн ы х детерминант, что повыш ает вероятност ь их совпадения с антигена м и опухоли и, соответственно, развития противоопухолевог о иммунног о ответа. В то же время применени е таких вакцин также ограничиваетс я опухоля м и с определенн ым и антигенн ым и детермин анта м и (как и всех антигенспеци фи ческих вакцин) . Д остаточно мно го исследований было проведено с генетически м и конструкциями, содер ж а щ им и репликативно некомпетен тны е рекомбинантн ы е вирусы (vaccinia, avipox, CMV) и опухолеассоциированны е антиге н ы (MART-1, GP100 , СБА, PSA). О днако иммунный ответ на такие антигены был весьма ум еренн ым , возможно , из-за присутствия нейтрализу ющ и х антител против белков вируса ил и недостаточ ны м уровне м тра нсфекци и [30-32] . В то же время достаточно в ы раж енн ы й иммунный ответ наблюдается пр и использовании в ДНК -вакци нах ксеноантигенов , что позволяе т рассматриват ь их перспективными пр и лечении рака вирусной этиологии, наприме р вызываемого вирусом папилломы человека рака ш ейки матки [34, 35]. П овы сить иммуногенност ь ДНК вакцин удается пр и увеличени и вводимо й дозы, так как для индукции достаточног о иммунно го ответа для человека необходимы более вы сокие уровни доз по сравнению с лабораторн ым и жи вотн ыми . Вклю чение в такие вакцины нескольких антигенн ы х детермин ан т и биологических мо ди фи каторов иммунног о ответа, таких как IL-2, GM-SCF и др., также приводит к усилению их э фф ективности. О чевидно, что варианта м и ДНК-вакцин могут быть следующие: генетическая конструкция, кодирующ ая антиген (антигены); генетическая конструкция, кодирующ ая как антиген (антигены), так и биологический мо ди фи като р в одно й плазмиде; две плазмиды, содерж ащ ие такие гены и вводимые совм естно или раздельно. Главное преимущ ество этого типа вакцины состоит в том, что их производств о не требует клеточног о материала ил и индивидуализированн ы х м анипуляций с ДНК, он а достаточно стабильна, что делает доступным производств о таких препаратов в больш их количествах. ДНК легко изменяема в лабораторны х условиях, поэтому воз можн о легкое создание вакцин против различн ы х антигенов. Антигенные белки продуцирую тся в клетках в на тив но й кон ф ормации , что иногда способствует пов ыш ени ю их иммуногенности. О сновно й проблемой, связанной с создание м таких вакцин, является вы бор систем доставки. В настоя щ ее время ш ирок о используются липосо м ы (для плазмидно й ДНК) и аденовирусны е векторы. Н едостатком первог о является низкая степень тра нсфекции , а во втором случае возможн ы побочные реакции на антигены вирусног о вектора. К роме того, пр и создании таких вакцин необходимо учитывать возможность интеграции вводимого генетическог о материала в геном человека, индукци ю аутоиммунн ы х (анти- ДНК) антител и возможную иммунологическую толера н тность на используемый антиген, а также вариабельност ь сроков, в тече ни е которы х клетки организма будут вырабатывать антигенн ы й белок. Вакцин ы н а основе опухолевы х клето к В акцины на основ е опухолевых клеток представляют собо й жи вы е аллогенн ы е ил и аутологичн ы е опухолевые клетки, про - ли ф еративн ы е способност и которы х ограничены различн ым и методами: облучением, ми то мицино м С либ о лизированн ы е замора жи вание м и разморажи вание м ил и теплов ы м воздействием клетки. О днако такое воздействие может изменят ь структуру и свойства опухолевых антигенов и, соответственно, уменьшать э фф ективност ь вакцин ы. Тем не м ене е присутствующ ий в этом случае ш ироки й спект р антигенов определяе т возможность их использования пр и соответствующ ей опухоли без оценк и экспрессии отдельных антигенн ы х детерминант. О сновно е преимущ ество аутологичн ы х вакцин заключается в том, что он и идентичны клеткам опухоли с соответствующими белками HLA и другими структурами, активиру ющ им и клеточ ны й иммунный ответ, поэтому исчезаю т проблемы несовпадения антигенног о профил я вакцины и опухоли и аллергических реакций на чужеродн ые неопухолеспецифичн ые антигены, что сни ж ает рис к связанн ы х с этим осложн ений, так же как и сни ж ает рис к контаминаци и патогенными вирусами и внутриклеточн ым и паразитами. К роме того, такие клетки достаточно долго могут находиться в организме , что важно для развития иммунног о ответа. К сожалени ю , антигенн ы й профи л ь опухолевых клеток, полученных из разн ы х мест (основная опухоль, метастазы, ли мфо узлы ) может сущ ественно различаться. К тому же не всегда есть возможность получит ь достаточ но е количество опухолевог о материала от больного, а в случае наличия такой возможности сложн остью является получени е однородно й стандартизованной популяции опухолевых клеток, пригодных для получения вакцин ы. Такие вакцины являю тся ф актически индивидуальными, и стоимость их возрастает существенно. Тем не м ене е такие вакцины проходят уже II и III фазу клинических испытаний, в частност и пр и меланоме, с определенны м положительным э фф екто м [36]. В случае использования аллогенн ы х клеток вероятност ь совпадения антигенов вакцины и опухоли снижается, поэтому такие вакцины создаются, как правило, из клеточны х линий , взяты х у нескольких больны х ( поливалентные вакцин ы ) . Смесь клеточны х лини й от нескольких сходн ы х опухоле й может содержать достаточно ш ироки й спект р опухолевых антигенов. Такой вариант вакцин позволяе т сущ ественно повысит ь вероятност ь совпадения антигенов вакцины и больного. Преимущество этих вакцин состоит в том, что он и не требу ю т взятия опухолевы х клеток у пациент а и воз можн о получение достаточного их количества для нескольких иммунизации. П римеро м такой вакцины является поливалентна я м елано мн ая клеточна я вакцина (PCMV), разработанна я M orton и соавт. [37], котора я состоит из тре х аллогенн ы х м елано мны х клеточны х лини й с вы сокой экспрессие й поверхностных иммуногенных глико- и липопротеино в и ганглиозидов. К линические испытания такой вакцины показали, что развитие иммунног о ответа как клеточного, так и гуморальног о типа на эти антигены коррелировал о с повы ш ение м выживаемости пациенто в [37, 38]. Определенны м препятствие м пр и использовании аллогенн ы х клеток является различие HLA-антигенов пациент а и клеток вакцин ы, что может вызывать не только реакции по типу трансплантационног о иммунитета , но и сущ ественно влиять на эффективность вакцинотерапии. Так, например , Melacine (Corixa corp., Canada) , вакцина, состоящ ая из лизата аллогенн ы х меланомны х клеточны х линий , вызывает противоопухолев ый э фф ек т у 5-10 % больны х м елано мой . О днако этот показатель существенно повыш ается у больны х с таки м и HLA-антигенами I класса, как А 2 ил и СЗ [39]. Вероятно, пр и использовании таких вакци н необходим подбо р пациентов с учетом их HLA-антигенов. Сложно говорит ь об э фф ективност и таких вакцин в случае незначитель ного совпадения антигенов вакцины и опухоли. К тому же длительное пассирование таких клеток может приводит ь к мо ди фи каци и антигенног о ф енотип а клеток. К сожалению , их нестабиль ность требует особ ы х условий производства , хранени я и тра нспортировки. К роме того, сущ ественные сложности возника ю т пр и стандартизации таких препаратов . В некоторо й степени ли ш ен ы этих недостатков вакцины н а основ е ли- зирова нны х клеток из аллогенн ы х лабораторн ы х клеточны х линий , так как на их основ е воз можн о изготовление более стандартизованног о и стабильног о препарат а [40, 41]. О днако проблемы контрол я качества и э фф ективност и таких вакцин, а также проблемы их стандартизации могут сущ ественно ограничи т ь их будущее применение . Вероятно, именн о с этим связан тот факт, что в больш инстве проведенных в последние десятилетие рандомизированн ы х исследований таких вакцин н е бы ло получено очевидно й противоопухолевой активност и [33, 40-42] . Адъ ю вант ы Другая задача пр и создании противоопухолев ых вакцин состоит в повы ш ени и иммуногенност и входящ его в их состав антигена либ о усилении специ фи ческог о иммунног о ответа на него. П оэтому вторы м компоненто м таких вакцин практически всегда являются адъюванты, спект р которы х очень ш ирок: от простых молекул, назы ваемы х гаптенами, до моди фицированны х жи вы х клеток. Ранее основн ы м требова нием, предъявляемым к адъювантам, была стимуляция гуморальног о звена имм унно й системы, и он и включались в состав противоинфекци - онн ы х вакцин ил и использовалис ь у жи вотн ы х для индукции вы работки иммуноглобулинов . Оказалось, что мно ги е из ни х вполне способны стимулироват ь клеточны й иммуните т и пригодны для вклю чения в противоопухолев ые вакцин ы. Гидроокис ь ал юм ини я Этот адъювант используется в составе противоинфекцион- ны х вакцин уже более 70 лет. П ервоначально предполагалось , что гидроокис ь ал юм ини я образует гелевый матрикс, котор ы й увеличивает время нахождения антигена в месте введения, тем самым повыш ая его иммуногенност ь (э фф ек т депо) . К роме того, адъю вантные свойства связываются с абсорбцие й протеина на основ е разниц ы электрическог о заряда. П оэтому в отношени и разн ы х белков его свойства очень различаю тся в зависимости от их электрическог о потенциала . П озже in vitro показано, что этот адъювант повыш ает на моноцита х периферичес кой кров и экспрессию HLA-антигенов II класса, молекул В7-2 (CD 86 ) и CD 83 , котор ы е являются м аркера м и зрелост и дендритн ы х клеток. Также повыш ается экспрессия костимулятор- ны х молекул и молекул адгезии ICAM-1 (CD 54), LFA-3 (CD 58), CD 40 и продукция IL-4, что сопрово ждается изменение м морф ологии моноцито в в сторону дендритн ы х клеток [121]. В онкологии гидроокис ь ал юм ини я применяетс я для создания противоопухолев ы х вакцин на основ е антиидиотипических антител, имитиру ющ и х антигены меланомы, рака мо лочно й железы, колоректальной карциномы [28, 47]. В общ ем адъюванты на основ е солей ал юм ини я более слабые по сравнению с другими адъювантами, однако и побочные воспалительн ы е реакции у ни х вы раж ены слабо [47]. Гаптен ы Это об ы чн о вещества с ни зко й молекулярной м ассой ил и небольшая ф ункциональна я группа, представляющ ая собо й одну детерминанту. Гаптенами могут быть органические соединения, моно - и олигосахариды, а также олигопептиды . Гаптены самостоятельно не способны вызвать развитие иммунно й реакции. Он и приобретаю т иммуногенност ь пр и соединении с подходящ и м белком-носителе м ил и поверхностным рецепторо м на клетке. В этом случае иммунный ответ вырабатывается как на гаптен, так и на связавш ийся с ни м антиген. Гаптен, наиболее часто используемый для создания противоопухолев ых вакцин, - это динитро ф енил . П оложитель ны е клинические результаты получены пр и использовании конъю гатов динитро - ф енил а с аутологичн ым и опухолевым и клетками пр и раке яичника и меланоме. Так, например , у 13% пациентов с IV клинической стадией м елано м ы наблюдалась полна я ил и частична я регрессия метастазов. 5-летняя выживаемость пр и применени и этой вакцины у пациенто в с III стадией этог о заболева ния повышалась до 50%, чт о сущ ественно выше, чем пр и оперативном лечении (22-32 % ) ил и использовании вы соких доз альфа-интер ф ерон а (32%). П риче м у пациентов , имевш и х положительную реакцию гиперчувствитель ности зам едленног о типа на ау- тологич ны е м елано мны е клетки, не конъ ю гирова нны е с дини - тро ф енило м , этот показатель был ещ е выше [36]. Гемоциани н Ряд исследований посвящ ен применени ю в противоопухоле вых вакцина х адъювантов на основ е ге моцианин а - дыхательного пигмент а ге мо ли мф ы некотор ы х морски х беспозвоночны х животны х, обеспечивающ и й тра нспор т кислород а в их организме. П о хи мич еско й природ е эт о м едьсодер ж ащ ий белок, прида ющ и й кров и этих жи вотн ы х сини й цвет. Являясь имму- ноактив но й молекулой, ге моци ани н пр и образовании конью - гатов с опухолевым и антигена м и сущ ественно повыш ает их иммуногенность . П оказано, что этот адъювант способствует преодолению иммунологическо й толера н т нос т и ил и усиливает иммунный ответ на ган глиозид ны е антигены (GM 2, GD 2, GD 3). О бнаруж ен вы сокий уровень Т-клеточ ного иммунног о ответа пр и использовании конъю гатов этого белка с м уцино м (MUC1). В качестве индукторов противоопухолевог о ответа могут использоваться только указанны е конъю гаты ил и их комбинаци и с другими адъю вантами [43]. Он и также могут применяться в тех нологии получения дендритн ы х вакцин [44]. Проводятся клинические исследования противоопухолев ых вакци н с использование м этог о адъюванта совм естно с идиотипи- ческими антитела м и пр и В-клеточной ли мфом е и антиидиоти- пическими антитела м и пр и колоректальной карциноме [21, 28]. Адъюван т Ф рейнд а нак о в рандомизированно м исследовании с вирусом коровье й Адъювант Ф рейнд а создан на основ е мин еральног о масла, оспы э фф ективност ь вакцинации отмечена только в некотосурфактант а и микобактерий (если он полный ) . Используется р ы х группах больны х м елано мо й [61]. достаточно давно, и его э фф ек т основа н на создании «депо», в HLA- молекулы которо м антиген сохраняетс я длительное время в вы сокой Э кспериментальны е исследования показывают, чт о введение концентрации, что повыш ает его иммуногенность . В клиниче - аутологичн ы х опухолевых клеток тра нсфецированных алло- ских испытания х вакцин, содер ж ащ и х пептидные антигены и ге нным и HLA-антигенами I класса приводит к развитию специ- неполный адъю вант Ф рейнда, показано повы ш ени е антиген- фи ческог о противоопухолевог о иммунног о ответа и предот - специ фи чески х Т-ли мфоци то в к м елано мны м антигена м вращ ает развитие перевиваемых опухоле й [45]. В этом случае GP100 , G 209-2M у больш инства иммунизированных больны х развитие противоопухолевог о иммунног о ответа тес н о связа- м елано мо й [48]. П о этому принцип у создано несколько адъю- но с развитие м иммунног о ответа на используемый аллоанти- вантов с различн ы м соотно ш ение м водной и м асляной ф аз ы с ген. Вероятно, это происходит чере з антигенпрезентируто щ ие разн ым и сур ф актанта м и и комбинациями масел. О сновна я клетки, которые, активируясь аллогенн ы м антигено м , захваты- цель таких мо ди фи каци й - добиться м акси м альной специ фи ч - вают вместе с ни м и опухолевый антиген, также презентиру я нос т и иммунног о ответа на совм естно введенн ы й антиге н с его Т-ли мфоцитам ( кросс-презентация). К роме того, HLA-анти- миним альн ым и побочными э фф екта м и ( прежде всего воспа- гены вызывают в ы ра ж енн ы й иммунный ответ, сопрово ж даю - лительными). Так, на основ е мин еральног о масла создан ком- щ ийс я повы ш ение м локальной концентраци и стимулирую- м ерческий адъювант M ontanide (Seppic, France), котор ы й отно- щ и х цитокинов , которы е также стимулируют и опухолеспеци- сится к группе адъю вантов на основ е масла и сурфактант а и ис- фи чн ы е цитолитические Т-ли мфоциты . П р и этом такие с ф ор - пользуется в виде водно- маслян ы х эмульсий. Его включают в мировавш иеся цитолитические Т-ли мфоциты вполне способ- состав вакцин, содер ж ащ и х пептидные эпитоп ы м елано м ы и ны уничто ж ать и опухолевые клетки, не несущ ие на себе чуже- вируса папилломы человека [49-51]. родн ы х HLA-антигенов. К линические испытания вакцины на С ур ф актант ы основ е Н 1А - В 7/р 2 - микроглобули н тра нсфецированных ауто- П оверхностно-активны е вещества, котор ы е являются компо - логичн ы х м елано мны х клеток показали ее способност ь вызы- нен та м и всех эм ульсионн ы х адъювантов, могут выполнят ь адъ- вать частичну ю ремисси ю (4%) ил и стабилизацию процесс а ю вантн ы е ф ункци и самостоятельно, так же как и помогат ь ста- (18%) у пациентов с множ ественной рецидивиру ющ е й ил и ре- билизироват ь водно- маслян ы е эмульсии. Н а основ е сапонино в зисте н т но й к стандартно м у лечению м елано мо й [46]. мы льног о дерева создан адъю вант QS-21 (Antigenics, USA), пока- К остимулиру ющ и е молекул ы зы вающ и й особенно хоро ш и й стим улиру ющ ий э фф ек т в от- И звестно, что костимулируюш ие молекулы В7-1 (CD 80), мо- но ш ени и цитолитических Т-ли мфоцитов [52]. Это свойство лекулы м еж клеточной адгезии ICAM-1 (CD 54), LFA-3 (CD 58 ) позволяе т включать его в состав противоопухолев ых вакцин усиливаю т антигенспеци фи ческу ю Т-клеточную активаци ю . С пр и м елано м е [26, 49]. использование м рекомбинантно й тех нологии созданы векто- Б актериальн ы е адъ ю вант ы ры, с помо щ ь ю котор ы х генами, кодиру ющ им и указанн ы е мо- К лассическим примеро м бактериальны х адъю вантов являет- лекулы, можн о тра нсфецироват ь опухолевые клетки, используся БЦЖ, свойство которо й активироват ь иммунну ю систему де- емые затем для вакцинации. Такой подход показал э фф ектив - лает возможным использование ее в различн ы х ф орма х имму- ность пр и экспери м ентальн ы х исследованиях пр и В-клеточ- но терапии, наприме р как стандартн ы й препарат , используе- но й ли мфом е [87]. В других варианта х указанн ы й вектор поми - мы й пр и лечении рака мочевог о пузыря ил и вклю чаемы й в мо костимулирующ их молекул включал и простатспецифичес - противоопухолеву ю вакцину. Д остаточно мно г о клинических кий, раковоэмбриональн ы й и другие антигены [89, 90]. испытани й противоопухолев ых вакцин проводитс я сейча с с C p G -олигонуклеотид ы использование м этой бактерии. Как правило, Б Ц Ж использую т Бактериальна я ДНК содержи т неме тилирова нны е CpG-ди- в составе аутологичн ы х ил и аллогенн ы х клеточны х вакцин. нуклеотиды, которы е гораздо реж е встречаю тся в ДНК челове- Так, пр и раке почк и (IV стадия) применени е вакцин ы, состоя- ка. Он и действуют как сигналы опасност и для клеток иммунно й щ е й из аутологичн ы х опухолевых клеток и БЦЖ, вызывает ста- систем ы позвоночных и активируют вро ж денн ы й и приобре - бильн ы й клинический э фф ект у 27% больн ы х [53]. П ов ыш ени е те нны й иммунный ответ. Н екотор ы е клетки иммунно й систе- выживаемости иммунизированных больн ы х (до 37 мес против мы име ю т рецептор ы (TLR9), способн ы е связываться с Cp G -no- 17 мес в контроле ) наблюдается у больны х м елано мо й пр и ис- следовательностями и таким образом запускать целый каскад пользовании аллогенной поливалентной клеточной вакцины и сигналов, которы е в конечно м итоге приводят к активации Б Ц Ж [54]. П одобн ы е результаты получены и пр и использова - вро ж денног о и приобретенног о иммунног о ответа. Такие им- ни и аутологичн ы х м елано мны х клеток [55]. В других же случа- м уности м улирующ ие свойства Cp G -олигодеокси нуклеотидов ях, наприме р пр и раке толстой кишки, применени е аналогич- определяю т возможность их использования для иммунотера - но й вакцинации клиническог о э фф ект а не имел о [56]. К сожа- пи и опухолей. В экспери м ентальн ы х исследованиях на живот- лени ю , э фф ект ы от применени я Б Ц Ж ( в том числе и побочные ) ны х показана э фф ективност ь использования Cp G-олигодеок- не всегда предсказуемы. П оэтому основно й путь развития бак- синуклеотидов с различн ым и опухолевым и антигена м и для териаль ны х адъю вантов состоит в том, чтобы активизироват ь специ фи ческо й противоопухолевой вакцинации. CpG, содер- их иммуностимулирующ и й потенциа л и минимизироват ь вое- ж а щ и е олигодезоксинуклеотиды, обладают сущ ественно боль- палительные побочные э фф ект ы . Безусловным преимущ ест- ш ей активность ю по сравнению с адъю вантом Ф рейнд а и при - вом в этом отно ш ени и являются индивидуальные хи мич еские м еняю тся как самостоятельно, так и в комбинаци и с другими соединения . Н апри м ер, некотор ы е адъю ванты нового поколе - адъювантами. И ммуностимулирующ я активност ь синтетичес - ни я включают хи мич еские вариант ы эндотоксинов , называе- ки х олигодеоксинуклеотидов , содер ж а щ и х C p G -последова - мы е монофо с ф ориллипидами , мо ди фици рованн ы й мурамо- тельности, может быть аналогичной таков ы м из бактериаль- илдипептид ил и другие детоксицированн ы е компонент ы бак- но й ДНК, что сущ ественно облегчает задачу получения чистог о териаль но й стенки. К коммерческим продуктам отноститс я и стандартизованног о препарата. И хотя м еханиз м ы реализа- DETOX - жи рорастворим ы й адъювант, получаемый из стенки ци и иммуностимулирующ их свойст в Cp G -олиго нуклеотидов бактерий, содер ж ащ и й не токсич ны й липи д А ( монофо с ф ори л на жи вотн ы х моделях и у человека несколько различаю тся, на- липи д А из S. M inne so ta ) и структуры клеточно й стенк и чавш иеся клинические испытания синтетических Cp G-олиго- Mycobacteňumphlei в скваленовом масле и Твине 80. Этот адъю- нуклеотидов позволяю т рассматриват ь их как потенциальные вант используется в составе м елано мно й вакцины Melacine [39]. адъю ванты для опухолевых антигенов [27]. Ви русн ы е адъ ю вант ы Б елк и тепловог о ш ок а В некотор ы х экспери м ентальн ы х исследованиях показано, Белки тепловог о ш ока (HSP) - эт о внутриклеточн ы е молеку- что использование в качестве антигена вирусног о лизат а опу- лы, основна я ф ункция которы х - катализация укладки поли- холевы х клеток сущ ественно увеличивает их иммуногенност ь пептидов и контрол ь структуры белка. К оличество HSP увели- [57]. П р и клинических испытания х показано, что вирусн ы й чивается в ответ на повреждающ и е воздействия различн ы х (Newcastle) онколиза т аутологичн ы х и аллогенн ы х опухоле- ф акторо в [62, 64]. С точки зре ни я создания противоопухолев ых вых клеток повыш ает выживаемость больны х м елано мо й [58]. вакцин, ценн о свойство HSP связываться с пептидами опухоле- П олучены положительные результаты клинических исследова- вой клетки и ф актически нести антигенн ы й репертуа р то й ни й с использование м м елано мно г о онколизат а и вируса коро - клетки, из которо й он и получены [ 63]. Н а экспери м ентальн ы х вьей оспы (vaccinia), в котор ы х повы ш ени е уровня иммунног о моделях установлено, что иммунизация HSP70, HSP90 и G P96 , ответа коррелировал о с выживаемостью больны х [59, 60]. Од- вы деленн ым и из опухолевых клеток, вызывает образование специ фи ческих цитолитических Т-лимфоцитов. Этого не наблюдалось пр и введении аналогичн ы х белков, полученных из других тканей [64]. Другие белки этого семейства: Calreticulin, HSP110 и GRP170 - также могут использоваться в иммунотера пи и рака [65, 66]. П редварительны е данн ы е клинических испыта ни й показали повы ш ени е числа опухолецифи ческих цито- литических (CD 8+) Т-ли мфоцитов у больш инства больны х ме- лано мо й (IV стадия) , иммунизированных белком GP96, полученн ы м из аутологичн ых опухолевых клеток, чт о коррелирова ло с клиническим э фф екто м [67]. Вероятно, в м еханиз м е индукци и HSP противоопухолевог о иммунитет а важную роль играю т антигенпрезентиру ющ и е клетки, поскольку показана интерна - лизация белков тепловог о шока путем эндоцитоз а чере з CD 91 - рецептор, присутствующ ий на дендритн ы х клетках. Доказано, что HSP принима ю т участие в образовании комплекс а пептид - HLA I класса. В ероятно также, что эти белки являются индукторам и созревания дендритн ы х клеток и повыш аю т экспрессию антигенов главного комплекс а гистосов м естимости на них, ко- стимулирующ их молекул В 7 и молекул м еж клеточной адгезии (ICAM-1). Это сопрово ждается индукцие й синтез а провоспали- тельных цитокино в (GMCSF, IL-1, TNF). HSP могут влиять и на ми грацию дендритн ы х клеток [68]. Таким образом, белки тепловог о ш ока являются мощным и эндогенн ым и адъю вантами и могут использоваться как в ассоциации с синтетически м и антигенами, так в виде комплекс а HSP-антиген, полученног о из опухолевых клеток. Рекомбинантны е HSP-молекулы использу- юся пр и создании fusion белков, когда продукция рекомби- нан т но г о гена, кодирующ его как белок-активатор (HSP), так и опухолевый антиген, приводит к продукции fusion белков, состоящ и х из антигенног о и активиру ющ его компонентов . Биоло г ически е модификатор ы иммунно г о ответ а Биологические мо ди фи катор ы иммунног о ответа (IL-2, IL-4, IL-6 IL-12, IFN, GM-CSF и т.д.) часто вовлекаются в тех нологию производства вакцин ил и являются их составным и компонентами. В просто м вариант е такие цитокины вводятся вместе с антиге но м и стимулируют локальн ы й иммунный ответ на него [69]. О днако сущ ественные различия в ф ар м акокинетик е этих компоненто в и прежде всего короткий перио д полужизни цитоки но в не позволяю т получит ь адекватног о э фф ект а от такой комбинации . П оэтому чащ е такие цитокины используются в составе ДНК-вакцин, и в этом случае одновременно экспрес - сируется в ы бранн ы й иммуностимулирующ и й белок иногда совм естно с опухолевым антигено м . Так, интрагуморальное введение плазмиды, кодирующ ей IL-2, IL-12 ил и ИНФа, вызываю т длительное локальное повы ш ени е концентрации этих белков в опухоли. Это приводит к стимуляции специ фи ческог о противоопухолевог о иммунног о ответа и позволяе т избежат ь токсич ности, свойственной пр и систе мно м введении таких препаратов [70]. В других случаях, с помо щ ь ю рекомбинантн ы х тех нологий опухолевые клетки больног о тра нсфецирую тс я генами цитокино в ex vivo и становятся способн ым и их продуцировать . К омбинаци я опухолеассоциированны х антигенов, представленн ы х в ф орм е живых, но см ертельно облученны х опухолевых клеток, в присутствии вы соких м естны х концентраций цитоки нов , продуцируемых эти м и же клетками, может существенно повысит ь иммунный ответ и привест и к индукциии ци - толитических Т-ли мфоцитов прежде всего в месте инъекци и вакцины и в дальнейш ем в опухолевой тка н и за счет ми грации туда этих клеток. О днако помим о тех нических сложностей, связанн ы х с получение м материала от каждого больного, выведения клеточной линии , процедуры тра нсфекции , селекции тра нсфецированных клеток, связанн ы х с наличие м сложн ого оборудования и вспо мо гатель ны х тех нологий , существуют сло жн ост и со стандартизацие й полученног о клеточног о материала и длительность ю процедуры (до месяца) . Н есколько упростит ь процедуру позволяе т использование аллогенн ы х ста- бильно-трансф ецированн ы х клеточны х линий , которы е могут вводиться больному отдельно ил и вместе с опухолевыми клетками, полученными от больного, ил и их лизатом. Поскольку, как уже говорилос ь ранее, проблема соответствия антигенног о профил я клеток вакцины и опухолевых клеток больног о существует, добавление туда опухолевог о материала больног о существенно исправляе т этот недостаток. В этом случае аллогенн ы е стабильно-транс ф ецированн ы е клетки ф актически выполняют рол ь лекарственной ф орм ы , длительно и стабильно повыш а ющ е й локальную концентрацию цитокино в в месте присутствия антигена и, соответственно, стимулирующ ей иммунный ответ на него. Рекомбинантны е вакцины с использование м различн ы х цитокино в проходя т клинические испытания уже несколько лет. В ни х используются, как правило, аллогенн ы е и ау- тологич ны е опухолевые клетки или фи бробласты , тра нсфеци - рованн ы е генами цитокино в [132]. П редпосы лкой к включени ю в состав противоопухолев ых вакцин IL-2 явилис ь его известны е противоопухолев ые свойства и способност ь воздействовать на ключевые м еханиз м ы регуляции Т-клеточ ного иммунного ответа пр и систе мно м введении. П рименени е аллогенн ы х или аутологичн ы х м елано мны х опухолевых клеток, трансфецированных геном IL-2, приводил о к повы ш ени ю числа специфи ческих цитолитических Т-ли мфоцитов у части больных, что в некотор ы х случаях сопрово ж далось клиническим э фф екто м [71 -73]. П одобн ы е результаты получены и пр и тра нсфекци и этим геном аутологичн ы х клеток у больны х с колоректальной и почечно й карциномо й [74, 75]. В других экспери м ентальн ы х и клинических исследованиях показано, что введение опухолевых клеток, тра нсфецированных геном GM-CSF, индуцируе т мощны й специ фи чн ы й и длительны й противоопухолев ый иммунитет, коррелиру ющ и й с положительным клиническим эфф ектом пр и м елано м е [76-79]. Н ачаты клинические испытания таких вакцин пр и раке почки, поджелудочной железы, простаты и др. [80-82] . Тра нсфецирование клеток почечно й карциномы геном IL-4 вызывало в ы раж енн ы й иммунный ответ на ни х и сопрово ж далось развитие м опухолеспецифи чног о иммунног о ответа, опосредуемог о CD 8+ Т-клетками, которы е бы ли также активны и против опухолевых клеток, не экспрессиру ющ и х IL- 4 [83]. Аллогенные м елано мны е клетки, секретиру ющ ие этот интерлейкин, также усиливают специ фи чески й Т-клеточ ный анти м елано мны й иммунный ответ [88]. Изучается возможность применени я этого подхода пр и лечении м елано м ы с примене ние м генов Y-IFN, IL-6 и IL-12 [84-86]. Д ендритн ы е клетк и Как бы ло отмечено ранее, ключевую рол ь в распознавании опухолевог о антигена и презентации его специ фи ческим ци- толитическим Т-ли мфоцитам играю т дендритн ы е клетки. Такие клетки можн о рассматриват ь как мощны й эндогенн ы й адъ- ювант, котор ы й пр и использовании его с опухолевым антигено м вызывает индукцию специ фи ческог о иммунног о ответа. Разработа нные в последние годы м етодики получения дендритн ы х клеток из моноцито в периферическо й крови, их костномо згов ы х предш ественников ил и стволовых клеток и их культивирования ex vivo позволил и использоват ь эти клетки в качестве индукторов специ фи ческог о противоопухолевог о иммунног о ответа в экспери м ентальн ы х исследованиях и клинических испытаниях . Стандартная процедура включает получени е незрел ы х дендритн ы х клеток ил и и х предш ественников от больного, инкубацию их с ростовым и ф актора м и (GM-CSF, IL-4), ф актора ми , индуцирующ им и их созревание (TNF), и опухолев ым и антигена ми, что в конечно м итоге приводит к формиро вани ю ф ункционально полноценных антигенпрезенти- рующ и х клеток, которы е вводятся больному. Таким образом, иммунный ответ на опухолевый антиге н начинается in vitro, где достаточно точ н о можн о контролироват ь количеств о и функционально е состояние антигенпрезентиру ющ и х клеток, а заканчивается в организме образование м специ фи ческих цитолитических CD 8+ Т-ли мфоцитов. Для примировани я дендритны х клеток част о использую тся лизированн ы е опухолевы е клетки, полученные от больног о ил и из клеточной линии , апоптические тельца, содер ж ащ и е набо р неиденти фицирован- ны х опухолевых антигенов. П рименени е этого подхода демонстрирует иммунологический и клинический э фф ек т пр и метастатическом раке почки, м елано м е и опухолях других локализаций [91, 92]. В качестве антигена также ш ирок о используются отдельные хоро ш о охарактеризованны е пептиды. Так, пр и мелано м е индукция иммунног о ответа на отдельные синтетические антигены (MAGE-3, тирози на з у gplOO, Melan-A/MART), как правило, приводил а к увеличению образования антигенспеци- фи чески х цитолитических Т-ли мфоцитов в периферическо й кров и и опухолевой ткани, чт о сопрово ж далось регрессие й метастазов [ 92-95]. П р и использовании простатспецифическог о антигена (PSA), простатспецифическог о м е мбр анног о антигена (PSMA), кислой ф ос ф атаз ы (PAP) и дендритн ы х клеток показан о сни ж ени е уровня с ы вороточног о простатспецифического антигена, что об ы чн о коррелируе т с интенсивность ю опухолевог о процесс а [96]. В других исследованиях , показавш и х положи тель ны е результаты, в качестве антигена использовалис ь белки вируса папилломы человека ил и вируса Эпш тей на - Б арр , мутантные онкопротеины bcr-abl, р53 , RAS или гиперэкспрес - сированн ы е антигены HER/2neu, CEA, m uc- 1 [ 97-101]. П р и миелом ах и ли мфом а х используются ф рагмент ы идиотипических ния вакцин [112]. Вероятно, перспективными могут быть им- антител. Так, случаи опухолевой регрессии наблю дались у па- плантируемые систем ы в виде вы соковязких жидкостей, полу- циенто в с неходжкинско й ли мфомо й и ми ело мо й пр и исполь - тверд ых систем, вводимых через ш приц , а также сложны е ф ор - зова ни и в качестве антигена идиотипических антител [102, мы, ф ормиру ющ и е гелевую капсулу в месте введения [113]. В та- 103]. Выраж енн ым и антигенпрезентиру ющ им и свойствами об- ких системах воз можн о сочетание антигенов и адъювантов, ко- ладают дендритн ы е клетки, для примировани я которы х приме - торы е, изменя я свою ф ар м акокинетик у могут использоваться в нялся набо р мРНК, вы деленн ы й из опухолевых клеток и отра- гораздо более ни зких дозах с увеличенн ы м интервалом введе- ж а ющ и й спект р антигенов опухоли [104]. К роме того, для при - ния. Эфф ективност ь ДНК вакцин удается повысит ь пр и инъек- мировани я дендритн ы х клеток может использоваться плазмид- ци и «голой ДНК» в эпидер ми с с помо щ ь ю специальног о инжек- ная ДНК, кодирующ ая отдельные опухолевые антигены, обы ч- тора и пр и использовании в качестве носителя микроскопиче - но с вирусн ы м промоторо м [105, 106]. Ряд исследований посвя- ских частиц золота [114]. щ ен fusion технологии, когда клетки, полученные путем слияни я дендритн ы х и опухолевых клеток, несут ф ункци и первых и Клинически е испытани я противоопухолевы х отраж аю т антигенн ы й спект р вторы х [107]. вакци н Сущ ественным преимущ еством этого вида вакцин является Ч исло клинических испытаний противоопухолев ых вакцин то, что в их составе отсутствуют адъюванты ил и ины е стимуля- за последние годы сущ ественно увеличилось , и в настоя щ ее тор ы иммунно й системы, которы е могут вызывать определен- время э фф ективност ь противоопухолевой вакцинации изуча- ны е побочные эфф екты . В то же время не исклю чены аутоим- ется в десятках клинических испытаний. К сож алени ю , во мно - м унн ы е реакции пр и использовании неиденти фици рованн ы х гом оптимиЗх М иммунолого в и полученные экспери м ентальн ы е антигенов, которы е могут включать не только опухолевые ан- данн ы е часто не подтверждаются реальным и клиническими тигены, но и белки, присутствующ ие на нормальных клетках, а результатами и не оправдываю т затраче нны х усилий. Вероят- также супрессия ЦТЛ пр и использовании незрел ы х дендрит - но, это связано с тем, что классические подходы, используемые ны х клеток [108, 109]. для оценк и клиническог о э фф ект а хи мио терапевтических Д остаточно сложная методика получения и м анипуляций с препаратов , во многом неприменимы для оценк и противоопу дендритн ым и клетками требует не только использования доро - холевы х вакцин. гого оборудования, реактивов и трудое мких методов произвол - П ервоначально клинические испытания противоопухоле - ства, контрол я и стандартизации, но и в ы сококвали фициро - вых вакцин были начаты как классические I/II ф аз ы клиничес - ванног о персонала , что сущ ественно ограничивае т их ш иро - ких испытаний у пациентов с продвинутой ф ормо й заболева- кое применение . Безусловно, такие вакцины изготавливаю тся ния, резистентой к стандартно м у лечению (х имиотерапии) индивидуально и, соответственно, стоят дорого. К роме того, пр и метастатических опухолях, таких как меланома. Традици- требуется разработка критерие в и параметров стандартизации онн о задачей первой ф аз ы клинических испытаний для цито- как компонентов , применяемых в производств е вакцин ы, так и токсических препаратов является определение м акси м ально зрел ы х дендритн ы х клеток. О тдельного рассмотрения требу ю т переносимо й дозы (МПД). Согласно классической методике вопрос ы , регламентирующ и е клиническое применени е таких МПД определяется путем эскалации доз на м алом числе паци- препаратов . ентов, что не дает возможности оценит ь противоопухолеву ю Э кзосомы активност ь препарата. О днако в случае противоопухолев ых В качестве индукторов специ фи ческог о иммунног о ответа вакцин ценност ь I ф аз ы клинических испытани й невысока , по- воз можн о использование не только целых дендритн ы х клеток, скольку пр и использовании противоопухолев ых вакцин нет примированных антигено м, но и их ф рагментов . Так, экзосо м ы прямо й зависи мости между дозой вакцины и ее э фф екто м . В ( маленькие, 60-10 0 нм, с ф ерические пузырьки, ф ормируем ы е силу этог о применени е вы соких доз не является оправданным , клеткой для м еж клеточны х взаимодействий) , продуцируемые и дозы, используемые в клинике , всегда сущ ественно ниже мак- дендритн ым и клетками, хоро ш о охарактеризованы и содержат си м ально переносимых . В больш инстве проведенных испыта - все необходимые компонент ы для активации иммунног о отве- ни й противоопухолев ых вакцин МПД не достигалась вообще, та. Он и стимулируют другие дендритн ы е клетки, Т-лимфоциты , Это связано с тем, что токсич ны е доз ы лежат за пределами тех NK-клетки [110]. Э кзосомы обладают следующ ими преимущ е- возможностей, которы е существуют, скажем, для получения до- ствами по сравнению с дендритн ым и клетками: м еньш ая вари- статочно больш ого числа опухолевых, аутологичн ы х дендрит - ация в параметра х гг, соответственно, возможность получит ь ны х клеток, деф ективн ы х рекомбинантн ы х вирусов или ре- более стандартизованн ы й препарат ; тер мо стабильност ь и, со- комбинантн ы х ( или синтетических ) белковых опухолевых ан- ответственно, доступност ь для тра нспортировки. П оложитель- тигенов. С точки зре ни я м анипуляции дозами, важнее оценит ь ны м ф актом является то, что белки, вклю чаемые в состав экзо- зависи мость иммунологическог о э фф ект а от вводи мо й дозы и сом, находятся в натив ной, биологически активной кон ф орма - определит ь тот диапазон доз и ре жим ы применения , которы е ции. Делаются попытк и создания синтетических экзосом. П р и вызываю т м акси м альн ы й иммунный ответ, т. е. определит ь оп- их производств е можн о м анипулироват ь содер ж ание м белков тимальную биологически активную дозу. О днако определит ь и даже включать в их состав адъюванты. В ряде экспери м ен- такую оптимальну ю биологически активную дозу на мини - тальных исследований такие экзосо м ы показали даже больш и й м альном числе пациенто в пр и I ф аз е клинических испытани й э фф ек т по сравнению с дендритн ым и клетками [110]. В докли- представляется невозможным, поскольку для каждой дозы и ре- нических исследованиях показано, что экзосомы , вы деленны е жима применени я требуется достаточное количество наблюде- из опухолевых клеток, также обладают вы сокой способность ю ний. О ценк а какой-либо клиническо й э фф ективност и является индуцироват ь специ фи чески й противоопухолев ый иммунный задачей II ф азы клинических испытаний, и на практике иногда ответ [111]. I и II ф аз ы клинических испытани й сочетаются. Из других аспектов безопасност и пр и клинических испытания х противо- Лекарственны е форм ы противоопухолевы х опухолевых вакцин следует отметить, что и х побочные э фф ек - вакци н ты являются своеобразн ыми . И з ни х можн о выделить аутоим- О собенност и состава противоопухолев ых вакцин, в котор ы е мунн ы е реакции, которы е воз можн о рассматриват ь и как мар- могут входит ь целые опухолевые клетки ил и их лизаты, имму- керы э фф ективност и ( например , витилиг о пр и применени и некомпете н т ны е клетки, пептиды, адъюванты, ДНК ил и РНК, анти м елано мны х вакцин) или реакции по типу транспланта- вирусн ы е компонент ы и т.д., предопределяю т особенност и ле- ционног о иммунитета , пр и использовании аллогенног о мате- карственны х ф ор м и методов применени я таких вакцин. Как риала. К роме того, во вни м ани е долж ен быть приня т и тот факт, лекарственна я ф орм а вакцины на основ е синтетических анти- что в некотор ы х случаях применени е противоопухолев ых вак- генов и опухолевог о лизата ил и пептида могут использоваться ци н может вызывать даже прогрессию опухоли вследствие ин прост о как раствор антигена и адъюванта ил и в более сло жны х дукции толера н т нос т и к опухолевым антигенам, системах доставки, наприме р в инкапсулированно й - липосо - В отно ш ени и оценк и клиническог о э фф ект а пр и использо- мальной, гелевой и т.п. ф ормах . П реимущ еством инкапсулиро- вании противоопухолев ых вакцин следует отметит ь следую- ванн ы х ф ор м является м едленн ы й выход из ни х компоненто в щее. Классические показатели противоопухолевой активности, вакцин ы, что приводит к сущ ественно му увеличению иммун- применяемые для оценк и цитостатиков, такие как регрессия но г о ответа на них. Среди таких ф ор м можн о отметит ь этинил - опухоли, стабилизация процесс а ил и задержка развития опухо- винилацетатн ы е липосо мы , недеградируе мые и деградируемые ли, могут применятс я пр и оценк е э фф ективност и противоопу - на основ е биосовместим ы х полимеро в - poly(DL-lactide-co-gly- холевы х вакцин с понимание м того, что в отличие от хи миоте- colide), де мон стриру ющ и е хоро ш и е характеристики для созда- рапевтических препаратов , действующ их прямо на опухолевые клетки и вы зы вающ их з начимый клинический э фф ек т уже че- Чувствительность, воспроизводи мо сть и специ фи чност ь этог о рез 2- 4 нед, вакцины действуют опосредованно, индуциру я метода позволил и использоват ь его для оценк и э фф ективнос - клеточны й иммунный ответ, м акси м альн ы й уровень которог о ти противоопухолевой вакцинации во мно ги х исследованиях может наблюдаться гораздо позже, даже чере з м есяцы от нача- [ 126 - 128] . О ценка иммунног о ответа по повы ш ени ю внутри- ла вакцинации, тогда как в начале использования специ фи чес - клеточног о уровня цитокино в возможн а и м етодом проточно й кой иммунотерапии увеличение опухолевой массы возможно . цитофл ю ориметрии , что использовалос ь пр и иммунизаци и Хотя хи миотерапевтические средства могут вызывать гибель эпитопа м и м елано мны х белков, миС-1, и идиотипическими опухолевых клеток в короткие срок и от начала введения, кли- антитела м и пр и м елано м е [ 129 - 131] . КТ-РСИ. также может ис- нический э фф ек т может длиться всего несколько недель. В от- пользоваться для оценк и уровня тра нскрипци и генов цитоки- но ш ени и противоопухолев ых вакцин этот перио д составляет но в ( что возможн о пр и активации сенсибилизированн ы х Т- от нескольких месяцев до нескольких лет [115]. Важным ф акто- ли мфоци тов) , коррелирующ его с повы ш ение м уровня цитоки- ром, определяющ и м э фф ективност ь вакцинации, является и нов, котор ы й определяется описанн ым и м етодам и пр и имму- разме р опухоли, поскольку существует некоторо е критично е ни заци и м елано мным и антигена м и [133]. С помо щ ь ю тетра- соотно ш ени е между количеством опухолевых клеток и э фф ек - м ерног о комплекс а МНС ( об ы чн о рекомбинантног о проис - тор ны х цитолитических Т-лимфоцитов, способн ы х эли мини - хождения)+пептид, м еченног о ф л ю оресцентно й меткой, кото- роват ь опухолевые клетки. П р и больш ой опухолевой массе та- р ы й связывается с МН С /пептидспеци фи ческим Т-клеточ ным кое э фф ективно е соотно ш ени е и, соответственно, клиничес - рецептором, также воз можн о определит ь количеств о антиген- ки й э фф ек т труднодостижимы. Для получения адекватных ре- специ фи чески х Т-клеток, хот я неко тор ы е исследования не зультатов важен вы бо р пациенто в и стадии заболева ния. П оэто- подтвердили клиническог о значения этого метода [134, 135]. му необходима разработка и критерие в отбора больны х для В то же время иммуномониторинг пр и противоопухолевой вакцинотерапии. Так, пациент ы с продвинутым опухолевым вакцинации не является рутинн ы м исследованием, и его цен- процессо м являются далеко не идеальными кандидатами для ность зависит от качества исследований, доступност и доста- вакцинотерапии. В ероятно, будущие исследования дол жн ы точ но г о количества материала для проведения достоверног о быть сосредоточены на пациента х с миним альн ым и клиничес - анализа. Анализ долж ен быть специ фи ческим, воспроизвод и - ким и признаками заболева ния. Гетерогенность опухолевог о ге- мы м и достаточно чувствительным для оценк и иммунног о от- но типа может также затруднять интерпретацию клиническог о вета в отно ш ени и конкретно й опухоли. П р и разработке мето- эфф екта. Так, генетическая нестабиль ность опухолевых клеток дов иммуномониторинг а важно оценит ь вариабельност ь ре- и присутствие гетероге нных клонов в одно й опухолевой массе, зультатов исследуемог о показателя: в норм е (у здоров ы х лю - экспрессиру ющ и х и не экспрессиру ющ и х ( или экспрессиру ю - дей), вариабельност ь результатов у каждого больног о в разн ы е щ и х другие) опухолевые антиген ы, может быть отраж ена и в мом ент ы времени, вариабельност ь результатов среди разны х результате применени я противоопухолев ых вакцин, когда од- больных. К роме того, важным и вопроса м и пр и применени и ни метастазы исчезаю т или сущ ественно регрессируют, а дру- противоопухолево й вакцинаци и являю тся следующ ие. Как гие могут и прогрессировать . Это может потребоват ь примене - можн о интерпретироват ь развитие иммунног о ответа на ис- ни я вакцинации с другими антигена ми. пользуемый опухолевый антиген без клиническог о эфф екта? О ценка клиническог о э фф ект а противоопухолевой вакци- Как можн о интерпретироват ь клинический э фф ек т без отсут- нации , безусловно, должн а сочетаться с лабораторно й оценко й ствия таког о иммунног о ответа? Как интерпретироват ь отсут- уровня специ фи ческог о противоопухолевог о иммунног о отве- ствие иммунног о ответа и клиническог о эфф екта? Такие вари- та, котор ы й является базовым показателем э фф ективност и вак- ант ы достаточно часто встречаю тся пр и применени и вакцино- цинации . О днако такая оценк а связана с определенн ым и мето- терапии. Безусловно, необходимо определение иммунног о ста- дологически м и и концептуальным и трудностями. В клиник е туса больны х перед иммунизацией, что также может помоч ь в применя ю тся различн ы е методы иммуномониторинг а пр и ис- вы бор е пациентов для вклю чения в клинические испытания и пользовании противоопухолев ых вакцин. Хотя уровень анти- пр и интерпретации результатов иммунизации. К линические тел к опухолевым антигена м не является производным от функ- испытания , возможно , дол жн ы также включать и позитивный ци и Т-ли мфоцитов, значение этог о показателя для оценк и э ф - контрол ь с неопухолевым антигено м, хотя таког о стандартно- ф ективност и вакцинации оценивалос ь в ряде исследований го позитивног о контрол я (антигена) пока не существует. [ 116 - 118]. В ни х показано, что повы ш ени е уровня специ фи че - Хотя мно гочисле нны е экспери м ентальн ы е и клинические ских антител (^ С , ^ М ) сопрово ж дается клиническим э фф ек - данн ы е показываю т э фф ективност ь противоопухолевой вак- том, котор ы й может опосредоватьс я как собственно антитела- цинации , в некотор ы х случаях повы ш ени е количества и актив- ми, так и, возможно , через Т-лимфоциты , поскольку в некото- нос т и антигенспеци фи ческих Т-ли мфоцитов не коррелируе т с р ы х исследованиях показана корреляция между уровне м анти- клиническим э фф екто м . Вероятно, что одно й из причин, суще- тел и образование м ЦТЛ [119]. П оказано, что гиперчувствитель - ственно сни ж а ющ и х э фф ективност ь противоопухолевой вак- ность зам едленног о типа (ГЗТ) коррелируе т с содер ж ание м ан- цинации , является продукция опухолевым и клетками иммуно - тиге нспецифически х Т-ли мфоцитов пр и вакцинации с НЕК/2- супрессивн ы х ф акторов , вы зы вающ и х анергию и даже апоптоз пей и клиническим э фф екто м пр и использовании аутологич- Т- ли мфоци тов . П оэтому важно оцениват ь и учитывать продук- но г о лизата м елано мны х клеток [120, 122]. Более точ ны е мето- ци ю опухолевым и клетками иммуносупрессивн ых ф акторов , ды оценк и прямог о действия ЦТЛ на опухолевые клетки по вы- влия ющ и х на развитие противоопухолевог о иммунног о отве- ходу радиоактивног о хро м а ил и с использование м ф л ю ориме - та, поскольку применени е средств, блокирующ и х эти ф актор ы , трических ил и колориметрических методов применимы для может увеличит ь э фф ективност ь вакцинотерапии. П оказано, экспери м ентальн ы х исследований, н о име ю т ограничения для что пр и некотор ы х опухолях наблю дается повы ш ени е уровня использования в клиническо й практике . Ряд методов основа н 1Ь-10, вероятно, опосредуемое ТБв-р, уровень которог о в этом на оценк е экспрессии некотор ы х молекул на Т-ли мфоцитах случае также повыш ается [136]. П о это й причин е применени е (зета- цепь СБ 3-рецептора ) ил и и х способност и секретироват ь препаратов , сни ж а ющ и х продукцию таких ф акторо в монокло- цитокины [119, 123, 124]. П оказано, что у больн ы х с клиничес - нальных антител или антисенс олигонуклеотидов , является це- ки э фф ективно й иммунизацие й аутологичн ым и клетками сти- лесообразн ы м вместе с противоопухолевой вакцинацие й [137, муляция Т-ли мфоцитов анти- СЭЗ моноклональн ым и антите- 138]. П рименени е ингибиторо в циклооксигеназы- 2 (ас пири н и ла м и вызывает повы ш енну ю секрецию цитокино в (1Ь-4, СМ- некотор ы е другие нестероид ны е противовоспалительн ые пре- СБР, з-1Р]Ч), и эт о может быть одни м из критерие в оценк и э ф - параты) может приводит ь к сни ж ени ю опухолевым и клетками ф ективност и иммунизаци и [123, 124]. О б ы чн о уровень цитоки- продукции простагландина Е2, котор ы й обладает как самостоя - но в определяется иммуноферментным м етодом в надосадоч- тель ны м иммуносупрессивн ым действием, так и повы ш ает но й жидкост и пр и культивировании ли мфоци то в перифериче - продукцию 1Ь-10, сни ж ая пр и этом продукцию 1Б-12 макрофаской крови. О днако более чувствительным ( в 10 -20 0 раз) явля- гами [139]. П овы сить э фф ективност ь противоопухолевой вак- ется оценка продукции цитокино в м етодом Е Ш РО Т [125]. С по- цинаци и можн о и мо ди фициру я некотор ы е регуляторны е вза- мощ ь ю этого метода возможн а визуальная оценк а секреции имодействия между клетками иммунно й системы. Так, блокада цитокино в отдельной клеткой с помо щ ь ю м еченн ы х энзи мо м СТЬА-4 Т-клеточ ного рецептора усиливает иммунный ответ на антител ( подобно ИФА). И нкубация полученных от больног о опухолевые антигены. Этот рецептор, как и СО 28, связывается с ли мфои дн ы х клеток с используемым для вакцинации антиге- В7.1 и В7.2 молекулами дендритн ы х клеток, обладая пр и этом но м приводит к повы ш ени ю секреции цитокино в только сен- больш ей а ффинн ость ю подавлят ь Т-клеточ ный иммунный от- сибилизированн ым и клетками, что позволяе т количественно вет. В экспери м ентальн ы х исследованиях показано, что приме - оценит ь содер ж ани е антигенспеци фи ческих Т-ли мфоцитов. нени е анти- СТЬА-антител сущ ественно усиливает иммунный АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОС Ы КЛИНИЧЕСКО Й ОНКОЛОГИ И 169 ОТВеТ, ЧТО коррелируе т С проТИВООПухОЛевь ш Эфф екто м .