Proekt Programmy izucheniya neoad\"yuvantnoy terapii nemelkokletochnogo raka legkogo IIIA - IIIB stadiy

Abstract

Научный комитет Программы Председатели:Акад. РАН, член-корр. РАМН, проф. М.И.Давыдов, директор ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва Проф. И.В.Поддубная, проректор, зав. кафедрой онкологии РМАПО, Москва, Члены научного комитета:Проф. А.С.Барчук, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург Проф. А.В.Бойко, МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва, Проф. М.Б.Бычков, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва, Проф. Э.К.Возный, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва Проф. А.М.Гарин, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва, Проф. М.Л.Гершанович, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург Проф. В.А.Горбунова, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва, Проф. В.В.Жарков, НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова МЗ РБ, Минск Проф. З.П.Михина, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва, Проф. Н.И.Переводчикова, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва Проф. Б.Е.Полоцкий, РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Москва, Проф. В.А.Порханов, Кубанская медицинская академия, Краснодар, Проф. А.Х.Трахтенберг, МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва. Целью данной Программы является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных НМРЛ IIIА-IIIВ стадии.

Full Text

Цел ь внедрени я Программ ы 1 . Ц ель ю данно й П рограммы является улучш ение ближайш и х и отдаленн ы х результатов лечени я больн ы х НМРЛ Ш А- Ш В стадии. Задач и Программ ы . О пределение вре м ен и до прогрессирования . . О пределение одно - и двугодичной выживаемости. . О боб щ ени е российског о опы та по неоадъю вантно й терапи и больн ы х немелкоклеточ ны м рако м легког о Ш А- Ш В стадий. Показани я к использовани ю Программ ы . М ор ф ологически (гистологически ил и цитологически) подтвержденный нелеченый немелкоклеточ ны й ра к легких (НМРЛ). . Стадия Ш А (T 1 _ 2 N 2 M 0 ; T 3 N 1 _ 2 M 0 ) Лечебна я тактик а Стадия Ш В (Тлюбая М 3 М 0 ; Т41ЧлюбаяМ 0) пр и условии воз мож - 1 . П ланируе мо е числ о цикло в неоадъю вантно й хи мио тера - нос т и в ып олнени я хирургическог о лечения : пии : 2-3 . л ю ба я Т-стадия, исклю ча я метастатический плеврит ; • Вы явление прогрессирования посл е л ю бог о цикл а лечел ю ба я N-стадия; ни я - прекра щ ени е использования таксотера и на з начени е приемлемые размер ы опухол и без сдавления жи з ненн о хи мио терапи и други м и препаратами (II линии ) и/ил и лучевой ва жны х органо в и анато мич ески х структур. терапи и ( п о ус мо тре ни ю врача) . С тадирова ни е дол жн о б ы ть проведено н а основани и дан- 2 . Выпо лнени е хирургическог о вмеш ательства - н е поздне е ных : 6 не д со дн я последнег о введения таксотера: рентгеногра фи и груд но й клетки, компь ю тер но й то мо гра - • посл е в ып олнени я радикально й операци и необходимо фи и (КТ) груд но й клетки и бронхоскопи и для определения проведение дополнительно 2 консолидиру ющ и х цикло в ком- 2 степени вовлечения трахеобро нхиальног о дерева и внутри- бинаци и таксотера в доз е 75 м г/ м 2 и цисплатина в доз е 60 груд ны х ли мф атически х узлов; м г/ м не поздне е че м чере з 3 нед посл е операции , с последую - УЗИ ил и К Т бр юш но й полост и для искл ю чени я м етастазов щ и м дина мич ески м наблю дение м ; в печени , почках , надпочечника х и забр юш инны х ли мфо уз - • посл е нерадикально й ил и эксплоративно й операци и - лах; стандартна я лучевая терапия ил и хи мио терапи я II лини и по К Т голов но г о мозга ( с контрастированием ) ; ус мо тре ни ю врача. Бол ьно й исклю чается из программы. радиосцинтигра фи я костей. 3 . Н аличи е как миним у м одног о измеряемог о +/- оценивае - Оценк а клиническо й эффективност и Программ ы мо г о опухолевог о очага. 1 . О ценк а отдаленн ы х результатов : 4 . Больн ы е, подлежа щ и е условно-радикально м у лечени ю . К • рестадирование , дина мик а размеро в опухол и посл е хи ни м относятс я больн ы е с прорастание м опухол и в пери - мио терапии , кард, карин у трахеи, грудную стенку, диа ф рагму с поражени - • врем я до прогрессирования , ем внутригрудн ы х ли мф атически х узлов N 2 и с наличие м • об щ а я выживаемость, м етастаз а в ту ж е долю . Н е подле ж а т хирургическому ле- • м едиана в ыжи вае мо сти. чени ю больн ы е с врастание м опухол и в миокард , тела позвон- 2 . О ценк а побочных э фф екто в ре жим а таксоте р + циспла - ков, инфильтрацие й средостения , диссе мин ацие й п о плевре . ти н . 5 . Гема тологические показатели: лейкоцит ы н е м ене е 9 4 , 0x10 /л ; ней тро фи л ы (вклю чая палочкоядерные ) н е м ене е Приложени я 9 1,5х 10 9 /л; тро мбоци т ы н е м ене е 100x10 /л. 1 . К оррекци я доз ы таксотера. Ф ункциональн ы е показател и печени : уровень об щ ег о били - 2 . К оррекци я доз ы цисплатина . рубин а н е в ыш е верхне й гра ниц ы норм ы (ВГН). 3 . С опроводительна я терапи я ( колониестимулиру ющ и е 6 . Бол ьн ы е с нару ш ение м ф ункци и печен и могут б ы ть вклю - ф актор ы , антибиотики) . чен ы в П рограмму с собл ю дение м прави л коррекци и дозы : 4 . О ценк а токсич нос т и ( критери и CTC-NCIC). пр и ACT и/ил и АЛТ>1 ,5 верхне й гра ниц ы норм ы и Щ Ф >2 , 5 5 . О ценк а об щ ег о состояния больног о п о ш кале К арновско - верхне й гра ниц ы норм ы больн ы е дол жн ы изначально полу- го и ECOG-ВОЗ. 2 чат ь сни ж енну ю доз у таксотера , т.е. 55 мг/ м . 7 . Ф ункциональн ы е показател и почек: креатини н с ы ворот - Приложени я ки не выше 1,5 ВГН. 1 . Коррекци я доз ы таксотер а 8 . Ж ен щ ин ы ил и м у ж чин ы в возраст е н е мо ло ж е 1 8 лет и н е П осл е редукции доз а н е мож е т бы ть повы ш ена . И скл ю чени е стар ш е 65 лет ( в отдельны х случаях у больн ы х стар ш е указан- составляю т случаи редукции доз ы в связ и с нару ш ение м ф унк- но г о возраст а воз можн о принимат ь специально е ре ш ение) . ци и печени: пр и восстановлении показателе й ф ункци и пече - 9 . У довлетворительное об щ е е состояние : индек с К арнов - н и к следующ ему циклу хи мио терапи и доз а таксотера мож е т ског о н е м ене е 70 % ил и 1 -2- я степень п о ш кале ECOG- ВОЗ. бы ть возвра щ ен а до уровня, предш ествующ его редукции в свя- Противопоказания к использованию Программы зи с эти м нару ш ение м ф ункци и печени . 1 . Б ере м енн ы е ил и кормя щ и е ж ен щ ины . М инимальна я э фф ективна я доз а таксотер а составля - 2 2 . Н ару ш ени е ф ункци и печени : ет 55 мг/ м . АСТ> 3 верхне й гра ниц ы нормы , Ф ебрильная нейтропения АЛТ> 3 верхне й гра ниц ы нормы , • Н еобходи м а госпитализация больног о для проведения со- Щ Ф > 6 верхне й гра ниц ы нормы . ответствующ и х лечебн ы х м ероприяти й (а н тибактериаль на я 3 . С имптомы периферическо й нейропа ти и 2- й степени тя- терапия, использование КСФ). ж ест и ил и боле е ( п о критерия м NCI-CTC). • В случае эпизод а ф ебрильно й ней тропе ни и ил и докум ен- . Н аличи е в ана мн ез е ( последние 3 года) ил и н а мом ен т на- тирова нно й инфекци и доз а таксотера редуцируетс я для по - 2 стоя щ ег о лечени я других злокачестве нны х новообразова ний , следующ его цикл а н а 25 % (т.е. доз а 7 5 мг/ м 2 исклю ча я адекватно пролеченный ра к ш ейк и м атки in situ ил и мг/ м ). ум ень ш ается д о 5 5 2 излеченный ра к ко ж и ( кроме м елано мы ) . Редуцированна я доз а дол жн а составлят ь не м ене е 5 5 мг/ м , в . О стр ы е инфекционные процесс ы и/ил и тяж елая сопутст - противно м случае больно й исклю чается и з П рограмм ы , вующ ая патология. В случа е н е й т р о п е н и и (нейтро ф и л ы <1500) и/ил и 6 . П ротивопоказания к использованию кортикостероидов . тромбоцитопени и (<100 ООО), развивш ейс я к мом ент у оче - 7 . Н аличи е аллергии на полисорбат-8 0 в ана мн езе . редног о введения, допускается увеличение интервал а между 8 . Н аличи е клинически х признако в м етастазов в голов но й введения м и до 2 нед. мозг. • П р и сохранени и количеств а ней тро фи ло в < 150 0 и задерж- . Н аличи е плеврита . ке лечени я боле е че м на 2 нед больно й исклю чается из П ро - . Н ару ш ени е ф ункци и почек. граммы . В случае восстановления показателе й кров и ( ней тро фи л ы Терапевтически й режи м >1500 ) н е более че м з а 2 нед задер ж ки лечения очередно й цик л 2 Так соте р 7 5 м г/ м внутривенн о одночасова я инфу - лечени я проводит ь с редукцие й доз ы таксотера н а 25 % (т.е. д о 2 зи я и цисплати н 60 м г/ м 2 в 1-й ден ь ка ж д ы е 3 не д с со - 55 мг/ м , редуцированна я доз а дол жн а составлят ь н е м ене е 55 2 ответству ющ е й премедикацие й и г идратацией . мг/ м , в противно м случае больно й исклю чается и з П рограм- Режим премедикации мы ). Д ексаметазо н 8 м г н а прие м внутр ь ( 6 приемов ) : Периферическая нейропатия ) за 12 ч до введения таксотера , П р и 2- й степени токсич нос т и доз а Таксотера ум ень ш ается 2 ) за 3 ч до введения таксотера , на 25 % для последующ его цикл а (т.е. до 55 мг/ м , редуцирован- 3 ) за 1 ч до введения таксотера , на я доза должн а составлят ь не м ене е 55 мг/ м , в противно м 4 ) чере з 1 2 ч посл е введения таксотера , случае больно й исклю чается и з П рограмм ы ) . П р и 3-й степени 5 ) чере з 2 4 ч посл е введения таксотера , токсич нос т и больн ы е исклю ча ю тся и з П рограмм ы . 6 ) чере з 36 ч посл е введения таксотера . Кожные реакции 2 Токсич ность не выш е 1 - й степени: пр и положительно й динамик е в тече ни е 2 нед доз а таксотера ум ень ш ается для последу- 2 ющ ег о цикл а на 25 % (т.е. до 55 мг/ м , редуцированна я доз а 2 дол жн а составлят ь не м ене е 55 мг/ м , в противно м случае больно й искл ю чаетс я и з П рограмм ы ) . Нарушения функции печени: оценивается уровень АЛТ/АС Т, билирубина, щелочной фосфапгазы (см. табл. 1,2). Табл. 1 АЛТ/АСТ Щ Ф Доз а таксотер а < 1,5 ВГН и <6хВГ Н Без изменений <2,5ВГ Н и < 2,5 х ВГН Без изменений > 2,5 ВГН --<6ВГ Н и < 2,5 ВГН Снижение на 25 % >1, 5 ВГН - < 6 ВГН и >2, 5 ВГН- < 6 ВГН Снижение на 25 % >6ВГ Н или > 6 ВГН Введение отложить максимум на 2 нед. Если показатели функции печени не восстановились, исключить больного из Программы 2 . Коррекци я доз ы цисплатин а в зависимост и от функци и поче к (см. табл. 3 ,4). Табл. 3 Клирен с креатинин а Креатини н сыворотк и Доз а цисплатин а (мл/мин/1,73 ) ( мкмоль/л ) > 70 < 133 100 % 70-5 0 133-17 7 50 % < 50 >17 7 Отмена Табл. 4 Расче т клиренс а креатинин а Масс а тел а (кг) х (14 0 - возраст ) / К х креатини н сыворотк и К (мужчины) К (женщины) Креатинин, мг/л 7,2 8,5 Креатинин, мкмоль/л 0,814 0,96 3 . Сопроводительна я терапи я Табл. 2 Билирубин(N ) Доз а таксотер а < 1,5 75 мг/м 2 1,5-3,0 55 мг/м 2 3,1-5, 0 Отсрочка введения на 2 нед* (55 мг/м 2 ) >5, 0 Отмена * Если в указанные сроки уровень общего билирубина не нормализовался, больной исключается из Программы. После редукции дозы таксотера на 25 % в связи с нарушением функции печени дальнейшая редукция дозы при продолжающемся нарушении функции печени не проводится и больной исключается из Программы. В случае восстановления показателей функции печени к следующему после редукции дозы циклу доза должна быть увеличена до уровня, предшествующего редукции. И спользование гра нулоци тар но г о колониестимулиру ющ е - г о ф актор а (в- С ЗР) показан о тольк о в следу ющ и х ситуациях : 1 ) с лечебно й цель ю пр и возникновени и ф ебрильно й ней тропе ни и ил и инфекции ; 2 ) с про фи лактическо й цель ю пр и развитии эпизод а фебрильно й ней тропе ни и посл е предыдущ его цикла химиотерапи и ( необходимост ь на з начени я устанавливается врачо м ); 3 ) с лечебно й цель ю в случае отсутствия восстановления абсол ю т но г о количеств а ней тро фи ло в к 21 -му дн ю цикла . . Лечебна я тактик а пр и нейтропени и и е е осложнения х (КО С - СТС) П р и сочетани и лихорадк и с IV степень ю ней тропе ни и рекомендуется: . Если у больног о отмечен о троекрат но е в тече ни е суток пов ыш ени е те мп ературы тела боле е 38,0°С ил и однократно е пов ыш ени е те мп ературы боле е 38,5°С: Шкал а Карновског о (активность,% ) ECOG-ВО З Состояние нормальное, жалоб нет 100 0 Нормальная активность Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания Нормальная активность с усилием 90 80 1 Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной 70 2 Больше 50 % дневного времени проводит не в деятельности или активной работе постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять 60 большую часть своих потребностей Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании 50 3 Нуждается в пребывании в постели более 50 % Инвалид. Нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 40 дневного времени Тяжелая инвалидность, нуждается в госпитализации, хотя смерть не предстоит Тяжелый больной. Госпитализация необходима. Необходимо активное лечение Умирающий 30 20 10 4 Не способен обслуживать себя, прикован к постели Табл. 6 Обследовани е Д о включени я в Программ у Физикальное обследование Рентгенологическое исследование грудной клетки X X X X 1 X Рентгенография или КТ КТ грудной клетки X Бронхоскопия X КТ или УЗИ органов брюшно й полости X КТ или МРТ головного мозга (по показаниям) X Сканирование костей (по показаниям) X Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула, X X X X тромбоциты) Биохимический анализ крови (ЩФ , общий X X X билирубин, креатинин сыворотки, ACT, АЛТ) Общий анализ мочи X X X X Определение размеров опухоли X X Определение резектабельности Серьезные нежелательные побочные эффекты 2 X X X X X X В о врем я лечени я п о Программ е еженедельн о кажды е 3 не д Пере д операцие й рентгенологическое исследование грудной клетки обязательно перед каждой инфузией для исключения опухолевой прогрессии . заполнение специальной формы при возникновении серьезных нежелательных побочных эффектов. немедленна я госпитализация, на з начени е э мпирическо й антибиотикотерапии. 2. Если у больног о IV степень ней тропе ни и сочетается с температурой тела ниж е 38,0°С, он подлежит тщ ательно м у наблюдени ю с измерение м темп ературы каждые 4 ч до восстановлени я числ а ней тро фи ло в ил и осущ ествления тактики в соответствии с п. 1. . Оценк а общег о состояния больног о п о шкал е Карновског о и ЕСОв-ВО З (см. табл. 5). Пла н обследовани я (см. табл. 6 ).