Infektsii zheludochno - kishechnogo trakta u onkologicheskikh bol'nykh: sovremennye podkhody k lecheniyu

Full Text

И нфекци и явля ю тс я одно й и з наиболе е част ы х причи н заболевае мо ст и и с м ертност и онкологически х больн ы х , особенн о получа ющ и х паллиативну ю терапи ю . С дер жи вани ю инфекци й способству ю т различн ы е гигие нически е м ероприятия , использовани е антисептиков , вакцинация , а так ж е рационально е применени е антибиотиков . П оследни е мо гу т использоватьс я ка к дл я лечения , та к и дл я первично й ил и вторично й профилактик и инфекций . П рименени е антибиотико в имее т цель ю н е тольк о лечени е предполагаемо й ил и в ы явленно й инфекции , н о и сни ж ени е риск а зара ж ени я е ю други х пациенто в и м едицинског о персонала . Ан тибиотикопро фи лактик а дол жн а предотвра щ ат ь развити е первично й инфекци и ил и обострени е хроничес ко й инфекции . Н ерационально е использовани е антибиотико в ш ироког о спектр а действи я н е тольк о н е оказ ы вае т желае мо г о э фф екта , н о и приводи т к повреждени ю естественн ы х барьеро в в организме человека , а так ж е к нарас та ни ю анти - биотикорезистентност и микроор га ни з мо в [ 1 - 3]. Н ачина я с мом ент а ро ж дени я человек а ми ллиард ы микро организмо в заселя ю т кожу, слизист ы е оболочк и и полост и организма , создава я сло жн у ю биологическу ю экосисте м у , равновеси е которо й мож е т нару ш атьс я по д воздействие м различн ы х ф акторов . К о ж а и слизиста я оболочк а пи щ еварительног о тракта , дыхательн ы х путе й и моч еполово й систе м ы населен ы огромны м количество м бактерий, в су мм е превы ш а ющ и х количе 8 В ротово й полост и количеств о бактери й достигае т 10 в 1 м л сл ю ны . П очт и половин а и з ни х - анаэробн ы е . М е ж д у те м 1 1 н а десна х количеств о микроор га ни з мо в составляе т 10 в 1 мл, приче м 99 % приходитс я н а анаэробн ы е бактерии . Бол е е 30 0 видо в бактери й населя ю т ротову ю полость , н о тольк о десят ь и з ни х ( в боль ш инств е свое м гра мо трицатель - ны е и анаэробн ы е микроор га ни з мы ) явля ю тс я причино й периодонтита , в т о вре м я ка к гра мпо ло жи тель ны е бактерии, в частност и ф акультативно-анаэробн ы е стрептококки , являю тс я причино й кариес а зубов . Н едостаточна я гигие н а ротово й полост и мож е т привест и к разру ш ени ю бактериально й экосисте м ы с последу ющ и м проникновение м в кров ь септически х э мбо лов , способн ы х образов ы ват ь отдаленн ы е очаг и инфекции . Н а уровн е пи щ евода , ж елудк а и то нко й ки ш к и концентра ци я микроор га ни з мо в составляе т о т 10 0 д о 10 0 00 0 бактери й в 1 мл содер жим ого . К оличеств о микробо в в 1 г ф екали й в ободочно й ки ш к е возрастае т д о 1 0 0 - 1 0 0 0 ми ллиардо в и боле е пр и соотно ш ени и анаэробн ы х бактери й к аэробн ым , равно м 1000 : 1 . У слови я жи з н и ки ш ечн ы х микроор га ни з мо в в основно м строг о анаэробн ы е , а наличи е кислород а и редокс-потенци - ала слизисто й оболочк и ограничивае т и х рост . К исла я сред а ж елудк а являетс я первоначальным ф акторо м , контролиру ю щ и м размно ж ени е микроор га ни з мо в , попада ющ и х в не г о с пи щ е й и сл ю ной . П осл е прохождени я ж елудочног о барьер а 1 4 ств о клето к всег о организма ( 10 проти в 10 13 ) . П оверхност ь 2 микроор га ни з м ы попада ю т в боле е благоприятн ы е услови я ко жны х покрово в человек а составляе т окол о 2 0 00 0 с м , слизиста я оболочк а то нко й ки ш к и имее т поверхност ь 7 5 и размно ж а ю тс я в ки ш ечник е пр и достаточно м количеств е тепл а и питательных ве щ еств , ка к будт о в тер мо стате . О кол о 2 2 0 0 0 - 1 0 0 00 0 с м , а толсто й ки ш к и - 250 0 с м . Н аличи е складок , ворсино к и микро ворсино к н а слизисто й оболочк е киш ечник а увеличивае т е е поверхност ь в 2 0 раз , котора я пр и 2 это м мож е т достигат ь 1 5 0 - 2 0 0 м . 50 0 видо в бактери й колонизиру ю т ж елудочно-ки ш ечн ы й 1 2 трак т ( Ж К Т ) в концентрация х боле е 10 / г ф екалий . К и ш ечна я микроф лор а располагаетс я н а слизисто й оболочк е послойно . П ерв ы й сло й бактери й находи тс я непосред ственн о н а клетка х эпители я ( микроф лор а слизисто й обо - • Ом епразо л 4 0 м г/су т + кларитромици н 50 0 м г Зраз а в лочки) , последу ющ и е сло и располага ю тс я оди н над другим сутки 1 4 дней, зате м омепразо л 2 0 м г/су т 1 4 дне й ( просветна я микроф лора) , погруженные в слизь , явля ющ у ю - • Ом епразо л 2 0 м г 2 раз а в сутки + кларитромици н 50 0 м г ся отчаст и продукто м слизисто й оболочк и ки ш ки , отчаст и 2 раз а в сутки + а мок сицилли н 1 г 2 раз а в сутк и 10 дне й продукто м са ми х бактерий . • Л анзопразо л 3 0 м г 2 раз а в сутк и + кларитромици н 50 0 м г В ф екалия х встречаетс я боль ш ое , но непос тоя нно е коли - 2 раз а в сутк и + а мок сицилли н 1 г 2 раз а в сутк и 1 0 дне й честв о потенциальн о болезнетворн ы х бактерий, котор ы е • Л анзопразо л 3 0 м г 2 раз а в сутки + кларитромици н 50 0 м г пр и нару ш ения х иммунно й систе м ы ил и пр и заболева ния х Зраз а в сутки + а мок сицилли н 1 г 2 раз а в сутк и 10 дне й ж елудк а мо гу т проникат ь в кров ь ил и соседни е орган ы , спо - • Л анзопразо л 30 м г Зраз а в сутк и + а мок сицилли н 1 г 3 ра - собству я развити ю инфекци и (се псис , эндокардит ы , рециди - з а в сутк и 1 4 дне й виру ющ и е цистит ы и т.д.) и ее распространени ю в окру ж а ю - • Э зо м епразо л 40 м г + кларитромици н 50 0 м г 2 раз а в сут- щ е й сред е с последу ющ и м зара ж ение м други х л ю дей . ки + а мок сицилли н 1 г 2 раз а в сутк и 1 0 дне й С ло жны е отно ш ени я м е ж д у сапро фи т но й бактериально й • Рани тиди н вис м ут а цитра т 40 0 м г 2 раз а в сутки + клари- ф лоро й и м акроорганиз мо м определя ю т состояни я эубиоз а тро мици н 50 0 м г 2 ил и 3 раз а в сутки 1 4 дней , зате м ранити - и дисбиоза . В перво м случа е микроф лор а представлена непа - ди н вис м у т цитра т 1 4 дне й тоге нным и микроор га ни з м а ми , котор ы е за нима ю т сво и би - • Ви с м ут а субсалицила т 52 5 м г 4 раз а в ден ь + м етронида - ологически е ни ш и в определенн ы х количественн ы х и каче - зо л 25 0 м г 4 раз а в ден ь + тетрациклин 50 0 м г 4 раз а в ден ь 1 4 ственн ы х соотно ш ениях . Н ару ш ени е количества , пропор - дне й + антагонист ы Н 2 -рецепторо в 4 нед. ци й и вид а бактери й мож е т вест и к дисбактериоз у и возник - Н ередко й проблемо й у онкологически х больн ы х являетс я новени ю инфекци й [4, 5]. принося щ а я чувств о диско мфор т а и приводя щ а я к потер е Вы деля ю т 4 тип а ки ш ечно й микроф лор ы , ка ж д ы й и з кото - трудоспособ нос т и диарея . В основ е боль ш инств а случае в ди р ы х характеризуетс я преобладанием: 1 ) бактероидов ; 2 ) би - аре и ле жи т нару ш ени е всас ы вани я жи дкост и и электролито в фи добактерий; 3 ) эубактерий; 4 ) с м е ш анно й микроф лор ы . в то нко й и толсто й ки ш ках , нару ш ени е мо торик и ки ш ечни - И сход я и з тог о ф акта, чт о челове к являетс я основн ы м ис - к а с ускоренн ы м пассаже м ки ш ечног о содер жим ог о п о тол точ нико м распространени я патогенных микроор га ни з мо в в сто й ки ш к е [8, 9] . окру ж а ющ е й среде , необходим о з нани е эндогенно й микро - Во збудителя м и остро й диареи, протека ющ е й п о тип у гаст - ф лор ы ка ж дог о больного . роэнтерит а и сопрово ж да ющ ейс я анорексией , то ш но той , В отсутствие заболева ни й ил и антибиотикотерапии ки - рвотой , спастически м и болям и в жи воте , м етеориз мом , водя ш ечна я ф лор а пребывае т в стабильно м состоянии , чт о пре - нис т ы м стуло м , об ы чн о явля ю тс я энтеротоксигенна я ки ш еч - дотвра щ ае т образовани е и чрезмерн ы й рос т колони й пато - на я палочк а и саль мон елл ы . П одобну ю клиническу ю картин у ге нны х ки ш ечн ы х микроор га ни з мо в . О б ы чн о слизиста я мо гу т так ж е в ы з ы ват ь золотист ы е ста фи лококки , Bacillus оболочк а ки ш ечник а являетс я э фф ективн ы м барьеро м на пу- cereus, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni. С ред и прет и бактери й и продукто в и х жи з недея тель нос ти . парато в ш ироког о спектр а действия , направленных н а унич - В условия х патологи и микроор га ни з м ы мо гу т воздейство - то ж ени е патогенно й ф лор ы ки ш ечника , можн о на зват ь до - ват ь н а слизисту ю оболочк у ки ш ечник а с помо щ ь ю токси но в ксициклин, бисептол , ф торхи нолоны . Курс лечени я антиби - и в ы з ы ват ь образовани е яз в ил и проникат ь чере з слизисту ю отикам и в тече ни е 3- 5 дне й сокра щ ае т длительност ь диареи , оболочк у в другие орган ы и тка н и (т ранслокация ) . П ричино й диареи, характеризу ющ ейс я жи дки м стуло м с Ра злич ны е заболева ни я ки ш ечника , сосудист ы е и воспали - примесь ю кров и и слиз и (д изентери я и дизентериеподобн ы е тель ны е повреждени я слизисто й оболочк и ки ш ки , парез , ки ш ечн ы е инфекции ) , мо гу т являтьс я таки е микроор га ни з - склонност ь к запора м , непроходимос т ь и пр. провоциру ю т мы , ка к C ampylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., тра нслокаци ю бактери й и мо гу т приводит ь к ге нерали зова н - Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp., Plesiomonas sbigelloides. ны м инфекциям. Э то т ф ак т особенн о з начи м у иммунодефи - П оддер ж ани е водног о баланс а и баланс а электролито в явля - цитны х больн ы х ( в то м числ е и у больн ы х в состояни и ней т - етс я основн ы м в лечени и данно й патологии. Ан тибиотик и ропении ) . сокра щ а ю т длительност ь и тя ж ест ь заболева ния , в связ и с К тра нслокаци и способн ы ка к аэробн ы е , та к и анаэробн ы е че м и х на з начени е показан о всегд а [8- 11] . организм ы : ки ш ечн ы е палочк и и др., бактероид ы , клостри - Во збудителя м и персистиру ющ и х ж елудочно-ки ш ечн ы х дии , котор ы е част о в ы деля ю тс я и з кров и и м езентериальн ы х инфекций , приводя щ и х к хроническо й диарее , явля ю тс я узлов . У спе ш но е лечени е заболева ни й и восстановлени е ба- мно ги е микроор га ни з м ы (Giardia, а м еб ы , саль мон елл ы , кам - рьерно й ф ункци и слизисто й оболочк и ки ш к и - основно й пилобактеры, микоб актерии , гель мин т ы , C riptosporidia, пут ь у м ень ш ени я ки ш ечно й тра нслокаци и бактерий. Microsporidia). В подобны х ситуация х требуетс я т щ ательно е Н евсас ы ва ющ иес я и систе мны е антибиотик и мо гу т преду - в ы делени е возбудителя. Выбо р противомикробных препара - преждат ь тра нслокаци ю бактерий, н о в т о ж е вре м я противо - то в производитс я в соответствии с возбудителе м и активнос микробны е средств а мо гу т приводит ь к дисбаланс у микроб - ть ю препарат а [ 12, 13] . но й экосисте м ы ки ш ки , сти м улиру я чрезмерн ы й рос т ки - Ра звити е диаре и в о вре м я и посл е хи мио терапи и и/ил и лу- ш ечн ы х патогено в [3, 6] . чево й терапи и су щ ественн ы м образо м влияе т н е тольк о н а Д иета , про - и пребиотик и (ла кто - и би фи добактерии, диса - качеств о жи з н и больн ы х , н о и в ряд е случае в требуе т прекра - хар а - лактито л и лактулоза ) в ып олня ю т ф ункци ю мо ди фи - щ ени я специ фи ческог о лечени я ил и нару ш ае т срок и после - каторо в ки ш ечно й ф лор ы , чт о ва жн о пр и проведени и сопут - ду ющ и х курсо в лечения , а иногд а ( посл е применени я инги - ству ющ е й терапи и онкологически х больн ы х [2, 7] . Д исахар а биторо в топоизо м ераз ы I ) пр и отсутствии э фф ект а противо так ж е использу ю тс я в лечени и энце ф алопати и печеночног о диарейно й терапи и мож е т да ж е повлеч ь с м ерт ь больного , ге не з а ( Э П Г ) . П р и остро й и хроническо й Э П Г целесообразно П о вре м ен и возникновени я и длительност и тече ни я диа - использовани е лактито л а/л актулоз ы боле е 4 0 г/сут и неоми - ре я посл е хи мио - и лучево й терапи и об ы чн о б ы вае т острой , цин а ил и паромомицин а 2 г/сут. однак о в литератур е приводятс я данн ы е о развити и хрони - В нас тоя щ е е вре м я неоспорим а рол ь Helicobacter pylori в ческо й лучево й энтеропати и у 0 , 5-17 % больн ы х [8]. развити и гастритов , дуоденитов , язвенно й болезни , рак е ж е - О собенн о тя ж елу ю группу представля ю т собо й больн ы е , у лудк а и м альт-ли мфом . Л ечени е инфекций , в ы зва нны х котор ы х диаре я проходи т н а ф он е ней тропе нии . Тя ж ест ь со - H.pylori, приводи т к нормали заци и ф ункци й слизисто й обо - стояни я в это м случа е усугубляетс я эксикозо м , а потер и калочк и ж елудк а и двенадцатиперстно й ки ш ки , у м ень ш ае т ли я с кало м и мочо й постепенн о приводя т к гипокалие мии . рис к возобновлени я язв ы в предела х год а с 6 0 - 8 0 % д о 0 - 1 0 % Выр а ж енност ь воспалительног о процесс а в ки ш ечник е варь - и улуч ш ае т качеств о жи з н и пациентов . Д ля лечени я Hpylori- ируе т о т катаральног о д о язвенно-некротического . Во з мож - инфекци и согласн о рекомендация м Foo d an d D rug Adm in is- н а перфораци я язв , чт о приводи т к развити ю перитонит а и tr a ti o n ( С Ш А ) использу ю тс я следу ющ и е комбинации : м е ж ки ш ечн ы х абсцессов . В лечени и острог о диарейног о синдро м а у больн ы х , получав ш и х хи мио - и лучеву ю терапи ю , д о си х по р наиболе е част о использовалс я препара т " Лоп ера ми д " ( имодиум ) . С вяз ы ва яс ь с опиатн ым и рецепторами стенк и ки ш ечника , это т препара т ингибируе т в ы свобо ж дени е ацетилхолина и простаг - ландинов , чт о приводи т к сни ж ени ю пропульсивно й двигатель но й активност и ки ш ечник а и увеличени ю вре м ен и транзит а ег о содер жим ого . К ром е того , имодиу м повы ш ае т то ну с анальног о с фин ктера , сни ж а я частот у и в ы ра ж енност ь позыво в к де ф екации . О днак о в ряд е случае в посл е хи мио лучево - г о лечени я диаре и препара т оказ ы ваетс я недос таточ н о эфф ективн ым . И звест но , чт о воздействи е хи мио - и лучево й терапи и н а слизисту ю оболочк у ки ш ечник а характеризуетс я непосред ственн ы м цитотоксически м действие м , приводя щ и м к деск - ва м аци и эпители я и нару ш ени ю процесс а резорбци и жи дко ст и в ки ш ечнике . С гибель ю энтероцито в исчезае т присте ночна я микроф лор а ки ш ечника , в ып олня ющ а я барьерну ю ф ункци ю , препятству я размно ж ени ю патогенных бактерий. Ра звиваетс я дисбактерио з (т.е. синдро м избыточног о размнож ени я бактерий ) . С цель ю коррекци и нару ш енног о баланс а ки ш ечно й микроф лор ы в последне е вре м я рекоменду етс я использовани е бактерийн ы х препарато в н а основ е жив ы х микроор га ни з мо в , представителе й нормально й микро ф лор ы ки ш ечник а - та к на з ы вае мы х пробиотико в ( би фи - ду м -бактери н , лактобактерин, примадофил ю с , линек с и др.) [ 14] . О днак о и х есл и и использу ю т в целя х ликвидаци и диарейног о синдро м а , т о в дозах , превы ш а ющ и х рекомендуе мы й стандартн ы й ре жи м (д о 10 0 до з в 1-е сутки, 5 0 до з в последу ющ ие ) . И спользовани е ж е антибиотико в с цель ю элимин аци и условно-патогенн ы х микроор га ни з мо в мож е т б ы т ь сопря ж ен о с усугубление м дисбактериоз а и проявлениям и систе мно й токсич нос т и препаратов . Таки м образом, проблем а инфекци й Ж К Т у онкологичес ки х больн ы х весь м а мно гогра нна . Уч е т патофизиологи и Ж К Т и данн ы х о микробно й экосисте м е ки ш ечник а способ ствуе т разработк е правильно й лечебно й тактик и в отно ш е ни и конкретног о больного , стратегии рациональног о прим енени я антибиотиков , а так ж е пре - и пробиотико в у больны х с инфекциям и Ж К Т.

About the authors

D Shevola

N V Dmitrieva

I N Petukhova

G V Varlan

N A Averina

Z V Volkova

N N Petrukhina

A M Korotkov

References

Supplementary files