Sistemnaya farmakoterapiya khronicheskogo bolevogo sindroma v onkologii

Abstract

Системная фармакотерапия является основным методом лечения хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных, так как лучше всего отвечает необходимым требованиям: эффективность, неинвазивность, удобство для длительного самостоятельного применения тяжелобольными. Рассмотренный широкий перечень разнообразных анальгетических и вспомогательных средств при правильном их выборе и внимательном наблюдении з а процессом терапии позволяет получить нужный результат.

Full Text

С истемна я ф ар м акотерапи я являетс я основн ы м м етодо м лечени я хроническог о болевог о синдро м а ( ХБС ) у онко логически х больн ы х , та к ка к луч ш е всег о отвечае т необхо ди мы м требова ниям : э фф ективность , неинва зив нос ть , удобств о дл я длительног о са мо стоятельног о применени я тя ж елобольн ы ми . Э т о определен о К омитето м эксперто в ВО З п о обезболива н и ю пр и рак е ( 1986 г.), и тако й подхо д являетс я оптимальн ы м п о отно ш ени ю к подавля ющ е м у боль ш инств у страда ющ и х о т бол и онкологически х пациентов . С истемна я ф ар м акотерапи я ХБ С базируетс я н а та к на з ы вае мо м реестр е эссенциальн ы х анальгетиков , рекомендованн ы х В се мирно й А сса мб лее й здравоохра нени я в 1975 г., разработав ш е й " Ли с т эссенциальн ы х лекарственн ы х средств" , вкл ю ча ющ и й в то м числ е основн ы е анальгетики . В реест р анальгетико в во ш л и неопиоидны е и опиоидн ы е препараты, в отно ш ени и котор ы х имеетс я боль ш о й оп ы т рандомизированн ы х контролируем ы х клинически х исследовани й ( Р ККИ ) пр и использовани и разн ы х лекарственн ы х ф о р м и дозировок . П еречен ь эти х о фици альн ы х эссенциальн ы х анальгетико в вкл ю чае т и з числ а неопиоидны х препарато в аспирин , аллопуринол , индометацин , ибупрофен , колхицин , ацета миноф е н ( парацетамол ) , а и з числ а опиоидн ы х кодеин , морфин , петиди н ( C lin ica l Pa i n U pda t es , JASP, 2000) . Э то т лис т подлежи т периодическому пересмотр у ( об ы чн о кажд ы е 2 года ) пр и участи и клиницистов , ф ар м аколого в и ф ар м а цевтов , но , несмо тр я н а появлени е множ еств а новы х опиоидн ы х и неопиоидны х препарато в с хоро ш и м и свойства ми , изменени я в это т лис т вносятс я редк о из-з а м едленног о накоплени я оп ы т а специальн ы х рандомизированн ы х контролируем ы х клиничес ки х исследований . Тольк о убедительн ы й положительный результа т достаточн о мно гочисле нны х Р КК И (десят к и и да ж е сотни ) слу жи т основание м дл я внесени я анальгетик а ( ил и другог о лекарственног о средства ) в реест р эссенциальн ы х препарато в и являетс я залого м предсказуемост и клиническог о э фф ект а лекарст в а у конкретног о пациента . Вм ест е с те м в о все м мир е иде т ш ироко е применени е мно ги х новы х анальгетико в разног о типа , во ш ед ш и х в клиническу ю практик у з а последни е 2 0 ле т и отлича ющ ихс я особ о в ы год ным и свойства м и в план е терапи и ХБС . Э то т оп ы т накапливае тся , и ег о необходим о учит ы вать , разрабат ы ва я правил а совре м енно й ф ар м акотерапи и ХБ С онкологическог о ге не за . П редставлени я о принципа х и в ы бор е компоненто в ф ар м ако терапи и ХБ С су щ ественн о изменилис ь з а последне е десятилетие , в тече ни е которог о проводилис ь интенсивны е исследовани я нейромедиа тор ны х м еханиз мо в бол и и обезболивания , принес ш и е мно г о новы х сведений . С учето м этог о н а совре м енно м этап е следует , с одно й сторон ы , опиратьс я н а базов ы й 15 -лет ни й оп ы т традицио нно й ф ар м акотерапи и раково й боли , рекомендо ванно й К омитето м эксперто в ВО З в 198 6 г., с друго й - учит ы ват ь и применят ь в свое й работ е новей ш и е не традицио нны е средст ва, целесообразност ь котор ы х обоснован а теоретическ и с помо щ ь ю сло жн ей ш и х экспери м ентальн ы х исследований . Средства фармакотерапи и ХБС П ереход я к характеристик е основн ы х средст в ф ар м акотера пи и ХБС , следуе т прежд е всег о разделит ь и х н а "т радиционн ы е " анальгетики , рутинн о применяемы е в практик е лечени я хрони ческо й раково й боли , и специальн ы е , патогенетическ и обосно ванн ы е средства , помога ющ и е устранит ь ил и у м ень ш ит ь тяж ел ы й ХБ С нейропа тическог о характера , плох о подда ющ ийс я традиционно й терапии . Традицио нна я ф ар м акотерапи я хроническо й раково й бол и проводитс я в соответстви и с рекомендациям и ВОЗ , вперв ы е опубликованн ым и в 198 6 г. ( в Росси и - в 198 9 г.) и дополненн ы м и в изданно й н а русско м яз ы к е в 199 6 г . бро ш ю р е " О безболива ни е пр и раке " . Н еобходи мым и условия м и э фф ективност и неинва зив но й терапи и ХБ С явля ю тся : а ) прие м анальгетико в н е " п о требова ни ю " ( пр и возобновлени и боли ) , а " п о часам " ( предупреждени е возникновени я боли ) ; б ) использовани е анальгетико в " п о восходя щ ей " - п о м ер е усилени я ХБ С ( о т слаб ы х неопиоидны х д о опио идны х нарас та ющ е й сил ы действи я п о схе м е , рассматриваемо й далее) ; в ) индивидуальный в ы бо р анальгетик а и ег о доз ы с учето м особенносте й пациента , качеств а аналгези и и побочны х свойст в на з начаемо г о препарата ; г ) детально е устно е и письменно е ин ф ормировани е пациент а ил и ег о родственнико в о на з начаемы х лекарства х и схе м е и х приема . К лассическа я трехступе нча та я схе м а лечени я хроническо й раково й бол и предусматривае т использовани е пр и слабо й бол и ( 1 - я ступень ) неопиоидно г о анальгетик а (а цетилсалицилова я кис лота , парацетамол , ибупрофен , индометацин ) , пр и у м еренно й бол и (2- я ступень ) опиоид а средне й анальгетическо й потенци и ( кодеин ) , пр и сильно й бол и (3- я ступень ) мощно г о опиоид а ( морфин ) . П р и это м анальгетик и ча щ е всег о использу ю тс я в комбинаци и и/ил и наряд у с о вспо мо гатель ным и лекарственн ым и средства ми , показанным и конкретном у онкологическому паци ент у (с но твор ное , седативное , противорвотно е и др .), вра ч долж е н учит ы ват ь так ж е воз можно е взаи мо действи е м е ж д у ними . Н апри м ер , пр и на з начени и НСП В С в м ест е с гл ю кокортикоидо м резк о возрастае т опасност ь гастрои н тести нальны х и ге морр аги чески х осло жн ений ; м о р ф и н в сочетани и с психотропным и средства м и мож е т привест и к чрезмерном у угнетени ю сознани я и т.д. Н еопиоидн ы е и опиоидн ы е анальгетики , применяемы е в состав е традицио нно й схе м ы лечени я ХБ С пр и раке , явля ю тс я тольк о часть ю тог о арсенал а средств , котор ым и располагае т совре м енна я м едицина , и мно ги е и з них , несмо тр я н а сво и преиму щ еств а пере д традицио нным и пред ш ественника ми , пок а рассма трива ю тс я в публикация х ВО З ка к "д ругие " анальгетик и наряд у с перечисленным и стандартн ыми . К а к у ж е указ ы валось , пересмот р м е ж дународн ы х стандарто в лекарственно й терапи и осу щ ествля етс я редк о и н а основани и боль ш ог о оп ы т а рандомизированн ы х контролируем ы х клинически х исследований . В это й стать е представлен ы сведени я о разнообразн ы х средст ва х лечени я ХБС, котор ы е следуе т разделит ь н а дв а глав ны х класса: анальгетик и периферическог о и центральног о действия . Сред и анальгетико в обои х классо в будут рассмотрен ы ка к классиче ски е представител и традицио нно й трехступе нча то й схе мы , та к и боле е новы е и перспективные , в то м числ е специальн ы е патоге не тически е средств а лечени я ХБС , непосредс тве нн о н е относя щ иес я к анальгетика м , н о облада ющ и е способность ю подавлят ь определенн ы е патологически е м еханиз м ы боли . Анальгетик и периферического действия К анальгетика м периферическог о действи я относятс я средст ва, ингибиру ющ и е образовани е периферически х м едиаторо в бол и - простагландин а ( П Г ) Е 2 и брадикинин а ( БК ) в условия х поврежда ющ ег о воздействи я н а жи ву ю тка нь . П ГЕ 2 сенсибилизи руе т периферически е рецептор ы и подготавливае т и х к дейст ви ю БК, возбу ж да ющ ег о рецептор ы с последу ющ е й передаче й ноцицеп тив ны х импульсо в н а а фф ерентно е волокно , отс ю д а поня т н а ва жн а я рол ь ф ар м акологическо й ингибици и синтез а указа нны х периферически х м едиаторо в бол и в за щ ит е болев ы х рецепторов , предотвра щ ени и и х активации , т.е. в прерывани и бол и у са мы х е е истоков . С ред и анальгетико в периферическог о действи я наиболе е распространен ы и доступн ы ингибитор ы синтез а простагландинов , к котор ы м принадлежа т НСП В С и неко тор ы е други е препараты, рассматриваем ы е далее . Н естероидн ы е противовоспалительн ые средств а ( НСП ВС ) широк о применя ю тс я в разн ы х областя х м едицин ы дл я лечени я боли , связанно й с воспаление м тка ни . М еханиз м действи я НСП В С обусловле н ингибирование м ф ер м ент а циклооксигеназ ы ( ЦО Г ) в тка нях , ответственног о з а синте з ПГ. И звест н о дв а вид а ЦОГ: ЦО Г- 1 и ЦО Г-2 . ЦО Г- 1 индуцируе т продукци ю простаноидов , регулиру ющ и х мно ги е фи зиологически е ф ункци и ( протекци я слизисто й оболочк и ж елудк а и ки ш ечника , регуляци я почечног о кровотока , реологическог о состояни я крови ) . ЦО Г- 2 ведае т био синтезо м П ГЕ 2 и продуцируетс я в условия х повреждения , воспа лени я тка ней . П ГЕ 2 участвуе т в развити и боли , воспаления , отека , лихорадки . Н аиболе е э фф ективн ы е анальгетик и и з ряд а НСП В С относятс я к групп е неселек тив ны х ингибиторо в ЦОГ, т.е. ингиби - ру ю т ка к ЦО Г- 2 ( индуцируему ю воспаление м ) , та к и ЦО Г- 1 ( фи зиологическу ю ) , поэтом у наряд у с основн ым и лечебн ым и свойства м и (а наль гетическое , противовоспалительное , противоотеч - ное , ж аропони ж а ющ ее ) он и мо гу т оказ ы ват ь побочны е действия : раздра ж ени е слизисто й оболочк и ж елудка , сни ж ени е почечног о кровоток а и агрегационно й способност и тро мбоци то в с возможно сть ю ге морр агически х осло жн ений . В последни е год ы синтезирован ы НСП В С селективног о действия , преиму щ ествен н о блокиру ющ и е ЦО Г-2 , н о име ющ иес я образц ы ( нимесули д и др . ) так ж е н е ли ш ен ы побочны х свойств . НСП В С име ю т особенн о ва жн о е з начени е пр и лечени и болей , связанн ы х с поражение м опухоль ю ил и м етастаза м и в костя х и мя гки х тка нях , поскольк у в пораженны х тка ня х резк о повы ш ен о содер ж ани е ПГ, в ы рабат ы вае мы х опухолев ым и клетками . П еречен ь эссенциальн ы х НСП ВС , рекомендованн ы х дл я лече ни я ХБС , вкл ю чае т ацетилсалицилову ю кислот у ( АСК), ибупро ф е н и индометацин , н о в ка ж до й стран е име ю тс я разн ы е НСП ВС , и и х в ы бо р в основно м определяетс я таки м и ф актора ми , ка к доступност ь н а м еста х и стои мо сть . В т о ж е вре м я специалис т долж е н рекомендоват ь дл я длительно й терапи и ХБ С н е тольк о э ф ф ективн ы е , н о и безопасн ы е НСП ВС . АСК - давн о известно е в клиническо й практик е НСП ВС , отлича ющ еес я достаточн о в ы соко й э фф ективность ю , н о име ющ е е в ы ра ж енн ы е побочны е свойств а (д испепсически е явления , вероятност ь эррозивно-язвенног о повреждени я слизисто й оболочк и ж елудк а и ки ш ечника , потер я кров и с калом , други е ге морр агиче ски е проявления ) . Рекомендуема я доз а АСК у онкологически х больн ы х составляе т 500-60 0 м г ка ж д ы е 4- 6 ч ( посл е ед ы ) в соче та ни и с мо локо м ил и антацидн ым и средства м и дл я у м ень ш ени я раздра ж ени я ж елудка . АСК мож е т усиливат ь токсическо е дейст ви е цитотоксически х противоопухолев ых препаратов , чт о требуе т особог о вни м ани я к на з начаемы м доза м АСК ( коррекци я в сторон у сни ж ени я ил и за м ен а други м и анальгетика ми ) . П р и при м енени и АСК воз можн ы аллергически е реакци и (в плот ь д о аспи - риново й аст мы ) . В связ и с в ы ра ж енн ы м антиагрегационн ы м действие м ( ингибици я агрегаци и тро мбоци тов ) АСК мож е т способ ствоват ь нару ш ени ю сверт ы вае мо ст и кров и и кровотечениям, особенн о пр и одновременно м язвенно м поражени и ж елудочно - ки ш ечног о тракта , а так ж е пр и изъязвленных опухолях . В ероят нос т ь все х побочны х э фф екто в АСК резк о возрастае т пр и доз е св ыш е 4 г в сутк и не зависи м о о т использовани я оральн ы х ил и ректальн ы х форхм. В нас тоя щ е е вре м я дл я длительно й терапи и ХБ С пр и наличи и соответству ющ и х показани й предпочтительне е рекомендоват ь други е НСП В С с луч ш е й переносимость ю (с м . далее) . Индометацин, ка к и АСК, принадлежи т к списк у эссенциаль - ны х анальгетико в и мож е т б ы т ь примене н дл я терапи и ХБС . О н весь м а э фф ективе н в рекомендованн ы х доза х (2 5 м г ка ж д ы е 6 ч ) , н о опасност ь гастрои н тести нальны х побочны х э фф екто в у ин - до м етацин а е щ е в ыш е , че м у аспирина . Ибупрофен - треть е традицио нно е НСП В С дл я лечени я ХБС. Рекомендуе тс я в доз е 40 0 м г ка ж д ы е 4- 6 ч . И м ее т м ене е в ы ра ж ен но е небла гоприят но е действи е н а ж елудочно-ки ш ечн ы й тракт , че м аспири н и индометацин . Н аиболе е э фф ективе н пр и достиж ени и до з 3 г в сутки, н о пр и это м возрастае т и вероятност ь побочн ы х явлений . Диклофенак - оди н и з наиболе е ш ирок о применяемы х НСП В С в разн ы х областя х м едицин ы . И м ее т разнообразн ы е лекарственны е ф орм ы : таблетк и 5 0 мг, таблетк и б ы строг о действи я ( биора н рапид ) 5 0 мг, таблетк и продленног о действи я ( ретард ) 10 0 мг, свеч и 5 0 мг, раство р в а мп ула х (7 5 м г/ 3 м л) , чт о дае т воз можно ст ь индивидуальног о в ы бор а в конкретно й клиническо й ситуации . М акси м альна я суточна я доз а 40 0 мг. Э то т препара т обладае т хоро ш и м анальгетически м действие м , превосход я в это м отно ш е ни и описанн ы е НСП ВС . П родол жи тель нос т ь аналгези и составляе т в средне м 8 ч , ретардно й ф о р м ы - д о 1 2 ч . П обочн ы е э фф ект ы дикло ф енак а н е отлича ю тс я о т прису щ и х други м НСП ВС . Лорноксикам - оди н и з неселек тив ны х НСП ВС , п о анальгети - ческом у действи ю нескольк о уступае т дикло ф енак у и кетопро - ф ену . Д л я лечени я ХБ С применяетс я в таблетка х в среднесуточ но й доз е 1 6 мг. В боль ш и х доза х увеличиваетс я вероятност ь побочн ы х э фф ектов . Кетопрофен - оди н и з препарато в предпочтени я ( наряд у с дикло ф енако м ) сред и НСП В С дл я лечени я ХБ С у онкологически х больн ы х . Ан алогиче н дикло ф енак у п о анальгетическо м у э фф ек т у и являетс я одни м и з наиболе е " мя гких " НСП В С п о побочны м си мп то м а м , чт о подтверждае т успе ш ны й собственн ы й оп ы т при м енени я кетонал а у боле е 100 0 пациенто в дл я лечени я ка к остро г о ( послеоперационного ) , та к и хроническог о болевог о синдро м а . Д ополнительн ы м преиму щ ество м кетонал а являетс я ш иро ки й спект р лекарственн ы х ф орм : таблетк и ф орт е 10 0 мг, капсул ы 5 0 хмг, таблетк и ретар д 15 0 мг, свеч и 10 0 мг, раство р дл я внутримыш ечн ы х инъекци й ( 10 0 м г/ 2 м л) , м аз ь дл я наружно г о приме нения . Д л я лечени я ХБ С наиболе е удобн ы таблетк и ретард , при нимаемы е с 12 -часов ы м интервалом. С уточна я доз а составляе т д о 30 0 мг. И м е ющ иес я образц ы та к на з ы вае мы х селективн ы х НСП В С ( нимесулид , мо валис ) пр и м ене е в ы ра ж енн ы х , че м у препарато в неселек тив но г о действия , побочны х э фф екта х име ю т и м ене е в ы ра ж енно е анальгетическо е действие , поэтом у и х целесообраз н о предпочест ь в случая х нере зк о в ы ра ж енног о ХБС , сопря ж ен но г о с воспалительн ы м компоненто м ( мо вали с в средне м 1 5 м г/сут) , а пр и недос таточ но й э фф ективност и перейт и н а терапи ю кетопро ф ено м ил и дикло ф енако м . Ан альгетик и периферическог о действи я други х групп , н е относя щ ихс я к НСП ВС , так ж е мо гу т б ы т ь использован ы ка к средст в а лечени я ХБС . В на ш е й стран е продолжае т ш ирок о применятьс я производ но е пиразолон а - м ета ми зо л (а наль ги н ) и различн ы е препарат ы н а ег о основе . Метамизол обладае т хоро ш и м анальгетически м э фф екто м , аналогичн ы м дикло ф енак у и кетопро ф ену , н о имее т слабо е про тивовоспалитель но е и сильно е ж аропони ж а ющ е е действие . Тако й набо р свойст в м ене е в ы годе н пр и наличи и очаг а хроничес ко й боли , всегд а сопря ж енног о с воспаление м тка ней , а ж аропо нижа ющ е е действие , част о сопрово ж да ющ еес я повы ш енн ы м потоотделе нием , нежела тель н о дл я онкологическог о больного , нередк о отлича ющ егос я наличие м де фици т а жи дкост и в организ м е . К ром е того , известн ы токсически е свойств а анальгина , прежд е всег о способност ь в ы з ы ват ь агранулоцитоз . Д л я онкологичес ког о больног о с нару ш енн ы м иммунитето м и нередк о с у ж е име ющ ейс я ней тропе ние й посл е хи мио лучевог о лечени я на з наче ни е анальгин а опасн о и н е показано . П р и нормальны х показате ля х кров и анальги н мож е т б ы т ь использова н дл я лечени я ХБ С (есл и больно й отмечае т э фф ек т о т ег о использования ) в суточно й доз е 2- 3 г с периодически м контроле м анализ а кров и (кажд ы е 4 нед ) . П ротивопоказание м к на з начени ю анальгин а являет с я так ж е нару ш ени е ф ункци и почек . С ледуе т отметить , чт о в ряд е стра н с полноценно й систе мо й контрол я на д переносимость ю и побочным и э фф екта м и лекарст в м ета ми зол , несмо тр я н а хоро ш и й анальгетически й э фф ект , запре щ е н к применени ю ка к опас ны й препарат . Парацетамол уступае т НСП В С и м ета ми зол у п о анальгетичес ком у действи ю и н е обладае т противовоспалительны ми свойст ва ми , поэтом у в чисто м вид е о н уступае т все м рассмотренн ы м в ыш е анальгетика м периферическог о действия , н о мож е т б ы т ь примене н в чисто м вид е ( пр и бол и неболь ш о й интенсивности ) ил и в сочетани и с НСП В С и други м и компонентами . С уточна я доз а парацетамол а пр и лечени и ХБ С колеблетс я о т 2 д о 4 г . П репа ра т обладае т гепатотоксически м действие м , поэтом у противопо каза н пр и нару ш ени и ф ункци и печен и и н е дол ж е н применятьс я в боль ш и х доза х в тече ни е длительног о вре м ен и бе з биохимиче ског о контрол я ф ункциональног о состояни я печени . Гора зд о боле е целесообразн о использоват ь сло жны е препара т ы н а основ е парацетамола . С ред и ни х особ ы й интере с представ ляе т солпадеи н в таблетках , вкл ю ча ющ и й наряд у с парацетамо ло м (50 0 м г) , кодеи н в нарколо гическ и безопасно й доз е ( 8 м г ) и ко ф еи н (3 0 м г) . Бл агодар я взаи мо действи ю все х эти х компонен то в достигаетс я хоро ш и й анальгетически й э фф ек т пр и бол и о т слабо й д о у м еренной . Бл агодар я ни зко й дозировк е кодеин а солпадеи н н е причисле н к "у четн ым " препарата м и находи тс я в свободно й продаже . В свет е рассмотренн ы х м еханиз мо в периферическог о уровн я ноцицепци и наряд у с ингибиторам и синтез а П Г - сенсибилиза торо в периферически х болев ы х рецепторов , патогенетическ и оправданн ы м являетс я применени е дл я лечени я бол и антикини - но ге на , подавля ющ ег о продукци ю другог о периферическог о медиатор а - БК . С ред и а н т и к и н и н о в ы х средст в известн ы препа рат ы и з ряд а ингибиторо в протеа з (т расилол , контрикал , гор - докс , апротини н и др .). В с е он и предназначен ы дл я . внутривенно г о введени я и об ы чн о применя ю тс я в хирурги и дл я лечени я таки х патологически х состояний , ка к панкреатит , коагулопати я н а ф он е фи бринолиза . В последне е вре м я установлен о так ж е , чт о применени е эти х препарато в в о вре м я и посл е хирургически х операци и позволяе т з начи тель н о у м ень ш ит ь посттравматичес ки е изменени я в тка нях , интенсивност ь послеоперационног о болевог о синдро м а и потребност ь в опиоидн ы х анальгетиках . О тсутстви е неинва зив ны х ф о р м антикининогено в сдер жи вае т и х использовани е в лечени и ХБС , однак о в ряд е случае в ест ь вески е показани я к внутривенно й инфузи и ингибиторо в кининоге - нов . Реч ь иде т о таки х тя ж ел ы х варианта х нейропа тическог о ХБС , ка к запу щ енн ы й ф анто м н ы й ил и ХБС , ассоциированн ы й с в ы ра ж енн ы м воспаление м тка не й и осло жн енн ы й аллодинией . В таки х случая х положительный э фф ек т воз мож е н тольк о пр и применени и комплексно й терапии , направленно й н а разн ы е зве нь я ф ормировани я периферическо й и центрально й сенсити - зации , в то м числ е н а ней трализаци ю активаторо в рецепторо в Б К и нейрокинин а в периферически х и сег м ентарн ы х ноцицеп - тив ны х структурах . С обственн ы й клинически й оп ы т показывает , чт о внутривенна я инфузи я антикининоген а ( контрика л 30-5 0 т ы с . М Е ил и друго й в эквивалентно й доз е в тече ни е 2- 3 дней ) в сочетани и с НСП ВС , опиоидом , блокаторо м канало в кальци я и антагонисто м ВАК (с м . далее ) позволяе т ней трализоват ь острот у нейропа тическог о ХБ С и в дальней ш е м контролироват ь бол ь путе м использовани я традицио нны х анальгетиков . М естн ы е анестетик и (л идокаин , пиромекаи н и др . ) так ж е могут б ы т ь использован ы в качеств е антиноцицептивн ы х средст в периферическог о действия . П р и лечени и ХБС, связанног о с воспалительными изменениям и ко ж и в очаг е боли , использу ю т м ази , содер ж а щ и е м естн ы й анестети к ( ЭМ ЛА), а пр и болезненно м эро зив но м повреждени и слизисто й оболочк и полост и рт а - полос кани е с м естн ы м анестетико м . В последне м случа е луч ш е исполь зоват ь отечественн ы й препара т " П иромекаин " , б ы стр о в ы з ы ва ю щ и й поверхностну ю анестези ю слизисто й оболочки . Рассмо тре нны й далек о н е полны й перечен ь анальгетико в пери ф ерическог о действи я вкл ю чае т препараты, заслу жи ва ющ и е наиболь ш ег о вни м ани я пр и лечени и ХБС. Тако е разнообрази е препарато в с разн ым и свойства ми , вкл ю ча я побочные , облегчае т индивидуальный в ы бо р оптимальног о препарат а ил и и х комби наци и у конкретног о пациент а с учето м особенносте й ег о органи з м а . У пациентов , име ющ и х противопоказани я ил и ограниче ни я к использовани ю определенн ы х анальгетико в периферичес ког о действия , можн о использоват ь гибку ю тактику , например , на з нача т ь и х п о принцип у ротаци и ( чередоват ь НСП В С с аналь ги но м ил и парацетамолом ) , либ о в вид е комбинаци и препарато в в сни ж енн ы х доза х с контроле м воз можны х побочны х э фф ектов . Анальгетик и центрального действия Н аиболе е м о щ н ы м и и з все х су щ еству ющ и х анальгетически х средст в явля ю тс я опиоид ы , котор ы е д о недавне г о вре м ен и б ы л и единственн ым и представителями антиноцицептивн ы х средст в центральног о действия , реализуемог о чере з специальну ю эндо - но й анальгетическо й доз ы , проявляетс я спуст я 2- 3 не д о т начал а ге нну ю опиоидну ю систе м у . Д анн ы е новей ш и х ф унда м енталь - терапи и ХБС , чт о требуе т периодическо й коррекци и разов ы х и ны х исследовани й указ ы ва ю т н а участи е в м еханиз м а х бол и и суточн ы х до з в сторон у увеличени я в процесс е лечени я ХБС . Л е - обезболивани я н е тольк о опиоидной , н о и целог о ряд а неопио - карственну ю зависи мо ст ь о т опиоидо в подразделя ю т н а фи зиче - идны х центральных нейромедиа тор ны х систе м (ад ренергичес - ску ю и психическу ю . Ф изическа я зависи мо ст ь проявляетс я раз - кая , ГА М К ергическая , аденозиновая , систе м а ВАК и другие) , з на - витие м синдро м а отмен ы (а бстиненции ) в случа е прекра щ ени я чени е котор ы х продолжае т изучаться . В связ и с эти м анальгетик и введени я нарко тик а в организ м ( резки й диско мфор т , то ш но та , центральног о действи я следуе т разделят ь н а дв е основн ы е груп - рвота , спастически е бол и в жи воте , слезо - и сл ю но тече ние , оз - пы : опиоидн ы е и неопиоидные . ноб , мыш ечн ы й гиперки не з) . Э т о следуе т учит ы ват ь в те х случа - О п и о и д н ы е анальгетик и составля ю т основ у лечени я ХБ С ях , когд а отпадае т необходимос т ь в дальней ш е й терапи и нарко онкологическог о ге не за , поскольк у анальгетик и периферическо - тика м и ( например , пр и устранени и болевог о синдро м а посл е г о действи я ввид у те нденци и ХБ С к нарас та ни ю б ы ва ю т э фф ек - курс а противоопухолево й хи мио - и/ил и лучево й терапии) . И збе - тив ным и тольк о в тече ни е ограниченног о период а вре м ени , по - ж ат ь абстинентног о синдро м а можн о путе м постепенног о сни - к а бол ь класси фици руетс я ка к слабая . ж ени я до з опиоид а с последу ющ е й ег о отменой . П сихическа я за- О пиоидны е анальгетик и отлича ю тс я дру г о т друг а п о характе - виси мо ст ь характеризуетс я пристрастие м к нарко тику , непре р у и х взаи мо действи я с опиоидн ым и рецепторами : мю - , каппа - одолимо й потребность ю ег о систе м атическог о получения , чт о ил и сиг м а- . К лассически е опиоид ы , входя щ и е в " образцов ы й спи - имену ю т наркоманией . С ледуе т подчеркнуть , чт о дл я инкура - сок " эссенциальн ы х лекарств , - кодеи н и м о р ф и н - относятс я к бельног о онкологическог о больного , страда ющ ег о о т сильно й агониста м опиоидн ы х мю -рецепторо в и н е взаи мо действу ю т с бол и и нужда ющ егос я в опиоид е дл я облегчени я страданий , воз - други м и рецепторами . Таки м и ж е опиоидн ым и агониста м и явля - можно е развити е психическо й зависи мо ст и н е дол жн о слу жи т ь ю тс я петидин , омнопон , просидол . К агониста м мю -опиоид ны х препятствие м к на з начени ю е м у достаточн ы х до з опиоидног о рецепторо в принадлежи т так ж е тра м адол , име ю щ и й уникальн ы й анальгетика . двойно й м еханиз м действия , котор ы й кром е в ыш еуказанног о Таки м образом , классически е опиоидн ы е анальгетики , явля ю - опиоидног о реализуетс я чере з связ ы вани е и одновременно е ин - щ иес я основн ы м средство м лечени я сильног о болевог о синдро - гибирова ни е обратног о захват а норадреналин а и серотонина . м а у онкологически х больн ы х , мо гу т таит ь в себ е мно ги е опасно - И м енн о синергиз м обои х м еханиз мо в действи я определяе т в ы - ст и и б ы т ь причино й серьезн ы х осло жн ени й вплот ь д о угнете - соку ю анальгетическу ю э фф ективност ь этог о препарата . Тра м а - ни я жи з ненн о ва жны х ф ункци й - д ы хани я и кровообра щ ения , до л отличаетс я о т все х други х опиоидо в это й групп ы нас тольк о П оэтом у основна я задач а врач а закл ю чаетс я в правильно й оцен - ни зки м нарко ге нны м потенциалом, чт о о н н е входи т в списо к к е интенсивност и ХБ С ( нарко тик и - тольк о пр и сильно й боли ! ) нарко тически х ве щ еств . и т щ ательно м подбор е доз ы опиоида , адекватно й интенсивност и Вы деля ю т так ж е групп у опиоидов , относя щ ихс я к с м е ш анн ы м боли . Н едостаточна я доз а н е принесе т пациент у облегчени я бо - агониста м -а н таго нис та м : бутор ф анол , налбуфин , пентазоцин . ли , а превы ш ени е необходимо й пациент у анальгетическо й доз ы Э т и препарат ы явля ю тс я агониста м и опиоидн ы х каппа-рецепто - опиоид а мож е т привест и к развити ю об щ е й центрально й де - ро в и частичн ым и антагониста м и мю -рецепторов , способн ым и пресси и - угнетени ю сознани я и д ы хани я с воз можно й ег о оста - ослаблят ь анальгетически й э ф ф ек т классически х опиоидн ы х новкой . О собо й осторо жн ост и требуе т определени е индивиду - агонистов . ально й доз ы опиоид а дл я ослабленного , исто щ енног о пациента , В качеств е парциальног о агонист а мю -рецепторо в рассматри - находя щ егос я в до м а ш ни х условия х бе з постоянног о набл ю де - ва ю т м о щ н ы й опиои д бупренор фин , облада ющ и й одновремен - ни я м едицинског о персонала . П одбо р разово й анальгетическо й н о свойство м антагонист а каппа-рецепторов . доз ы и определени е безболев ы х интервало в м е ж д у доза м и следу - Тако е различи е в характер е действи я разн ы х опиоидо в н а раз - е т проводит ь у таки х больн ы х постепенн о и вни м ательно , с по ны е тип ы опиоидн ы х рецепторо в мож е т являтьс я п р и ч и н о й дробн ы м инструктаже м пациент а и ег о родственников , ухуд ш ени я качеств а аналгези и пр и сочетанно м применени и ил и Н ередк о проявля ющ иес я побочны е э фф ект ы опиоидно й тера - пр и переход е с опиоид а одно й групп ы н а опиои д друго й групп ы пи и мо гу т потребоват ь м едика м ентозно й коррекци и соответст - с антагонистически м и свойства ми . В связ и с эти м традицио нн о ву ющ им и си мп то м атически м и средства м и (сла бительн ы е , про - принято й считаетс я тактик а последовательно й терапи и опиоид - тиворвот ные , спаз мо литики) , чт о подробне е рассматриваетс я ным и агониста м и нарас та ющ е й сил ы действи я ( кодеин , мор - далее . фин ) . Тем н е м ене е сред и опиоидо в други х груп п ест ь препарат ы П арциальн ы й агонис т опиоидн ы х мю -рецепторо в бупренор - с ценным и свойства ми , заслу жи ва ющ и е вни м ани я ка к средств а ф и н так ж е н е ли ш е н побочны х свойст в типич ны х опиоидн ы х лечени я ХБС . Ар сена л потенциальных опиоидо в дл я этог о кон - агонистов , н о у не г о м ене е в ы ра ж ен а способност ь угнетат ь д ы ха - ти н ге н т а больн ы х н е дол ж е н б ы т ь сли ш ко м ограниченн ым , учи - ни е и кровообра щ ени е пр и аналогично й степен и седации . Бу- т ы ва я воз можн у ю непереносимос т ь отдельн ы х препарато в из-з а пренорфин , ка к и морфин , мож е т в ы з ы ват ь то ш но т у и рвоту , н о прису щ и х и м побочны х э фф ектов . м ень ш е влияе т н а мо торик у гладко мыш ечн ы х органов . Б упре - П обочн ы е свойства , сопутству ющ и е аналгезии , прису щ и опио - н о р ф и н обладае т боле е ни зки м нарко ге нны м потенциалом, че м ида м все х групп , хот я и х характе р и в ы ра ж енност ь у представи - морфин . В случа е ег о отмен ы посл е длительно й терапи и абсти - теле й разн ы х груп п разн ы е . нен т ны й синдро м слаб о в ы ра ж ен , н о психическ и зависи мы е о т К лассически е опиоидн ы е агонист ы ( м о р ф и н и ег о аналоги ) нарко тико в л ю д и восприни м а ю т бупренор фи н ка к нарко тик . Бу- отлича ю тс я характерн ы м дл я ни х наборо м свойств , связанн ы х с п р е н о р ф и н числитс я в реестр е нарко тически х средст в и подле и х действие м н а определенн ы е структур ы нервно й систе мы . жи т учет у ка к нарко тик . К ром е аналгезии , связанно й с тор мож ение м болево й импульса - См е ш анн ы е агонист ы -а н таго нис т ы ( бутор ф анол , налбуфин , ц и и н а ф он е активаци и сег м ентарног о и надсе г м ентарног о ап - пентазоцин ) уступа ю т п о анальгетическо м у действи ю морфин у парат а мю -рецепторов , опиоидн ы е агонист ы оказ ы ва ю т различ - и бупренор фин у и нескольк о превосходя т промедол . Я вляяс ь ны е тор мо з ны е и активиру ющ и е влияни я центральног о и пери - агониста м и опиоидн ы х каппа-рецепторов , эт и препарат ы в ы з ы - ф ерическог о характера . Тор мо зя щ и м образо м он и влия ю т н а ва ю т седаци ю и аналгези ю , ре ж е то ш но т у и рвоту , а бутор ф ано л стволов ы е структур ы ЦНС , в ы з ы ва я состояни е седации , сонливо - и пентазоци н мо гу т так ж е оказ ы ват ь активиру ющ е е действи е н а сти , об щ е й слабости , а так ж е н а центр ы продолговатог о мо зга , кровообра щ ени е ( повы ш ени е систе мно г о и легочног о ар^ери - способству я угнетени ю д ы хания , кровообра щ ения , ка ш ля . Ц ент - альног о давления , увеличени е частот ы сердечн ы х сокра щ ений) , 1 рально е активиру ющ е е действи е м о р ф и н и ег о аналог и оказ ы ва - И з препарато в этог о ряд а тольк о пентазоци н относ , , л к нарко ю т н а рвотн ы е центры , в ы з ы ва я то ш но т у и рвоту . В редки х случа - тически м средства м , а бутор ф ано л и налбуфи н н е явля ю тс я пре - я х м о р ф и н мож е т в ы зват ь состояни е прострации , дезориента - паратами , находя щ имис я по д контролем . ции . Н аряд у с эти м опиоидн ы е агонист ы оказ ы ва ю т активиру ю - О пиоид ы это й групп ы следуе т рассматриват ь ка к неосновны е щ е е влияни е н а гладку ю м ускулатуру периферически х гладко мы - средств а лечени я сильног о ХБС, уступа ющ и е морфинопо добн ы м ш ечн ы х органов , следствие м чег о мо гу т б ы т ь нару ш ени я пери - анальгетика м в о мно ги х отно ш ениях . Он и слабе е ка к анальгети - стальтик и ж елудочно-ки ш ечног о тракт а (с паз м привратника , ки ; у ни х су щ ествуе т «потолок » анальгетическо й доз ы , в ыш е кото - сег м ентарн ы е спаз м ы ки ш ечника) , мо торик и ж елче - и моч ев ы - po r o перестае т нарас тат ь анальгетически й э фф ект ; наконец , он и водя щ и х путе й (с паз м с фин ктер а О дд и с нару ш ение м пассаж а явля ю тс я антагониста м и наиболе е э фф ективн ы х классически х ж елчи , спаз м с фин ктер а моч евог о пузыр я с задер ж ко й мочи ) , опиоидн ы х анальгетико в морфино вог о ряда . Н албу фи н и бутор - те нденци я к спаз м у бронхов . С пецифическим и свойства м и опи - ф ано л име ю т пере д м о р ф и н о м и ег о аналога м и тольк о одн о пре - оидн ы х агонистов , подавля ющ е е боль ш инств о котор ы х относят - иму щ еств о - боль ш у ю доступност ь ввид у и х принадлежност и к с я к нарко тически м средства м , явля ю тс я постепенн о развива ю - ненарко тически м средства м . В связ и с эти м дл я с м е ш анн ы х опи - щ иес я толера н т нос т ь и зависи мо сть . Толера н т нос т ь к опиоид - оидн ы х агонистов-антагонисто в су щ еству ю т довольн о узки е поно й аналгезии , т.е. сни ж ени е э фф ект а первоначальн о на з начен - казания : непереносимос т ь классически х опиоидн ы х агонисто в ил и нево з можно ст ь получени я последни х п о каким-либ о причи нам . П риведенна я подробна я характеристик а свойст в опиоидо в разн ы х груп п являетс я осново й в ы бор а опиоидног о анальгетик а дл я онкологическог о пациент а с ХБ С разно й интенсивности . Перечен ь основн ы х опиоидов , разн ы х препарато в н а и х основ е и дозирово к пр и лечени и ХБ С приводитс я далее . Препараты морфина ка к основног о средств а лечени я тя ж ело г о ХБ С в онкологи и представлен ы ш ироко , и совер ш енствовани е ег о лекарственн ы х ф о р м продолжается . Морфина гидрохлорид ( раство р дл я инъекци й 1% и 2% в ампула х п о 1 м л) . Н ачальна я разова я доз а 1 м л 1 % ил и 2 % раствор а ( 10 -2 0 м г ) внутри мыш ечно , интерва л м е ж д у инъекциям и 4- 5 ч . Н азначени е онкологическому больном у инъекци й морфин а дл я длительно й терапи и ХБ С нежела тель н о ввид у инвазивност и и неудобств а дл я пациент а и м едперсонала . Л уч ш е использоват ь таб - летированн ы е ф о р м ы продленног о действия . Морфина сульфат - таблетк и ретар д 10 , 30 , 60 , 10 0 м г дл я при е м а внутр ь с интервало м 10 - 1 2 ч , начальна я разова я доз а 10 -6 0 мг. С у щ еству ю т други е препарат ы морфин а суль ф ат а продленно г о действи я в таблетка х ил и капсула х с микро гра нулам и (д ол - тард , скена н и др . ) в аналогичн ы х дозировках . Кодеина фосфат ( поро ш о к 1 0 м г ) дл я прием а внутр ь с интер вало м 4 ч . Н ачальна я разова я доз а 10 -6 0 мг. Дигидрокодеин - таблетк и ретар д 60 , 90 , 12 0 м г дл я прием а внутр ь с интервало м 1 2 ч . Н ачальна я разова я доз а 60-9 0 мг. Промедол - раство р дл я инъекци й 1 % ил и 2 % в а мп ула х по 1 м л. Н ачальна я разова я доз а 2 0 м г ( 1 м л 2 % раствора ) внутри мыш еч но . И н терва л м е ж д у инъекциям и 3- 4 ч . Пантопон - раство р дл я инъекци й 1 % ил и 2 % в а мп ула х по 1 м л. Н ачальна я разова я доз а 2 0 м г внутри мыш ечно . И н терва л межд у инъекциям и 3- 4 ч . Пиритрамид - раство р дл я инъекци й в а мп ула х 2 мл = 15 мг. Н ачальна я разова я доз а 7 , 5-1 5 м г внутри мыш ечно . И н терва л м е ж д у инъекциям и 6- 8 ч . Просидол - таблетк и за щ ечн ы е 1 0 и 20 мг, раство р дл я инъек ци й 1 % в а мп ула х п о 1 м л . Н ачальна я разова я доз а в буккальн ы х таблетка х ил и в вид е внутри мыш ечн ы х инъекци й 20-4 0 мг. И нтерва л м е ж д у введения м и в средне м 4 ч . Д л я лечени я ХБ С предпо чтительн о использовани е за щ ечн ы х таблето к (уд обно , безболез ненн о и н е м ене е э фф ективно , че м инъекции ) . Бупренорфин - таблетк и сублингвальн ы е 0,2 мг, раство р дл я инъекци й в а мп ула х по 1 мл - 0,3 мг и по 2 мл - 0,6 мг. Н ачальна я разова я доз а 0 , 2-0 , 4 м г сублингвально ил и 0,3 м г внутри мыш еч но . И н терва л м е ж д у введение м в средне м 8 ч . М акси м альна я суточ на я доз а бупренор фин а н е превы ш ае т 3 м г ввид у описанног о " потолкового " э фф екта . В случа е есл и бупренор фи н переста л б ы т ь э фф ективн ым , следуе т перейт и н а терапи ю морфин а сульф ато м , суточна я доз а которог о пр и это м дол жн а в 10 0 ра з превыш ат ь прежн ю ю суточну ю доз у бупренор фин а . Рассчи та нну ю суточ ну ю доз у морфин а суль ф ат а следуе т поделит ь н а порци и дл я прием а чере з 4-часов ы е интервалы. Трамадола гидрохлорид представле н в разнообразн ы х ф ор м ах , облегча ющ и х индивидуальный в ы бо р оптимально й ф орм ы : капсул ы 5 0 мг, капл и (2 0 капел ь = 5 0 м г) , таблетк и ретар д 10 0 и 15 0 мг, раство р дл я инъекци й в а мп ула х п о 1 м л - 5 0 м г и п о 2 м л 10 0 мг; ректальн ы е свеч и 10 0 мг. Н аиболе е удобн ы дл я длитель но й терапи и ХБ С таблетк и ретар д с за м едленн ы м в ы свобо ж дени е м активно й субстанции , однократн ы й прие м котор ы х обеспе чивае т анальгетически й э фф ек т д о 12 . Н ачальна я разова я доз а таблето к ретар д составляе т 100 - 15 0 мг, други х оральн ы х и парентерально й ф о р м -50- 1 0 0 м г с 4-разов ы м введение м . М аксим альна я суточна я доз а 40 0 м г ( пр и хоро ш е й переносимост и возможн о повы ш ени е доз ы д о 500-60 0 м г) . П оказа н пр и ХБ С умеренно й интенсивности . Буторфанол тартрат в ып ускаетс я в а мп ула х по 1 мл ( 2 м г) . Н ачальна я разова я доз а 2- 4 м г внутри мыш ечно , интерва л м е ж д у инъекциям и 8 ч . С уточна я доз а 6-2 0 мг. П оказа н пр и ХБ С о т умеренног о д о сильного . Налбуфин в ып ускаетс я в а мп ула х п о 1 м л ( 1 0 м г) . Н ачальна я анальгетическа я доз а составляе т 1 0 - 1 5 мг, продолжительност ь е е действи я 4- 6 ч . В процесс е терапи и разова я доз а мож е т достигат ь 6 0 мг, суточна я - 30 0 мг. П оказа н пр и ХБ С о т у м еренног о д о сильного . Пентазоцин использу ю т в раствор е дл я внутри мыш ечн ы х инъекци й (а мп ул ы 3 0 м г в 1 м л) . Н ачальна я разова я доз а 30-6 0 мг, интерва л м е ж д у введения м и 6- 8 ч . С уточна я доз а пр и у м еренно м ХБ С н е боле е 9 0 мг, пр и сильно м мож е т достигат ь 30 0 мг. Дюрогезик (трансдермальная терапевтическая система фентанила) - эт о ново е изобретени е дл я равномерног о чрес ко жн ог о поступлени я в кров ь чере з специальну ю м е мбр ан у мощ но г о опиоид а ф ентанил а и з пластиковог о депо , наклеиваемо г о н а ко ж у груд и ( предплечья ) пациент а с помо щ ь ю легког о пластыря . С у щ еству ю т чет ы р е вариант а пластыре й с ф ентанило м в разны х дозировках : 2 5 мк г/ч , 5 0 мк г/ч , 7 5 мк г/ ч и 10 0 мк г/ч , избира е мы х в зависи мо ст и о т интенсивност и ХБ С и доз ы пред ш еству ю щ ег о опиоид а в пересчет е н а морфин . М инимальну ю доз у д ю ро - гезик а 2 5 мк г/ ч на з нача ю т , есл и пред ш еству ющ а я доз а морфин а гидрохлорид а н е превы ш ал а 4 0 м г/сут , а м о р ф и н а суль ф ат а оральног о - 13 0 м г/сут . Дю рогези к 10 0 мк г/ ч боле е э фф ективен , че м 100 - 13 0 м г/су т м о р ф и н а гидрохлорид а и 300-40 0 м г/су т морфин а суль ф ата . П родол жи тель нос т ь анальгетическог о дейст ви я одног о пластыр я с л ю бо й дозировко й ф ентанил а составляе т 7 2 ч , т.е. за м ен а пластыре й производитс я пациенто м 1 ра з в 3 дня . В начал е терапи и пр и подбор е анальгетическо й доз ы д ю рогези - к а в случа е неполно й аналгези и допускаетс я прие м пациенто м дополнительно й доз ы ране е применяв ш егос я анальгетика , а пр и очередно й с м ен е пластыр я в подобны х случая х на з нача ю т доз у д ю рогезик а н а одн у ступен ь в ыш е . Д анн ы е литератур ы и собственн ы й оп ы т клиническог о испы та ни я этог о оригинальног о препарат а свидетельству ю т о ег о высоко й э фф ективности . П одавля ющ е е боль ш инств о пациентов , ране е лечив ш ихс я разн ым и сильн ым и опиоидами , отмеча ю т луч ш у ю э фф ективност ь и удобств о терапи и д ю рогезиком. П обочн ы е свойств а ф ентанил а н е отлича ю тс я о т прису щ и х други м мощны м опиоидам . Н а начально м этап е терапи и нередк а то ш но т а ( рвота ) , котора я корригируетс я м етоклопра ми до м . Н аиболе е опасн ы м побочны м действие м являетс я депресси я д ы хания , котора я мож е т возникнут ь в случа е относительно й передозировк и ф ентанил а ( превы ш ени е необходимо й пациент у анальгетичес ко й доз ы ) . П ациен т и ег о родственник и дол жн ы б ы т ь проинст руктирован ы и предупрежден ы о то м , чт о в случа е появлени я затруд нени я д ы хани я и недос татк а воздух а пластыр ь с ф ентанило м необходим о удалит ь и н е применят ь никаки е опиоид ы в тече ни е н е м ене е 1 7 ч (с редни й перио д полувыведени я ф ентанила) , а в дальней ш е м использоват ь доз у н а одн у ступен ь ниж е предыду щ ей . К а к и пр и лечени и други м и сильн ым и опиоидами , пациен т дол ж е н имет ь воз можно ст ь связ и с врачо м , проводя щ и м терапи ю , личн о ил и п о теле ф ону . П ротивопоказани я к применени ю тра нсдермально й систе м ы ф ентанил а редк и и вкл ю ча ю т ана мн естически е указани я н а непереносимост ь опиоидо в и остр ы е ко жны е заболева ния . Н ельз я наклеива т ь пластыр ь с ф ентанило м н а ко ж у посл е бритья , поскольк у всас ы вани е ф ентанил а чере з да ж е не з начи тель ны е деф ект ы поверхностных слое в ко ж и буде т з начи тель н о ускорено . П оявлени е тра нсдермально й ф о р м ы ф ентанил а - наиболе е мощно г о опиоид а позволяе т улуч ш ит ь качеств о жи з н и онколо гически х больн ы х с тя ж ел ы м ХБС , сделат ь э фф ективно й и удобно й терапи ю боли . Н а основани и оп ы т а клиническог о применени я рассмотрен ны х опиоидн ы х анальгетико в в МНИ О И им . П АГ ерцен а у > 500 0 онкологически х больн ы х н а этапа х хирургическог о лечени я и ге нерали заци и опухолевог о процесс а в ып олнен а и х оценк а и определе н перечен ь оптимальн ы х опиоидо в дл я лечени я ХБС . Э то т перечен ь вкл ю чае т опиоид ы разно й анальгетическо й поте нции , име ющ и е удобн ы е неинва зив ны е ф о р м ы и наилуч ш у ю переносимость . В с е рекомендуем ы е опиоид ы в нас тоя щ е е вре м я име ю тс я в стран е и почт и вс е производятс я н а отечественн ы х ф ар м ацевтически х предприятиях . Э то т перечен ь вкл ю чае т тра м адол , просидол , бупренор фин , морфин а суль ф а т и д ю рогезик , т.е. п о сравнени ю с дву м я классическим и опиоидам и схе м ы ВО З - кодеино м и м о р ф и н о м пере чен ь рекомендуем ы х опиоидн ы х анальгетико в рас ш ире н и нескольк о изменен . И з м енени е касаетс я прежд е всег о " м алого " опиоид а кодеина , в м ест о которог о рекомендуетс я применят ь тра м адо л в одно й и з неинва зив ны х ф о р м ( предпочтительн о таблетк и ретард ) ка к боле е э фф ективн ы й и луч ш е переносимый , че м кодеин . Д ополни тель но е преиму щ еств о тра м адол а в то м , чт о в отличи е о т кодеи н а о н н е принадлежи т к нарко тика м и относитс я к сильнодейст ву ющ и м средства м . В случа е усилени я ХБ С и неэффек тив нос т и тра м адол а следую щ и м оптимальн ы м опиоидо м являетс я просидо л в за щ ечн ы х таблетках , ка к правило , обеспечива ющ и й полноценно е обезболива ни е пр и хоро ш е й переносимост и терапии . П р и пред ш еству ющ е й суточно й доз е тра м адол а 40 0 м г дл я обезболивани я об ы чн о достаточн а доз а просидол а 60-8 0 мг/сут. П родол жи тель нос т ь лече ни я просидолом , ка к и тра м адоло м , определяетс я те мп а м и нарас та ни я ХБ С и мож е т исчислятьс я дня ми , неделями , м есяца ми . П р и недос таточ но й э фф ективност и просидол а целесообразе н перехо д н а сублингвальн ы е таблетк и боле е мощно г о опиоид а бупренорфина . П осл е доз ы просидол а 60-8 0 м г/су т начальна я ана - восудоро жны х средст в ла мо трид жин . П оследни й об ы чн о на з на - льгетическа я доз а б у п р е н о р ф и н а мож е т составлят ь 0 , 6-1 , 0 ча ю т пр и эпилепсии , поскольк у в нас тоя щ е е вре м я установлен а м г/су т и подбираетс я индивидуально . В процесс е терапи и об ы ч - рол ь ВАК (глута м ата , аспартата ) в развити и судоро жны х реакций , н о требуетс я коррекци я доз ы бупренор фин а в сторон у повы ш е - М о жн о провест и параллел ь м е ж д у эпилепсие й и нейропа тичес - ни я п о м ер е нарас та ни я ХБС . Учи т ы ва я прису щ и й бупренор фин у ки м ХБС , так ж е характеризу ющ имс я повы ш енно й возбуди мо с - " потолковый " э фф ект , су щ ествуе т ограничени е ег о м акси м аль - ть ю нервны х структу р н а ф он е избытк а ВАК. но й доз ы . " П отолок " суточно й доз ы индивидуале н у разн ы х ли ц Л а мо трид жи н хоро ш о всас ы ваетс я пр и прием е внутрь . Таблет - и , п о данн ы м разн ы х исследователей, мож е т колебатьс я о т 3 д о 5 к и ла мо трид жин а на з нача ю т в доз е 5 0 м г 2- 3 раз а в сутк и (сут оч - м г/сут . К а к показывае т практика , луч ш е н е превы ш ат ь доз у бупре - на я доз а 100 - 15 0 м г) . П р и сни ж ени и интенсивност и нейропа ти - н о р ф и н а 3 м г/су т в о избежани е дальней ш и х сло жн осте й пр и не - ческог о ХБ С по д действие м ла мо трид жин а в сочетани и с преж - обходимост и переход а н а препарат ы морфин а , котор ы е в начал е не й анальгетическо й терапие й лечени е мож е т продолжатьс я нетерапи и мо гу т н е оказат ь полноценног о анальгетическог о э ф - деля ми . С уточна я доз а ла мо трид жин а мож е т б ы т ь постепенн о ф ект а из-з а недос татк а свободн ы х мю -рецепторов , м едленн о повы ш ен а д о 40 0 мг. П ереноси мо ст ь препарат а об ы чн о хоро ш ая , в ы свобо ж да ющ ихс я о т связ и с бупренор фин ом . Э то т недос тато к н о воз можн ы головокру ж ение , сонливость , ре ж е раздра жи тель - бупренор фин а с мя гчаетс я м ене е в ы ра ж енной , че м у морфин а , нос ть , нече ткост ь зре ния , аллергически е реакции , толера н т нос ть ю , поэтом у терапи я бупренор фин о м мож е т б ы т ь К ета ми н ( калипсол ) применя ю т п о те м ж е показаниям, чт о и успе ш но й в тече ни е длительног о вре м ен и - д о нескольки х м еся - ла мо трид жин , и подкл ю ча ю т дополнительн о к опиоида м пр и и х цев . В случа е перевод а пациент а с бупренор фин а н а м о р ф и н еле - недос таточ но й э фф ективност и у больн ы х с тя ж ел ы м нейропа ти - дуе т ориентироватьс я н а соотно ш ени е анальгетическо й актив - чески м ХБС . К ета ми н представляе т собо й дерива т ф енциклидин а нос т и обои х препаратов , котора я у бупренор фин а примерн о в и з групп ы ЛСД. О н представле н в вид е раствор а дл я инъекци й (5 0 3 0 ра з в ыш е , т.е. пр и неэффек тив нос т и бупренор фин а в доз е 3 м г в 1 м л) . Э то т препара т ш ирок о применя ю т в совре м енно й ане - м г/су т доз а м о р ф и н а суль ф ат а дол жн а б ы т ь н е м ене е 9 0 м г/сут . стезиологи и ка к об щ и й анестети к с о свойства м и анальгетика , и в К лассическа я терапи я ХБ С препаратам и морфин а хот я и н е анестезиологи и принят о использоват ь ег о в доз е 1 - 2 м г н а 1 к г имее т таког о четк о очерченног о потолк а доз , ка к у бупренор фи - м асс ы тела . И звест но , чт о че м в ыш е доз а кетамина , те м боле е в ы - на , н о то ж е имее т сво и ограничения . Э т о касаетс я прежд е всег о ра ж ен ы таки е нежела тель ны е свойств а производны х ф енцикли - пациенто в с тя ж ел ы м нейропа тически м ХБС . Н ес мо тр я н а нара - дина , ка к психомоторно е возбу ж дени е вплот ь д о галл ю цинаци й щ ивани е до з м о р ф и н а в эти х случая х можн о н е получит ь полно - и судорог , сти м уляци я кровообра щ ени я (тах икардия , гиперте н - ценног о обезболивания , н о осло жни т ь состояни е пациент а усу- зия) , обусловленн ы е ег о активиру ющ и м влияние м н а ли мбич ес - губле ние м побочны х э фф ектов , котор ы е созда ю т сво й собствен - ки е структур ы мо зга . У становлено , чт о ка к ингибито р ВАК кета - ны й " потолок " дл я дальней ш ег о увеличени я доз ы нарко тика . В ми н э фф ективе н в микро доза х - в средне м 0,2 м г/к г внутри мы - подобны х ситуация х можн о получит ь луч ш и й результа т пр и пе - ш ечно . П р и н е устраняе мо м опиоидам и нейропа тическо м ХБ С реход е н а тра недермальну ю терапи ю ф ентанило м , н о пр и наи - кетами н в указанно й доз е целесообразн о на з нача т ь дополни - боле е тя ж ел ы х варианта х нейропа тическог о ХБ С и он а мож е т н е тель н о к ране е применяв ш е м ус я опиоид у чт о приводи т к ослаб - дат ь полног о обезболивани я в м акси м альн о воз можны х дл я па - лени ю интенсивност и ХБС . К ета ми н в данно м случа е действуе т циент а дозах , ли ми тируе мы х побочным и проявлениям и тера - н е ка к анальгетик , а ка к средств о подавлени я центрально й сенси - пии . Тогда требуетс я дополнительна я патогенетическа я терапия , тизаци и и восстановлени я нормально й реакци и н а опиоидн ы й рассматриваема я дале е анальгетик . П родол жи тель нос т ь применени я кетамин а пр и ней - С а мо е опасно е побочно е действи е все х сильн ы х опиоидо в - ропатическо м ХБ С индивидуальна . П р и ни зко й в ы ра ж енност и эт о угнетени е д ы хания . И звест но , чт о бол ь являетс я фи зиологи - ХБ С достаточн ым и мо гу т б ы т ь нескольк о внутри мыш ечн ы х инъ - чески м антагонисто м угнета ющ ег о действи я опиоидо в н а ЦНС , екци й ( разова я доз а в средне м 1 5 м г) , в ып олняем ы х в случа е во - н о пр и полно м устранени и бол и н а ф о н е терапи и опиоидам и в зоб новлени я неприя т ны х болев ы х о щ у щ ени й н а ф он е продол - з начи тель ны х доза х мож е т развитьс я глубока я седаци я с депрес - ж а ющ ейс я опиоидно й терапии . П р и тя ж ело м , наприме р ф анто м - сие й д ы хания . В до м а ш ни х условия х доступн ы м способо м вое - ном , ХБ С оправдан а тактик а внутривенно й инфузи и кетамин а и з становлени я вентиляци и легки х явля ю тс я активно е пробужде - расчет а 0,1 м г/кг- ч ( в средне м 15 0 м г/сут ) в условия х стационар а ни е пациент а и команд ы "д ыши те !" . Н е м едленн о ликвидироват ь в сочетани и с опиоидо м в установленно й дл я пациент а дозе . Э т о угнетени е д ы хани я можн о путе м внутривенног о введени я анта - позволяе т снят ь острот у ХБС , восстановит ь чувствительност ь к го нис т а опиоидо в налоксон а в доз е 0 , 2-0 , 4 мг. И скл ю чени е со - опиоидам , нару ш енну ю по д влияние м ВАК. ставляе т бупренор фин , дл я ней трализаци и депрессивног о дейст - П ов ыш ени е до з кетамин а св ыш е рекомендуем ы х мож е т в ы - ви я которог о н а ЦН С требу ю тс я боль ш и е доз ы налоксон а - д о 4 зват ь нежела тель ны е психомоторны е и вегетативн ы е реакци и мг. К ром е наиболе е типич ны х побочны х свойст в опиоидо в (т о ш - пациента . но та , рвота , запор ы , седация ) в редки х случая х воз можн ы си м то - Агонисты а2-адренорецепторов рассматрива ю тс я ка к одн о и з м ы психоза , а так ж е аллергии , связанно й с в ы свобо ж дение м гис - патогенетически х средст в лечени я тя ж ел ы х ф о р м ХБС , особенн о та мин а . сопря ж енн ы х с явлениям и каузалгии, в основ е которо й ле жи т В свет е рассмотренн ы х в ыш е сло жны х м еханиз мо в нейропа ти - дис ф ункци я центральных сс 2 -адре норецеп торо в н а ф он е дли - ческог о ХБ С ег о устранени е требуе т терапевтическог о воздейст - тель н о су щ еству ющ е й сильно й болево й сти м уляции . Типич ны м ви я н е тольк о н а опиоидну ю , н о и н а други е центральные систе м ы представителе м это й групп ы ве щ ест в являетс я клониди н ( кло ф е - и м еханиз м ы неопиоидно г о типа . С ред и ни х наиболе е хоро ш о лин) . С ходн ым и свойства м и обладае т гуа нфацин . М еханиз м дей - изучены: ВАК, адренергическа я систе м а , систе м а ГАМК, процесс ы стви я эти х средст в связа н с активацие й центральных а 2 -адре но - избыточног о поступлени я ионо в кальци я п о канала м внутр ь но - рецепторов , чт о приводи т к тор мож ени ю патологическ и усилен - цицептивны х нейронов . В с е эт и систе м ы име ю т непосредс тве н - но й си мп атическо й э ф ф ерентно й активности , поддержива ющ е й но е отно ш ени е к ф ормировани ю центрально й сенситизации , ле - каузалги ю . ж а щ е й в основ е нейропа тическо й боли , труд н о подда ющ ейс я П репарат ы тип а клонидин а облада ю т собственн ы м анальгети - опиоидно й терапии . С редств а воздействи я н а эт и систе мы : анта - чески м действие м , з начи тель н о усилива ю т э фф ек т опиоидн ы х и го нис т ы ВАК, агонист ы а 2 -адре норецеп торов , агонист ы ГАМК, ан - неопиоидны х анальгетиков , улуч ш а ю т обезболивани е н а ф он е таго нис т ы кальци я - сейча с относя т к специальн ы м патогенети - развив ш ейс я толера н т нос т и к опиоидам . П репарат ы это й груп - чески м компонента м ф ар м акотерапи и тя ж елог о нейропа тичес - п ы особенн о показан ы в те х труд ны х ситуациях , когд а ХБ С ста - ког о ХБС . И х можн о считат ь неопиоидным и анальгетика м и цент - нови тс я толера н т ны м к действи ю опиоидов . ральног о действия , хот я п о су щ еству ющ и м класси фи кация м он и Клонидин в эти х случая х на з нача ю т в терапевтически х доза х принадлежа т к са мы м разн ы м ф ар м акологически м группа м , н е внутр ь (0,075-0,0 1 м г 2- 3 раз а в сутки ) с дина мич ески м контро - име ющ и м отно ш ени я к анальгетически м средства м . ле м артериальног о давления . Бол ьно й дол ж е н б ы т ь предупреж- Н е о п и о и д н ы е а н а л ь г е т и к и ц е н т р а л ь н о г о д е й с т в и я , де н о необходимос т и прием а достаточног о количеств а жи дкос - П риводи м кратку ю характеристик у новы х патогенетически х т и ( 1 , 5- 2 л в сутки ) в о избежани е гипоте н зи и н а ф он е терапи и средст в сни ж ени я интенсивност и ХБ С центральног о действия , препаратом, облада ющ и м гипоте н зив ны м действие м . О пасн о з начени е котор ы х в последни е год ы обоснован о теоретическ и и бесконтрольно е на з начени е кло ф елин а ослабленн ым , исто щ ен - начинае т получат ь подтверждени е в клинике . ны м пациентам , у котор ы х можн о предполагат ь гиповоле мию . Ан таго нис т ы ВАК показан ы в те х случаях , когд а имее т м ест о Н е следуе т на з нача т ь кло ф ели н пациента м с брадикардие й ввид у тя ж ел ы й нейропа тически й ХБС , н е устраняе мы й боль ш им и доза - ваготропн ы х свойст в этог о препарата . В боль ш инств е случае в м и опиоидо в и связанн ы й с описанно й центрально й сенситиза - пр и собл ю дени и указанн ы х услови й с помо щ ь ю кло ф елин а уда- цией , обусловленно й избытко м ВАК в сег м ентарн ы х структурах . етс я з начи тель н о с мя гчит ь ХБ С и проявлени я каузалги и ( присту - И з известных препарато в свойства м и антагонисто в ВАК обла - пообразность , ж гучи й характе р боли , обострени е бол и разн ым и да ю т об щ и й анестети к кетами н и относя щ ийс я к групп е проти - провоциру ющ им и ф актора м и - э моцион альн ыми , те мп ератур ным и и др.). Д л я дости ж ени я наилуч ш ег о результат а доз ы кло ф е - лин а мо гу т б ы т ь увеличен ы вдво е ( пр и хоро ш е й переносимос ти) . Гуанфацин (эстулик), ка к и кло ф елин , принадлежи т к адрено - мим етика м центральног о действи я и обладае т боле е в ы соки м сродство м к а 2 - ЯЦ ренорецепторам. Бл агодар я боле е в ы соко й ли - потропност и гуа нфаци н дае т боле е продолжительный , че м клоф елин , э фф ект . Е го на з нача ю т в вид е таблето к 1 - 2 мг 3 раз а в сутк и п о те м ж е показаниям, чт о и кло ф елин . В ероятност ь артери ально й гипоте н зи и пр и использовани и гуа нфацин а миним аль ная . Антагонисты кальция (нимодипин, верапамил), являяс ь кар - диальн ым и препаратами , в последне е вре м я начина ю т вс е ш ир е применятс я пр и лечени и болев ы х синдро мо в , учит ы ва я новей ш и е данн ы е о з начени и в развити и центрально й сенситизаци и избыточног о ток а ионо в кальци я внутр ь ноцицеп тив ны х нейро нов . У становлено , чт о антагонист ы кальци я сни ж а ю т перевоз бу ж дени е болев ы х нервны х структу р н а ф он е тя ж елог о ХБС , пов ыш а ю т э фф ективност ь опиоидн ы х и неопиоидны х анальгетиков . В на ш е й практик е антагонист ы кальци я ш ирок о применя ю тс я ка к дл я лечени я тя ж елог о нейропа тическог о ХБС, та к и дл я ег о профилактик и у онкологически х больн ы х н а этапа х хирургиче ског о лечения . П р и предстоя щ е й а мп утаци и конечност и верапа ми л вкл ю ча ю т в соста в анестезиологическог о пособи я ( 10 - 1 5 м г внутривенн о в о вре м я операции ) и комплексног о послеопераци онног о обезболивани я ( 10 - 1 5 м г/су т внутривенно ) наряд у с регио нарно й (э пидуральной , спинальной ) анестезией , опиоидн ы - м и и неопиоидным и ( ингибитор ы простагландино - и кининоге - не за ) анальгетика ми , избираемым и индивидуальн о в зависи мо с т и о т м ас ш табо в операци и и особенносте й пациента . П родол жи тель нос т ь терапи и верапа ми ло м (е щ е луч ш е нифедипином ) составляе т в средне м 2 не д посл е операции , чт о позволяе т предотв ратит ь развити е ф анто мно г о болевог о синдро м а . В случая х у ж е развив ш егос я ф анто мно г о болевог о синдро м а ил и другог о нейропа тическог о ХБ С антагонис т кальци я следуе т на з нача т ь в терапевтически х дозах , начина я с 40 мг 3 раз а в сутки , с последу ющ и м увеличение м доз ы вдво е и боле е пр и положи тель но м э фф ект е и хоро ш е й переносимости . Ан таго нис т кальци я являетс я дополнение м к основно й опиоидно и терапи и и позволяе т повысит ь е е э фф ективность . П р и особ о тя ж ело м течени и ХБ С помим о этог о мож е т потребоватьс я и применени е ВА К Адъювантные средства лечения ХБС А дъ ю вантн ы е (вс помогательные ) средств а об ы чн о применя ю тс я дл я лечени я нейропа тическог о ХБ С в сочетани и с опиоид - ным и и неопиоидным и анальгетика ми . И х можн о разделит ь н а нескольк о основн ы х групп : антиконвульсант ы , трициклически е антидепрессант ы , препараты, близки е к м естн ы м анестетика м (а н тиарит мич ески е препарат ы класс а 1 ), кортикостероид ы , психотропн ы е средства . Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипра- мин) на з нача ю т больн ы м с тя ж ел ы м нейропа тически м ХБС, н е полность ю купируем ы м опиоидами . М еханиз м положительног о действи я препарато в это й групп ы пр и сильно м ХБ С связа н с повы ш ение м в центральных структура х ЦН С содер ж ани я моно а мино в , исто щ ае мы х н а ф о н е длитель н о су щ еству ющ е й боли , а пр и де фици т е моно а мино в ослабе вае т анальгетическо е действи е опиоидов , т.е. антидепрессант ы показан ы дл я повы ш ени я э фф ективност и опиоидно и аналгезии . Ч а щ е всег о у таки х больн ы х имее т м ест о сопутству ющ а я психи ческа я депрессия , чт о являетс я дополнительн ы м показание м к на з начени ю антидепрессантов . Терапи ю антидепрессанто м начина ю т с м ал ы х доз , постепенн о увеличива я их . Н ачальна я доз а зависи т о т возраст а больного , м асс ы ег о тел а и сопутству ющ е й м едика м ентозно й терапии . Д л я стар ы х и ослабленн ы х пациенто в мож е т б ы т ь достаточно й доз а 10 - 12 , 5 мг, у остальн ы х начальна я доз а об ы чн о составляе т 2 5 м г в сутки. С уточну ю доз у луч ш е принимат ь пере д сно м , та к ка к три циклически е антидепрессант ы оказ ы ва ю т седативно е действие . П р и наличи и депресси и п о 1 / 4 част и суточно й доз ы мо гу т б ы т ь на з начен ы посл е завтрак а и обеда , остальна я доз а - н а ночь . Д оз у антидепрессант а следуе т повы ш ат ь с учето м переносимо ст и терапи и д о 30-5 0 м г в сутк и в перву ю недел ю , а зате м посте пенн о д о 50-10 0 м г в сутки. Во з можны е побочны е э фф ект ы : се - дация , постуральна я гипоте н зия , сухост ь в о рту. П обочн ы е э ф ф ект ы мо гу т ли ми тироват ь повы ш ени е доз ы а ми триптили н а д о уровня , улуч ш а ющ ег о обезболивание . О блегчени е бол и начина етс я чере з 3- 4 дн я посл е начал а прием а антидепрессантов , а пр и бессонниц ы , трево жн ости , депрессии , агрессии . Ан тидепресса н - дальней ш е м увеличени и доз ы обезболивани е продолжае т улуч- т ы , рассмотренн ы е ранее , на з нача ю т пр и депрессии , а в качеств е ш атьс я наряд у с улуч ш ение м нас трое ни я и об щ ег о то нус а паци - анксиолитически х и седативн ы х средст в об ы чн о использу ю т ента . тра нквили затор ы - бензодиазепин ы (д иазепам, ф еназепа м и др.) Антиконвулъсанты применя ю т в основно м пр и ХБС , в ы зва н - в терапевтически х дозах . П оследни е так ж е показан ы пр и мыш еч но м повреждение м нервов , особенн о пр и кол ющ е й боли , име ю - ны х спаз м ах . П р и наиболе е в ы ра ж енн ы х психически х расстрой - щ е й характе р пароксизмов . Н аиболе е э фф ективн ы м представи - ствах , протека ющ и х с психозом , пр и в ы ра ж енн ы х психосомати - теле м этог о ряд а являетс я карбамазепи н ( фин лепсин) , за м едля ю - чески х нару ш ения х мо гу т б ы т ь на з начен ы нейролеп тик и - гало - щ и й прохождени е нервны х импульсов . К арба м азепи н на з нача ю т перидол , лево м епро м ази н (т изерцин ) . Галоперидо л на з нача ю т в в начально й доз е 10 0 м г 2 раз а в сутки, постепенн о повы ш а я е е н а начально й доз е 1 , 5- 3 м г/сут, пр и необходимос т и постепенн о по - 20 0 м г в сутк и с интервало м в нескольк о дней . П р и хоро ш е й пе - в ыш а я доз у д о 10 - 1 5 м г/су т внутрь . К урс лечени я мож е т превы - реносимост и доз а мож е т доходит ь д о 120 0 м г в сутки. К арба м азе - ш ат ь 1 м ес , сни ж ени е доз ы осу щ ествля ю т постепенно . Д оз ы лево - пи н мож е т в ы з ы ват ь сонливость , атакси ю , редк о лейкопени ю , м епро м азин а нара щ ива ю т о т 5 0 д о 30 0 м г/су т в 3 прием а с после - особенн о у больн ы х с о сни ж енн ы м уровне м лейкоцито в посл е ду ющ и м постепенны м сни ж ение м . П р и длительно й терапи и пред ш еству ющ е й хи мио терапии . нейролеп тико м воз можн ы экстрапира ми дн ы е осло жн ени я ( мы - Д руги е препарат ы групп ы антиконвульсанто в мо гу т приме - ш ечна я дистония , паркинсонизм ) . М о ж е т развитьс я артериаль - ня тьс я пр и ХБС , ассоциированно м с болезненн ым и мыш ечн ым и на я гиперте н зия . В таки х случая х необходим о сни ж ени е доз ы , спаз м а ми . В качеств е антиспастическог о средств а э фф ективе н пр и необходимос т и проводя т коррекци ю антипаркинсоничес - бакло ф ен , облада ющ и й ГА М К -позитив ным и свойства м и и устра - ким и средства ми , пр и гипоте н зи и на з нача ю т обильно е питье , ня ю щ и й болезненн ы й мыш ечн ы й спаз м , например , н а ф он е ко - Н ейролептик и облада ю т способность ю усиливат ь анальгети - ре ш ковог о синдро м а пр и м етастаза х в позвоночнике . Д оз а бак - чески й э фф ек т опиоидов , а тра нквили затор ы , устраня я тревогу , ло ф ен а мож е т колебатьс я о т 5 д о 2 0 м г три ж д ы в день . так ж е косвенн о способству ю т сни ж ени ю острот ы боли , усилива - П р и ХБС , осло жн енно м мыш ечн ы м спаз мом , а так ж е пр и ф ан - е мо й тревогой . П сихотропн ы е средств а помога ю т нормали зо - то мно м болево м синдро м е с явлениям и болезненног о "с кручива - ват ь сон , нару ш енн ы й у боль ш инств а онкологически х больн ы х , ния " показан о на з начени е препарат а проти в болезненн ы х мы - В с е эт о говори т о ва жн о й рол и психотропны х средст в в паллиа ш ечн ы х спаз мо в - сирдалуд а (т изанидина ) . Рекомендуема я доз а тив но й помо щ и онкологическому больному , пр и это м составляе т 2- 4 м г 3 раз а в сутки. Во з можны е побочны е Н аряд у с о вспо мо гатель ным и средства м и коррекци и ХБ С и со - э фф ект ы - сонливость , головокру ж ение , слабость . путству ющ и х е м у нару ш ени й следуе т в ы делит ь си мп то м атичес - Местные анестетики (лидокаин, мексилетин), облада ющ и е ки е средства , используемые дл я устранени я неприя т ны х си мп то м е мбр аностабилизиру ющ и м и антиарит мич ески м действие м , мо в , связанн ы х с побочны х действие м средст в обезболивания , мо гу т б ы т ь применен ы дл я облегчени я нейропа тическо й боли . Ч а щ е всег о приходитс я прибегат ь к противорвотным и слаби - Ли докаи н применя ю т внутривенн о капельн о 40-8 0 м г 3 раз а в тель ны м дл я коррекци и побочны х э фф екто в опиоидов . день , а м ексилети н - пероральн о п о 15 0 м г 3- 4 раз а в день . С ле - П ротиворвотн ы й препара т на з нача ю т , есл и посл е первог о дуе т имет ь в виду, чт о пр и прием е антиарит мич ески х препарато в прием а опиоид а у больног о возникае т то ш но та . Э т о мож е т б ы т ь одновременн о с трициклически м антидепрессанто м мож е т раз - галоперидо л в м ало й доз е ( 1 - 2 мг, м акси м альн о 5 м г) . П р и ег о не - виватьс я арит мия . О пасн о применени е эти х препарато в у ли ц с э фф ективност и следуе т ду м ат ь о то м , чт о глав но й причино й брадикардией . то ш но т ы и рвот ы являетс я н е центрально е рвотно е действи е Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) нередк о при - опиоида , а ег о отрицательно е влияни е н а мо торик у ж елудочно - м еня ю тс я в качеств е вспо мо гатель но г о средств а в лечени и ХБ С ки ш ечног о тракт а (за м едлени е опоро жн ени я ж елудка) . В это м пр и разн ы х ситуациях . К ортикостероид ы особенн о э фф ективн ы случа е показа н м етоклопра ми д ( начальна я доз а 3 0 м г/су т в 3 при пр и голов но й бол и и рвоте , связанн ы х с м етастаза м и в мо зг, со - е м а , пр и необходимос т и д о 10 0 м г/су т в 5 приемов ) , п р о в о ж а ю щ и м и с я отеко м тка н и мо зг а и повы ш ение м внутриче - С лабительно е средств о целесообразн о на з нача т ь одновремен - репног о давления . В эти х случая х предпочтителе н декса м етазон , н о с начало м лечени я опиоидом . Д оз а слабительног о подбирает - на з начаемы й п о схе м е , предусматрива ющ е й начал о терапи и с я индивидуально . О б ы чн о в таки х случая х применя ю тс я слаби - бол ыпим и доза м и дл я б ы строг о дости ж ени я противоотечног о и тель ные , сти м улиру ющ и е перистальтик у ки ш ечник а тип а сенн ы противоболевог о э фф екта , с последу ющ и м постепенны м сни ж е - ( первоначальна я доз а 2 таблетк и 2 раз а в день , в дальней ш е м трение м доз . Н ачальна я доз а декса м етазон а пр и это м составляе т буетс я увеличени е доз ы д о 10 - 1 2 таблето к в сутки) . П р и сохране - 16 -2 4 м г/су т ( преднизолон а 100 - 16 0 м г/сут ) пероральн о ил и ни и запор а н а ф о н е пероральног о прием а слабительног о следу - внутри мыш ечн о в перво й половин е дня , ка к правило , в сочета - е т дополнительн о использоват ь суппозитори и слабительног о ни и с диуретико м ( последни й применя ю т н е доль ш е тре х дне й действи я ( бисакодил ) ил и клизму . Ре гуляци я ф ункци и ж елудоч - в о избежани е водно-электролитн ы х нару ш ений) . П осл е несколь - но -ки ш ечног о тракт а имее т боль ш о е з начени е дл я поддержани я ки х дне й терапи и доз у кортикостероид а начина ю т постепенн о удовлетворительног о качеств а жи з н и онкологическог о больно - сни ж ат ь с те м , чтоб ы к конц у 3-4- й недел и препара т отменить . го. Во з можны е побочны е э фф ект ы терапи и з начи тель ным и доза м и О боб щ а я изложенны е в это м раздел е сведения , следуе т под - кортикостероидо в об щ еизвестн ы . Ч тоб ы и х избежать , необходи - черкнуть , чт о бол ь пр и рак е мож е т и дол жн а б ы т ь устранен а ил и м о руководствоватьс я индивидуальными особенностями и со - з начи тель н о облегчена . Н еобходи мым и условия м и дл я этог о яв - путству ющ им и заболева ниям и онкологически х пациентов . П р и ля ю тся : правильна я диагностик а характер а бол и ( ноцицеп тив - боли , связанно й с м етастатически м поражение м мо зга , кортико - ная , нейропа тическая , с м е ш анная) , н а основ е этог о правильны й стероид ы да ю т б ы стр ы й положительный э фф ек т и боле е э фф ек - в ы бо р лекарственн ы х средств , и х оптимальн ы х до з и интервало в тив ны , че м л ю б ы е анальгетики . м е ж д у ним и дл я непрерывнос т и полноценног о обезболивания . К ортикостероид ы показан ы пр и нейропа тическо й боли , в ы - Д л я поддержани я удовлетворительног о качеств а жи з н и онколо - зва нно й сдавление м нерво в опухоль ю , пр и коре ш ково й бол и н а гическог о больног о необходи м постоянны й контрол ь н е тольк о ф он е м етастазо в в позвоночник , а так ж е пр и болезненн ы х м ета - з а уровне м обезболивания , н о и з а сопутству ющ им и терапи и нестаза х в костях . С ильно е противоотечно е и противовоспалитель - приятным и си мп то м а ми , боль ш инств о и з котор ы х можн о пред - но е действи е кортикостероидо в з начи тель н о у м ень ш ае т интен - видет ь и предотвратит ь ил и устранить . В связ и с эти м ф ар м акоте - сивност ь ХБ С в подобны х случая х пр и применени и п о описан - рапи я ХБ С почт и всегд а б ы вае т комплексно й и требуе т о т прово - но й в ыш е схе м е . дя щ ег о е е врач а хоро ш ег о з нани я свойст в на з начаемых , в боль - М ал ы е доз ы дексазон а (4- 8 м г/сут ) ил и преднизолон а (2 0 ш инств е свое м сильнодейству ющ их , препаратов , и х воз можно г о м г/сут ) мо гу т б ы т ь применен ы н е с цель ю обезболивания , а дл я небла гоприят но г о взаи мо действи я дру г с друго м , чтоб ы м акси - сти м уляци и аппетит а и об щ ег о то нус а инкурабельног о онколо - м альн о облегчить , а н е усугубит ь положени е пациента . Рассмо т - гическог о больного . ренн ы й ш ироки й перечен ь разнообразн ы х анальгетически х и Психотропные средства (т ранквилизатор ы , нейролеп тики ) вспо мо гатель ны х средст в пр и правильно м и х в ы бор е и вни м а - нередк о необходим ы инкурабельным больн ым , страда ющ и м тель но м набл ю дени и з а процессо м терапи и позволяе т получит ь ХБС , дл я коррекци и сопутству ющ и х психически х расстройств : нужны й результат .