Videotarakoskopicheskaya parasternal'naya limfodissektsiya v diagnostike raka molochnoy zhelezy

Full Text

Е ж егодн о в мир е в ы явля ю т окол о 1 м л н новы х случае в рак а мо лочно й ж елез ы ( Р МЖ ) ; прогнозируетс я рос т заболевае мо ст и к 201 0 г. до 1,45 м лн . В структуре онко заболевае мо ст и ж ен щ и н в Росси и дол я это й локализаци и составил а в 200 0 г. 19 ,3 %- В 200 0 г. числ о заболев ш и х в Росси и б ы л о равн о 44 , 8 ты с . , в М оскв е - 4 , 2 т ы с . случаев . З а перио д с 198 0 п о 200 0 г заболевае мо ст ь Р М Ж повысилас ь почт и н а 70 % . Р М Ж являетс я одно й и з наиболе е част ы х причи н с м ер т и ж ен щ и н п о сравнени ю с други м и ф ормам и злокачестве н ны х новообра зова ний . П о уровн ю с м ертност и о т рак а это й локализаци и первы е тр и м ест а за нима ю т Д ания , И рланди я и Н идерланды. Росси я в это м списк е находи тс я н а 28- м рангово м м есте . В на ш е й стран е эт а ф орм а рак а за нимае т 3- е м ест о сред и все х причи н с м ерт и ж енског о населени я посл е болезне й систе м ы кровообра щ ени я и несчас т ны х случае в в о все х возрастн ы х группах , составля я в средне м 2 , 1 % , а в возра ст е 3 5 - 5 4 л е т - 9 % [ 1] . Н есовер ш енств о диагностики , недос таточ на я онкологиче ска я нас торо ж енност ь враче й об щ е й лечебно й сет и и ни зка я пропаганд а з нани й сред и населени я обусловлива ю т то т ф акт, чт о в на ш е й стран е окол о половин ы ж ен щ ин , больн ы х Р МЖ , начина ю т лечени е в запу щ енн ы х стадия х заболева ния . В а жн о й часть ю комбинированног о и комплексног о лечени я Р М Ж являетс я хирургически й этап, котор ы й предполага е т удалени е н е тольк о первично й опухоли , н о и ли мф атичес ки х коллекторо в первог о уровн я ка к начально й ступен и регио нарно г о ли мфо ге нно г о м етастазирования . Тольк о в это м случа е хирургическо е лечени е мож е т б ы т ь на зва н о радикальн ы м [2, 3]. В 195 1 г J . U r ba n предложи л радикальну ю м астэкто ми ю с продольно й резекцие й груди н ы и хря щ ев ы х часте й н а уровн е II-I V ребе р дл я удаления н а это м уровн е внутренни х грудны х сосудо в [4]. Н ес мо тр я н а очевидн ы й радикализм, эт о в м е ш ательств о являлос ь калеча щ и м и приводил о к в ы ра ж ен ны м косметически м де ф екта м . Э т о привел о к постепенному отказ у о т в ып олнени я операци и Урб ана- Х олдина . П арастернальн ы е ли мф атически е узл ы явля ю тс я одни м и з ва жн ей ш и х барьеро в н а пут и отток а ли мф ы и з тка н и мо лоч но й ж елез ы , особенн о и з е е м едиальн ы х и центральных отделов . П о данн ы м литератур ы , м етастатическо е поражени е этог о коллектор а в ы являетс я у 15 , 7-55 % радикально оперированн ы х больн ы х [3, 5-7] . У далени е регионарн ы х ли мф атически х узло в являетс я необходим ым , та к ка к он о позволяе т достоверн о оценит ь и х состояни е и установит ь степен ь вовлечени я в м етастатичес ки й процесс . Н а сегодня ш ни й ден ь совре м енн ы е инструменталь ны е диагностически е м етод ы ( радиоизотопна я ли мфо с - цинтиграфия , ретростерноскопия , чрезгрудинна я ф лебогра фия, М Р Т и компь ю тер на я то мо гра фи я ) достоверн о н е раскр ы ва ю т истинног о состояни я парастернальног о ли мфо - коллектор а [2, 4, 8, 9] . П рименяем ы й в нас тоя щ е е вре м я м ето д селективно й ли м - ф одиссекции , пр и которо м производитс я интрооперацион - на я откр ы та я биопси я парастернальн ых ли мфо узло в в о второ м м е ж реберье , так ж е н е позволяе т достоверн о оценит ь реально е состояни е всег о парастернальног о ли мфоко ллекто - ра. П р и это м м етод е морфо логическ и исследуетс я ли ш ь ф рагмен т парастернально й клетчатки, чт о н е позволяе т объективн о оценит ь состояни е все х парастернальн ых ли мфо уз ло в и установит ь истинну ю стади ю заболева ни я [8, 10] . В соответстви и с М е ж дународно й класси фи кацие й T N M ( 199 8 г.) пр и м етастатическо м поражени и парастернально й зо н ы показател ь регионарног о м етастазирования N x изме няе тс я н а N 3 . Э т о означает , чт о стадировани е заболева ни я бе з исследовани я всег о парастернальног о ли мфоко ллектор а недос товер но , а установленн ы й диагно з мож е т б ы т ь ошибочн ым . Н еудаленн ы й парастернальн ый ли мфоко ллекто р приводи т к возникновени ю в ы соког о риск а регионарног о рецидив а и дальней ш ег о м етастатическог о распространени я заболева ни я [2, 7, 11] . Ещ е в 196 3 г. н а V III М е ж дународно м противораково м конгресс е U . V erones i сооб щ и л о 35 0 случая х удаления парастернальны х ли мф атически х узло в пр и Р М Ж [ 12] . Ц елесообраз нос т ь ли мфо диссекци и парастернальног о коллектор а пр и м едиально й и центрально й локализаци и опухол и б ы л а приз нан а в 196 6 г . н а IX М е ж дународно м противораково м конгресс е в Токи о ка к нео тъе м ле мо е дополнени е к радикально м у в м е ш ательств у н а мо лочно й ж елезе . В последни е год ы развити е видеохирургическо й тех ник и предоставил о воз можно ст ь обеспечени я надлежа щ ег о радикализма хирургическог о лечени я Р М Ж путе м дополнени я традицио нны х операци й видеоторакоскопическо й парастернально й ли мф аденэкто ми е й ( В Т СПЛ ) . П реиму щ еств о данн ы х операци й закл ю чаетс я в уточнени и стадировани я процесс а и удалении одног о и з путе й м етастазирования Р М Ж [4, 6, 13] . П роведени е В Т СП Л позволяе т объективн о оценит ь состояни е парастернальн ых ли мфо узлов , достаточн о досто верн о прогнозироват ь тече ни е заболева ни я и планироват ь необходимос т ь проведени я адъ ю вантног о лечения . Вп ерв ы е эт а операци я б ы л а предложен а Е . И . С игалом в 199 6 г [4]. С и ю н я 199 8 г . н а баз е отделени я радиохирурги и РО Н Ц им . Н . Н . Бло хин а РАМН внедряетс я м етодика , сочета ющ а я радикальну ю операци ю с одномоментно й В Т СПЛ . И сследовани е проводитс я с использование м видеоэндохирургическог о оборудования . О пераци я проводитс я в дв а этап а по д об щ и м обезболива нием . Л егки е интубиру ю тс я раздельн о с помо щ ь ю двухпро - светно й трубк и тип а К арленса . Н а перво м этап е в ып олняетс я радикальна я операци я н а мо лочно й ж елез е с удаление м подмыш ечной , подкл ю чично й и подлопаточно й клетчатки. Следу ющ и м этапо м непосредс тве нн о проводитс я В Т СПЛ . Больну ю поворачива ю т н а бо к и подкладыва ю т вали к по д грудну ю клетк у н а сторон е поражения . Л егко е н а сторон е опера ци и вре м енн о в ы кл ю чаетс я и з акт а д ы хани я ( рис . 1 ) . В плевральну ю полост ь вводя т 3 торакопорта : в пято е межреберь е п о зад неподмы ш ечно й лини и устанавлива ю т тора копор т дл я видеока м ер ы , дв а други х порт а дл я м анипуляторо в устанавлива ю т в третье м и пято м м е ж реберь е п о перед - неподмы ш ечно й лини и ( рис . 2) . Эн дохирургическ и рассека ю т париетальну ю плевр у п о латераль ном у и м едиально м у кра ю с первог о п о четверто е межреберь е паралельно груд ны м сосуда м . Е дин ы м блоко м резециру ю т и удаля ю т внутренни е груд ны е артери ю и вен у с окру ж а ющ е й жи рово й клетчаткой, содер ж а щ е й ли мфоко ллек - то р ( рис . 3) . П олученн ы й операционн ы й м атериа л удаленног о пара - стернальног о ли мфоко ллектор а с первог о п о пято е м е ж ре берь е отправля ю т н а гистологическо е исследование . П репа ра т м аркиру ю т п о м е ж реберья м с цель ю детализаци и гистологически х изменени й ( рис . 4) . П осл е расправлени я легког о плевральну ю полост ь дренирую т, троакар ны е отверсти я и операционну ю ран у у ш ива ю т ( рис . 5) . Д рена ж удаля ю т в тече ни е 1 - 2 су т посл е осу щ ествлени я рентгенологическог о контрол я груд но й клетки. П осл е удалени я дрена ж а и з плеврально й полост и дальней ш и й послеопе рационн ы й перио д н е отличаетс я о т подобног о у больн ы х , перенес ш и х аналогичн ы е операци и бе з торакоскопическог о этапа . З а перио д с 198 8 п о 200 2 г . всег о п о данно й м етодик е оперирован ы 59 0 ж ен щ и н в возраст е о т 2 9 д о 6 2 ле т (с редни й возрас т 45 , 5 года ) с вперв ы е в ы явленн ы м Р МЖ . Н еоадъ ю - вантну ю терапи ю эти м больн ы м н е проводили . И н траоперацио нны е осло жн ени я отмечен ы в 8 ( 1 , 35 % ) случаях . В 1 случа е в связ и с ранение м восходя щ ег о отдел а аорт ы и та мпон адо й сердц а в ып олнен а торакото ми я с у ш и вание м де ф екта . В 4 случая х возникл о ранени е внутренне й груд но й артерии . В 5 набл ю дения х возникл о повреждени е легког о пр и введени и первог о торакопорт а ( в связ и с о спаечны м процессо м в плеврально й полости ) . С эти м и осло жн е ниям и удалос ь справиться , н е прибега я к торакото мии . Оперативно е в м е ш ательств о у остальн ы х больн ы х протекал о бе з осло жн ений . Л етальн ы х исходо в н е б ы ло . П ослеоперационн ы е осло жн ения , связанн ы е с торакоско - пически м этапо м в м е ш ательства , возникл и в 1 0 ( 1 , 7 % ) набл ю дениях . Он и вкл ю чал и в себя : экссудативн ы й плеври т - 2 , пневмони я - 2 , длительно е ( боле е 3 сут ) нерасправлени е легког о - 1 , позиционный плекси т - 2 , послеоперационно е наг ноени е ран ы - 2 . В с е осло жн ени я ликвидирован ы консерва - Рис. 6 . Частот а метастатическог о поражени я парастернально й зон ы в зависимост и о т локализаци и РМ Ж Граница верхних квадрантов 2 2 , 2 % Таблиц а 2 . Частот а метастатическог о поражени я парастернально го лимфоколлектор а в зависимост и от локализаци и опухол и в мо лочно й желез е Квадрант ы молочно й желез ы Числ о больны х МТЭ в парастернальну ю зон у абс. % Верхневнутренний 6 5 1 5 23, 1 Нижневнутренний 2 6 6 23, 1 } 4 6 , 2 Верхненаружный 2 1 5 2 4 11, 2 Нижненаружный 2 4 4 } 27, 8 16, 6 Центральный 4 6 1 7 37, 0 Граница верхних квадрантов 1 1 7 2 6 22, 2 Граница нижних квадрантов 3 2 9 28, 1 Граница наружных квадрантов 4 1 3 7, 3 Граница внутренних квадрантов 2 4 6 25, 0 Всего... 59 0 11 0 18, 6 Наружные локализации 2 7 , 8 % ВСЕГО : 18,6 % 3 7 , 0 % Граница нижних квадрантов 2 8 , 1 % Таблиц а 1 . Распределени е частот ы метастатическог о поражени я парастернальног о лимфатическог о коллектор а в зависимост и о т стади и заболевани я Таблиц а 3.Частот а метастазировани я в парастернальны й коллек то р в зависимост и от критери я Т Стади я Числ о больны х МТ Б в парастернальну ю зон у абс . % Стади я ТЫМ * Числ о больны х МТ Б в парастернальну ю зон у абс. МБ 3 _ - Т 1 27 6 2 9 10, 5 Т 2 24 3 6 1 25, 1 Т З 4 8 1 3 27, 1 Т 4 2 0 7 35, 0 0 ИБМОМ О 3 - - I Т11\10М 0 15 8 3 1, 8 Всего... 59 0 1 1 0 18, 6 НА Т 1 М 1 М 0 6 4 16 4 1 7 2 7 26, 6 16, 5 Таблиц а 4.Частот а метастазировани я в парастернальны й коллек Т21Ч0М 0 10 0 1 0 1 0 то р в зависимост и о т степен и поражени я подмышечны х лимфоуз ло в МБ Т 2 Ы 1 М 0 8 1 10 6 2 5 2 6 30, 8 24, 5 Т31М0М 0 2 5 1 4 Показател ь регионарног о Числ о Частот а метастазировани я (!Ч) больны х метастазировани я Ш А Т 1 № М 0 5 4 13 9 9 4 7 18, 5 33, 8 Т 2 М 2 М 0 6 3 2 5 39, 7 абс . % Т З М 1 М 0 1 2 4 33, 3 Т З М 2 М 0 1 0 9 9 0 N 0 3 1 6 1 7 5, 3 N 1 20 8 5 1 24, 5 Ш Б Т 4 Ы 0 М 0 6 2 0 0 7 0 35, 0 N 2 11 6 5 5 47, 4 Т41Ч1М 0 4 1 2 5 Всего.. 59 0 11 0 18, 6 Т 4 М 2 М 0 1 0 6 6 0 Всего.. 59 0 11 0 18, 6 Примечание. * N - клиническая стадия (без учета поражения парастернальной зоны). тив ным и м ероприятия ми , он и произо ш л и н а этапа х отработк и м етода , а послеоперационн ые осло жн ения , связанн ы е с торакоскопически м этапо м операции , н е носил и фатальны й характер . П роведени е В Т СП Л удлиняе т вре м я операци и в средне м н а 3 5 - 4 0 мин . О днак о благодар я непрерывному совер ш енство вани ю хирургическо й тех ник и можн о свест и к миним у м у количеств о интра - и послеоперацинных осло жн ени й [ 6]. П р и проведени и анализ а ч а с т о т ы п о р а ж е н и я пара стернальног о л и м ф околлектор а установлено , чт о у 11 0 ( 18 , 6 % ) и з 59 0 больн ы х морфо логическ и в ы явлен ы м етаста з ы в парастернальн ый ли мф атически й коллекто р (та бл . 1 ) . Ч астот а м етастатическог о поражени я б ы л а неодинаково й пр и различн ы х стадия х процесса . П р и возрастани и стади и Р М Ж увеличиваетс я частот а м ета - стазировани я в парастернальн ые ли мфо узл ы . П р и Ш Б стади и (35,0 % ) статистическ и достоверн о увеличени е частот ы поражени я парастернальн ых ли мфо узло в п о сравнени ю с I стадие й ( 1 , 8 % ) , П А ( 16 , 5 % ) и П Б (24,5 % ) стадия м и ( р<0 , 005) . Н еобходи м о подчеркнуть , чт о да ж е пр и отсутствии пораже ни я подмы ш ечног о ли мфоко ллектор а (эт о набл ю дал и у 29 0 больн ы х ) м етастаз ы в парастернальн ых ли мф атически х узла х в ы явлен ы в 1 4 (4,8 % ) случаях . Э то т ф ак т опровергае т сложи в ш еес я мн ение , чт о больн ы е с показателе м регионарног о м етастазирования N 0 ( п о класси фи каци и Т К М 199 8 г.) мо гу т н е подвергатьс я систе мно й хи мио терапи и и лучево м у воздействи ю н а парастернальну ю зону . Н а м и проведе н анали з зависи мо ст и м етастазирования в парастернальну ю зо н у о т л о к а л и з а ц и и первичног о очаг а Р М Ж ( рис . 6 ) . М етастаз ы в парастернальн ый ли мф атически й коллекто р ча щ е встреча ю тс я пр и центрально й (37 % ) и внутренне й локализаци и (43, 6 % ) . О днак о необходим о акцентироват ь вним ани е н а то м , чт о су щ ествуе т реальна я вероятност ь пораже ни я парастернальн ых ли мфо узло в и пр и други х локализация х первично й опухол и в мо лочно й ж елезе . Так, поражени е парастернально й зо н ы пр и наружно й локализаци и встречаетс я весь м а част о (27,8 % ) , а пр и располо ж ени и опухол и н а границ е нижни х квадранто в поражени е парастернально й зо н ы выявлен о у 28 , 1 % пациенток . Э т о следуе т учит ы ват ь пр и опреде лени и показани й к дальней ш и м лечебн ы м воздействия м н а парастернальну ю зо н у (та бл . 2) . Таки м образом, располо ж ени е первично й опухол и в молочно й ж елез е оказ ы вае т отчетливо е влияни е н а м етастази- ровани е в парастернальн ый ли мфоко ллектор . П р и внутренне й (4 6 , 2 % ) и центрально й (37 % ) локализаци и м етастатичес ко е поражени е парастернально й зо н ы встречаетс я ча щ е ( р<0 , 005) , че м пр и наружно й (27,8 % ) и гра ница х нижни х (28, 1 % ) квадранто в мо лочно й ж елез ы . П р и анализ е зависи мо ст и частот ы поражени я парастернально й зо н ы о т р а з м е р о в п е р в и ч н о й о п у х о л и ( Т ) оказалось , чт о степен ь поражени я парастернальног о ли мфоко л лектор а прям о пропорциональн а размер у первично й опухол и Р М Ж (та бл . 3) . М акси м альна я частот а поражени я парастернально й зо н ы отмечен а у больн ы х с критерие м Т 4 (35,0 % ) п о сравнени ю с Т З (27, 1 % ) , Т 2 (25, 1 % ) и Т 1 ( 10 , 5 % ) ; (£<0,005) . П р и это м не т четко й зависи мо ст и м етастатическог о поражени я парастер нально й зо н ы пр и Т 4 о т локализаци и первично й опухол и в мо лочно й ж елезе . О дни м и з ва жн ей ш и х ф акторов , определя ющ и х распрост раненност ь опухолевог о процесс а и прогно з РМЖ , являетс я с т е п е н ь м е т а с т а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я п о д м ы ш е ч н ы х лим ф оузлов . Н а м и установлен а отчетлива я взаи мо связ ь м е ж д у степень ю вовлечени я аксиллярн ы х и парастерналь - ны х ли мфоко ллекторов : че м боль ш е поражени е аксиллярны х ли мфо узлов , те м вероятне е м етастатические изменени я в парастернально й зо н е (та бл . 4) . П р и N 1 м етастаз ы в пара - стернально й зо н е в ы явлен ы у 24 , 5 % пациенток , а пр и N 2 - почт и в 2 раз а ча щ е (47,4 % ) . С ледуе т указат ь так ж е н а то т ф акт, чт о да ж е пр и отсутствии поражени я аксиллярн ы х лимф оузло в ( N 0 ) у 5 , 3 % больн ы х в ы явлен о поражени е парастер - нально г о ли мфоко ллектора . Ан али з эти х данн ы х позволяе т достоверн о утвер ж дать , чт о м етастатическо е поражени е парастернальног о ли мфоко л лектор а прямопропорциональн о степен и поражени я аксиллярн ы х ли мфо узло в ( р<0 , 005) . Ре зультат ы , полученные пр и помо щ и В Т СПЛ , подчеркива ю т перспективност ь и з начимос т ь данног о м етода . Вы сока я частот а м етастазирования в парастернальн ый ли мфоко ллек - то р пр и Р М Ж ( 18 , 6 % ) указ ы вае т н а необходимос т ь лечебног о воздействи я н а данну ю зону . С у щ ественн о н е влия я н а течени е послеоперационног о периода , одномоментна я В Т СП Л позволяе т достоверн о определит ь стади ю заболева ния , пр и это м собл ю даетс я принци п онкологическог о радикализма . У далени е парастернальног о ли мф атическог о коллектор а позволи т прерват ь цеп ь регионарног о ли мфо ге нно г о метастазировани я Р МЖ . Н аличи е м етастатических изменени й в парастернальн ых ли мфо узла х являетс я отяго щ а ющ и м ф акторо м прогноз а в дальней ш е м тече ни и заболева ния . Требуетс я поис к боле е мощно г о адъ ю вантног о воздействия , способству ющ ег о улучш ени ю отдаленн ы х результатов лечения . О тсутстви е досто верно й информаци и о поражени и парастернальног о лимф околлектор а веде т к неправильному стадировани ю и ошибочно й лечебно й тактике .

About the authors

M I Nechushkin

N V Bekuzarova

A V Trigolosov

V A Uymanov

A V Petrovskiy

I V Poddubnaya

References

Supplementary files