Rak predstatel'noy zhelezy

Abstract

Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость. Глубокие исследования биологии РПЖ привели к появлению новых групп химиотерапевтических препаратов, демонстрирующих хороший терапевтический эффект. Многообещающим остается применение интермиттирующей гормональной терапии, лучевой и иммунотерапии, позволяющих увеличить продолжительность жизни, снизить остроту и тяжесть клинических проявлений в данной когорте пациентов.

Full Text

Р а к предстательно й ж елез ы ( Р ПЖ ) - злокачестве нна я опухоль , которо й с ка ж д ы м годо м уделяетс я вс е боль ш е вни м а ния . Э т о обусловлен о те м , чт о б ы стр ым и те мп а м и увеличи ваетс я заболевае мо сть , особенн о у м у ж чи н пожилог о возраста . Еж егодн о в мир е в ы являетс я д о 39 6 т ы с . случае в Р ПЖ , чт о в структур е онкологическо й заболевае мо ст и м у ж чи н составляе т 9 ,2 % ( 14 , 3 % - в развит ы х страна х и 4 , 3 % - в развива ющ ихся ) . Н аибо ле е в ы соки е показател и заболевае мо ст и регистриру ю тс я у мужчи н стар ш е 6 5 ле т (8 1 % случаев) . С редни й возрас т заболев ш и х составляе т 7 0 лет , у м ер ш и х - 7 1 год. В структур е заболева ни й в ряд е стра н Р П Ж в ы ходи т н а 2-3- е м ест о посл е рак а легки х и желудка , а в С Ш А - н а 1-е м есто . Е сл и принят ь во вни м ание , чт о в эконо мич еск и развит ы х страна х продолжительност ь жи з н и увеличиваетс я и имеетс я об щ е миро ва я те нденци я к старени ю насе ления , соответственно нарас тае т и заболевае мо сть . Вм ест е с те м с м ертност ь о т Р П Ж сред и прочи х онкологически х заболева ни й за нимае т 2- е м ест о посл е рак а легкого . Д ол я Р П Ж в структур е заболевае мо ст и м у ж ског о населени я Росси и неуклонн о росл а и в 200 0 г. составил а 5,4% ( в 198 9 г. - 2 ,8 %). Аб сол ю т но е числ о внов ь в ы явленн ы х случае в достигл о 11 ,6 т ы с . З а перио д с 198 9 п о 200 0 г . числ о вперв ы е диагностиро ванн ы х заболева ни й увеличилос ь с 5,5 т ы с . д о 11 ,5 ты с., т.е. н а 52 % . С та ндар тизова нны й показател ь заболевае мо ст и в Росси и в 200 0 г . состави л 13 ,6 н а 10 0 00 0 м у ж ског о населения . П р и сравнени и дина мик и стандартизованн ы х показателе й заболеваемост и и ранг а злокачестве нным и новообра зова ниям и населени я Росси и в ы ясняетс я л ю боп ы т на я детал ь (та бл . 1 ). Н аи боле е част о встречае мым и онкологическими заболева ниям и явля ю тс я ра к легкого , ра к ж елудк а и новообра зова ни я ко жи . О дна к о п о величин е прирост а ра к легког о за нимае т 14 - е м есто , ра к ж елудк а - 17 -е, а Р П Ж - 2-е м ест о ( прирос т 63 , 9 % ) , уступи в пер во е м ест о рак у почк и ( прирос т 66 , 1 % ) . Во зрас т - эт о оди н и з глав ны х ф акторов , оказ ы ва ющ и х боль ш о е влияни е н а развити е Р ПЖ . О б щ еизвестно , чт о заболева ни е с клиническим и проявлениям и редк о возникае т у м у ж чи н д о 5 0 лет , и в м ест е с те м с увеличение м возраст а резк о возрастае т заболевае мо ст ь (с м . рисунок ) . М ор ф ологическ и Р П Ж ча щ е всег о представле н аденокарцино - мой . П р и это м следуе т отметить , чт о микро скопическ и аденокар - цином а п о свое м у строени ю неоднородна . Ра злича ю т следую щ и е тип ы аденокарцино мы : 1 ) м елкоацинарная , 2 ) крупноацинарная , 3 ) криброзн ы й рак , 4 ) папиллярна я аденокарцино м а , 5 ) солидно-трабекулярн ы й рак , 6 ) эндо м етриоидн ый , 7 ) ж елезисто-кистозн ый , 8 ) слизеобразу ю - щ и й рак . В нас тоя щ е е вре м я дл я характеристик и степен и ди ф ф еренци - ровк и опухол и ш ироко е применени е на ш л а класси фи каци я Глисона , та к ка к он а в о мно го м отвечае т требова ния м клиник и пр и в ы бор е тактик и лечени я и прогноз а заболева ни я (та бл . 2). Международна я классификация РП Ж п о системе TN M (200 2 г.) Т 1 С лучайн о в ы явленна я ( н е п а л ь п и р у е м а я и н е в ы яв л е н н а я п р и УЗИ ) Т 1 а С лучайн о в ы явленна я опухол ь ( пр и тра нсуре траль но й резекци и предстательно й ж елез ы ) , за нима ющ а я м ене е 5 % резеци рованно й тка н и Tl b С лучайн о в ы явленна я опухол ь ( пр и тра нсуре траль но й резекци и предстательно й ж елез ы ) , за нима ющ а я боле е 5 % резеци рованно й тка н и Ti c Н епальпируе мы й Р ПЖ , в ы явленн ы й пр и биопси и по д контроле м тра нсрек таль но г о УЗ И ; показани я к биопси и - повы ш ен ны е уровн и специ фи ческог о простатическог о антиген а ( ПС А ) Т 2 О пухол ь о г р а н и ч е н а п р е д с т а т е л ь н о й ж е л е з о й Т2 а О пухол ь за нимае т н е боле е половин ы одно й дол и Т2 Ь О пухол ь за нимае т боле е половин ы одно й дол и Т2 с О пухол ь локализуетс я в обеи х доля х Т З О пухол ь прорастае т з а п р е д е л ы капсул ы предста т е л ь н о й ж е л е з ы ТЗ а Э кстракапсулярно е распространени е с инвазие й се м ен ны х пузырько в Т 4 О пухол ь фи ксирован а ил и прорастае т в соседни е орган ы N - Р е г и о н а р н ы е л и м ф о у з л ы N X М етастаз ы в регионарн ы е ли мфо узл ы н е мо гу т б ы т ь оцене н ы N 0 Н е т м етастазо в в регионарн ы е ли мфо узл ы N 1 М етастаз ы в регионарн ы е ли мфо узл ы М - О тдаленн ы е метаста з ы M X О тдале нны е м етастаз ы н е мо гу т б ы т ь оценен ы М О О тдале нны х м етастазо в не т Рис. 1 Заболеваемост ь РП Ж в зависимост и от возраста . 800 45-4 9 50-5 4 55-5 9 60-6 4 65-6 9 70-7 4 75-7 9 80-8 4 8 5 Таблица 1 . Динамик а и ранг стандартизованных показателе й заболеваемост и злокачественными новообразованиями населени я Росси и (1990-200 0 г.) Локализаци я Заболеваемост ь Мест о по уровню заболеваемост и Темпы прироста, % Мест о по величине прирост а Легко е 199 0 г. 76,7 200 0 г. 63,6 199 0 г. 1 200 0 г. 1 -17,1 14 Желудок 44,5 32,8 2 2 -26,3 17 Новообразования 19,8 22,1 3 3 11,6 9 кожи Предстательная 8,3 13,6 11 4 63,9 железа Почка 5,6 9,3 15 10 66,1 Таблица 2 . Классификаци я РП Ж по градаци и Глисона Таблица 4 . Клинически е проявления диссеминированног о РП Ж Число баллов Гистологические особенност и Вероятность распространени я опухоли в течени е 1 0 лет, % Симптом ы заболевани я Боли в костях, пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза) Параплегия, ишалгия из-за сдавления мозга Менее 4 Высокодифференцированный рак 25 От 5 до 7 Умереннодифференцированный рак 50 Более 7 Низкодифференцированный рак 75 Таблица 3 . Клиническо е проявление ограниченного и местно-рас - пространенног о РП Ж Ограниченно е заболевани е Местно-распространенна я опухоль Отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен Увеличения лимфатических узлов Боль в пояснице (возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции мочеточников) Похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение Таблица 5 . Чувствительность и специфичность основных методо в первичной диагностик и РП Ж Учащенное мочеиспускание Затрудненное начало мочеиспускания Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря Вялая струя мочи Императивные позывы на Гематурия Болезненное мочеиспускание Недержание мочи Боль в пояснице или анурия из-за обструкции мочеиспускания Боль в промежности и над лобком Характеристик и метод а Метод ы обследования пальцевое трансректально е определени е ректальное ультразвуковое ПСА исследовани е исследовани е мочеиспускания Неудержание мочи Симптомы почечной недостаточности Гемоспермия Импотенция Симпто м вовлечения прямой кишки в Чувствительность, % Специфичность, % 55, 7 95, 7 69,4 92,2 94,3 88, 5 М 1 О тдале нны е м етастаз ы опухолевой процесс Клиническа я картин а Р П Ж н е имее т патогномоничных си мп то мо в . В начальны х стадия х заболева ни е протекае т бессимптомно , а пр и дальней ш е м рост е проявляетс я признакам и инфравезикально й обструкци и М 1 а М етастаз ы в ли мфо узл ы , н е относя щ иес я к регионарн ы м M l b М етастаз ы в кост и М 1 с М етастаз ы в други е орган ы ( пряма я ки ш ка , се м енн ы е пуз ы рьки ) (та бл . 3). К линически е проявлени я диссе миниро ванног о Р П Ж в основ но м связан ы с м етастатически м поражение м (та бл . 4). Таблица 6 . Рекомендаци и по выбору лечени я РП Ж (G.Aus и соавт., 2001 ) Стадия Мето д лечения Комментари и Т1а Динамическо е наблюдение Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Гормональная терапия Комбинированное лечение Т1Ь-Т1с Динамическо е наблюдение Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Гормональная терапия Комбинированное лечение Т13-Т 4 Динамическо е наблюдение Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Гормональная терапия Комбинированное лечение М+МО Динамическо е наблюдение Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Гормональная терапия Комбинированное лечение М+ Динамическо е наблюдение Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Гормональная терапия Комбинированное лечение Рекомендуемый метод для пациентов с умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизн и менее 10 лет Предпочтительна для пациентов молодого возраста с ожидаемой длительной продолжительностью жизни , особенно в случаях низкодифференцированного рака Предпочтительна для пациентов молодого возраста с ожидаемой длительной продолжительностью жизни , особенно в случаях низкодифференцированного рака. Более высокий риск осложнения у лиц перенесших ТУР Не рекомендуется Не рекомендуется Пациенты без симптомо в с умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемы м периодом жизн и менее 10 лет. Пациенты, отказывающиеся от лечения из-за боязни осложнений Пациенты с ожидаемым периодом жизн и более 10 лет, информированные о озможных осложнениях Пациенты с ожидаемым периодом жизн и более 10 лет, предпочитающие (выбравшие) лучевую терапию и информированные о возможных осложнениях. Пациенты с противопоказаниями к оперативному лечению. Нежелательно для пациентов с ожидаемым периодом жизн и 5-1 0 лет и низкодифференцированным раком Пациенты, имеющие симптомы , не подходящие (имеющи е противопоказания) для радикального лечения Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимуществ не выявлено); неоадъювантная гормональная терапия+лучевая терапия (лучший контроль за первичной опухолью, улучшение выживаемости не доказано); гормональная терапия (3 года) + лучевая терапия (лучше, чем только лучевая терапия у больных с низкодифференцированным раком) Рекомендуется пациентам без симптомо в с ТЗ умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизн и менее 10 лет Рекомендуется специально отобранным пациентам с небольшим объемом опухоли ТЗ, ПСА<20 нг/мл, показателем С1еазоп<8 и ожидаемы м периодом жизн и более 10 лет Пациенты с ТЗ (N0) с ожидаемы м периодо м жизн и более 5-1 0 лет. Предпочтительна эскалация доз ы более 70 гр. Пациенты с ТЗ-Т4, имеющи е симптом ы и опухоль большой распространенности, высокий уровень ПСА>25 нг/мл Лучевая терапия + гормональная терапия имеют преимущества по сравнению только с лучевой терапией. Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимущества не доказаны) Пациенты без симптомов . Информированный выбор пациента Не является стандартным видом лечения Не является стандартным видом лечения Стандартный вид лечения Не является стандартным видом лечения. Информированный выбор пациента Не является стандартным (возможно у информированных пациентов без симптомов, в хороше м состоянии, находящихся под медицински м наблюдением) Не рекомендуется Не рекомендуется (назначается для симптоматическог о лечения) Стандартный вид лечения, включая пациентов с симптомам и Не рекомендуется Диагностик а П ервична я диагностик а Р П Ж основ ы ваетс я н а тре х основн ы х м етодах : определени е уровн я с ы вороточног о ПСА, пальцево е ректально е исследовани е и тра нсрек таль но е ультразвуково е исследовани е (Т РУЗ И ) . О сновн ы е характеристик и м етодо в пред ставлен ы в табл . 5 . М етода м и уточня ющ е й диагностик и явля ю тс я компь ю тер на я то мо гра фи я ( К Т), м агнитно-резонансна я то мо гра фи я ( М Р Т) , котор ы е в ряд е случае в помога ю т уточнит ь м естно е распростране ни е опухол и - инвази ю капсул ы простаты, се м енн ы х пузырьков , инфильтраци ю перипростическо й клетчатки , чт о крайн е ва жн о дл я в ы бор а тактик и лечения . К ром е того , с помо щ ь ю данн ы х методо в удаетс я в ы яснит ь увеличени е регионарн ы х тазов ы х ли м ф атически х узлов . П р и подозрени и н а диссе мин аци ю процесс а ( ПС А> 2 0 н г/ м л ) показан о в ып олнени е сцинтигра фи и косте й и рентгеногра фи ю подозрительных участко в скелета . Л е ч е н и е Р П Ж Л ечени е Р ПЖ , та к ж е ка к и все х онкологически х заболева ний , определяетс я стадие й болезни . О боб щ ени е боль ш ог о м е ж дуна родног о оп ы т а позволил о Е вропейско й ассоциаци и уролого в в 200 1 г . рекомендоват ь следу ющ и е воз можны е вариант ы лечени я (та бл . 6 ). Н е останавливаяс ь н а м етода х лечени я Р ПЖ , необходим о отм етить , чт о радикальн ым и ( излечива ющ ими ) м етода м и явля ю тс я хирургически й ( радикальна я простатэктомия ) и лучево й (диста нционна я ил и интерстициальна я лучева я терапия) . Ре зультат ы лечени я локализованног о Р П Ж весь м а обнаде жи ва ющ ие . Так, общ а я 10 -лет ня я в ыжи вае мо ст ь у больн ы х , перенес ш и х радикаль ну ю простатэктоми ю , колеблетс я в предела х 75-80 % в зависи мо ст и о т различн ы х прогностически х ф акторо в (у ровн я предопе рационног о ПСА, стади и рТ, градаци и Глисона ) . Ре зультат ы лучево й терапии , особенн о в сочетани и с совре м енн ы м гор мон аль н ы м лечение м , приближа ю тс я к таки м ж е показателям. П ациента м , у котор ы х диагностируетс я распространенн ы й Р ПЖ , к со ж алени ю , таки х в Росси и боль ш инство , показан а гормон альна я терапия . Д анн ы й ви д лечени я имее т паллиативный характер , ка к правило , су щ ественн о н е влияе т н а об щ у ю в ыжи вае мо сть , однак о з начи тель н о улуч ш ае т качеств о жи з ни . С овременн ы е гор мон альн ы е препарат ы - антиандроген ы и аналог и го надо тропи н -рилизи н г-гор мон а , в нас тоя щ е е вре м я явля ю тс я перво й линие й гор мон альног о лечения . Н естероидн ы е антиандроген ы ( ф луцино м , касодекс , анандрон ) в ре жим е моно терапи и в 50-87 % в ы з ы ва ю т частичну ю регресси ю опухол и и в 45-70 % - стабилизаци ю процесса . Ан алог и го надо тропи н -рили зи н г-гор мон а (з оладекс , простап , ди ф ерилин , л ю кри н и др . ) выз ы ва ю т м едика м ентозну ю кастраци ю , чт о в 33-50 % приводи т к частично й регрессии , а в 23-67 % к стабилизации . С конц а 80- х годо в X X столети я в ш ироку ю клиническу ю практик у во ш л а комбинаци я антиандрогено в с м едика м ентозно й ил и хирургичес ко й кастрацией , получив ш а я на зва ни е м акси м ально й андроген - но й блокад ы ( М АБ). П оследни й м етанали з 200 0 г . ( РС Т СС ) , вклю ча ющ и й 2 7 клинически х исследовани й (827 5 больн ы х) , позво ли л сделат ь в ы во д о то м , чт о имеетс я те нденци я в увеличени и выжи вае мо ст и пр и использовани и М АБ относительн о кастрации . Ан али з компоненто в МАБ показал , чт о результа т лечени я зависи т о т применяемог о антиандрогена . Так, использовани е нес тероид ны х антиандрогено в ( ф лута ми д , нилу та ми д ) сни ж ал о рис к с м ер т и н а 8%, в т о вре м я ка к применени е стероидног о антиандроген а ЦП А увеличивал о рис к с м ерт и н а 13 % . О пределенный прогрес с наме тилс я в лечени и тя ж елог о конти н ге н т а пациенто в с гор монор е ф рактерн ы м Р ПЖ . П рименени е в ы соки х до з касодекс а ( 15 0 м г ) позволяе т у ряд а больн ы х сни зит ь н а длительно е вре м я уровен ь ПС А и з начи тель н о улуч ш ит ь качеств о жи з ни . И спользовани е бис ф ос ф онато в ( в частности , зо м ет ы ) з начи тель н о у м ень ш ае т болево й синдро м , в ы зва нны й м етастаза м и в кост и и удлиняе т срок и д о появлени я костн ы х осло жн ений . Х от я вопро с гор монор е ф рактерног о Р П Ж д о конц а н е ре ш ен , отмечаетс я явна я положительна я те нденци я в лечени и данно й групп ы больн ы х . Глубоки е исследовани я биологи и Р П Ж привел и к появлени ю новы х груп п хи мио терапевтически х препаратов , де мон стриру ющ и х хоро ш и й терапевтически й э фф ект . М но го обе щ а ющ и м остаетс я применени е интермиттиру ющ е й гор мо нально й терапии , лучево й и иммунотерапии , позволя ющ и х увеличит ь продолжительност ь жи з ни , снизит ь острот у и тя ж ест ь клинически х проявлени й в данно й когорт е пациентов .