Rak mochevogo puzyrya

Abstract

ак мочевого пузыря (РМП) в 2000 г. занимал в структуре онкологической заболеваемости населения России 8-е место у мужчин и 17-18-е место у женщин. Широкое применение при инвазивном и диссеминированном РМП нашла системная химиотерапия. лечение по схеме гемзар + цисплатин оказалось более безопасным и столь же эффективным, как и режим MVAC. Комбинацию GC можно использовать при местно-распространенном и диссеминированном переходноклеточном РМП в качестве стандартного лечения.

Full Text

Р ак моч евог о пузыр я ( Р МП ) в 200 0 г . за нима л в структур е онкологическо й заболевае мо ст и населени я Росси и 8-е м ест о у м у ж чи н и 17 - 18 - е м ест о у ж ен щ ин ; б ы л о в ы явлен о 1 1 95 8 новы х случае в заболева ния . Заболеваемост ь составил а сред и м у ж чи н 11 , 3 , а сред и ж ен щ и н - 1,6 н а 10 0 00 0 населения . С ред и все х больн ы х злокачестве нным и новообра зова ниям и Р М П болел и 4 ,4 % составил и м у ж чин ы и 1,1% - ж ен щ ины . П рирос т заболе вае мо ст и в 200 0 г. по сравнени ю с 199 0 г. состави л 15 , 3 % дл я мужчи н и 10 % дл я ж ен щ ин . Н а коне ц 200 0 г . н а учет е в онкологичес ки х диспансера х состоял и 5 2 33 8 больн ы х Р МП . С редни й возрас т заболев ш и х 67 , 3 года . У вперв ы е заболев ш и х диагностирован ы : I-II стади я заболева ни я - в 45 , 8 % , III стади я - в 35 ,2 %, IV стади я - в 13 , 6 % набл ю дений . Л етальност ь в тече ни е первог о год а с мом ент а установлени я диаг но з а составил а 29 , 3 % [1]. Н аиболе е распространенно й ( окол о 90 % ) гистологическо й ф о р м о й злокачестве нны х эпителиальн ы х новообра зова ни й мочевог о пузыр я являетс я переходноклеточн ый рак . Реж е встреча ю тс я плоскоклеточный ра к (5- 6 % ) , аденокарцино м а ( м ене е 5%) и недифференцированный рак . Д л я установлени я стади и Р М П применяетс я м е ж дународна я клиническа я класси фи каци я п о систе м е T N M [2]. Он а основ ы ва етс я н а степен и опухолево й инвази и стенк и моч евог о пузыр я и окру ж а ющ и х тка не й первично й опухоль ю (Т), наличи и регио нарны х ( N ) и отдаленн ы х ( М ) м етастазов . С клинически х пози ци й Р М П разделя ю т н а 2 групп ы : поверхностный ра к (Tis, Та, Т 1 ) и инвазивны й (Т2-4) . П оверхностн ы е новообра зова ни я моч ево г о пузыр я располага ю тс я в предела х слизистог о и подслизистог о слое в стенк и моч евог о пузыря . О н и мо гу т б ы т ь ка к экзо фи т ны - ми , папиллярным и опухолям и (Та, Т 1 ) , та к и целико м распола гатьс я внутр и эпителиальног о сло я (Tis). И нва зив ны е опухол и помим о слизистог о и подслизистог о слое в инфильтриру ю т мыш ечн ы й сло й моч евог о пузыр я (Т2 ) ил и мо гу т переходит ь н а па - равезикальну ю клетчатк у (Т З ) и с м е жны е орган ы (Т4) . В отличи е о т поверхностных инвазивны е новообра зова ни я характеризу ю тс я част ы м м етастазирование м в регионарн ы е ли мф атически е узл ы ( обтураторн ы е , внутренни е и наружны е подвздо ш ные ) . Отдаленн ым и м етастаза м и Р М П ча щ е поража ю тс я отдаленн ы е ли м ф атически е узл ы , легкие , печень , кости . В зависи мо ст и о т степен и клеточно й анаплази и в ы деля ю т нескольк о типо в ди фф еренцировк и опухолев ы х клето к G X - стечественн ы е опухоли , ка к ра к i n situ, котор ы й н е определяетс я н и пр и ультразвуково м исследовании , н и пр и об ы чно й цистоскопии . В последне е вре м я предложен ы и применя ю тс я други е м етод ы л а б о р а т о р н о й диагностик и Р МП : определени е ВТА (bla dde r t u m o r an tig en) , NM P 2 2 ( nuc l ea r m a tri x p r o t e i n ) , антиген а U B C (urina r y b l adde r cancer) , тело м ераз ы моч и и другие . Bom a n и соавт . [3] изучил и специ фи чност ь и чувствительност ь нескольки х м етодо в лабораторно й диагностики . О казалось , чт о пр и специ фи чност и 73 % чувствительност ь NM P 2 2 составил а 75 % , ВТА stat - 78 % , U B C - 64 % , проточно й цитометри и - 6 1 % . Ч увствительност ь цитоло гическог о исследовани я равнялас ь 42 % пр и специ фи чност и 97 % . Ц истоскопи я позволяе т установит ь наличие , размер ы , количе ство , локализаци ю опухолей . О бязательн ы м компоненто м цис тоскопи и являетс я биопси я опухол и ил и "сле пая " биопси я слизи сто й оболочк и моч евог о пузыр я пр и подозрени и н а ра к i n situ. У величит ь диагностически е воз можно ст и цистоскопи и позво ляе т применени е ф л ю оресцентно й диагностик и Р МП . М етод , разработанн ы й K rieg m a i r ( 1996 ) , основа н н а избирательно м накоплени и протопорфирин а I X в опухолев ы х клетка х пр и внутри - пузырно м введени и 5-а мино левулиново й кислот ы . П р и осве щ е ни и моч евог о пузыр я сине- фи олетов ы м свето м возникае т ф л ю о ресценци я протопорфирина , концентраци я которог о в опухол и з начи тель н о в ыш е , че м в здорово й слизисто й оболочке . Таки м образом , вра ч имее т воз можно ст ь увидет ь новообра зова ния , котор ы е н е видн ы пр и об ы чно м осве щ ении , в то м числ е и ра к i n situ, взят ь биопси ю и з ф л ю оресциру ющ и х участко в ил и удалит ь их . Ч увствительност ь ф л ю оресцентно й цистоскопи и н а 20 % пре восходи т чувствительност ь цистоскопи и пр и об ы чно м осве щ е нии . П о данн ы м Б. В. К удаш ева [4], чувствительност ь м етод а составляе т 98 , 6 % , а специ фи чност ь - 76 , 8 %. Таки е м етод ы диагностики , ка к рентгеновска я компь ю тер на я то мо гра фи я , м агнитно-резонансна я то мо гра фи я , редк о приме ня ю тс я дл я в ы явлени я Р МП . К а к правило , он и использу ю тс я дл я установлени я экстравезикальног о распространени я опухоли , диагностик и регионарн ы х м етастазов . У становит ь стади ю Р М П н а основани и неинва зив ны х м етодо в исследовани я сло жн о , о ш ибк а составляе т окол о 40 % . Д л я боле е точ но г о установлени я категори и "Т", чт о б ы вае т необходим о ( в частности , пр и проведени и научны х исследований ) , применя ю т диагностическу ю тра нсуре траль ну ю резекци ю (ТУР) моч евог о пузыря . пен ь ди фф еренцировк и н е мож е т б ы т ь оценена , G l - в ы соко - 5 Н еобходи м о отметить , чт о в 3-5 % случа е новообра зова ни е в ди фф еренцированна я опухоль , G 2 - у м еренн о ди фф еренциро ванна я опухоль , G 3 - ни зкоди фф еренцированна я опухоль , G 4 - недифференцированна я опухоль . Ч е м м ене е ди фф еренцирован а опухоль , те м ху ж е прогно з заболева ния . О сновн ы м клинически м си мп то мо м Р М П являетс я ге м атурия . Х арактерн а тоталь на я безболева я м акроге м атури я с отхо ж дени - е м бес ф орменн ы х сгустков . С тепе н ь кровотечени я н е отра ж ае т величин ы опухоли . П оро й ге м атури я и з неболь ш и х новообра зо вани й мож е т привест и к та мпон ад е моч евог о пузыря , чт о зачасту ю требуе т срочног о оперативног о в м е ш ательства . Д руги м част ы м си мп то мо м Р М П являетс я дизурия . Е е частот а и в ы ра ж енност ь завися т о т локализаци и размеро в опухоли , степе н и инвази и в стенк у моч евог о пузыря . Д изури я - основно й си мп то м пр и рак е i n situ. С та ндар т ны м подходо м к диагностик е Р М П являетс я примене ни е тре х м етодо в исследования : ультразвуково й то мо гра фии , цитологическог о исследовани я моч и и цистоскопии . У льтразвуковое исследовани е позволяе т в ы явит ь экзо фи т ны е новообра зова ни я моч евог о пузыря , оценит ь степен ь опухолево й инфильтраци и стенк и моч евог о пузыр я и окру ж а ющ и х тка не й и органов , состояни е регионарн ы х и парааортальных ли мф атиче ски х узлов , почек , печени . Д иагностическа я точ нос т ь ультразвуковог о м етод а составляе т 60-70 % . Ц итологическо е исследовани е осадк а моч и позволяе т обнару жи т ь опухолев ы е клетки . М ето д отличаетс я в ы соко й специ фи ч нос ть ю ( окол о 90 % ) . Ч увствительност ь ег о составляе т в средне м 40 % . П р и ни зкоди ф ф еренцированн ы х опухоля х чувствитель нос т ь цитологическог о иследовани я повы ш аетс я д о 70-80 % . Э т о очен ь ва жн о , та к воз можн о диагностироват ь таки е в ы сокозлока моч ево м пузыр е мож е т б ы т ь м етастазо м у г гелиаль но г о рак а почечно й лоханк и ил и моч еточника . П оэтом у исследовани е верхни х моч ев ы х путе й дол жн о б ы т ь обязательн ы м у больн ы х Р МП . Лечени е поверхностного переходно-клеточного РМ П О собенностя м и поверхностног о Р М П явля ю тс я в ы сока я частот а рецидивировани я посл е хирургическог о лечени я (д о 90 % ) и склонност ь к прогресси и ( пр и папиллярно м рак е д о 20 %, пр и T 1 G 3 , рак е i n situ 30-50 % ) . В качеств е причи н част ы х рецидиво в заболева ния , котор ы е необходим о учит ы ват ь пр и планировани и лечения , рассматри ва ю тся : ди фф узн ы й характе р неоплас тически х изменени й уро - телия , очаг и рак а i n situ, сопутству ющ и е папиллярно й опухоли , воз можно ст ь имплантаци и опухолев ы х клето к в о вре м я опера ции , пропу щ енн ы е в о вре м я ТУР неболь ш и е опухоли . Ф актора ми , оказ ы ва ю щ им и влияни е н а рецидивирование , прогресси ю опухол и и результат ы лечения , явля ю тся : 1 ) количе ств о опухоле й к мом ент у ТУР; 2 ) частот а рецидив а в ана мн езе , рециди в в тече ни е 3 м ес ; 3 ) разме р опухолей : че м боль ш е опухоль , те м в ыш е рис к рецидива ; 4 ) ди фф еренцировк а опухолев ы х клето к ( G ) . О снов ы ваяс ь н а прогностически х ф акторах , в ы деля ю т нескольк о груп п риска : опухол и м алог о риск а (стад и я Та, ди фф е ренцировк а G 1 , единична я опухоль , размер ы м ене е 3 с м ) ; опухо л и в ы соког о риск а (стад и я Т 1 , степен ь ди ф ф еренцировк и G 3 , множ ественн ы е ил и част о рецидивиру ющ и е опухоли , ра к i n situ ) ; опухол и средне й степен и риск а (вс е други е опухоли , Та- 1 , G 1 -2 , множ ественн ы е , боле е 3 см в диа м етре ) [5]. Л ечени е поверхностног о Р М П дол жн о закл ю чатьс я в радикально м удалени и опухоли , профилактик е рецидив а и предот вра щ ени и прогрессировани я заболева ния . Д л я удалени я опухол и применяется , ка к правило , ТУР моч евог о пузыря . О днако , ка к у ж е указ ы валось , одно й и з причи н част ы х рецидиво в явля ю тс я опухоли , пропу щ енн ы е пр и перво й операции . Е сл и чере з 2- 8 не д посл е ТУР повторит ь цистоскопи ю , т о опухо л и обнару жи ва ю тс я у 31-75 % больн ы х . М етодо м , позволя ющ и м повысит ь радикальност ь ТУР, являетс я ф л ю оресцентн ы й кон троль . Бол ьно м у з а 2 ч д о операци и вводя т в моч ево й пузыр ь 3 % раство р а мино левулиново й кислот ы . Хи рур г в ып олняе т опера ц и ю пр и об ы чно м осве щ ении , а зате м осматривае т моч ево й пуз ы р ь в сине- фи олетово м свет е и удаляе т ф л ю оресциру ющ и е участки . В РО Н Ц РАМ Н ТУР с ф л ю оресцентн ы м контроле м проведен а 8 5 больн ым . У 6 0 (70, 6 %) пациенто в посл е в ып олнени я операци и пр и об ы чно м осве щ ени и набл ю дал и ф луоресценци ю участко в слизисто й оболочки . П осл е в ып олнени я биопси и светя щ иес я участк и б ы л и удален ы . О казалось , чт о у 4 6 (7 6 , 7 % ) больн ы х и з 6 0 б ы л пропу щ е н Р МП , в то м числ е ра к in situ - у 14 . У остальн ы х 1 4 (23,3 % ) пациенто в причино й ф л ю оресценци и явилис ь диспла - зи я и воспалени е [6]. Д л я профилактик и рецидив а и предотвра щ ени я прогрессиро вани я поверхностног о Р М П применяетс я внутрипуз ы рна я химио терапи я ил и иммунотерапия . Н аиболе е активн ым и хи миопр епарата м и явля ю тс я тиоТ Э Ф , доксорубицин , ми то мици н С , эпирубицин . Ан али з рандомизиро ванн ы х исследовани й п о изучени ю влияни я профилактическо й хи мио терапи и н а частот у рецидиво в Р МП , охват ы ва ющ и х оп ы т лечени я боле е че м 250 0 пациентов , показал , чт о рецидив ы поверхностног о Р М П посл е ТУР составил и в средне м окол о 60 % . П ро фи лактическо е применени е тиоТ Э Ф а сни ж ал о и х частот у в средне м н а 17%, доксорубицин а - н а 18 %, ми то мицин а С - н а 15 % [7]. П роведенн ым и исследованиями установлено , чт о профилак тическа я хи мио терапи я у м ень ш ае т частот у возникновени я реци див а и н е влияе т н а частот у прогресси и опухол и и отдаленн ы е результат ы лечения . И н терес ны е результат ы получен ы Tolley и соавт . [8], котор ы е изучил и частот у рецидиво в заболева ни я в 3 группа х больн ы х : в 1 - й групп е применял и однократну ю внутрипуз ы рну ю инсталля ци ю 4 0 м г ми то мицин а С в тече ни е 2 4 ч посл е ТУР; в о 2- й групп е введени е ми то мицин а посл е ТУР дополнял и е ж еквартальн ым и профилактическими инсталляциями в тече ни е 1 года ; в 3- й групп е адъ ю вантну ю хи мио терапи ю н е проводили . В результат е рис к рецидив а в 1-й групп е у м ень ш илс я н а 34 % (£=0,01), а в о 2- й - н а 50 % (/7 = 0 , 001) . Е вропейска я урологическа я ассоциаци я рекомендуе т одно кратну ю ранн ю ю инсталляци ю хи миопр епарат а все м больн ы м поверхностным Р М П посл е ТУР. Д ополнительно е лечени е в групп е ни зког о риск а рецидив а мож е т н е проводиться , в групп е средне й степен и риск а хи мио терапи ю следуе т продолжить , в групп е в ы соког о риск а дол ж е н б ы т ь проведе н 4-8-недельн ы й кур с вну - трипуз ы рно й хи мио терапи и ил и Б Ц Ж -терапи и [5]. Вн утрипуз ы рна я иммунотерапи я вакцино й Б Ц Ж показал а высоку ю э фф ективност ь пр и поверхностно м Р МП . М но ги е иссле довател и продемонстрировал и е е приму щ еств о пере д внутрипу - з ы рно й хи мио терапией . П о данн ы м L a m m [7], проанализировав ш ег о результат ы нескольки х рандомизированн ы х исследований , частот а рецидиво в в групп е больн ы х , получав ш и х адъ ю вантну ю Б Ц Ж -терапи ю , б ы л а н а 45 % м ень ш е , че м сред и больн ы х , кото р ы м н е проводил и лечени я посл е ТУР. П о данн ы м РО Н Ц РАМН, рецидив ы посл е ТУР набл ю далис ь у 73 , 8 % больн ы х , а посл е ТУ Р и Б Ц Ж -терапи и ( использовал и отечественн ы й препара т Б Ц Ж - " И м урон" ) - у 16 , 5 % [9]. И мм унотерапи я вакцино й Б Ц Ж являетс я м етодо м в ы бор а пр и лечени и рак а i n situ. П олна я регресси я опухол и набл ю даетс я у 60-80 % больн ы х . Е сл и первы й 6-недельн ы й кур с Б Ц Ж -терапи и оказ ы ваетс я неэффек тив ным , лечени е целесообразн о повто рить . П риблизительн о у половин ы больн ы х , н е ответив ш и х н а первы й кур с иммунотерапии , развиваетс я полна я регресси я опухол и посл е проведени е повторног о курса . Н ес мо тр я н а боле е че м 2 5-летн ю ю истори ю применени я Б Ц Ж , неясны м оставалс я вопрос : сни ж ае т л и Б Ц Ж -терапи я частот у прогресси и поверхностног о Р МП . Sylvester и соавт . [10] провел и анали з 2 4 рандомизированн ы х исследований , охват ы ва ющ и х 486 3 больн ы х Р М П в стадия х Та, Т 1 и ра к i n situ. С редне е вре м я набл ю дени я з а больн ым и составил о 2,5 го Да. Ч астот а прогресси и составил а 9 ,8 % в групп е "ТУР + Б Ц Ж " и 13 , 8 % в групп е "ТУР ил и Т УР+ л ю бо е лечение , кром е Б Ц Ж " . О т м ечен о достоверно е ( р = 0 , 001 ) у м ень ш ени е частот ы прогресси и в групп е больн ы х , получав ш и х Б Ц Ж -терапи ю . Д руги м иммуномодулятором, применя ющ имс я пр и поверхно стно м Р М П ка к с лечебной , та к и с профилактическо й цель ю , являетс я интерферо н а 2 ( наиболе е част о используетс я препара т " И н тро н А"). Д ействи е интерферон а а мно госторо нне : антипро - ли ф еративное , иммуностимулиру ющ ее , противовирусное , цито - токсическое . Традицио нны й ре жи м внутрипуз ы рног о введени я пр и поверхностно м Р М П - 1 ра з в недел ю в тече ни е 1 2 нед , зате м е ж е м есячн о д о 1 года . И спользу ю тс я различн ы е разов ы е доз ы : о т 10 д о 10 0 м л н ME. О т м ечено , чт о э фф ективност ь лечени я зависи т о т доз ы препа рата . П о данн ы м G l asha n [11], применяв ш е м интерферо н а-2Ь пр и рак е i n situ, полна я регресси я отмечен а у 43 % больн ы х пр и использовани и разово й доз ы 10 0 м л н M E и у 5 % пр и применени и доз ы 1 0 м л н ME. С вяз ь м е ж д у в ы соко й дозо й препарат а и ег о э ф ф ективность ю прослеживаетс я и в работа х други х авторов . В 199 8 г. И . Г. Русаковым и Б . Я . А лексеевы м б ы л и представлен ы впечатля ющ и е результат ы адъ ю вантног о внутрипуз ы рног о при м енени я ни зки х до з реальдирон а ( 3 м л н M E) и интрон а А ( 6 м л н M E) у 3 5 больн ы х поверхностным Р М П посл е ТУР. И спользу я ни з ки е доз ы , автор ы увеличил и вре м я нахождени я препарато в в мочево м пузыр е д о 6 ч в сутки. П родол жи тель нос т ь курс а лечени я составлял а 3- 5 дней . П роводил и 5 курсо в с интервало м м е ж д у ним и 3 нед . С редне е вре м я набл ю дени я з а больн ым и составил о 28 , 6 м е с в групп е получав ш и х реальдиро н и 13,8 м е с в групп е получав ш и х интро н А . Рецидив ы Р М П развилис ь у 3 и з 1 5 больн ы х в групп е получав ш и х реальдиро н и у 2 и з 20 пациентов , лечив ш ихс я интроно м А . В цело м в результат е применени я иммуноте р а п и и безрецидивно е тече ни е заболева ни я отмечен о у 3 0 (85,7 % ) и з 3 5 больн ы х [12, 13]. В ряд е исследовани й отмечен а в ы сока я э фф ективност ь соче - та нно г о внутрипуз ы рног о применени я интерферон а а и хи мио - препаратов : ми то мицин а , 5- ф торурацил а и др . П родол ж аетс я поис к други х э фф ективн ы х препарато в и м етодо в лечени я пр и поверхностно м Р МП . Так, D a l bagn i и соавт . [14] опубликовал и результат ы применени я ге м зар а у больн ы х поверхностн ы м Р МП , резистентн ы м к Б Ц Ж . П олна я регресси я отм ечен а у 7 пациенто в из 1 8 вкл ю ченн ы х в исследование . W itjes и соавт . [15] представил и данн ы е п о сравнительно м у рандомизи рованном у исследовани ю бропиримин а и Б Ц Ж у больн ы х рако м i n situ моч евог о пузыря : полна я регресси я опухол и отмечен а у 9 2 и 100 % больн ы х соответственно . О публикован ы результат ы ф отодинамическо й терапи и с при м енение м 5-а мино левулиново й кислот ы [16]. П роводил и лечени е 2 4 больн ы х с часторецидивиру ющ ими , ре ф рактерн ым и к Б Ц Ж -терапи и опухолями . С редни й сро к набл ю дени я - 3 6 м ес . П олну ю ремисси ю чере з 3 м е с посл е начал а лечени я набл ю дал и у 1 о (79%) и з 2 4 пациентов . Л ечени е б ы л о э фф ективн ы м ка к пр и рак е i n situ, та к и пр и папиллярны х опухолях . Ц истэктоми я в ып олняетс я пр и поверхностно м Р МП , ка к правило , пр и неудач е консервативног о лечения . П оказаниям и к цистэк - то ми и явля ю тся : множ ественно е поражение , н е да ющ е е воз мож нос т и в ып олнит ь ТУР и провест и органосохраня ющ е е лечение ; инвазивные рецидив ы рака , особенн о ранни е рецидив ы ; поверх нос т ны е ни зкоди фф еренцированн ы е б ы стр о рецидивиру ющ и е новообра зова ни я T 1 G 3 , ра к i n situ, н е подда ющ ийс я Б Ц Ж -терапии . Лечени е инвазивного РМ П В еду щ е е м ест о в лечени и инвазивног о Р М П принадлежи т хирургическому м етоду. Н аиболе е распространенн ы м типо м опера тив но г о в м е ш ательств а з а рубе ж о м являетс я радикальна я цистэк то мия . В Росси и д о си х по р ш ирок о применяетс я тра нсве зикаль на я резекци я моч евог о пузыря , исполня ющ аяс я в различн ы х вариантах . О днак о к это й операци и в ы работан ы четки е показания . С читает ся, чт о он а мож е т б ы т ь произведен а в следу ющ и х случаях : 1 ) пр и первично м поражени и моч евог о пузыря ; 2 ) опухол ь дол жн а б ы т ь одиночной ; 3 ) локализоватьс я н а подвижны х стенка х моч евог о пузыр я и отстоят ь о т ш ейк и н е м ене е че м н а 3 см ; 4 ) размер ы опухол и н е дол жн ы превы ш ат ь 5- 6 с м в диа м етре ; 5 ) в окру ж а ющ е й м акроскопическ и н е измененно й слизисто й оболочк е и проста тическо м отдел е уретр ы н е дол жн о б ы т ь рак а i n situ ил и тя ж ел ы х диспластически х изменений . С удя п о опубликованн ы м данн ым , результат ы радикально й цистэктоми и пр и инвазивно м Р М П следу ющ ие : д о 60 % больн ы х страда ю т о т рецидив а заболева ния ; пр и это м локальн ы е и локо - региональн ы е рецидив ы развива ю тс я у 4 , 8-33 % больн ы х , а отдаленн ы е м етатаз ы появля ю тс я у 20-25 % . П ятилетня я в ыжи вае мо ст ь зависи т о т стади и заболева ния , составля я окол о 70 % пр и опухолях , ограниченн ы х стенко й моч евог о пузыря , и сни ж аяс ь д о 20-25 % пр и распространени и опухол и н а паравезикальну ю клетчатк у ил и с м е жны е орган ы . П рогно з е щ е боле е ухуд ш аетс я пр и м етастатическо м поражени и регионарн ы х ли мф атически х узло в - ли ш ь единичн ы е больн ы е пережива ю т 5 лет. М ы сравнил и результат ы лечени я 13 1 больног о инвазивны м Р МП , котор ы м б ы л а произведен а тра нсве зикаль на я резекци я моч евог о пузыря , и 19 6 пациентов , подвергнутых цистэктомии . П родол жи тель нос т ь набл ю дени я з а больн ым и составил а в средне м 45 , 9 м е с в групп е резекци и моч евог о пузыр я и 26 ,5 м е с в групп е цистэктомии . Ра звити е м естног о рецидива , отдаленн ы х м етастазо в и сочетани я локорегионарног о рецидив а и отдаленны х м етастазо в набл ю дал и посл е цистэктоми и в 2 , 55 ; 35 , 7 и 7 ,7 % соответственно , а посл е резекци и моч евог о пузыр я в 19,9; 18 ,3 и 33 , 6 % соответственно . Трех - и пятилетня я в ыжи вае мо ст ь больн ы х инвазивны м Р М П посл е цистэктоми и составил а 53 , 8 и 38 , 2 % соответственно . Э т и результаты , учит ы ва , чт о боле е 40 % больн ы х имел и м естну ю распространенност ь опухол и рТ З и более , 19 , 7 % пациенто в имел и м етастаз ы в регионарн ы х ли мф атически х узлах, а операци ю выполнял и практическ и ка к спасительну ю , полность ю соответст ву ю т данн ы м литературн ы м [ 17]. П ятилетня я в ыжи вае мо ст ь больн ы х инвазивны м Р М П посл е тра нсве зикаль но й резекци и составляе т 50,6%. Н ескольк о лучш и й результа т мож е т б ы т ь объясне н исходн о луч ш и м прогно Н аиболе е э фф ективн ым и комбинациям и хи миопр епарато в д о недавне г о вре м ен и являлис ь M-VAC ( цисплатин , м етотрексат , винбласти н и доксорубицин ) и CM V ( цисплатин , м етотрексат , винбластин) . О бъективн ы й э фф ек т достигалс я у 50-60 % больных . С редня я продолжительност ь жи з н и больн ы х с диссе мини - рованно й опухоль ю составлял а окол о 1 года, м ене е 5 % пережива л и 5 лет . П рименени е схе м хи мио терапии , в основ е котор ы х ле жи т использовани е цисплатин а и м етотрексата , связан о с су щ ественно й токсич нос ть ю . Токсически е проявлени я закл ю ча ю тс я в развити и ней тропе ни и и и н ф е к ц и о н н ы х осло жн ени й н а е е ф оне , в ы ра ж енн ы х м укозитов , в ы з ы ва ющ и х труд нос т и в прием е пи щ и , диарреи , котор ы е ухуд ш а ю т об щ е е состояни е больного , приво дя т к потер е м асс ы тела , слабости . К ром е тог о набл ю да ю тс я то ш но т а и рвота , почечная , кардиальна я и невроло гическа я токсич нос ть . Н ов ы е ре жим ы и схе м ы лечени я стал и изучатьс я в связ и с появ ление м новы х хи миопр епаратов . О дни м и з наиболе е перспек тив ны х являетс я ге м за р (ге мци таби н ) - противоопухолев ый аген т и з групп ы анти м етаболитов , котор ы й показа л в ы соку ю актив нос т ь у больн ы х переходноклеточн ым рако м моч евог о пузыря. К линическо е изучени е ге м зар а началос ь в 199 4 г . В о врехмя I ф аз ы испытани й препарат а объективн ы й э фф ек т набл ю дал и у 27 % пациентов . Был а определен а основна я токсич нос т ь ге м зара : ней тропе ни я (53 % ) , ане ми я (53 % ) , тро мбоци топе ни я (20 % ) , негем атологическа я токсич нос т ь ( повы ш ени е уровн я ACT, АЛТ) б ы л а отмечен а у 27 % , лихорадк а - у 60 % , рвот а - у 40 % . Так ж е б ы л а уста новлен а дозоли ми тиру ющ а я ге м атологическа я токсич нос т ь 2 зо м больн ы х в это й групп е п о сравнени ю с группо й цистэкто дл я ге м зар а - 137 0 м г/ м 1 ра з в недел ю [18]. мии . Д остоверн ы х различи й в в ыжи вае мо ст и н е получено . Таки м образом , резекци я моч евог о пузыр я пр и собл ю дени и онкологи чески х требова ни й мож е т применятьс я у больн ы х инвазивны м Р МП . Ш ироко е применени е пр и инвазивно м и диссе миниро ван - но м Р М П на ш л а систе мн а я хи мио терапия . Е е можн о проводит ь в нескольки х вариантах : ка к неоадъ ю вантну ю хи мио терапи ю пр и м естно О распространенно й опухоли , ка к адъ ю вантно е лече ни е у больн ы х с в ы соки м риско м рецидив а и ка к са мо стоятель В 1996 - 199 7 гг. б ы л а проведен а И ф аз а исследовани я ге м зар а в моно терапи и у больн ы х диссе миниро ванн ы м переходноклеточ ны м Р МП , лечени е получил и 10 7 больн ы х . Ч астот а ремисси й составил а окол о 25 % [ 19 -2 1] . Бл агоприятн ы е результат ы применени я ге м зар а в монор е жим е послужил и основание м дл я ег о изучени я в комбинация х с другим и противоопухолевыми агента ми . П роведен о нескольк о крупны х исследовани й в рамка х I I ф аз ы с использование м схе м ы ге м зар-цисплати н ( GC ) . Терапи ю проводил и п о следу ющ е й схе м е : 2 н ы й м ето д пр и диссе миниро ванн ы х поражениях . ге мци таби н 100 0 м г/ м внутривенно й инфузие й в 1-й, 8 и 15 - й 2 Задачам и неоадъ ю вантно й хи мио терапи и явля ю тся : 1 ) ум ень дни ; цисплати н 70-10 0 м г/ м внутривенно й инфузие й в 1 ил и 2 ш ени е размеро в ил и стади и новообра зова ния ; 2 ) повы ш ени е аб - ластичност и операци и и увеличени е резектабельност и опухоли ; 3 ) воздействи е н а микром етастаз ы . К достоинства м неоадъ ю вантно й хи мио терапи и следуе т отнест и воз можно ст ь определе ни я чувствительност и опухол и к хи миопр епарата м i n vivo, ран не е начал о лечени я микром етастазов , воз можно ст ь сохранени я моч евог о пузыр я пр и полно й регресси и опухоли . Н едостатк и неоадъ ю вантно й хи мио терапии : н е вс е больн ы е нужда ю тс я в лечени и п о повод у микром етастазов ; токсич нос ть ; есл и хи мио те рапи я неэффек тив на , упускаетс я вре м я дл я в ып олнени я радикально й операции . Ре зультат ы неоадъ ю вантно й хи мио терапи и противоречивы. Н екотор ы е автор ы счита ю т , чт о он а улуч ш ае т отдаленн ы е результат ы н а 10 - 15 % , други е полага ю т , чт о неоадъ ю вантна я химио терапи я улуч ш ае т результат ы лечени я ли ш ь больн ы х с поздн и м и стадия м и заболева ни я (Т З-Т4 ) ; треть и н е видя т преиму щ ест в п о сравнени ю с одно й цистэктомией ; наконец , сущ ествуе т мн ение , чт о результат ы неоадъ ю вантно й хи мио терапи и ли ш ь в ы деля ю т больн ы х с хоро ш и м ( полна я регресси я опухоли ) и плохи м ( частична я регресси я и бе з э фф екта ) прогнозом . П оказаниям и к адъ ю вантно й хи мио терапи и явля ю тс я следую щ ие : 1 ) наличи е м етастазо в в удаленн ы х ли мф атически х узлах , 2 ) опухолева я инфильтраци я паравезикально й клетчатки , 3 ) ин вази я опухол и в ли мф атически е ил и кровеносн ы е сосуд ы . Достоинства м и адъ ю вантно й хи мио терапи и явля ю тс я воздействи е н а м ал ы й объе м опухол и ( микром етастаз ы ) , чт о создае т благоприятны е услови я дл я дости ж ени я положительног о результата , и то , чт о н е теряетс я вре м я д о цистэктомии . Н едостатки: отсутст вуе т контрол ь з а э фф ективность ю лечени я - част ь больн ы х получа ю т заведо м о неэффек тив ну ю терапи ю . Ре зультат ы адъ ю вантно й хи мио терапи и так ж е противоречи в ы . Ря д исследователе й счита ю т , чт о он а н е влияе т н а результат ы цистэктомии , други е полага ю т , чт о улуч ш а ю тс я н а 20-30 % отдаленн ы е результат ы лечени я ли ш ь в групп е с в ы соки м риско м рецидива , треть и видя т положительно е влияни е адъ ю вантно й химио терапи и в увеличени и продолжительност и безрецидивног о периода . й дн и ка ж дог о цикла . И н терва л м е ж д у циклам и лечени я состав ля л 2 8 дней . О б щ и й отве т н а лечени е состави л 48-66 % пр и частот е полны х ремисси й 15 -28 % [22-24] . К нас тоя щ е м у вре м ен и зако нчен о крупно е рандомизирован но е мно го национально е мно гоце н трово е исследовани е в рамка х III ф аз ы . В исследовани и принял о участи е 40 5 пациенто в с I V стадие й Р МП , котор ы е д о этог о н е получал и хи мио терапи ю . В перву ю групп у ( GC ) во ш л и 20 3 больн ы х , в о втору ю (MVAC) - 20 2 пациента . И сследовани е показало , чт о оби ' д я в ыжи вае мо сть , врем я д о прогрессирования , прогрессировани е н а ф он е лечения , количеств о ремисси й (4 9 % пр и применени и схе м ы G C и 46 % пр и использовани и ре жим а MVAC) б ы л и одинаков ы в обеи х группах . О днак о проявлени я токсич нос т и б ы л и м ень ш е и переносимост ь б ы л а луч ш е пр и применени и комбинаци и GC . К ром е того , пр и лечени и ге м заро м и цисплатино м в м ень ш е й степен и использо вал и вспо мо гатель ны е средств а и поддержива ющ и е препарат ы ( переливани е крови , антиэ м етики , анальгетики ) [25]. Таки м образом , лечени е п о схе м е ге м за р + цисплати н оказалос ь боле е безопасн ы м и стол ь ж е э фф ективн ым , ка к и ре жи м MVAC. К омбинаци ю G C можн о использоват ь пр и м естно-распро - страненно м и диссе миниро ванно м переходноклеточно м Р М П в качеств е стандартног о лечения .