Osnovnye napravleniya sovremennoy luchevoy terapii zlokachestvennykh opukholey

Abstract

Накопленный большой опыт предоперационной, послеоперационной лучевой терапии, а также их сочетания, позволил оценить вклад этого метода и уточнить показания к нему в целом и к каждому варианту облучения.

Full Text

Сновн ым и направлениями лучево й терапи и злокачест венн ы х опухоле й в последни е два-тр и десятилети я являю тс я следу ющ ие : . Ш ироко е использовани е различн ы х варианто в облучени я в комбинаци и с хирургически м лечение м с цель ю улуч ш ени я результатов и рас ш ирение м воз можно ст и в ып олнени я радикаль ны х органосохраня ющ их , ф ункциональн о щ адя щ и х операций . . П рименени е лучево й терапи и в са мо стоятельно м вариант е ил и в сочетани и с противоопухолевыми хи мио терапевтически - м и препаратами в качеств е э фф ективног о консервативног о радикальног о ил и паллиативног о лечени я неко тор ы х ф о р м злока чественн ы х опухолей . . С овер ш енствовани е тех ник и и тех ноло ги и н а все х этапа х лучево й терапи и - предлучево й топо м етрии , компь ю тер но г о планировани я и управлени я процессо м облучения , чт о позволи т осу щ ествит ь прецизионно е облучени е миш ен и и избегат ь разви ти я серьезн ы х осло жн ений . Д але е детальн о рассмотрен ы сообра ж ени я п о ка ж до м у и з эти х направлений . Лучева я терапи я в комбинированно м лечени и Н акопленн ы й боль ш о й оп ы т предоперационной , послеопера ц и о н н о й лучево й терапии , а так ж е и х сочетания , позволи л оце ни т ь вкла д этог о м етод а и уточнит ь показани я к нем у в цело м и к ка ж до м у вариант у облучения . У стояв ш иес я традици и комбини рованног о лечени я боль ш инств а злокачестве нны х опухоле й с неоадъ ю вантн ы м интенсивно-концентрирован н мы облучение м дл я ранни х стади й и пролонгированным дл я м естно-распрост - раненн ы х ф о р м претерпева ю т определенн ы е изменения . Э т о обусловлен о целы м рядо м ф акторов , таки х ка к совер ш енствова ни е тех ническо г о осна щ ени я лучево й терапии , повы ш ени е точнос т и дооперационно й диагностик и распространенност и опухоли , изменени е хирургическо й тактик и в сторон у органосохра - ня ю щ и х операций , изучени я отдаленн ы х результатов боль ш ог о клиническог о оп ы т а определенн ы х комбинаций , рас ш ирени е воз можно сте й други х м етодо в лечения , в частност и лекарственно г о м етода . В с е эт о приводи т к периодическому пересмотр у последовательност и компоненто в комбинированног о лечени я ряд а злокачестве нны х опухолей . Значительн о изменилис ь позици и лучево й терапи и в комби нированно м и комплексно м лечени и рака молочной железы. Н а ранни х стадия х (1-ПА) в случа е в ып олнени я радикально й резекци и проводитс я послеоперационна я лучева я терапия . М етанали з 2 0 ООО больн ы х с 20-летни м периодо м набл ю дений , проведен н ы й в О кс ф орде , показал , чт о бе з послеоперационно й лучево й терапи и увеличиваетс я рис к н е тольк о м естно-регионарног о рецидив а н а 60 % , н о и достоверн о сни ж аетс я в ыжи вае мо ст ь н а 3-6 % [1]. Н ескольк о проспективных рандомизированн ы х иссле дований , оценива ющ и х целесообразност ь послеоперационно й лучево й терапи и в дополнени е к консервативно й хирургии , н е с мо гл и в ы делит ь каку ю -либ о групп у больн ы х , у котор ы х можн о б ы л о отказатьс я о т лучевог о лечени я бе з угроз ы риск а рецидива . П р и попытк е за м ен ы лучево й терапи и гор моно терапие й получе н ы не гатив ны е результат ы [2]. Д анн ы е РО Н Ц им . Н . Н . Бло хин а РАМ Н подтвержда ю т эт о положение . П р и Н А стади и (Т 1 N 1 МО) посл е радикально й резекци и с последу ющ е й хи мио гор моно те - рапие й 10 -лет ня я безрецидивна я в ыжи вае мо ст ь составил а всег о 63 % , с вкл ю чение м в комплек с и лучево й терапи и - 90 % . В то ж е вре м я стал о очевидн ым , чт о пр и в ып олнени и радикально й м ас - тэкто ми и в ранни х стадия х рол ь неоадъ ю вантно й лучево й тера пи и явн о переоценивалась , поскольк у он а н е оказ ы вал а влияни я н и н а об щ у ю , н и н а безрецидивну ю в ыжи вае мо ст ь [3]. В лечени и м естно-распространенног о рак а мо лочно й ж елез ы наиболе е целесообразн о использоват ь лучеву ю терапи ю в комбинаци и с лекарственн ым и препаратами предоперационно . П р и это м достигаетс я наиболь ш а я регресси я опухол и и в ы ра ж енн ы й патоморфоз . С оздаетс я воз можно ст ь в ып олнит ь операци ю у больн ы х первичн о неоперабельных , а в ряд е случаев , пр и з начи тель но й регресси и опухоли , сделат ь радикальну ю резекци ю . П о данн ы м В . П Л етягин а и соавт., пр и узлов ы х ф орма х м естно-рас пространенног о рак а мо лочно й ж елез ы (Т2- 3 N 1 - 2 МО) посл е успе ш но г о неоадъ ю вантног о хи мио лучевог о лечени я с последу ющ е й радикально й резекцие й 5-летня я об щ а я и безрецидивна я в ыжи вае мо ст ь составил а 8 3 и 71 % соответственно [4]. У точ нен ы показани я к послеоперационно й лучево й терапи и пр и рак е мо лочно й ж елез ы . Ц елесообразн о е е применени е н а регио нарны е зо н ы пр и м естно-распространенн ы х ф орма х пр и множ ественн ы х м етастаза х в ли мф атически х узлах , наличи и конгломерато в и условно й радикальност и и х удалени я у больн ы х бе з предоперационног о облучения . О блучени е груд но й стенк и в област и послеоперационног о рубц а показан о пр и наличи и про г нос тическ и небла гоприят ны х ф акторо в с в ы соки м риско м местног о рецидива . С охраняе т позици и предоперационног о воздействи я лучева я терапи я пр и раке прямой кишки в стади и Т 3 И 0 М 0 , з начи тель н о сокра щ а я числ о рецидиво в п о сравнени ю с одни м хирургичес ки м лечение м - 13 ,4 и 23 , 3 % соответственно . У силени е радиопо - ра ж ае мо ст и опухол и пр и предоперационно й тер мор адиотера пи и приводи т к е щ е боле е су щ ественно м у сни ж ени ю числ а реци диво в - д о 3 ,3 % [5]. П роведени е послеоперационно й лучево й терапи и в дополнени е к предоперационно й целесообразн о у боль ны х с м етастаза м и в регионарн ы х ли мф атически х узла х ( Т ^ К 1 М 0 ). Э т о повы ш ае т 5-летн ю ю в ыжи вае мо ст ь больн ы х д о 64 % в сравнени и с 48 % с одно й предоперационно й лучево й терапие й и 25 % пр и чист о хирургическо м лечении . В ранни х стадия х ( Т ^ Ы 0 М 0 ) неоадъ ю вантна я лучева я терапи я н е улуч ш ае т результат ы хирургическог о лечения , з а искл ю чение м рака нижнеампуляр- ного отдела. П р и это й локализаци и рак а прямо й ки ш к и предо перационна я лучева я терапи я способствуе т сни ж ени ю количест в а м естн ы х рецидиво в да ж е в ранни х стадия х заболева ния . В комбинированно м лечени и рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, пр и которо м сокра щ ени е объем а удаляемы х тка не й чрезв ы чайн о ва жн о в сохранени и качеств а жи з н и пациентов , дл я сни ж ени я числ а рецидиво в преиму щ еств а имее т предоперационна я хи мио лучева я терапия . К омбинированно е лечени е с одно й предоперационно й лучево й терапие й привел о к возникновени ю рецидиво в у 14 , 6 % больн ы х , с одно й хи мио тера пие й в вид е дву х курсо в 5- ф торурацил а с цисплатино м - у 20 % больн ы х , а пр и дву х курса х хи мио терапи и те м и ж е препаратами в сочетани и с облучение м и последу ющ е й операцие й рецидиво в н е набл ю дал и [6]. В последни е год ы интенсивн о изучаетс я э фф ективност ь ин - траоперацио нно г о облучения , особенн о пр и рак е ж елудка , подж елудочно й ж елез ы и неко тор ы х други х локализаций . В Росси и это т оп ы т пок а немно гочисле н , накапливае тс я м едленн о в связ и с отсутствие м ил и резки м ограничение м тех ническо й воз мож нос т и ег о проведения . Лучева я терапия в консервативном лечени и Эфф ективност ь са мо стоятельно й лучево й терапии , использо вав ш ейс я нескольк о десятилети й в лечени и мно ги х злокачест венн ы х опухолей , хоро ш о известн а специалиста м . Он а приводи т к дости ж ени ю 5-летне й в ыжи вае мо ст и пр и рак е ш ейк и м атк и I-II стади и у 80 % больн ы х , инвазивно м рак е моч евог о пузыр я у 30-40 % , м естно-распространенн ы х опухоля х голов ы и ш е и око ло 40 % , пр и рак е носо глотк и I-II стади и у 70 %, а I-IV стади и - тольк о у 50 %, рак е горта н и I-II стади и у 75-90 % , III-IV стади и - у 25-40 % . П р и немелкокле точ но м рак е легког о и рак е пи щ евод а это т показател ь н е превы ш ае т 10%. О сновн ы м направление м консервативног о лечени я стал а комбинаци я лучево й терапи и с хи мио терапевтически м и препарата ми , арсена л котор ы х довольн о б ы стр о рас ш иряется . П ут и усиле ни я противоопухолевог о э фф ект а пр и хи мио лучево й терапи и представля ю тс я следу ющ и м образом : подавлени е репопуляци и опухолев ы х клеток ; реоксигенаци я опухол и з а сче т б ы стро й е е регрессии ; активност ь неко тор ы х препарато в в отно ш ени и радиорезис те н т ны х ф а з клеточног о цикла ; воз можно ст ь синхронизаци и клеточног о цикл а с накопле ние м клето к в радиочувствительн ы х ф азах ; подавлени е процессо в репараци и сублетальн ы х поврежде ний ; воздействи е хи миопр епарато в н а воз можны е субклиничес ки е диссе мин ат ы . Бол е е в ы сока я э фф ективност ь хи мио лучевог о лечени я с длитель ны м безрецидивн ы м периодо м зарегистрирова н а у ж е дл я мно ги х локализаци й опухолей . Так, сочетание м облучени я и химио терапи и 5- ф торурацило м с лейковарино м и цисплатино м пр и рак е горта н и III стади и бе з регионарн ы х м етастазо в достиг ну т а 5-летня я безрецидивна я в ыжи вае мо ст ь у 83 % больн ы х [7], пр и рак е ротоглотк и и полост и рт а - у 58 % [6]. Н а совре м енно м этап е хи мио лучево е лечени е становитс я методо м в ы бор а у больн ы х раком анального канала [8]. П о приво ди мы м в это й обзорно й публикаци и данн ы м с вариация м и схе м ка к хи мио - та к и лучево й терапи и удаетс я достигнут ь об щ е й 5 - летне й в ыжи вае мо ст и боле е че м у 70 % больн ы х . Н аиболе е част о использу ю тс я схе м ы хи мио терапи и с вкл ю чение м 5- ф торураци л а в сочетани и с ми то мицино м С ил и цисплатином . И м е ю тс я данн ы е и п о стол ь ж е успе ш ном у применени ю цисплатин а с бле - омицино м в комбинаци и с тер мор адиотерапией . Хи рургически й м етод , сопря ж енн ы й с калеча щ е й операцией , инвалидизиру ю - щ е й больн ы х , в ы соки м риско м развити я м естн ы х рецидиво в (д о 60 % ) и ни зко й 5-летне й в ыжи вае мо сть ю ( окол о 40 % ) переста л б ы т ь "з олот ы м стандарто м " дл я лечени я рак а анальног о канала . П р и инвазивном раке мочевого пузыря в мно гочисле нны х публикация х последни х ле т довольн о четк о прослеживаетс я те нден ци я воз можно ст и органосохраня ющ ег о лечени я пр и правиль но м избирательно м подход е к в ы бор у комбинаци и консерватив но й хирургии , облучени я и хи мио терапии . Н екотор ы е успех и лучево й терапи и в комбинаци и с рядо м противоопухолев ых препарато в достигнут ы у больн ы х с м естно - распространенн ы м немелкокле точ ны м рако м легкого . М но го летни й миро во й оп ы т са мо стоятельно й лучево й терапи и нере - зектабель но г о немелкокле точ но г о рак а легког о показывает , чт о м едиан а в ыжи вае мо ст и колеблетс я о т 9 д о 1 2 м ес , а 3-летня я выжи вае мо ст ь н е превы ш ае т 15 %. С очетани е различн ы х схе м про тивоопухолев ы х препаратов , показав ш и х активност ь пр и это й ф о р м е рака , с лучево й терапие й позволил о почт и в 2 раз а увеличит ь продолжительност ь жи з н и больн ы х . П риводи м одн у и з таки х комбинаций . И ндукционну ю терапи ю проводил и сочетани е м цисплатин а с этопозидо м и лучево й терапией : цисплати н 5 0 личи е в предлучево й топо м етри и рентгеносимулятора , компь ю тер но г о то мо гра ф а , воз можно ст ь использовани я м агнитно-ре зо нансно г о и позитронног о э ми ссионног о то мо гра ф а позволя ю т весь м а точ н о определит ь гра ниц ы миш ени , подлежа щ е й облучени ю . 2 м г/ м 2 в дн и 1-й, 8- й и 29 , Зб- й + этопози д 50 м г/ м в дн и 1 -5- й и Д л я в ы бор а оптимально й программ ы облучени я име ю тс я со29-33 -й. О дновре м енн о больн ы е получал и лучеву ю терапи ю н а первичны й оча г и ли мфо узл ы средостени я классически м ф рак ционирование м в су мм арно й очагово й доз е 4 5 Гр, с последую щ и м дополнительн ы м локальн ы м облучение м первичног о очаг а в доз е 1 6 Гр. С пуст я м еся ц посл е индукционно й терапи и прово дил и консолидаци ю достигнутог о э фф екта . В одно й групп е в качеств е консолидаци и больн ы е получал и т е ж е препараты, чт о и в индукционны х цикла х - цисплати н + этопозид . В это й групп е 2 год а пережил и 34 % больн ы х и 3 год а - 17%. В о второ й групп е 2 вре м енн ы е компь ю тер ны е систе м ы трех м ерног о дозног о плани рования . С а м процес с облучени я осу щ ествляетс я с помо щ ь ю боле е э ф ф ективн ы х и экологическ и чист ы х ускорителе й с мно гопласти н чат ым и коллиматорами , систе м а м и компь ю тер но г о сопрово ж дени я облучени я и визуальног о набл ю дения . П оявилис ь качест венн о новы е компь ю теризирова нны е аппарат ы дл я брахитера - пи и и близко ф окусно й рентгенотерапии ; приспособлени я дл я стереотаксическог о и интраоперационног о облучения . консолидаци ю осу щ ествлял и таксотеро м в доз е 75 м г/ м в вид е 3 Н а это й основ е стал и реализов ы ватьс я тех ноло ги и кон ф орм цикло в с интервало м 2 1 день . П р и это м 2 год а прожил и 50 % больны х и 3 год а - 40 % [9]. П ретерпел а з начи тель ны е изменени я рол ь лучево й терапи и в лечени и лимфомы Ходжкина. Вм ест о са мо стоятельног о м етод а радикальног о лечени я с облучение м практическ и все х груп п ли мф атически х узло в в ыш е и ниж е диа ф рагм ы , а так ж е селезенк и ил и е е ло ж а , он а стал а ли ш ь компонентом , хот я и весь м а важным , в комплексно м лечени и ка к ранних , та к и распространенны х ф орм . Ц ел ь лучево й терапи и в основно м закл ю чаетс я в консолидаци и ремиссии , достигае мо й комбинациям и различн ы х препарато в в зависи мо ст и о т распространенност и процесс а и ф акторо в прогноза . Тако й подхо д позволи л прежд е всег о з начи тель н о сократит ь объе м облучаем ы х тка ней , поскольк у лучево м у воздействи ю подверга ю тс я в основно м тольк о зо н ы исходног о поражения . К ром е того , т щ ательн ы й анали з частот ы истинны х локальн ы х рецидивов , возникав ш и х посл е подведени я различ ны х до з облучения , позволи л прийт и к выводу, чт о в комплекс но м лечени и ли м ф о м ы Х од ж кин а курабельн ым и мо гу т б ы т ь боле е ни зки е доз ы - в предела х 30-3 6 Гр. К омбинированно е хи - мио лучево е лечени е с локально й лучево й терапие й в су мм арно й очагово й доз е 30-3 6 Г р прочн о за нял о лидиру ющ е е положени е в лечени и все х первичны х больн ы х ли мфомо й Х од ж кин а [10]. Совершенствование техник и и технологии лучевой терапи и В нас тоя щ е е вре м я в развит ы х страна х лучева я терапи я н а все х е е этапа х обеспечен а совре м енно й компь ю тер но й тех никой . Нано го , а так ж е интенсивно-модулированног о облучения . Выпо л ня ю тс я программ ы гара н ти и качеств а лучево й терапии . В России , к со ж алени ю , имее т м ест о з начи тель но е отставани е о т мировог о уровн я в тех ническо м обеспечени и все х этапо в сло жн ог о процесс а лучево й терапии . Н абл ю даетс я з начи тель ны й разр ы в в тех ническо м осна щ ении , а соответственно и в уровн е клиничес ко й лучево й терапи и м е ж д у практическими онкологическими диспансера м и и крупн ым и научным и онкологическими и радио логически м и центрами .