Pervichno-mnozhestvennye zlokachestvennye opukholi s porazheniem sosudistoy obolochki glaza

Abstract

Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО), или полинеоплазия, - одновременное или поочередное образование злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов организма человека. Первично-множественные злокачественные опухоли интересны с нескольких точек зрения. Исследование этой проблемы позволяет выявить группу больных с повышенным риском развития второй злокачественной опухоли. Правильно поставленный диагноз дает возможность провести адекватное лечение, что продлевает жизнь больных и улучшает ее качество.

Full Text

П ервично- множ ественн ы е злокачестве нны е опухол и ( ПМ З О ) , или полинеоплазия , - одновременно е или поочередно е образование злокачестве нны х опухолей. Он и развиваю тся самостоятель н о и не зависи м о друг от друга в предела х одног о или нескольких органо в организма человека. П ервично- множ ественн ы е злокачестве нны е опухоли интересны с нескольких точе к зрения. И сследование это й проблемы позволяе т вы явит ь группу больн ы х с повы ш енн ы м риско м развития второй злокачестве нно й опухоли. П равильно поставленный диаг но з дает воз можно ст ь провест и адекватное лечение , чт о продлевает жи з н ь больн ы х и улучшает ее качество. ПМ ЗО были описаны в литературе давно. И стория проблемы ПМ ЗО бере т сво е начало ещ е в X V III веке. В 179 3 г. ам ериканский вра ч J. Pearson описа л больну ю м етахронн ы м рако м мо лочн ы х ж еле з и матки. О днак о основополо жни ко м учения о первично й множ ественност и вполне заслу ж енно счита ю т T.Billroth [1]. Посл е работ T.Billroth ( 1898 ) , посвя щ енн ы х обосновани ю возможнос т и су щ ествования это й патологии, интере с к первично й множ ественност и начал возрастать, появилас ь необходимост ь создания рабочи х классификаций и четког о определения понятия "первична я множественност ь опухолей" . В 193 2 г. S.W arren и O.Gates опубликовали критерии ПМ ЗО: каждая из опухоле й дол жн а имет ь четкую картину злокачест венности, опухол и дол жн ы отличатся друг от друга по гистологическом у строени ю , каждая из опухоле й не дол жн а б ы т ь м етастазом другой [2]. Д анн ы е критерии д о си х по р н е потеряли своег о значения. Для объяснения множ ественног о поражения б ы л о предложено нескольк о гипотез . В качеств е ф акторов риска развития второй опухоли рассматривали такие лечебн ы е воздействия на первую опухоль , как лучевая терапия, полихимиотерапия и иммуно - супрессия [3]. Другая теория предполагает , что разны е раки могут имет ь одинаков ы е этиологические факторы, а врем я воздействия агента играет ре ш а ющ у ю рол ь в возникновении нескольких злокачественн ы х опухоле й [4]. Н аконец, име ю тс я доказательства по - лиэтиологичност и ПМ ЗО . И мм уноде фицит, наследстве ннос т ь могут способствоват ь развитию повторных случаев заболева ни я рако м у одног о и тог о же больног о [5]. Развитие первично-множественн ых злокачестве нны х опухолей у пациентов с увеальной м елано мо й (УМ) изучено мало. У М встречается редко: 11 новы х случаев на ми ллио н взрослог о населения в год [6]. Н ес мо тр я на это, он а является наиболе е часто й внутриглазной опухоль ю и основно й причино й с м ертност и и инвалидизации больн ы х с онкологическими заболева ниями органа зрения. В 1965 г ВА ^а п и соавт. делали обзо р литературы по поводу двух опухолей, одно й из котор ы х бы ла опухол ь глаза. Он и наш ли всег о 32 случая, где глазная опухоль выявлялась в ассоциации с так на зы ваемо й неглазно й [7]. Ч астот а УМ как проявления ПМ ЗО ш ирок о варьируе т - от 4 до 19 % (табл. 1 ). За последние 40 лет в литературе представлены немно г о случаев множ ественн ы х опухоле й с вовлечение м сосудистой оболоч- Таблиц а 1 . Встречаемост ь первично-множественног о поражени я пр и У М ки глаза. Различ н ы мн ени я по повод у частот ы встречае мо ст и рако в отдельн ы х локализаций в сочетании с УМ. П редполагается, чт о у больн ы х У М могут встречаться вс е основн ы е тип ы рака. сто й оболочк и глаза с в ы соко й частотой сочетания рака мочевого пузыря, легких и ге м абластозов и УМ [4]. П о данн ы м В.Тигпег и соавт. ( 1989 ) , у 63 пациенто в из обследованн ы х 33 3 больн ы х У М чащ е всег о встречали базально-клеточ- ны й рак ко ж и - 31 ,7%, рак мо лочно й ж елез ы - 12,7%, колорек- таль ны й рак - 9,5%, рак моч евог о пузыря и м атки - по 7,9% [9]. В исследовании А.Пэспко и соавт . ( 1989 ) у пациенто в с УМ чащ е других бы ли диагностированы ко жны е раки ( базально- и плоскоклеточн ый ) - боле е 50 %, опухол и органо в пи щ еварения - 14 , 9 % и ге ни таль но го тракт а - 9 ,5 % [5]. В . ГЛихванцев а выявила, чт о в сочетании с УМ окол о 45 % все х встреча ющ ихс я злокачестве нны х опухоле й составля ю т ра к репродуктивных органо в у ж ен щ и н и моч еполово й систе м ы у мужчин, а такж е ра к щ итовидно й ж елез ы [ 10]. А ^спаспа с и соавт . ( 1990 ) изучили больш ую группу больн ы х с первично-множественн ы им злокачестве нным и опухолями, одно й и з котор ы х бы ла УМ. Ч исл о обследуем ы х больн ы х в 3- 4 раза превы ш ал о количеств о больн ы х у предыдущ их исследователе й и составил о 144 7 человек. П о данн ы м эти х авторов , наиболе е часто й опухоль ю у мужчин был рак предстательной ж елез ы - он встречалс я у 21 , 8 % мужчин ( 9 % от все х первично-множественны х поражений ) . У 43 % ж ен щ и н УМ сочеталас ь с раком молочно й ж елез ы (28 % все х поражений ) . Значительно ре ж е ( в 2- 3 раза ) встречалс я рак ки ш ечник а и моч евог о пузыря (табл. 2 ) [ 11]. В. А^ап и соавт . выявляли рак мо лочно й ж елез ы у 9 из 32 больны х УМ[7]. М ежду те м С ^епэе п отметил только 6 случаев рака молочно й ж елез ы у 30 5 пациенто в с УМ [ 12]. С очетание УМ и рака мо лочно й ж елез ы представляе т боль ш о й интерес . С вязано эт о с тем, чт о в случаях, когда у пациент а с внутриглаз но й опухоль ю имеетс я в ана мн ез е онкологическо е заболевание или об а поражени я вы являю тся одновременно , диагно з и лечение становятс я трудной задачей. У пациенто в с верифицированно й карциномо й мо лочно й ж елез ы увеальная опухол ь чащ е оказы ваетс я м етастазо м . Бол е е 70 % м етастатическог о поражения увеальног о тракт а являю тся м етастазам и рака мо лочно й желез ы [ 13]. Н а труд ности ди фф еренциальной диагностики метастатических опухоле й сосудистог о тракт а глаза и первичных УМ указали Р.Непк1с1 и М.ЯоШ. Авторы наш ли в литературе 9 случаев рака мо лочно й ж елезы , предш еству ющ ег о УМ, и по крайне й м ер е 2 случая одновременног о обнару ж ени я эти х двух опухолей. С праведлив о полагая, чт о такая комбинаци я заболева ни й мож е т б ы ть причино й о ш ибк и в лечении, он и сооб щ или , чт о 4 из 11 указанн ы х пациенто в безуспеш н о получали лечение о т увеаль- ны х м етастазов [ 14]. О труд ностях ди фф еренциальног о диагноз а УМ в сочетании с другими злокачестве нным и опухолями и воз можны м метастатически м поражение м увеальног о тракт а сооб щ а ю т такж е 1 .Кгетег исоавт . ( 1996 ) [ 15]. Таким образом, авторы обра щ а ю т вни м ани е клиницисто в как на воз можно ст ь м етастазирования солитарно й опухол и в сосудистую оболочк у глаза, так и одновременног о или поочередног о Автор ы Год Числ о обследованны х Частот а встречаемост и Автор ы Год Опухол и больны х с УМ ПМЗ О (%) M.Tucker и соавт. 1989 У женщин - рак матки У мужчин - рак легких O.Jensen 1966 305 4- 6 У обоих полов - кожная V.Cutrin 1974 53 19 меланома O.Sanders Collaborative Ocular Melanoma Study Group 1988 1989 535 6,8 9,9 B.Turner и соавт. 1989 Базально-клеточный рак Рак молочной железы Колоректальный рак A.Lischko и соавт. 1989 337 13 Рак мочевого пузыря A.Schachat и соавт. 1990 1447 9,1 Рак матки В.Г.Лихванцева и соавт. 2001 226 15 A.Lischko и соавт. 1989 Кожные раки Рак органов пищеварения Таблиц а 2 . Наиболе е част о встречаемы е опухол и в сочетани и с УМ пр и первично-множественно м поражени и Рак генитального тракта Рак молочной железы A.Schachat и соавт. 1990 У женщин - рак молочной железы У мужчин - рак М.Тискег и соавт . ( 1989 ) В Ы ЯВИЛИ , ЧТ О при первично-множест венно м поражени и в сочетании с УМ у мужчин чащ е встречали рак легких, у ж ен щ и н - рак матки. И у мужчин, и у ж ен щ и н наиВ.Г.Лихванцева и соавт. 2001 боле е част о выявляли ко жн ую м елано м у [8]. Так как, по мн ени ю авторов , экспозиция солнечно й радиации повы ш ае т рис к развития м елано м ы ( как ко жн ой , так и увеальной) , фи зические , а так ж е хи мич ески е ф акторы могут играт ь определенну ю рол ь и в возникновени и множ ественног о поражени я с вовлечение м сосудипредстательной железы Рак кишечника Рак мочевого пузыря У женщин - рак репродуктивных органов У мужчин - рак мочеполовой системы; рак щитовидной железы развития двух не зависи мы х друг от друга опухолей. П равильны й диагно з помогае т установит ь тщ ательн ы й сбо р ана мн ез а и как можн о боле е полно е обследование пациент а с внутриглазн ы м образованием. К роме стандартног о о ф таль мо логическог о обследования, вкл ю ча ющ ег о проверку острот ы зрения, поле й зрения, измерени е внутриглазног о давления, биомикроскопи ю с узки м и ш ироки м зрачко м , диа ф аноскопи ю и пряму ю и непряму ю о ф таль мо скопи ю , авторы проводил и ультразвуковое исследование, ф л ю оресцентну ю ангиогра фию, компь ю тер ну ю томографи ю глаза и орбит , а так ж е рентгенографи ю грудной клетки, черепа и длинн ы х трубчат ы х костей, общ ий, серологический и биохимически й анализ крови, анализ моч и и обследование врачей- специалистов , чт о позволил о исклю чит ь как м етастатическое поражение , так и другие са мо стоятельн ы е злокачестве нны е опухоли. I.Kremer и соавт . ( 1996 ) проводил и попытк у то нкои голь но й аспирационно й биопси и для уточнения диагноз а первично й У М и внутриглазног о м етастаз а другой злокачестве нно й опухол и [ И , 15 ]. S.Morgan и соавт . ( 1973 ) указали на воз можно ст ь одновременно г о или поочередног о развития н е тольк о двух, н о тре х различны х опухоле й и боле е у одног о пациента . Такое множ ественно е поражени е встречаетс я з начитель н о ре ж е [ 16]. О воз можно ст и развития боле е двух рако в у пациент а сообщаю т так ж е A.Lischko и соавт . ( 1989 ) : из 33 3 пациенто в тольк о 4 имели три опухоли, одно й из котор ы х бы ла УМ [5]. П о данн ы м М оег- tel ( 1961 ) , среди 37 58 0 обследованн ы х больн ы х в 5 ,1 % случаев встречалос ь первично-множественно е поражение , и только у 46 челове к (0,00 1 % ), бы ли вы явлены три различн ы е злокачестве нны е опухол и [ 17]. Еще боле е затруд нительным становитс я диагно з первично й УМ при двусторонне м поражени и увеальног о тракт а у пациенто в с о злокачестве нным и опухолями висцеральн ы х органов , так как бинокулярност ь поражени я боле е характерна для внутриглазны х м етастазов . Тако е первично-множественно е поражени е обнаружи вается крайне редко, случайно, и, по мн ени ю J.M ullaney и соавт . [ 18], С.Вагг и соавт . [ 19], является новы м синдро мом . П о данн ы м H.Shammas ( 1977 ) , билатеральна я У М так ж е крайне редка и встречаетс я в США 1 раз в 18 ле т ( 1977 ) [20]. По мн ени ю А.Ф.Бровкиной, билатеральна я м елано м а, котору ю надо рассмат риват ь как проявление первично-множественн ых злокачестве нны х опухолей, встречаетс я в 0 , 79 % случаев. Из наблю дае мы х авторо м 189 8 больн ы х внутриглазной м елано мо й двусторонн ю ю локализацию имел и 4 2 человека , при это м у половины больн ы х опухол и на двух глазах бы ли в ы явлены одновременно [21]. Н а редкост ь двустороннег о поражени я при У М так ж е указы ва ю т FAscaso и соавт. - описанн ы й ими случай билатеральной меланомы, в ы явленно й одновременно , является первым, доло ж енн ы м в И спании ( 1996 ) [22]. A.Singh и соавт . ( 1996 ) обследовал и 450 0 пациенто в с УМ на наличи е билатеральног о поражения . Он и выявили, чт о только 8 из ни х имел и двусторонне е поражени е (0,0 18 % ) . И нтервал между развитие м УМ в перво м и второ м глазу составил от 2 до 32 лет ( медиана 10,5 лет) . При это м билатеральное поражение по сравнени ю с монокулярной м елано мо й развивалос ь чащ е на ф оне окулярног о меланоза. Вы явленна я разница была статистически достоверна (2 5 и 1,3% соответственно) [23]. На воз можно ст ь окулярног о м еланоз а у пациентов с множ ественн ы м поражение м указы ваю т и В.Тигпег и соавт. ( 1989 ) . Он и опис ы ва ю т билатеральную УМ, развивш ую ся на ф он е окулярног о м еланоз а у пациентки, перенесш ей 20 лет назад м астэкто ми ю п о поводу рака мо лочно й ж елез ы [9]. П ричины, по которы м диффузная пролиферация в основно м невоидных и веретенообразн ы х клеток развивается билатерально в сосудистой оболочк е в ассоциации с карциномами, неясны. Я - М ас Ь ете г ( 1966 ) рассматрива л диффузную УМ как пролифераци ю ш ванновских клеточны х систем . И звест но , что гам арто м ы могут развиваться в ассоциации с систе мным и злокачестве нными опухолями [24]. С хо ж ест ь клинической картины диффузной УМ ( или УМ с плоскостн ы м ростом) с внутриглазны м м етастазом также мож е т являться причино й диагностических и лечебн ы х ош ибок. По данным В.М .Ш епкаловой и соавт. ( 1965 ) , эта ф орма м елано м ы обнаруживается в 7,4% все х УМ [25]. С.Вагг и соавт. ( 1982 ) считают, что диффузная м елано м а сосудистой оболочк и глаза - необычна я опухоль, составляющ ая приблизительно 5 % от все х УМ. Ее особенность ю является диффузный рос т без образования ограниченног о узла, чт о также характерно и для клинической картины внутриглазног о метастаза. Такая опухоль занимае т больш ую площадь и имее т небольш ую (до 3 мм ) толщину. Н ередко наблюдаю тся признаки дифф узног о утолщ ения оболоче к глаза. У мно ги х пациентов присутствую т признаки интраокулярног о воспаления. При гистологическом исследовании энуклеированног о глаза в 30-50 % случаев выявляется склеральный и эписклеральн ы й вы ход опухолевы х клеток, участки некроза. Боле е 85 % опухоле й име ю т веретеноклеточное строение , в 65 % встреча ю тся невоид- ны е клетки [19, 25] . С.Вагг и соавт. ( 1982 ) считаю т, чт о билатеральны е и диффузны е УМ, развивш иеся в сочетании со злокачестве нным и опухолям и висцеральн ы х органов, имел и относительно благоприятное течение . Авторы находили небольш о е количеств о ми тозов и относи тель н о доброкачественн ы е цитологические характеристики. Н есмотря на в ы хо д опухолевы х клеток за пределы фи брозно й капсулы глаза и наличие очагов некроза, ни у одног о пациент а за весь сро к наблю дения не развилис ь м етастаз ы УМ. Авторы утверждают, чт о пациент ы с такой патологие й умираю т в основно м от висцеральной опухол и [ 19]. Таким образом, наличие у больног о онкологическог о заболевания в ана мн езе не означае т обязательног о м етастатическог о характера увеальной опухоли, котора я мож е т бы ть самостоятельно й и не завися щ ей от первой опухоли ( первично-множественно е поражение). Как видно из приведенног о обзор а литературы, дифф еренциальн ы й диагноз первично й УМ и м етастатическог о поражения увеальног о тракта мож е т представлят ь трудности. Между тем правильный диагноз имее т больш ое значение для выбора м етода лечения внутриглазной опухоли. У л ю бог о пациент а с УМ дол жн о бы ть осущ ествлено полно е клиническо е обследование . Н еобходи м о не только убедиться в отсутствии м етастазов УМ в других органа х и тканях, но и исключить синхронн о возника ющ и е первично-множественн ые поражения.