Neoad\"yuvantnaya khimioterapiya pri zlokachestvennykh opukholyakh yaichnikov: "za " i "protiv "

Abstract

Рак яичников до сих пор остается одним из самых сложных и фатальных заболеваний в онкогинекологии. И хотя не произошло коренных перемен в отношении вероятности излечения распространенных форм рака яичников , внедрение новых препаратов , поиск других комбинаций не могли не сказаться на результатах лечения. В клинике онкогинекологии МНИОИ им. П А. Герцена с 199 8 г. начато изучение доцетаксела в комбинации с препаратами платины у больных первичным раком яичников.Целью исследования была оценка эффективности в качестве первой линии химиотерапии комбинации доцетаксела в дозе 75 мг/м и цисплатина в дозе 75 мг/м.

Full Text

Рак яичнико в д о си х по р остаетс я одним и з са мы х сло жны х и ф атальн ы х заболева ни й в онкогинекологии. П о данн ы м эпидемио логических исследований, отмечаетс я тенденция рост а заболевае мо ст и злокачестве нным и опухолями яичников , преобладаю т распространенн ы е - Ш - 1 У стадии процесс а [1, 2]. Н ес мо тр я на боль ш о е количеств о проводимых исследований в област и лечения данно й патологии, с м ертност ь о т этог о тяжелого заболева ни я за нимае т 1 - е м ест о среди злокачестве нны х новообразований органо в репродуктивной систе мы , что, безусловно, в ы з ы вае т обоснованн ы й пессимиз м у исследователе й и не сниж ае т актуальност и изучения это й проблемы. В нас тоя щ е е врем я ни у ког о не в ы з ы вае т со мн ений , чт о лечени е распространенн ы х ф ор м рака яичнико в дол жн о бы ть оптим альным , предельно индивидуализированн ы ,м адекватны м особенностя м опухол и и организма конкретно й больной. Он о, как правило, длительное и комплексное . О днак о до си х по р до конц а н е определены стандартна я последовательност ь этапов лечения, рол ь неоадъю вантно й хи мио терапии, необходимо е количеств о курсов полихимиотерапии, показания к прекращ ени ю лечения или его возобновлению при рецидив е болезни. В частности, не т строго й концепци и в отно ш ени и " м аркерн ы х" рецидивов . В 70- х годах посл е проведения боль ш ог о количеств а рандомизирова нны х исследований, все м и б ы л о признано обязательное использование в схе м а х хи мио терапии при лечении Ш -ГУ стадий рака яичнико в препаратов платины [3]. В настоя щ е е врем я "з олоты м стандарто м " лечения данно й патологии в о все м мир е является использование схе м с вкл ю чение м препаратов групп такса но в и платины, несмо тр я на довольно в ы соку ю стои мо ст ь таког о лечения (табл. 1 ). И хот я не произо ш л о коренн ы х переме н в отно ш ени и вероятнос т и излечения распространенн ы х ф ор м рака яичников , внедрени е новы х препаратов , поис к других комбинаци й н е могли н е сказаться на результатах лечения. П о данн ы м Ам ериканског о противораковог о об щ ества, 5-летняя в ыжи вае мо ст ь возросл а с 30 % в 1960 - е годы до 50 % в 1990 - е годы. В связ и с больш и м интересо м к препарата м такса ново г о ряда в мир е б ы л о проведено достаточно боль ш о е количеств о крупн ы х исследований, сравнивающ и х эт и препарат ы как в монотерапии, так и в комбинаци и с другими препаратами [ 10, 12]. Ло гическим завер ш ение м эти х научн ы х изысканий стало признание схе м ы паклитаксела и произ - Таблиц а 1 . Перва я лини я химиотерапи и рак а яичнико в д о появле ни я таксано в Режим ы ОЭ, % MB , ме с Алкилирующие агенты (монотерапия) 30-4 0 10--14 Алкилирующие агенты (комбинации) 47 10--14 Цисплатин(монотерапия) 50-6 0 10--14 Комбинированная терапия с включением Препаратов платины 68 18--24 Примечание. Здесь и далее в таблицах: ОЭ - общий эффект терапии, МВ - медиана выживаемости. водн ы х платины новы м стандартом лечения распространенн ы х ф ор м рака яичнико в (табл. 2) . П ротоко л GO G 11 1 изучал преимущ ества ре жим а TP в сравнении со стандартной схе мо й СР. В результате изучения б ы л о показа н о преиму щ еств о такса нсодержащ е й схе м ы как п о ближайшим, так и по отдаленны м результатам. Е вропейско-канадское исследование O V - 1 0 подтвердил о эти данны е. О чен ь неодно з начные в ы вод ы получены в исследовании GO G 132 . С у щ ественной разницы в результатах испытани й в тре х группах н е б ы л о вы явлено, продолжительност ь жи з н и больн ы х была равнозначной. О бъяснит ь эт о можн о тем, чт о в случае прогрессирова ни я пациентки получали перекрестные препараты, поэтому и отдаленны е результаты бы ли одинаков ыми , те м са мы м ещ е раз подтвержда я необходимост ь использования такса но в н а разн ы х этапа х лечения это й когорт ы больны х. Учиты вая в ы соку ю нефро токсич нос т ь и э мм етогенност ь цис - платина, поняте н интере с учен ы х к карбоплатину , котор ы й изучали мно ги е специалист ы из разн ы х стра н в таких исследованиях, как GO G 158 , AGO OVAR-3 ( немецко-австрийской групп ы ), ICON (датс ко-голландской групп ы ). Н езависи мым и исследовательски м и группа ми бы ли получены практически равноценн ы е результаты, показавш и е равну ю э фф ективност ь эти х двух режимо в [4]. С ледствие м этог о стало признание в США стандартом перво й лини и хи мио терапии распространенног о рака яичнико в 2 комбинаци и паклитаксе л ( 17 5 м г/ м 3-часовой инфузией) и карбоплатин в доз е AUC= 5-7,5 каждые 3 нед, количеств о курсов 6. Однак о при длительном лечении с помо щ ь ю данно й схе м ы н а пер- Таблиц а 2 . Эффективност ь комбинированно й химиотерапи и у пер вичны х больны х распространенны м рако м яичнико в (результат ы рандомизированны х исследований ) Таблиц а 3 . Эффективност ь доцетаксел а и паклитаксел а у больны х распространенны м рако м яичнико в (результат ы Международног о многоцентровог о исследовани я SCOTROC, ASCO 2001 ) Режим ы и исследовани е Эффект , % Клиническа я МБП , ме с MB , ПР, % ме с Режим ы ОЭ , % ПР, % 4P, % СА-125 , % GOG11 1 Доцетаксел - 75 мг/м 2 (1 ч) карбоплатин AUC=5 , 65 29 36 75 СТХ - 750 мг/м 2 60 31 DDP - 75 мг/м 2 13,0 24,0 1 раз в неделю п=539 vs vs паклитаксел - 175 мг/м 2 62 29 33 76 Таксол - 135 мг/м 2 73 51 18,0 38,0 (3 ч) карбоплатин AUC=5, 24 -часовая инфузия 1 раз в неделю п=538 DDP - 75 мг/м 2 67 16,4 30,2 Примечание. Здесь и в табл . 6: 4P - ча стичная регрессия. GOG13 2 DDP - 75 мг/м 2 VS Таксол - 200 мг/м 2 46 11,4 26,0 П редварительны е результаты показали одинаково е врем я до 24 -часовая инфузия прогрессирования в обеи х группах. О днак о эт о ли ш ь результат ы vs Таксол - 135 мг/м 2 67 24 -часовая инфузия DDP - 75 мг/м 2 14,0 26,6 1 года наблю дений. Вопро с о последовательност и применени я м етодо в лечения, име ющ ихс я в арсенал е онкоги' некологов, при данно й патологии остаетс я дискутабельным . П роблема использования неоадъю - Примечание. Здесь и далее в таблицах: ПР - полная регрессия , МБП - медиана без прогрессирования. в ы й план в ы ходи т вы раж енна я ге м атологическа я токсич нос т ь и нейро токсич нос ть . И если ге м атологическа я предсказуема и управляема с помо щ ь ю колониестимулиру ющ и х ф акторов , то выраж енна я нейро токсич нос т ь н е позволяе т проводит ь дальнейш е е лечение . Д оцетаксе л (та ксотер ) появилс я поздне е паклитаксела и естественн ы м образо м возникл а потребност ь в сравнении двух препаратов одног о класса и оценк а уровне й их э фф ективности, токсичности, переносимости. В это м плане интересные данн ы е бы ли представлены на ASCO 200 1 P.Vasey и соавт . на основани и исследования SCO TRO C [5]. П ричино й явилис ь экспери м ентальн ы е данн ы е о превосходств е таксотера пере д паклитакселом по активност и и терапевтическому воздействи ю , э фф ективност ь доцетаксел а у платинорефрак- тер ны х пациенток, по данн ы м Кауе и соавт . ( 1997 ) , бы ла 28 % , у паклитакселрезистент н хы больн ы х , по данн ы м V ershraegen и соавт. ( 1999 ) , - 23 % . В исследование бы ли вкл ю чены 107 7 пациенто к с первичным распространенн ы м рако м яичников , ране е н е получавш и х лечения. Уч аствовало 83 центра и з 1 0 стран. Группы больн ы х бы ли сопостави м ы п о возрасту, стадии, морфо логическо й картине опухоли, размера м резидуальны х опухолей, статуса об щ ег о состояния по ш кале ВОЗ . И сследование показал о практически одинакову ю э фф ективност ь обеи х схе м (табл. 3) . О ценк а эфф ект а по дина мик е сни ж ени я СА- 125 , оцененна я у 61 5 больн ы х , так ж е оказалась равноценной: 7 5 и 76 % соответст венн о для перво й и второ й групп. О сновн ы е различия меж ду двум я группа ми бы ли за фи ксированы при оценк е спектро в токсичности. К омбинаци я с доцетакселом оказалас ь боле е ми елосу - прессивной, частот а ней тропе ни и была за фи ксирована в 92 % случаев ( в группе с паклитакселом - 82 % ) . О тс ю д а понятно больш ее количеств о курсов с использование м Г-КСФ у доцетаксел а - 10 % ( паклитаксе л - 4 % ) . В то ж е врем я нейро токсич нос т ь превалировал а в группе паклитаксела : в 78 % случаев сенсорна я и в 18 % двигательная, проти в 45 и 8 % случаев соответственно в группе доцетаксела . Следует отметить , чт о 3 и 4-я степени в ы ра ж енност и нейро токсич нос т и достоверно ниж е б ы л и за фи ксированы в группе доцетаксел а (у 2% пациенто к сенсорна я и у 1% двигательная ) проти в 8 и 3 % соответственно во второ й группе. Д осрочно е прекращ ени е лечения вследствие токсич нос т и так ж е б ы л о ниж е в группе, использовавш е й в схе м е доцетаксел, - 8%, в группе паклитаксела это т показатель составил 12%. Н а основани и представленн ы х данн ы х бы ли сделаны следующ и е вы воды : К омбинаци я паклитаксе л + карбоплатин з начи тель н о чащ е приводит к развитию нейро токсич нос ти , чт о в сво ю очеред ь обусловливае т досрочно е прекращ ени е лечения п о сравнени ю с группой доцетаксе л + карбоплатин. П ри использовании комбинаци и доцетаксе л + карбоплатин ча щ е возникае т нейтропе ния , однак о эт о не приводит к прекращ ени ю лечения или токсическо й см ерти. О б е комбинаци и продемонстрировал и одинакову ю эффектив нос ть , а так ж е не отмечено различий в отно ш ени и дина мик и сни ж ени я СА- 125 . вантной хи мио терапии не нова, приорите т в разработке этог о направления в лечении рака яичнико в принадлежит клинике он - когинекологии МНИОИ им. П АГ ерцена , а именн о Н.И.Ш уваевой ( 1973 ) , Е. ТАнтош ечкиной ( 1974 ) , котор ы е в свои х работа х обосновали показания для предоперационно й хи мио терапии при ас- цитных ф ормах , наличии плеврита. С хе м ы с тио ф ос ф а ми до м , CMF и др. сейча с практически не использую тс я в качеств е терапии I линии, поэтому весь м а актуально стало исследование схе м с вкл ю чение м такса но в на баз е производных платины. О чен ь мало работ, в котор ы х бы эт и препарат ы изучались в качеств е модел и неоадъю вантно й хи мио терапии именн о при раке яичнико в как боле е эфф ективн ы й и м ене е токсич ны й ре жи м перво й лини и хи миотерапии, но в последне е врем я интере с к вопрос у предоперационно й хи мио терапии внов ь возро с и его достаточно широко обсуждают. Н ачато проведение м е ж дународн ы х исследований, направленных на изучение и сравнение ре жим о в с неоадъю вантно й хи мио терапие й и бе з таковой. С ущ ествую т дв е точк и зре ни я в отно ш ени и тактики лечения диссе миниро ванн ы х ф ор м рака яичников . П ривер ж енц ы перво й считаю т, чт о лечени е всегда следует начинать с оперативного этапа, т.е. с циторедуктивной операции, во вре м я которо й уноситс я больш ая част ь опухолев ы х м ас с [6]. Теоретические предпосылк и это й теори и име ю т 7 0 летн ю ю истори ю , когда в 193 5 г Meigs предположил, чт о для дости ж ени я наилучш его результата послеоперационног о облучения необходимо максим ально е удаление опухолев ы х м ас с [7]. В 197 5 г. Griffits опубликовал в свое й моно гра фи и "Surgical resecti o n of tu m o r bulk in the primary treatm ent o f ovarian carc i no m ae " в ы вод ы о б обратно й корреляционно й связ и меж ду размерами остаточно й опухол и и в ыжи вае мо ст и пациенто к [8]. Средняя в ыжи вае мо ст ь больн ы х бе з признако в остаточно й опухол и составил а 3 9 м ес , в то вре м я как с остаточно й опухоль ю боле е 1 , 5- 2 см - от 7 до 12 м ес . В качеств е аргум ентов в защ иту проведения "аг рессивного " хирургическог о в м е ш ательства н а перво м этапе приводитс я мо дел ь Norton-Sim on, сообразно которо й гипотетически можн о предположить, чт о п о м ер е у м ень ш ени я объема опухол и количеств о опухолев ы х клеток, деля щ ихс я в данн ы й промежуто к вре м ени , соответственно возрастае т [9]. С огласно это й гипотез е при изучени и э фф ективност и цитостатиков показано, чт о в боль ш и х п о объему опухоля х имеетс я боль ш е е количеств о клеток, находящ ихс я в ф азе GQ -клеточ ного цикла, а хи миопр епарат ы наиболе е активны в отно ш ени и б ы стр о деля щ ихс я клеток. П редполагает ся, чт о при у м ень ш ени и объема опухол и во вре м я циторедуктивно й операции, вовлека ю тс я "спящ ие", неделящ иес я клетки в актив ну ю фазу цикла и повы ш аетс я э фф ективност ь химиотерапии. О птимальна я циторедукция, явля ющ аяс я одни м из основ ны х прогностических ф акторов , по данн ы м R.Ozols и соавт . ( 1998 ) , мож е т б ы ть в ып олнен а ли ш ь у 50 % больн ы х , чт о н е мож е т н е сказаться н а отдаленн ы х результатах лечения . Д ругое мн ени е закл ю чаетс я в том , чт о лечени е следует начинат ь с неоадъ ю вантно й или инициально й полихимиотерапии, преимуществ а которо й следующ ие: повы ш ени е резектабельност и опухол и за сче т ее редукции, абластичност и и радикальност и хирургически х вм еш ательств; эли мин аци я субклинических очаго в распространения опухоли, котора я происходи т н а ранни х этапа х развития микрометастазов , чт о е щ е боле е повы ш ае т эфф ектив - Комплек с диагностически х мероприятий , проводимы й пациентк е пере д включение м в исследовани е Осмотр УЗИ брюшно й полости и малого таза, трансвагинально СА-125 (проводили до лечения, перед каждым курсом ПХТ, после операции) Ирригоскопия(колоноскопия) Гастроскопия И-исследование легких Динамическая нефросцинтиграфия (в случае выявления изменений в биохимическом анализе крови; имеющиеся в ченн ы й прогностический ф актор (возраст , стадия, ди фф еренци- ровк а и др.). И сходя из этого, в ып олнени е оптимально выполненно й радикальной операции является ва жн ей ш и м прогностичес ким признако м для оценк и э фф ективност и проводимог о лечения и прогноз а заболева ния . В клинике онкогинекологии МНИОИ им. П АГ ерцена с 199 8 г. нача т о изучени е доцетаксел а ( ф ар м ацевтическа я компани я " Авентис" ) в комбинаци и с препаратами платины у больн ы х первичн ы м рако м яичников . Ц ель ю исследования была оценк а э фф ективност и в качеств е перво й лини и хи мио терапии комбинаци и доцетаксел а в доз е 7 5 анамнезе заболевания мочеполовой системы) 2 м г/ м 2 и цисплатина в доз е 75 м г/ м со стандартной премедика - Таблиц а 4 . Результат ы хирургическог о лечени я ( в % ) Группа больны х Оптимальна я циторедуктивна я операци я (остаточна я Циторедуктивна я операци я (остаточна я опухол ь опухол ь не определяется ) мене е 2 см ) 1-я 42 35 2-я 15,8 26, 3 Таблиц а 5 . Лекарственны й патоморфо з посл е неоадъювантно й хи миотерапи и Степен ь патоморфоз а I II III IV Число пациенток 3(9,7% ) 13(41,9% ) 9(29% ) 6(19,4% ) Таблиц а 6 . Врем я д о прогрессировани я в зависимост и о т степен и лекарственног о патоморфоз а Степен ь патоморфоз а I II III IV Время до 5,25 9 14,2 28 прогрессирования, мес Таблиц а 7 . Результат ы исследовани я Группы ОЭ, % ПР, % 4P, % цией, каждые 3 нед, а такж е преиму щ еств о использования в схем е лечения неоадъю вантно й полихимиотерапии. Предполагалос ь изучит ь ф акторы , влия ющ и е н а операбельност ь пациентки и резектабельност ь опухоли, оценит ь чувствительност ь опухол и к используемо й схе м е лечения на основани и лекарственног о пато морфо з а и дина мик и сни ж ени я СА- 125 , а так ж е сравнит ь длитель нос т ь безрецидивног о периода . В исследование вкл ю чен о 53 человека , котор ы е разделены на 2 группы. Три пациентки в ы б ы л и н а начальных этапа х работ ы по следующ и м причинам: нараста ни е почечно й недостаточ нос т и посл е 2 курсов полихимиотерапии ( П Х Т) , киш ечна я непроходимо сть, м ассивно е прогрессирование на ф он е лечения и перевод н а втору ю лини ю хи мио терапии. В се м больн ы м был проведе н комплек с диагностических мероприятий перед началом лечения (см . схе м у) . Для группы с неоадъю вантно й хи мио терапие й - морфологическа я вери фикация диагноз а ( на перво м этапе в ып олнена диаг нос тическа я лапароскопия , эксплоративна я лапарото мия , для оценк и распространенност и опухолевог о процесса , адекватног о стадирования и забора морфо логическог о м атериала с цель ю вери фи кации диагноз а и последующ ег о сравнения с морфологическим м атериало м , полученным посл е первично й циторедуктив но й операции, для оценк и степени лекарственног о патоморф оз а и явля ющ егос я биологическим м аркеро м ответ а опухол и на проводимо е лечение . Для пациенто к с IV стадией процесс а - цитологическа я вери фи кация плеврита). В 1-ю группу (3 1 человек ) вош ли пациентки, лечив ш иес я по схе м е , вкл ю ча ющ е й 2- 3 курса индукционно й хи мио терапии, ци- торедуктив ну ю операци ю , 4 - 6 курсов послеоперационно й химиотерапии. Д о и посл е операции хи мио терапи ю проводил и п о 2 х/т+о+х/т 70, 4 44, 4 26 о+х/т 74, 9 33, 3 41, 6 схе м е : таксоте р 75 м г/ м 2 в комбинаци и с цисплатино м 75 м г/ м в нос т ь достигае мо г о результата; определение индивидуальной чувствительност и опухол и к цитостатикам, прогнозирование клиническог о тече ни я болезни и воз можно ст ь рационально й коррекции терапевтических подходо в [ 10, 11]. Сн изит ь количеств о неоп ти м альн ы х циторедуктивн ых операци й позволи т выработка хирурга м и в содру ж еств е с хи мио терапевта м и четки х критерие в отбор а больн ы х для проведения циторедуктивной операции на перво м этапе комбинированног о лечения, чт о неизбежн о дол жн о сказаться н а об щ е й и безрецидивно й выживаемо ст и пациенток. I.Vergote в 199 8 г. б ы ли опубликованы противопоказания к проведени ю первичных циторедуктивн ых операций: Абсолютные: IV стадия процесс а с м етастазам и в печень и легкие; м етастатическое поражени е зо н ы крупн ы х сосудов, воро т печени; об щ е е состояни е больно й > III степени ECO G О тносительные: количеств о м етастазов боле е 100 ; м асс а м етастазов боле е 100 0 г; боль ш о е ( п о площ ади) м етастатическое поражени е брюшин ы ( особенн о п о диа ф рагме); асцит боле е 5 л. М етанализ 53 различн ы х исследований с участие м 684 8 пациенток, проведенный RB ristow, R Tom acruz, DA rm stron g и соавт . в 200 2 г., показал, чт о в группе больн ы х с оптимально й циторедук- цие й в 75 % и боле е м едиана в ыжи вае мо ст и составил а 37 м ес . В другой группе, где оптимальну ю редукцию удалось в ып олнит ь в 25 % и м енее, это т показатель составил 23 м ес. Таким образом, был о показано, чт о увеличение в ып олнени я оптимально й циторе - дукции на 10 % приводит к увеличению средне й продолжитель нос т и жи з н и на 6 % [ 12]. Таког о влияния не оказы ва л ни один изу1-й день, со стандартной премедикацией, каждые 3 нед. У 23 (74 % ) пациенто к диагностирована III стадия процесса , у 8 (2 6 % ) - IV стадия. С редний возрас т составил 5 4 года (3 1 -6 7 лет) . Оптимальная циторедукция ( бе з остаточно й опухол и посл е операции ) достигнут а в 42 % , циторедуктивна я операция с размеро м остаточно й опухол и м ене е 2 см посл е операции - в 35 % случаев. П ервично е лечение зако нчен о у 27 человек. В о 2- ю группу ( 1 9 человек ) во ш л и пациентки, лечени е котор ы х б ы л о начато с оперативног о этапа. В послеоперационно м периоде проведено 6 курсов полихимиотерапии. У 17 (8 9 % ) пациенто к бы ла III стадия процесса , у 2 ( 11 % ) - IV стадия. С редний возрас т составил 4 6 ле т (22- 6 4 года) . О птимальна я циторедуктивная операция в ып олнена в 15,8%, субопти м альна я - в 26 , 3 % случаев. Закончено первично е лечение у 12 человек. Был о проведено изучение морфо логическог о материала, полученног о посл е циторедуктивной операции, следующ ей за индукционно й хи мио терапией, с цель ю оценк и степени лекарственно г о патоморфоза , котор ы й в сво ю очеред ь является биологиче ски м м аркеро м ответ а опухол и на проводимо е лечение , а так ж е н а основани и полученных данн ы х мож е т стат ь одни м из предсказ ы ва ющ и х прогно з заболева ни я ф акторов в м ест е с оценко й дина мик и сни ж ени я показателя уровня СА- 125 . Распределение лекарственног о патоморфоз а в группе больн ы х , получавш и х предоперационну ю хи мио терапи ю представле н в табл. 4 . степень лекарственног о патоморфоз а подразумевае т незначитель ны е дистро фи ческие изменения в клетках опухоли, возможны очаг и некроза. В ажн о, чт о данн ы е изменения могут бы ть спонта нным и и являю тся следствие м процессов , происходящ и х в опухоли, необязатель н о в ы зва нны х действие м хи миопрепаратов . степень лекарственног о патоморфоз а подразумевае т выраж енн ы е дистро фи чески е повреждения в клетках опухоли, имею тс я об ш ирны е очаг и некроза. степень лечебног о патоморфоз а характеризуется наличие м фи броза , ли мфои дно-плаз мок леточно й инфильтрацией. Опухол ь сохраняетс я в виде единичн ы х ж елезист ы х структур с выраж енно й дистро фи е й клеток. степень лекарственног о патоморфоз а подразумевае т полно е отсутствие опухоли, т.е. при микроскопическо м исследовании опухолев ы х клеток не находят. Н а м ест е ране е имев ш ейс я опухол и поля фи броз а и гиали ноза, псаммомные тельца (являющ иес я признако м дистро фии ) . В процесс е изучения эти х данн ы х вы явилас ь связ ь между степень ю лекарственног о патоморфоз а и длительность ю вре м ен и до прогрессирования (табл. 6 ). К оличеств а наблю дений е щ е сли ш ко м мало, чтоб ы говорит ь о достоверност и значений. П родол ж ается накопление м атериала для последующ ег о обоб щ ени я и вы водов . М ониторинг во врем я и посл е окончани я лечения осуществляется с помо щ ь ю оценк и показателя уровня СА- 125 , УЗ-исследова - ния органо в бр юш но й полост и и м алог о таза, бимануальног о исследования, при необходимост и компь ю тер но й томогра фии . П роведено 31 1 курсов ПХТ, набо р пациенто к продолжаетс я во 2- ю группу ( бе з неоадъю вантно й хи мио терапии) . Результаты п о сравнени ю э фф ективност и данн ы х ре жим о в представлены в табл. 7. П олученны е предварительн ые результаты практически одинаков ы в двух группах, однак о в группе с использование м предоперационно й хи мио терапии количеств о полных ремисси й больше, че м в группе без инициально й терапии. Во з можно , эт о связано с тем, чт о у эти х больн ы х боле е част о удавалось достигнут ь оптимальн ы х и субопти м альн ы х циторедукций. О кончательны е в ы вод ы предстоит сделать, когда будут достаточн ым и срок и наблю дения в каждой когорт е исследования. О сновн ым и проявлениями токсич нос т и были: гематологическая и периферическа я нейро токсич нос ть . Гематологическа я токсичност ь проявлялас ь в виде ней тропе ни й 1-Й степени, в 13 % случаев от об щ ег о количеств а курсов использовал и Г-КСФ (гра- ноцит, нейпо ге н ) . Ан еми ю Ш - 1 У степени отмечал и в 12,9% случаев. Для коррекции ане ми и использовал и препарат ы рекомби- нан т но г о эритропоэтина (эпрекс , рекормон ) . Для профилактики е$ и лечения ане ми и I-II степени использовал и препара т "Мальто- фер" (т рехвалентное ж елез о /¥ +/ в ф орме ж елезо-гидроксид полимальтозног о комплекса ) . О сновн ы м проявление м периферическо й нейро токсич нос т и явилас ь сенсорна я полинейропа - тия 1-П степени (80 % пациенток) . У больш инств а больн ы х он а возникала , как правило, посл е 6 курсов лечения, и степень ее выра ж енност и зависела от су мм арно й доз ы препаратов платины и, воз можно , таксотера , так как об а препарат а обладаю т этим видом токсич нос т и и в данно м случае нево з можн о установит ь приоритет. П ациентки предъявляли ж алоб ы на чувство онемени я и покалывания, которо е локализовалос ь в дистальн ы х отдела х верхни х и нижни х конечносте й по типу " носков " или " перчаток". Случаев мо тор но й или сенсо мо тор но й полинейропатии и нейротоксичнос т и III- IV степени за фи ксировано н е бы ло. П ери ф ерические отеки, как проявление синдро м а задер ж ки жи дкости, безусловно, ухудшали тече ни е полинейропатии, н о бы ли вполне управляе м ы с помо щ ь ю м едика м ентозно й терапии. Следует отметить , чт о у 2 пациенто к наблю дали ухудш ение слуха (II степени ) и зре ни я ( I степени) н а ф он е лечения, преимущ ественно, посл е проведения 6 курсов ПХТ. В тече ни е 6- 9 м е с посл е окончания лечения у пациенто к за фи ксирова н частичн ы й регрес с субъективн ы х и объективн ы х наруш ений чувствительност и посл е проведения корригирующ ей терапии ( мильгамм а, бенф огамма , се м акс) . Н абор м атериала и ег о обработка продолжаю тся, но уже сейча с можн о с уверенность ю сказать, чт о комбинаци я доцетаксел а и производных платины является достаточно э фф ективно й и безопасной. П ри использовании это й схе м ы в качеств е неоадъювантно й или индукционно й терапии увеличиваетс я числ о выполнения радикальны х операций, чт о является одни м из важнейш и х прогностических признаков . П ри данно м подход е возможно получит ь полноценну ю оценк у чувствительност и опухол и к проводимо й терапии и в ранни е срок и произвест и коррекци ю лекарственног о воздействия без ущ ерба для дальней ш ег о лечения больной. Н а основани и данн ы х, полученных в исследовании, можн о предполагать , чт о лекарственн ы й патоморфо з с оценко й дина мик и сни ж ени я СА- 125 мож е т стать одними и з наиболе е з начимых предикторо в последующ ег о клиническог о тече ни я и прогноз а заболева ния .