Rol' virusov papillom v kantserogeneze sheyki matki

Abstract

В нас тоя щ е е врем я вирусна я природ а ряда злокачестве нны х новообразова ни й человека не в ы з ы вае т со мн ений . К ним в первую очеред ь следует отнест и ра к ш ейки матки ( Р Ш М ), основн ы м этиологическим ф актором которог о являю тся вирусы папиллом. В настоя щ е е время проходя т первую фазу испытаний вакцины против Е 7 и LI и против Еб и Е 7. В есь м а обнадежи ваю т первые результаты испытаний вакцины к олигопептида м белка Е 7. В ближ айш ие несколько лет стане т ясно , какой профилактический и терапевтический эффекты могут имет ь те или другие вакцинн ы е разработки. Очевидно, что в ближ айш ие годы м етоды иммунопрофилактик и РШ М и других локализаций, в ы зва нны х HPV, получат значитель но е развитие.

Full Text

В нас тоя щ е е врем я вирусна я природ а ряда злокачестве нны х новообразова ни й человека не в ы з ы вае т со мн ений . К ним в первую очеред ь следует отнест и ра к ш ейки матки ( Р Ш М ), основн ы м этиологическим ф актором которог о являю тся вирусы папиллом. Рол ь вирусов папилло м в возникновении РШ М об щ епризнанна , а рак ш ейки м атки относитс я к заболева ниям, передаваемым полов ы м путем, чт о отра ж ен о в пресс-релиз е В се мирно й организации здравоохра нени я в 199 6 г. [1]. Д анн ы е молекулярно -эпиде миоло г ически х набл ю де ний . РШ М составляе т 12% все х рако в у ж ен щ и н и является втор ы м по распространенност и посл е рака мо лочно й ж елезы . В последне е десятилетие е ж егодно регистрируетс я примерн о 47 0 ООО новы х случаев заболева ния , приче м в 200 0 г. отмечена тенденция ум ень ш ения с м ертност и с 30 0 00 0 д о 23 3 40 0 п о сравнению с 1990 - 199 5 гг., чт о в перву ю очеред ь следует отнест и за сче т улучш ения ранне й диагностики и введения программ м ассов ы х обследований [2]. П ятилетняя в ыжи вае мо ст ь в 200 0 г. составил а 1 40 1 40 0 человек. Выжи вае мо ст ь при РШ М I и II стадий возросл а за 5 ле т до 90 и 55 % соответственно, приче м в основно м улучшены показатели в ыжи вае мо ст и больн ы х раком I стадии в возраст е до 50 лет. Выжи вае мо ст ь больн ы х РШ М III и IV стадий сохраняет ся на уровне 20 и 10 % соответственно. Н аиболе е част о РШ М встречаетс я в развивающ ихс я страна х Л атинско й Америки, Африки и Азии. Ч астот а возникновения РШ М варьируе т от 10 случаев на 10 0 00 0 ж ен щ и н в индустриальны х страна х д о 4 0 н а 10 0 00 0 в развивающ ихс я странах . Лучш ие показатели в ыжи вае мо ст и при РШ М зарегистрирова н ы в США ( 69 % ) и Е вропе (54 % ) , тогда как в развивающ ихс я страна х это т показатель составляе т 48 % . В частности, в США зарегистрирова но в 199 9 г 1 2 80 0 новы х заболева ни й и 480 0 см ертей. Н аиболе е распостраненн ым и гистологически м и типа м и РШ М явля ю тс я плоскоклеточный ра к (80- 90 % ) и аденокарцино м ы (до 10 -20 % ) . В последние годы наблю дается з начитель но е увеличени е числа аденокарцино м и у м ень ш ени е случаев плоскоклеточ но г о рака у мо лод ы х ж ен щ и н (25-4 9 лет ) в ряде стран Европы (Англия, Дания, Ш веция, С ловакия и др.), Америки (США, бел ы е) , Австралии ( бел ы е) , Азии ( Япония , Сингапур) [3]. В 1974 - 197 6 гг. проф. Х.цур Х аузен ( Германия ) вперв ы е высказал предположение о воз можно м участии вирусов папиллом человек а ( H um an Papillom a Virus, H PV ) в патогенез е РШМ и начал работ ы по поиск у вирусов в культурах опухолевы х клеток и биопсиях . Был о установлено, чт о в злокачестве нны х опухоля х шейки м атки вы являю тся наиболе е част о два типа - HPV 16 и HPV 18 ( клонированы в 1983 - 198 4 гг.), в то врем я как в доброкачественны х поражения х ( плоски е кондилом ы ) присутствую т в основно м HPV 6 и 11 -го типов , в связ и с че м б ы л о предложено различать вирус ы папилло м "в ы сокого " и " ни зкого" риска " [4]. В настоя щ е е врем я известно боле е 12 0 типо в HPV, и з ни х полность ю идентифицировано и секвенировано 8 5 типов , окол о 4 0 типо в HPV инфициру ю т аногенитальну ю область. Х арактерной особенность ю вирусов это й группы является отсутствие адекватной чувствительной клеточно й модели, поэтому вс е типы HPV иденти фицированы на основани и вы явления вирусной ДНК в био - псийно м материале, последующ ег о ее клонирования и секвени- рования. О б ш ирны е эпиде мио логические наблю дения, проведенные в 22 региона х мира, подтвердили, чт о HPV в ы соког о риска является первым и наиболе е з начимым ф актором возникновения РШ М. П рисутствие известных типо в HPV показано м етодо м полиме - разно й цепно й реакции ( ПЦ Р ) в 95 % РШ М [5]: HPV 16 и родственны е тип ы - 31 , 33, 35, 52 и 58 - обнаруж ены в 67-69 % , a HPV 18 - 39, 45 , 59, 68 - в 27 % опухолей. В остальн ы х 6 % случаев в ы явлены HPV у м еренног о риск а - 53, 55 , 56 , 62 , 66 . П ри т щ ательном исследовании H P V - негатив ны х опухоле й бы ли откр ы т ы новы е редкие типы HPV. Вы явлены вариации в геогра фи ческо м распростране нии папилломавирусов : у ж ен щ и н Е вроп ы и Америки превалирует HPV 16 , тогда как в И ндонезии боле е че м в 50 % РШ М обнаруж е н HPV 18 . В плоскоклеточно м РШ М в основно м присутствуе т HPV 16 , а в аденокарцино м а х и ни зкоди фф еренцированн ы х опухоля х - HPV 18 . На основани и вариаций в последовательност и ДНК онкогена Еб в ы делено ш ест ь вариантов HPV 16 -го типа - европейски й ( известны два подтипа), азиатский, аф риканский ( 1 и 2) , североа м ериканский и азиатско-а м ериканский [6]. Анализ типо в папилломавирусо в у российски х ж ен щ и н вы явил HPV 16 в 77 %, a HPV 18 в 14 % случаев плоскоклеточног о РШ М [7]. В другом исследовании HPV 16 присутствова л в 69 % плоск о клеточ но г о рака и 54 % аденокарцино м , a HPV 18 - в 4 и 26 % соответ ственно . К роме того, в 8 % РШ М был обнаруж ен HPV 45 , а так ж е в 1 % - HPV 31 , 33, 56 , 35 , 52 , 58 и 68-г о типо в [8]. Н екотор ы е различия в приведенных данн ы х, по-видимому , связаны с изучение м ж ен щ и н из разн ы х регионо в России, а такж е с вариация м и в постановк е ПЦ Р ( использование праймеро в к различн ы м ге на м HPV 16 ). П о-видимому , различия между вируса м и папиллом в ы соког о риск а н е влия ю т н а тече ни е заболева ния , частот у образования м етастазов и ангиогене з опухоли, т.е. несущ ественны для прогноза РШ М. О днак о наличие HPV 18 -го типа коррелируе т с плохи м прогнозо м на ранни х стадиях [3]. К роме того, прогностическим ф актором при РШ М является возраст , так как для мо лод ы х женщ ин прогно з хуже. С труктур а вирусо в папилло м и ф ункци и вирусн ы х онкогено в подробн о рассмотрены в нескольких обзора х [4, 9, 10]. Вирус ы папилло м человека принадлежа т к роду вирусо в папилло м се м ейств а Papoviridae и име ю т характерн ы й жи з ненны й цикл, тес н о связанн ы й с ди фф еренцировко й кератиноцитов . Вирус инфицируе т только пролиферирующ и е эпителиальн ы е клетки базальног о слоя, тогда как сборк а и ф ормировани е вирусн ы х частиц происходи т в ди фф еренцированн ы х верхни х слоя х эпителия. В 197 6 г. М ейзел с и Ф ортин вперв ы е наблю дали появление коилоцито в при поражени и мно гослой но г о плоског о эпителия вируса м и папиллом. К оилоцит ы представляю т собо й цитопати- чески е изменени я в ди фф еренциру ющ ихс я кератиноцита х и явля ю тся наиболе е легким морфо логическим м аркеро м продукции HPV. П о данн ы м электронно й микроскопии, в ни х присутствую т капсидн ы й антиге н и цельные вирион ы . Геном вирусо в папилло м представляе т собо й кольцеву ю (э пи - со м альну ю ) ДНК, содер ж а щ у ю до 800 0 пар нуклеотидов, и состоит из вось м и рамо к считы вания, кодиру ющ и х ранни е "early" Еб, Е 7, E l , Е 2 , Е 4 , Е 5 и поздни е "late" - LI - и Ь 2- функции. П оздни е гены LI и L 2 кодирую т структурны е белки вириона . Три ранни х гена E l , Е 2 , Е 4 контролиру ю т функции, необходимые для репродукции вируса , приче м Е 2 обладае т ф ункция м и регулятора тра нскрипци и вирусно й ДНК, котора я начинается в регулятор- но й област и URR ( U pstream regulatory region). Гены Е 5 , Еб и Е 7 об ладаю т активность ю , стим улиру ющ ей пролифераци ю и трансф ормаци ю клеток. В ход е опухолевой прогрессии кольцевой вирусн ы й ге но м част о интегрируе т в ге но м клетки путем разры в а ДНК и утраты гено в Е 2 , Е 4 , Е 5 и частично L2. В клеточны й гено м встраива ю тся ре- гулятор ная област ь URR и гены Еб и Е 7, котор ы е постоянно экс - прессирую тс я в опухолевой ткани. Таким образом, в опухолев ы х клетках отсутствует продукция вирусн ы х частиц и для поддержания тра нсформированног о ф енотипа достаточно активност и гено в Еб и Е 7 . И нтеграция ДНК HPV неспецифична , происходи т в различны е участки генома , част о в участки повы ш енно й хрупкост и хро мо со м . Д лительное время интеграция вирусной ДНК расс м атривалас ь как необходимо е условие прогрессии цервикаль - ны х дисплазий в РШМ. О днако эписо м альна я вирусна я ДНК выявляется в значитель но м процент е случаев РШМ (до 40 % ) [ 11]. Во з можн о с м е ш анно е присутствие в опухол и мо лча щ е й интегрированно й вирусной ДНК и активно тра нскрибируемо й эписо - м альной вирусной ДНК. В настоя щ ее время м еханиз м интеграци и и ее з начени е активно изучаю тся. Тра нсформирующ и е свойств а папилломавирусов обеспечива ю тся ф ункционирование м гено в Е 5 , Еб и Е 7 [4, 9, 10]. Продукт гена Е 5 важ ен на ранни х стадиях инфекции, так как транскрибиру ется только с эписо м ально й ДНК. Б елок Е 5 стимулирует клеточны й рост, формиру я комплекс ы с рецепторами эпидер м альног о ф актора рост а и колониестимулиру ющ ег о ф актора C SF-1 . Показано, чт о Е 5 мож е т предотвращ ать апоптоз , в ы зва нны й повреждение м ДНК ультрафиолетом [ 10]. Б елки Еб и Е 7 много ф ункциональн ы , и их тра нсформирущ и й потенциа л обеспечиваетс я путем белок-белковог о взаимодейст вия. Б ело к Еб взаимодействуе т с белками р5 3 и ВАК, вы зы вая их деградацию по убиквитинзависи мом у пути. Э т о приводит к предотвра щ ени ю апоптоз а и наруш ению за щ итных регуляторны х м еханиз мо в , обеспечивающ и х репарацию ДНК, чт о способствуе т дестабилизации генома . К роме того, белок Еб подавляе м выработку интерферона , активирует тело м ераз у и предотвращ ает деградацию тирози нкина з се м ейств а SRC, таким образо м усиливая пролифераци ю [ 10]. О сновн ы м свойство м белка Е 7 является взаи мо действие с продуктом гена Rb, с убиквитинизацие й последнег о и высвобождение м из комплекс а p R b-E2 F тра нскрипционног о ф актора E2F, регулиру ющ его клеточную пролиферацию [9, 10]. Вы сока я активнос т ь фактора E 2 F мож е т привест и к апоптоз у в клетках, экспрес - сиру ющ и х Е 7, так как при это м активируется синте з ингибитор а циклинзависимых киназ p l 6 l NK 4 A В пролиферирующ и х HPV- инфицированных клетках сущ ествует м еханиз м за щ ит ы о т ма- лигнизации путем подавления функций вирусн ы х онкобелко в за сче т ингибиторо в циклинзависимых киназ, в первую очередь р 16 INK 4 A. О днак о несмо тр я на в ы соки й уровень р 16 INK 4 A, это т бело к остаетс я ф ункционально неактивным , так как Е 7 также активируе т циклины А и Е, стимулирующ ие вход в S-фазу клеточного цикла. К роме того, Е 7 блокируе т фунции ингибиторо в циклинзависи мы х кина з p21 W AF l / C I P l и p27 K I P l . Е 7 такж е способствует дестабилизации хро мо со м и усиливае т м утагенное действи е хи мич ески х канцерогенов . Как недавно показано, Е 7 индуцирует анеуплоиди ю, вы зы вая амплификацию центриоле й на ранни х стадиях канцерогенеза . Каждый из гено в Еб и Е 7 способе н иммортализоват ь культуры клеток. И ммортализация клеток in vitro, т.е. способност ь неограниченн о долг о пассироватьс я в культуре ткани, скоре е всего, соответствуе т клиническо й стадии легко й дисплазий. О днак о именн о сов м естна я экспрессия эти х гено в з начитель н о усиливает прогрессию , благодаря уникально м у кооперативному эффекту тра нсформаци и двумя генами, Еб и Е 7. В H PV -инфицирован- ны х клетках p l 6 l NK 4 A синтезируется, н о н е оказы вае т влияния на клеточн ы й цикл, так как хот я p l 6 l NK 4 A нейтрализуе т Еб, бело к Е 7 минует эт о подавление , прямо активируя циклины А и Е. Еб в сво ю очередь предотвращ ает Е 7-индуцированн ы й апоптоз , деградируя белки р5 3 и ВАК. П оскольку тем не м ене е накопление p l 6 l NK 4 A в клетка х свидетельствуе т о тра нсформаци и вируса м и папиллом, предложено вы являт ь такие клетки на гистологически х среза х или в цитологических м азка х по окраске специфически м и антитела м и к p l 6 l NK 4 A [ 12]. М ногостадийност ь Р Ш М . П редрак . П оскольку HPV -инфек- ция ш ирок о распространена среди здоров ы х ж ен щ ин , очевидно , чт о дополнительн ы е эпиде миологические , иммунологические и ге не тические ф акторы влия ю т на прогрессию РШ М. П ик HPV инф екции приходитс я н а возрас т 18 -2 5 лет и сни ж ается посл е 30 лет, когда сущ ественно возрастае т частот а дисплазий и РШМ, пик которог о приходитс я на 45 лет. П о разны м данным, HPV обнаруж е н у 20-46 % ж ен щ и н в возраст е 20-2 5 ле т и у б% - стар ш е 30 лет [ 13]. Эти цифр ы варьируют в зависи мо ст и от региона, и в некотор ы х группах мо лод ы х девушек частот а HPV инфекции превышает 60 % . О б ы чн о H PV -инфекция носи т вре м енн ы й характе р и при первично й инфекции са мои злече ни е мож е т наступит ь чере з 6- 8 м е с [ 14]. Антитела к HPV перестаю т выявляться чере з 1 - 1 , 5 года у 70-80 % инфицированных ж ен щ ин . О днак о период реконвалес - ценции затягивается при повторных зара ж ения х HPV в ы соког о риска, при инфекции несколькими типа м и папилломавирусов , а такж е при увеличении возраст а пациентки. П ерсистентна я инфекция с длительной активной экспрессие й вирусн ы х онкобелков является необходимым условие м возникновения РШМ. Предполагают, чт о в таких случаях проходи т 3 , 5-4 , 5 года до появления тя ж елой дисплазий и боле е 10 лет до появления инвазивног о РШМ [10]. Вирусы папиллом явля ю тся н е только этиологической причино й РШМ, но и предраковых поражений, котор ы е представляю т собо й гетероге нну ю клиническу ю картину с различны м биологическим поведением, начал о изучению котор ы х б ы л о положен о Д ж П апаникола у в 194 3 г. П ерв ы е гистологические тер мин ы "дисплазий" (легкая, умеренна я и тяж елая) и "рак in situ" учитывали клеточну ю атипию и степень утраты дифф еренцировки. В дальнейш ем для обозначения дисплазий различно й степени тяж ест и был принят тер ми н "CIN 1 -3 " (Cervical Intraepithelial Neoplasia), предложенный с цель ю подчеркнут ь неопластическу ю пролиферацию клеток, при это м CIN 3 вклю чает тяж елую дис - плазию и рак in situ ( C IS). С 199 0 г. получил о распространение упро щ енно е обозначение LSIL/HSIL (low/high squamous intraepithelial lesions): LSIL соответствуе т CIN 1 -2 , a HSIL - CIN 3 . Х от я эта схем а удобна для практики, он а полность ю не отра ж а ю т морфологическую картину, особенн о трудно провест и различия между CIN 1 и CIN 2 . Боле е ранни е патологические изменени я ш ейки матки обознача ю т как плоскоклеточные атипии неопределенного значения (ASCUS, Atypical Squam ous cells of U nderterm ined Significance) . Ранне е вы явление РШМ с использование м цитологических либо кольпоскопических м етодов основано на том, чт о CIN 1 , CIN 2 и CIN 3/ CIS являю тся морфо логически м и и биологическими стадиям и прогрессии инвазивног о РШМ. О днак о ретроспективны е наблю дения свидетельствуют, чт о дисплазия без лечения мож е т наблю даться в тече ни е з начи тель но г о вре м ен и и даж е спонтанно регрессировать . Ш анс ы на регрессию CIN ум ень ш аю тся с возрастом и со степень ю прогрессии от 60 % ( C IN 1 ) до 33% ( C IN 3 ) [15]. В первую очеред ь эт о связано с инфекцие й вирусам и папилло м ни зког о или ум еренног о риска, хот я и при инфекции вирусами в ы соког о риска воз можн а регрессия CIN. Н екотор ы е авторы считают, чт о CIN 1 является са моо гра ниченно й инфекцие й ш ейки матки вирусами папиллом в ы соког о или ни зког о риска и высокую скорост ь прогрессии CIN 1 ставят под со мн ени е [ 16]. П о и х мн ени ю , C I N 2- 3 является наиболе е об щ и м и ранни м проявлением инфекции онкогенн ым и HPV, приче м боль ш инств о C I N 2- 3 возника ю т в тече ни е 6 м е с и не поздне е че м чере з 24 м е с посл е инфекции HPV в ы соког о риска . Он и нашли, чт о 79 % из 64 2 образцо в LSIL содер ж а т HPV в ы соког о риска, чт о подтверждено при ПЦ Р-исследова нии биопсий, полученных при кольпоскопии. Анализ ассоциации между типо м HPV и клональны м статусом предрака показал, что 87 % LSIL и 100 % HSIL моноклональны и ассоциированы с ДНК HPV в ы соког о риска, тогда как поликлональ - ны е LSIL содер ж ат другие типы HPV [17]. В то же время получены данны е, указы ва ющ и е на воз можно ст ь одновременног о присутствия нескольких не зависи мы х моноклональн ы х ф окусов опухолев ы х клеток, содер ж а щ и х HPV в ы соког о риска, что, по-видимому, можн о объяснит ь особенностями вирусног о канцерогенез а [18]. И ммуноло г ически й контрол ь инфекци и папилломави русов . П рогрессия клеток, содер ж а щ и х HPV в дисплазий слабой и тя ж елой степени, с последующ ей м алигнизацие й и инвазие й опухолев ы х клеток определяетс я наруш ение м контрольн ы х механиз мо в защ иты хозяина . Иммунная систе м а особенн о важна для контрол я папилломавирусно й инфекции. Активная рол ь иммунной систе м ы в предотвращ ении возникновения РШ М подтвер ж дается тем, чт о больн ы е с наруш ения м и иммунно й системы и иммунодефицито м име ю т больш ую частот у H PV -ассоциро- ванн ы х дисплазий и РШМ. П о разн ы м данн ым , от 32 до 50 % ВИЧ- инфицированных ж ен щ и н име ю т CIN. У ж енщ ин, получавш их длительное время иммунодепрессант ы при трансплантации органов, наблю дается усиление частот ы инфекции HPV в 9 , а скорости прогрессии CIN в 17 раз по сравнению с об щ ей популяцие й [14]. П оказано, что в регрессию CIN вовлечены Т-хелперы и во время регрессии действую т м еханиз м ы гуморальног о и клеточног о иммунног о ответов. Распознавание H PV -антигенов продуктами гено в основног о комплекс а гистосов м ести мо ст и HLAI и II класса необходимо для эли мин аци и вирусин фицированн ы х клеток. П оскольку гены HLA I и II класса отличаю тся генетическим полиморфизмом , предполагают, чт о иммунологическа я чувствительнос т ь к инфекции HPV генетически предопределенна и мож е т бы ть важн а для прогрессии CIN и РШМ. М но гочисле нны е исследования, проведенные в различн ы х популяциях , показали, чт о среди ж ен щ и н с CIN и РШМ чащ е встреча ю тся ж ен щ ин ы с определенн ым и вариантами генов HLA I и II класса. О днако частот а распространения тог о или иног о вариант а HLA I и II классов варьирует в различны х популяциях . Тем не м ене е наиболе е част о встречается ассоциация между наличие м В 1 * аллелей HLA II класса DR В Г 150 1 и DQ В Г 060 2 и инфекцие й HPV 16 -го типа [ 19]. П оскольку эти аллели чащ е встреча ю тся не только среди больны х РШМ, но и у "зд оровы х" ж ен щ и н с инфекцие й HPV 16, они, по-видимому обусловливаю т длительную персистенцию вируса в организме . Вы соки е титры HPV 16 у больн ы х раком in situ женщ ин вы являю тся в тече ни е ряда лет ещ е до появления цитологически х изменений. Таким образом, на начальном этапе инфекции HPV нарушения в иммунно м ответ е могут способствоват ь длительной персистенции вируса в относительно в ы соки х титрах. Н а основании данн ы х Ш ведског о онкологическог о регистра показано сущ ествование ге не тической предрасположенност и к цервикальному раку: рис к РШМ достоверно вдвое выш е у сесте р по сравнению со сводн ым и сестрам и или падчерицами [20]. Однако гены, ответственны е за эту предрасположенность , пока не выявлены. Существует путь блокировки тра нскрипции ДНК HPV, запускаемы й паракринной стимуляцие й клеток эпителия шейки матки м акро ф агам и и цитокинами, в частност и ф актором некроза опухоле й (T N F a) . Это приводит к индукции эндогенног о синтез а интер ф ерона ß и модификации тра нскрипционног о фактора API, взаи мо действующ ег о с промоторо м HPV. Предполагают, что модификация API влияет на тра нскрипци ю HPV в ы соког о риска на ранни х стадиях канцерогенеза . В иммортализованн ых клетках тра нскрипционный ф актор API состои т из гомоди м ера c- jun/c- jun, а обработка T N F a приводит к сдвигу с образование м гетеро- дим ера c-jun/fra 1 и подавлению тра нскрипции HPV. Суперэкспрессия c-fos в иммортализованн ых клетках вы зы вает образование гетероди м ера c-jun/c-fos и м алигнизацию соответству ющ и х клонов . О днако этот путь не функционируе т в опухолевы х клетках, так как сигнальн ы й каскад T N F a прерываетс я при злокачественно й тра нсформаци и [ 10]. К леточн ы е ф актор ы , влия ющ и е н а злокачественност ь HPV . Развитие рака у небольш ог о процент а инфицированных ж енщ ин, длительный латентны й период и наличие четких стадий прогрессии заболева ния, моноклональност ь опухоле й и ко- канцерогенно е действие хи мич ески х и фи зических канцерогено в указы ваю т на то, чт о инфекция HPV в ы соког о риска является необходимой, но не достаточной для развития РШМ. М о жн о полагать, чт о роль вирусной инфекции сводится к запуску многостадийног о процесс а тра нсформации , которы й в значитель но й степени контролируетс я клеточным и факторами. Ф акторы, котор ы е определяю т вирусную персистенцию , полность ю не определены. Одна группа ф акторов связана с модификацие й клеточны х генов, влия ющ и х на презентацию вирусн ы х антигенов, другая - с сигнальн ым и каскадами, усилива ющ им и подавление тра нскрипции вирусн ы х онкогено в и ф ункционирование вирусны х онкобелков . Третья группа ф акторов прямо действует на персистенцию вирусной ДНК, повыш ая тра нскрипцию вирусн ы х онкогено в путем модификации вирусн ы х промоторо в либ о вызывая амплификацию вирусной ДНК. П роблема идентификации ге нов , вовлеченн ы х в процес с тра нсформаци и и опухолевой прогрессии является одно й из наиболе е важных. И сследование роли клеточны х онкогено в в патогенезе РШМ не вы явило принципиальных изменений в структуре и экспрессии больш инств а из них. И скл ю чение м является изменение экспрессии гено в c-myc, c-fos (см. выш е) и эпидер м ально- го фактора рост а ( E G FR ) , приче м экспрессия EGFR на ранних стадиях указывает на плохо й прогноз . По-видимому , важны м свойство м H P V -тра нсформированного ф енотипа является такж е стабилизация активн ы х ф орм специ фи ческих тирози нкина з сем ейств а SRC [ 10]. Ф ункционирование вирусн ы х онкобелко в и интеграция HPV в ы з ы ва ю т дестабилизацию хро мо со м , что мож е т бы ть причино й инактивации ге нов -супрессоров опухолевог о роста . Гены-су- прессор ы инактивирую тся при наруш ениях структуры оёои х аллелей гена, чт о об ы чн о происходит при сочетании делеции одно го аллеля и мутации в другом. П оис к потенциальных генов-супрессоро в закл ю чается в обнаруж ении хро мо со мны х локусов с в ы соко й частотой аллельн ы х делеций в опухолевой ДНК по сравнени ю с нормальной. В дисплазиях наиболе е ранние наруш ения отмечены на хро мо со м а х Зр, 6р, 1 lq, тогда как ге не тические изм енения на 6q, li p , 13 , 18 ассоциированы с прогрессие й инва- зив но г о РШ М и образование м м етастазов [ 9-11, 18, 21-24] . Боле е чем в 50 % опухоле й име ю тс я аллельные делеции в районе 6р21 . 3 , в которо м располагаю тся гены HLAI класса [10, 21-23] . Еще в 20 % РШМ мутации в этой област и сопрово ж да ю тс я наруш ение м экспрессии HLA-A/B антигенов I класса [25]. До си х по р откр ы т о немно г о генов, участвующ их в канцерогенез е ш ейки матки, среди ни х FHIT, RASSF1A, локализованн ы е на Зр. П редпринима ю тся попытки вы явления специ фи чески х ге не тических наруш ений в цервикальных м азка х в клетках ш ейки матки у H PV - носителей до появления признако в морфо логическо й атипии, чт о мож е т имет ь практическое значение на ранни х стадиях заболева ния, особенн о в спорн ы х случаях. В последне е время больш о е значение придается эпигенетическим изменения м в опухолях различной локализации, котор ы е не затрагива ю т структуру гена, но в ы з ы ва ю т нарушения экспрессии ряда клеточны х генов. Такие изменения могут быть в ы зва н ы локальным гипер м етилирование м специ фи ческих последовательностей ( богаты х динуклеотидом C p G ) в промоторах , регулирующ и х тра нскрипци ю ряда генов, котор ы е в нормальных клетках не м етилированы [26]. П оказано м етилирование неко тор ы х гено в ( например, FHIT, RARb2, RASSF1A) и при РШМ [10, 11]. П ро фи лактик а Р Ш М . И сследования м еханиз мо в канцерогенеза РШМ позволил о сделат ь важны е вы воды для практики здравоохранения , связанн ы е с профилактикой РШМ [9, 10]. Ранне е вы явление дисплазий ш ейки матки привел о к сни ж ени ю частот ы заболевае мо ст и и с м ертност и от рака. В частности, в США ежегодно проводя т 50 млн анализов м азков по П апаникола у ( Pap- smears), при это м в 2,5 млн случаев вы явлены LSIL и атипии (ASCUS), котор ы е регрессирую т в 80 % случаев [27]. На проведение эти х анализов и их оценку тратят еж егодно боле е 6 млрд долларов. Н аиболе е част о используется тест-систе м а "Hybride Capture II assay" (НСП), выпускаемая фирмо й "Dygene" (СШ А), котора я по чувствительност и не уступает ПЦР. Тем не м ене е ведутся поиск и другог о теста, боле е эфф ективног о в клинических условия х для исследования плоскоклеточной атипии и LSIL. Разработа н ы гигие нические стандарты, предотвращ ающ и е зараж ение HPV при ги некологических осмотрах . П оскольку HPV передаю тся при сексуальн ы х контактах, больш о е вни м ани е уделяется пропаганд е использования м еханических средст в защиты, что имеет, однако, ограниченн ы й эффект, так как вирус обычно присутствуе т на наружных половых органах. Д оказано, что HPV в ы соког о риска в ы з ы ва ю т и другие аногенитальн ы е раки. В частности, вирусы папиллом обнаруж ены в 50 % случаев рака вульвы. С ходн ы е данн ы е име ю тс я для рака пениса , анальной и пе- рианальной областей. К роме того, HPV в ы соког о риска выявляю тся в 25 % случаев рака ротово й полост и й клонированы из карцино м горта н и ещ е в 198 2 г. [4]. В связ и с этим особо е значение приобретае т воз можно ст ь создания вакцин против HPV, над чем работаю т несколько групп в разн ы х страна х [9, 10]. В акцинация стр\тсгурными белками вири- она об ы чн о ведет к индукции эфф ективног о иммунног о ответа, поэтому в качестве иммуногено в вы браны вирусоподобн ы е частицы (virus-like particles, V LP), полученные для различны х типо в HPV П ерв ы е оп ы т ы по созданию вакцин на основании V LP-час- тиц против вирусов папиллом соба к и кроликов увенчалис ь успехо м и явилис ь основание м для создания подобных вакцин против HPV в ы соког о риска. В акцин ы , созданн ы е на основани и структурных белков VLP (L1 или L1+L 2 ) H PV 16 , проверены на волонтера х и показали в ы соку ю иммуногенност ь и толера н т нос т ь даже без адью вантов. Титр антител повы ш ается в 10 раз и сохраняется длительное время. Н аиболе е эфф ективн ым и могут бы ть поливалентные вакцины против 4- 5 наиболе е распространенны х типо в HPV, котор ы е смо гли бы защ итит ь в 80-90 % случаев. П оскольку вакцины на основ е VLP только защ и щ аю т от заражения, но не контролирую т уже развивш ийс я процесс , с цель ю создания вакцин с терапевтическим действие м разрабаты ваю тся комбинированн ы е вакцины против Е 7 и LI HPV 16 . В оп ы та х на жи вотн ы х комбинированн ы е вакцины имел и защ итный и терапевтический эффекты. Такие вакцины могут оказаться эффективным и на ранни х стадиях при лечении предрака, дисплазий различно й тяжести, но не инвазивных опухолей. В настоя щ е е время проходя т первую фазу испытаний вакцины против Е 7 и LI и против Еб и Е 7. В есь м а обнадежи ваю т первые результаты испытаний вакцины к олигопептида м белка Е 7. В ближ айш ие несколько лет стане т ясно , какой профилактический и терапевтический эффекты могут имет ь те или другие вакцинн ы е разработки. Очевидно, что в ближ айш ие годы м етоды иммунопрофилактик и РШ М и других локализаций, в ы зва нны х HPV, получат значитель но е развитие.