Osobennosti lecheniya bol'noy neorgannoy pleomorfnoy liposarkomoy

Full Text

Наиболее часто злокачественные липобластические опухоли расположены в забрюшинном пространстве между листками брыжейки кишечника и в области таза. Они классифицируются как неорганные забрюшинные опухоли (НЗО). Данные опухоли составляют менее 0,1% от всех злокачественных новообразований [1], что не позволяет накопить достаточный опыт лечения таких больных в одной клинике. Обладая большой вариабельностью клинической картины, данные опухоли часто рецидивируют или медленно прогрессируют без выраженных симптомов болезни [2]. Основным методом лечения таких опухолей был и остается хирургический, но в виду сложности и нестандартности данных операций редко удается выполнить их радикально [3]. Опыт применения лекарственной терапии при данной патологии еще более скромный, ее эффективность от 8 до 18%, а системный комбинированный подход, позволяющий сочетать все методы лечения (хирургический, лекарственный, лучевой, иммунотерапия), вообще не отработан [4]. Все изложенное показывает большую значимость и актуальность накопления клинического опыта по успешному лечению каждого конкретного больного. В связи с этим нам представляется интересным клиническое наблюдение больной С, история болезни №98/16963, 32 лет, которая впервые поступила в хирургическое отделение онкогинекологии в декабре 1998 г. с подозрением па рак яичников, жалобами на увеличение живота в объеме, периодические боли внизу живота. Жалобы появились за 1,5 мес до поступления. При гинекологическом осмотре: в зеркалах - слизистые шейки матки и влагалища не изменены, при ректова- гинальном осмотре - в малом тазу выраженный спаечный процесс, в области правых придатков определяется образование, размером 6x7 см, плотноэластической консистенции. При ультразвуковой томографии брюшной полости - печень, желчный пузырь, селезенка, почки без патологических изменений, забрюшинные лимфатические узлы не определяются. В малом тазу умеренное количество жидкости. В поза- диматочном пространстве - опухолевая инфильтрация по брюшине толщиной до 1 см. Стенка желудка толщиной до 1,5 см и имеет пониженную эхогенность. При обследовании желудочно-кишечного тракта другой патологии не выявлено. Уровень СА-125 в сыворотке крови 18,6 МЕ/мл. 23 декабря 1998 г. больной выполнена диагностическая лапароскопия, при которой обнаружено, что поверхность печени покрыта жировой тканью (рис. 1), нижний край большого сальника подпаян к передней брюшной стенке на большом протяжении над входом в хмалый таз, который осмотреть не удается. Большой сальник эластичный, увеличенных лимфоузлов не определяется. На париетальной брюшине большое количество жировой ткани в виде отдельных и сливающихся между собой узлов (рис. 2, а). Взята биопсия ткани измененной брюшины. При гистологическом исследовании биопсийног о материала (рис. 3) - фиброзно-жировая ткань с разрастаниями светлоклеточной аденокарциномы, вероятнее всего из яичников или почки. Полученные данные обследования послужили основанием к операции с диагнозом: рак яичников. 12 января 1999 г произведена операция - надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника. При вскрытии брюшной полости в рану прилежит огромный опухолево-измененный большой сальник, серо-желтого цвета, интимно спаянный с брюшиной передней брюшной вый конгломерат, состоящий из измененных яичников, матки, петель толстой кишки. Вся париетальная и висцеральная брюшина таза опухолево изменена, покрыта тканью серо- желтого цвета, напоминающая жировую клетчатку, толщиной до 1 см. После разделения спаек произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. С брюшины частично удалена опухолевая ткань. Остаточная опухоль в виде обширных изменений на брюшине, толщиной до 1 см, частично покрывает поверхность печени и диафрагмы. Послеоперационный период проходил без особенностей. Макроскопическое исследование: доставлены множество фрагментов опухолевой ткани мягкоэластической консистенции грязно- серого и желтого цвета общим объемом 29x15x4 см, отдельно 19x10x2см - фрагмент большого сальника. Матка размером 8x8x5.5 см. на серозном покрове серовато-желтая ткань, в миометрии 7 округлых плотных образований с четкими границами. Среди фрагментов опухолевой ткани обнаружены яичники без труб 3,5x2,7x2,3 см. Опухолевая ткань обрастает серозный покров яичников без признаков инвазии их ткани. При микроскопическом исследовании - плеоморф- ная липосаркома (рис. 4, а, б ) . После операции проведено 6 курсов химиотерапии по схеме: винкристин 1,5 мг, адриамицин 40 мг, циклофосфан 600 мг, 5-ФУ - 750 мг 1-й и 8-й дни, без эффекта - контроль при лапароскопии. Затем 2-я линия химиотерапии: ифосфамид 1,5 г/м~, да- карбазин 300 мг/м^, доксорубицин 20 мг/м-, 1, 2. 3-й дни. Для оценки эффективности выполнена лапароскопия - отмечена отрицательная динамика, рост опухоли. При лапароскопии в брюшную полость установлен катетер и проведен курс имунотерапии: интерлейкином- 2 и активированными лимфоцитами (ИЛ-2/ЛАК-терапия). С декабря 1999 г по ноябрь 2001г. больная получает 3-ю линию химиотерапии - 19 курсов таксотера с цисплатином или карбоплатином. Продолжительность интервалов между курсами 4-6 нед. Лапароскопический контроль в динамике проводили через каждые 3-4 курса лечения, при этом снача- В связи с побочными проявлениями, вызванными лечением, решено сделать 3-месячный перерыв, а затем выполнить лапароскопический контроль. 20 февраля 2002 г. при лапароскопии выявлено прогрессирование болезни: толщина опухолевого покрова увеличилась до 0,5 -1 см, одиночные участки опухоли стали иметь сливной характер, увеличивая при этом площадь поражения. Внутрибрюшинно проведен еще один курс ИЛ-2/ЛАК-терапии. При совместном обсуждении лучевую терапию на всю брюшную полость по 6 полыюй программе. С 25 марта по 24 мая этого года проведено облучение всей брюшной полости па аппарате Philips SL-20 с эмиссией фотонов 18 МЭВ. этап лучевой терапии включал облучение "всего живота" с 2 сторон с размерами полей 28x40 см и РОД 1,2 Гр до СОД 18 Гр. этап включал облучение всего "большого таза" до веохне- Ha III этапе лучевой терапии облучали "верх живота" - с 2 встречных боковых полей, с исключением области почек и задней части печени РОД 2 Гр, СОД 18 Гр. Таким образом, верхний отдел живота при I и III этапе облучения получил СОД - 36 Гр, а нижний этаж брюшной полости - СОД 37,2 Гр. За время облучения лучевые реакции отмечены в виде коротковременной субфебрильной температуры и умеренной лейкопении. 26 июня 2002 г. при лапароскопии выявлена явная положительная динамика - опухоль значительно уменьшилась и локализовалась в виде отдельных липоматозных бляшек по брюшине, спайки уменьшились в размерах и стали более тонкие (рис. 2, б ) , капсула печени гладкая (см. рис. 4, б ) . Гистологическое заключение биопсии с брюшины - слабовыраженный патоморфоз опухоли (рис. 5). Таким образом, мы продемонстрировали новые возможности длительного, в основном, амбулаторного лечения больной, с использованием новых лекарственных режимов и новой методики лучевой терапии при сохранении для пациентки хорошего качества жизни.

About the authors

A G Blyumenberg

V V Kuznetsov

V A Gorbunova

Z P Mikhina

V I Borisov

A N Gubin

B K Poddubnyy

N N Petrovichev

M V Kiselevskiy

T I Zakharova

A V Kireev

E S Vakurova

D L Rotin

References

Supplementary files