Novoe napravlenie v lechenii khronicheskogo bolevogo sindroma u onkologicheskikh bol'nykh

Abstract

Наиболее простым и доступным методом обезболивания для больных и врачей всех специальностей является лекарственная терапия. Знание фармакологии анальгетиков помогает эффективно лечить раковую боль. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические препараты по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного приема анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адьювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли.В последние годы интересной альтернативой оральным опиоидам появилась и успешно применяется неинвазивная лекарственная форма анальгетика фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (TTC).Мы располагаем опытом лечения больных с выраженным болевым синдромом методом аппликации ТТС-фентанила.

Full Text

В программе ВО З по борьб е против рака м едицински м , социальн ы м и гу м анн ы м аспекта м помо щ и онкологическим больны м уделено боль ш о е вни м ание . С ущ ествует т щ ательно разработанна я статистика заболевае мо ст и и с м ертност и от рака, н о практически отсутствую т статистические эпиде мио логические исследования , котор ы е б ы позволил и имет ь четко е представлени е о частоте , локализации, характере интенсивност и бол и при различн ы х ф орма х и стадиях заболева ния . Н ет оптимально й орга ни зации специализированно й помо щ и больн ы м с генерализацие й опухолевог о процесса . Еж егодно во все м мир е диагностируетс я примерн о 1 0 м лн нов ы х случаев рака, окол о 4 м лн больн ы х е ж едневно страда ю т о т боле й разно й интенсивности. В наиболе е тя ж ело м положени и из ни х оказ ы ва ю тс я пациенты, находящ иес я в а мб улаторн ы х и до м а ш ни х условиях . Э той проблеме д о нас тоя щ ег о вре м ен и н е уделяется дол жн ог о вни м ани я глав ны м образо м из-за отсутствия четк о разработанно й систе м ы контрол я за хроническо й болью , принципо в и м етодо в ее лечения. Ряд зарубе жны х авторо в указы ваю т, чт о окол о 40 % больн ы х с промежуточными стадиям и заболева ни я и 6 0 - 8 0 % с генерализацие й опухолевог о процесс а испытыва ю т бол ь о т у м еренно й д о сильной. П оэтому лечение бол и приобретае т искл ю чительно ва жн о е значение , даж е если эт о тольк о паллиативна я мера, п о отно ш ени ю к основному заболева ни ю . Н аиболе е простым и доступн ы м м етодо м обезболивания для больн ы х и враче й все х специальносте й являетс я лекарственна я терапия. Знани е ф ар м акологии анальгетиков помогае т эффектив н о лечит ь ракову ю боль. В нас тоя щ е е вре м я в терапии бол и применя ю т ненаркотические и нарко тические препарат ы п о трехступе нча то й схе м е , состоя щ е й и з последовательног о прие м а анальгетиков с возраста ющ е й сило й действия в сочетании с адь ю вантно й терапие й по м ер е увеличения интенсивност и боли. Д ости ж ени е аналгезиру ющ ег о эфф ект а определяетс я тре м я основн ым и правилами. При подбор е анальгетика и начальной доз ы следует учиты вать возрас т больного, степень истощ ения, интенсивност ь боли, ране е применявш иес я обезболивающ и е средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенн о при оральном пути введения. На сегодня ш ни й день м едицина располагае т достаточн ы м количеством анальгетических средст в и подбо р их с цель ю купирования боли ум еренно й и средне й интенсивност и не составляе т труда, тогда как вы раж енн ы й болевой синдро м купироват ь бывает затруднительно. И спользование наркотических препаратов остаетс я са мы м распространенн ы м простым и эфф ективн ым , есл и назначать и х правильно. К со ж алени ю , целый ряд су щ ественн ы х предубеждений препятствует их на значению в лечении болевог о синдро ма: привыкание, опасност ь угнетения дыхания, развитие эй ф ории или депрессии. Бол ь у онкологических больн ы х и при других терминальных заболева ния х мож е т и дол жн а б ы ть адекватно устранена, и опасения относительно толера н т нос т и и зависи мо ст и следует оставит ь в стороне во имя дости ж ени я цели м акси м альног о облегчения в состояни и больного. Н и при каких обстоятельства х адекватное болеутоление не дол жн о ограничиватьс я из-за способност и опиоидо в в ы зы ват ь злоупотребле ни е или из-за зако нода тель ны х сло жн осте й прописы вания наркотиков. О днако клиницис т обяза н собл ю дат ь некотор ы е принцип ы для того, чтоб ы избежат ь проблем, связанн ы х с толера н т нос ть ю и зависи мо сть ю , при назначении опиоидн ы х анальгетиков . О ценк а продолжительност и воз можно й жи з н и больног о н е дол жн а влият ь н а в ы бо р анальгетика. Н езависи м о о т стадии заболева ни я и прогноз а пациент ы с сильно устойчиво й боль ю дол жн ы получит ь сильн ы е обезболивающ и е препараты. Х арактерно е свойств о опиато в - б ы стро е купирование сильно й боли. О днако так ж е б ы стр о развивается резистентност ь к этим препаратам. Уже чере з 2 - 3 нед первоначальна я доз а оказывается недостаточ ной . Аналгезирующий эфф ект сни ж ается, эт о приводит к увеличению доз ы и, в дальнейш ем , к развитию нежелательн ы х реакций - то ш но т ы , рвоты , головокру ж ения, сонливости, запоров , наруш ения сознания . Н еж елательны е явления могут развиться и без увеличения дозы, если при назначении препаратов не были учтены состояние больного, наруш ение го м еостаза , в ы ра ж енност ь интоксикации. И звестно, чт о наркотические анальгетики м етаболизиру ю тся, в основном, в печени. С ледовательно, больному с наруш ение м функции печени указанн ы е препарат ы следует назначать с больш о й осторо жн ость ю . П родукт ы распада опиоидо в в ы деля ю тся ки ш ечнико м и почками. При наруш ении функции поче к даж е небольш ие доз ы опиатов могут привест и к развитию тя ж ел ы х токсических последствий. При гипоальбу минеми и доз ы как опиатов, так и ненаркотических анальгетиков необходимо корригироват ь из-за сни ж ени я связ ы вания активн ы х ф ракций белками кров и и боле е длительной их циркуляции. В это м случае усиливается чувствительност ь больног о к о все м анальгетикам. П ри отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать оральному приему препаратов. Бол ьно й при это м сохраняет са мо стоятельность , чт о очень важн о в психологическо м отнош ении. В то ж е врем я оральн ы е доз ы плох о контролиру ю т мно ги е виды раково й боли, а дисфагия, анорексия , то ш но та, рвота, наруш ение сознания, затрудняют этот путь приема лекарства. В последние годы интересно й альтернативой оральн ы м опио идам появилас ь и успе ш н о применяетс я неинвазив на я лекарственная ф орма анальгетика фентанила в виде тра нсдермальной терапевтической систе м ы (TT C ) . Ф арм акология препарата: фентанил - близкий родственник м епередина , сильнодейству ющ и й синтетический опиоид-аго- нист, производный ф енилпиперединовог о ряда. Н а протяжени и мно ги х лет использовалс я в качестве внутривенног о компонент а при различн ы х ре жим а х об щ ег о обезболивания. О т носи тель н о недавно ф ентанил используетс я в качеств е единственног о анал- гезиру ющ его средства, превосходящ ег о морфи н в 10 0 раз. Ф ентанил м етаболизируетс я до неактив ны х м етаболитов в печени и в ы водитс я почками в неи з м ененно м виде м ене е 10 % в отличие от морфина. У ф ентанила нет известных м етаболитов, котор ы е в ы водилис ь б ы почками. Ф изико-химические свойств а ф ентанил а по сравнени ю с морфином (табл. 1 ) позволяю т препарат у легко и длительно диффундироват ь чере з кожу, чт о и послужил о основание м поместит ь фентанил в трансдермальну ю терапевтическу ю систему, обеспечива ющ у ю постоянну ю скорост ь в ы свобо ж дени я препарат а чере з кожу в тече ни е 72 ч. TTC - ф ентанил имее т м еж дународное н^имрнпкяни е " Люпогезик" ( D urosesi O слоев, располагающ ихс я в следующ ем порядке: 1 . Вн е ш ни й слой из полиэфирно й пленки. Резервуар, содер ж ащ и й ф ентанил и этилов ы й спир т в виде геля. . М ембрана из сополи м ер а этилена и винилацетата , контролирующая скорост ь в ы свобо ж дени я фентанила. . С иликоновый слой. Дю рогезик выпускается в 4 различны х доза х (табл. 2) . Доза дю рогезика подбираетс я индивидуально в зависи мо ст и от состояния больного, предш ествующ ей аналгезирующ ей терапии. П ласты рь следует наклеивать сразу же посл е извлечения из запа- . янног о пакета на плоскую чистую и сухую поверхност ь нераздраж енно й и необлученной кож и туловища или верхних конечнос тей не зависи м о от локализации боли. Новая систем а мож ет быть наклеена только чере з 72 ч на другой участок кожи посл е удаления ранее наклеенного пластыря. На один и то т же участок кожи д ю рогезик мож е т быть наклеен с интервалом в 10 - 1 2 дней. Когда систе м а наклеивается впервые, фентанил накапливается в коже, образуя депо, и только чере з определенны й период вре м ен и начинае т диффундировать, попадая в кровеносно е русло, и уже чере з 2 ч препара т можн о определит ь в плазме крови, а чере з 8-1 6 ч развивается аналгезиру ющ ий эффект. Как показано в табл. 3 врем я промедления ( начал о диффузии препарат а через кожу) варьирует от 1,2 до 31 , 3 ч, в средне м - 12,7 ч и не зависит от количеств а фентанила в пластыре (доза 50 мк г\и 109 5 ч - 18 , 9 и доза в 75 мк г\и 109 5 ч - 16,7 одинаковы ) . Вн е ш ни е источник и тепла ( повы ш ени е те мп ературы тела д о 40о С ) предположительно могут привест и к повы ш ени ю концент рации ф ентанила в с ы воротк е примерн о на одну треть. Уровень концентрации фентанила в первые 16 ч посл е аппликации пластыря сни ж ена на 50 % (время распада). Клиническа я значимость таког о пролонгированног о распада двухфазная. Во-перв ых, посл е удаления пластыря аналгезирующий эффект продолжаетс я ещ е в тече ни е 12 -2 4 ч. Во-втор ы х, побочные реакции, развивш иес я во врем я действия фентанила, такж е могут продол жи тель н о сохраняться. П о данн ы м литературы в этот период наблю далась даж е депрессия д ы хания чере з 8 ч посл е удаления пластыря, что потребовал о использование налоксона . Материалы и методы М ы располагае м оп ы то м лечения больн ы х с вы раж енн ы м болевы м синдро мо м м етодом аппликации ТТС- фентанила. В исследование были вклю чены 38 пациентов в возраст е от 21 до 78 лет с различной локализацие й опухолевог о процесса , подтвер ж денног о гистологически. И з ни х 20 женщ ин; 18 мужчин. Бол ьн ы е распределялис ь по локализации заболева ни я следующ им образом: ж елудочно-ки ш ечн ы й тракт - 9 , легкие - 8 , ж енска я полова я сф ера - 5, мо лочна я ж елез а - 4, костна я систе м а - 3, почки - 2, прочие - 7. В с е пациент ы страдали болями различной интенсивност и н а ф оне рецидивирования или прогрессирования опухолевог о процесса , психологически бы ли нас трое нн ы на изучение ново г о препарата. И скл ю чени ю подлежал и больн ы е с аллергией к опиоидам, злоупотребле нию наркотиками, заболева ния м кожи, вы раж енно й ды хательной, печеночно-почечно й недостаточ ностя ми . В с е больны е были распределены на 2 группы: группа 1 - пациенты, ране е не принимавш ие сильнодействующ и е опиоидн ы е анальгетики ( 1 6 человек); группа 2 - пациент ы с толера н т нос ть ю к сильнодейству ющ и м опиодн ы м анальгетикам (2 2 человека). Бол ьн ы е группы 1 с цель ю купирования болевог о синдро м а до исследования принимал и неопиоидные анальгетики в сочетании с антигиста минными , психотропными препаратами, котор ы е неадекватно купировали боль. Э той группе больн ы м наклеивали пластырь фентанила в начальной доз е 25 мкг/ ч с титрова ние м в последующ ем в 50-7 5 и 10 0 мкг/ ч по показаниям. Больн ы м группы 2 дозу фентанила устанавливали на основ е эквивалентног о соотно ш ени я между дозой дю рогезика (см. прилож ение ) и наиболе е распространенн ы х наркотических анальгетиков. П ациент ы продолжал и принимат ь обезболивающ ую терапи ю до те х пор, пока не была достигнут а адекватная доза фентанила, купирующая боль. Увеличение дозирово к проводил и постепенн о чере з каждые 72 ч на 25 мкг/ч. П родол жи тель нос т ь аналь- гезиру ющ ей терапии в обеи х группах составил а 56 дней. Характеристик а больных и результаты исследования О сновну ю группу составил и пациент ы с болями сильно й инник е и дневник е исследования и колебалас ь в предела х от 2,5 до 3,4 баллов. Д лительност ь болевог о синдро м а до лечения находилас ь в предела х от 3 до 8 м ес. О ценк у э фф ективност и проводил и по 4-бальной шкале: 0 - не т боли, 1 - умеренная, 2 - средняя, 3 - сильна я и 4 - очен ь сильная. У боль ш инств а исследуемых больны х анальгезия сохранялас ь окол о 72 ч. О тлич ны й эфф ект отмечен у 7 больн ы х, хоро ш и й - у 13 , удовлетворительн ы й - у 10 , и плохо й - у 8. Во врем я исследования препарат а у 18 больн ы х на ф он е прогрессирова ни я заболева ни я наблю дали усиление боли, обусловленно е патологическим переломом, е ж едневн ым и травматическими перевязками и т.д., и появление ново й бол и другой локализации ( м етастазирование) . В подобных случаях назначали дополнительно б ы стродейству ющ и е короткоактивны е анальгетики, прежд е че м увеличиват ь доз у фентанила . В это м аспект е мы использовал и синтетический анальгетик центральног о действия просидол , купирующ ий бол ь как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь и за щ ечн о ( буккально). Н еж елательн ы е явления, непосредстве нн о связанн ы е с применение м д ю рогезика , зарегистрирова н ы у 6 больн ы х : запор ы - у 3 пациентов , из ни х у 1 больног о одновременно наблю дали и затруднение мочеиспускания , в связ и с че м больно й отказался от исследования на 21 - й день приема препарат а в доз е 50 мкг\ и 109 5 ч. Тош нота, потливость , головокру ж ени е отмечены у 2 больн ы х н а ф он е увеличения доз ы д ю рогезика н а 17 - й день исследования, сни ж ени е доз ы ф ентанила позволил о продолжит ь анальгезиру- ющ у ю терапи ю . Головна я бол ь у 1 больно й сохранялас ь в тече ни е 2 нед лечения д ю рогезико м на ф он е отличног о купирования основно й бол и в доз е 25 мкг/ч. Вывод ы Таким образом, д ю рогезик адекватно и длительно купирует стабильну ю хроническу ю бол ь у онкологических больн ы х. . Универсальна я неинвазив на я лекарственна я ф орм а удобна в са мо стоятельном применени и больн ы м в л ю б ы х условиях , н е требу ющ и х оборудования и м едперсонала . . П ереноси мо ст ь препарат а хоро ш ая. . О дновре м енно е применени е неопиоидных препаратов , ко - анальгетиков, опиоидо в во врем я " прострела " бол и н е противопоказанно. . П сихологическо й или фи зиологической зависи мо ст и не отм ечено . . С ерьезн ы х осло жн ений , угро ж а ющ и х жи з н и больного, н е наблю далось . . Н е рекомендуетс я использоват ь д ю рогезик для купирования остро й бол и ( препара т начинае т действоват ь тольк о чере з 12 -2 4 ч). . Дю рогезик мож е т б ы ть альтернативой III ступени анальгети- ческо й лестницы руководств а ВОЗ .