Ispol'zovanie rekonstruktivnykh plasticheskikh operatsiy v lechenii opukholey golovy i shei

Full Text

В нас тоя щ е е врем я при лечении злокачестве нны х опухоле й голов ы и ш еи об щ епринят ы м является комбинированн ы й метод. О н вкл ю чае т в себя лучевую терапи ю , чащ е всег о в ып олняему ю пере д операцией, и хирургическое в м е ш ательство. Анатомические особенност и органо в голов ы и ш еи явля ю тся причино й того, чт о даж е небольш и е по объему новообразова ни я вынуж даю т хирургов к проведению тя ж ел ы х деструктивн ы х вм еш ательств. К осметические и ф ункциональн ы е наруш ения посл е подобны х операций в ы з ы ва ю т тя ж ел ы е страдания у больн ы х . Нарушение функции глотания, ж евания, речи, д ы хания ли ш а ю т больн ы х воз можно ст и н е тольк о трудиться, н о част и и вооб щ е находиться в об щ естве . Бол ьн ы е боятся, чт о в результате обезображи вани я он и не будут нужны сем ье, друзьям. У скоренно е восстановитель но е лечени е это й группы больн ы х имее т н е тольк о морально - этическое , но и народнохозяйстве нно е значение , так как до последнег о вре м ен и н а эт о уходили годы. М ежду тем среди больн ы х злокачестве нным и опухолями полост и рта, глотки, горта н и высо к процент лю дей трудоспособ но г о возраста . Бол ь ш инств о авторо в при удалении злокачестве нны х опухолей счита ю т целесообразным в ып олнени е одномоментн ы х либ о отсроченн ы х н а не з начи тель но е врем я пластических операций. П рименени е для эти х целе й пластики стебле м Ф илатов а имее т ряд су щ ественн ы х недостатков. С учетом ми грации ноже к стебля и осло жн ени й на различн ы х этапа х пластики нахождени е больны х в стационар е составляе т 200-24 0 койко-дней. П ерер ы в ы в лечении удлиня ю т период реабилитации, котор ы й составляе т при сло жны х комбинированн ы х де ф екта х 2- 3 года. С внедрением в клиническу ю практику ко жн о- жи ров ы х и ко жн о-м ыш ечн ы х лоскутов с осев ы м сосудист ы м рисунко м принцип ы первично й пластики получили сво е дальней ш ее развитие . И сследования м и последни х ле т доказано , чт о применени е первичных восстановительн ы х операций дает воз можно ст ь расш ирит ь показания к операция м для больн ы х , ране е считав ш ихс я инкурабельными. И спользование совре м енн ы х м етодо в одномом ентно й пластики позволяе т "укрыть" переме щ енн ым и первичн о различн ым и тра нсплантата м и такие зо ны , как област ь сонны х артерий, де ф ектов черепа , с гара н тией полног о заживления, а так ж е в ып олнит ь удаление опухол и у больн ы х , получивш и х радикальн ы й курс лечения, избежа в серьезн ы х осло жн ени й (тоталь но г о некроз а тканей, арозивн ы х кровотечений ) . Н а основани и собственног о опы та, вкл ю ча ющ ег о 66 7 пластически х операций, в ып олненн ы х за последние 15 ле т боле е чехм у 55 0 пациентов , и з котор ы х у 42 5 (77 % ) он и произведены одномом ентн о с удаление м опухоли, нами в ы работаны показания к планировани ю первичных и отсроченн ы х операций в связ и с опухоля м и голов ы и шеи. Типы использованных нами лоскутов представлены в табл. 1. Н е м едленно е восстановление ф орм ы и функции утраченног о органа представляется идеальным вариантом в реконструктивно й хирургии. О днак о характе р и качеств о восстановительн ы х операций посл е удаления злокачестве нны х опухоле й определяю т мно ги е показатели, среди котор ы х следует отметит ь наиболе е важные: размер ы и конфигурация дефекта; доз а ране е проведенно й лучевой терапии и срок и от ее окончани я до мом ент а реконструктивной операции; локализация деф ектов; пол, возраст , сом атическое состояни е больн ы х , а так ж е наличие у ни х сопутствующ и х заболева ний ; степень надежност и в ы бранног о м етода; располо ж ени е донорско й зо н ы в косметическ и благоприятны х участка х поверхност и тела. Н есколько измени в предложенну ю А.И .Н еробеевым в 198 8 г. классифи каци ю деф ектов, мы делим их на 4 категории, в зависимо ст и о т планирования одномоментно й либ о отсроченно й операции: немедленно е закр ы тие обязательно по жи з ненны м показаниям; восстановительн ы е операции необходимы по функциональ ны м и эстетическим показаниям, однак о в связ и с сопутствующими заболева ниями либ о в силу других причи н он и могут б ы ть отсрочены н а неко торо е время; одномоментн ы е восстановительн ы е операции необязательны, однак о отсроченн ы е операции могут явиться м етодо м выбора; восстановительна я операция необязатель на , за м е щ ени е дефекта мож е т б ы ть в ып олнен о с помо щ ь ю экто- либ о эндопроте - зирова ния . К перво й категории относятс я деф ект ы косте й мо зговог о черепа с прилежащ им и мягки м и тка нями и поверхностных тка не й в област и боков ы х отделов шеи, сопрово ж да ющ иес я обна ж ение м основног о сосудисто-нервног о пучка. Во з можно ст ь одномо м ентног о закр ы тия деф екта ко жн о- жи ров ым и или ко жн о-м ы - ш ечн ым и лоскутам и позволяе т рас ш ирит ь операбельност ь это й группы больн ы х . К это й группе относятс я пациент ы с распрост раненн ы м рако м языка, котор ы м произведена ег о субтотальна я резекция. П рименени е одномоментно й пластики позволяе т сохранит ь непораженну ю опухолев ы м процессо м нижн ю ю чел ю сть. В данну ю группу следует вкл ю чит ь больн ы х с рецидивно й опухоль ю или продолженным росто м посл е радикальног о курса лечения лучевой терапии. Хирурги, как правило, воздер жи ва ю тс я от операций у это й группы пациентов , опасаяс ь тя ж ел ы х операционны х осло жн ений . Н аиболе е сло жн о й задачей для хирург а является определение оптимальног о вре м ен и начала восстановительн ы х операций у пациенто в второ й категории. В польз у одномоментно й пластики свидетельствуе т мно г о фактов: б ы стра я реабилитация больного, отсутствие необходимост и ф ормировани я оро - или ф аринго- сто мы . К это м у следует добавить , чт о ко ж а по краям деф екта полост и рта или глотки е щ е н е м ацерирована постоянно истекающ ей сл ю ной , инфицировани е раны н а это м этапе происходи т редко. О днак о к отказ у от одномоментно й операции чащ е всег о побуждаю т ослабленно е состояни е больн ы х и сопутству ющ и е заболева ния . При за м е щ ени и деф екта третье й категории, при которо й операция является м етодом вы бора , показания дол жн ы б ы ть строг о индивидуальными. Эту группу в отличие от двух первых составляю т больн ы е с разнообразн ым и деф ектами , преиму щ ественно средне й зо н ы лица. О дно мом ентна я пластика при этом , с одно й сторон ы , тех ническ и очен ь сло жн а, а нередк о и невоз можн а , а с другой - нецелесообраз на . Н аконец, ест ь группа больн ы х , у котор ы х пластическа я операция нецелесообраз на . Э то пациенты, име ющ и е распространенны й ра к верхне й чел ю ст и с поражение м соседни х структур, упорно рецидивиру ющ и й базально-клеточны й рак ко ж и носа , лица. У это й категории больн ы х в ы сок а вероятност ь появления целесообразно использоват ь экто - и эндопротез ы . Наш оп ы т показы вает, чт о пациенты, пользующ иес я в тече ни е мно ги х ле т хоро ш о изготовленными протезами, в боль ш инств е случаев не согла ш аю тся н а сло жн у ю мно гоэтап ну ю пластическу ю операци ю , косметический эфф ект от которо й н е всегда удовлетворяе т больных . Ви ды деф ектов, способ ы и срок и их устранения боле е подробно представлены в табл. 2. Выбо р тог о или иног о лоскут а при планировании операци и определяетс я прежд е всег о его пластическими воз можно стя ми . О б это м свидетельствуе т частот а и х использования в клиническо й практике . Среди ко жн о-м ыш ечн ы х лоскутов наиболе е част о (58,7 % ) использовалс я лоску т с вкл ю чение м боль ш о й грудной мышцы . И эт о не случайно, так как это т вид лоскут а имее т в ы ра ж енн ы й сосудисты й рисуно к и наиболе е целесообразе н пр и за м е щ ени и деф ектов полост и рта и глотки. И з ко жн о- жи ров ы х лоскутов такими качествами обладаю т дельто-пекторальны й и носогуб ны й лоскуты. В группу других видов пластики вкл ю чен ы пластика свободн ы м ко жны м лоскутом , лоскутом со слизисто й оболочк и щеки, язы ка, а так ж е единичн ы е наблю дения пластики стебле м Ф и- Н аиболь ш и е труд ности для восстановления тка не й представля ю т комбинированн ы е за м е щ ени я деф ектов, име ющ и е сообщ ения как с ко ж е й лиц а и шеи, так и с полость ю рта, ротоглоткой, горта но глоткой и пи щ еводо м . П ри это м в случае наруш ения целостност и гай моро во й пазухи или полост и нос а созда ю тс я условия, при котор ы х надо закр ы ват ь 3 эпителиальн ы е поверхности. Ук азанн ы е деф ект ы н е могут бы ть за м е щ ен ы одни м лоскутом . П оэтому вс е чащ е стали применят ь сочетание артериализиро- ванног о лоскута, комбинированно й пластики для устранения деф ектов в област и голов ы и шеи. П ринципиально вс е он и могут б ы ть разделены на 2 вида: первична я пластика и отсроченная . В клиник е опухоле й верхни х д ы хательно-пи щ еварительн ы х путей РОН Ц им. H.H. Бло хин а РАМН комбинированна я пластика с использование м 2 ко жн о-м ыш ечн ы х или ко жн о- жи ров ы х лоскуто в или их сочетания в ып олнена в 79 случаях. Распространеннос т ь опухолевог о процесс а соответствовала III и IV стадиям. В с е больн ы е получили д о операции лучевую терапию в доз е о т 4 0 д о 70 Гр. У 28 больн ы х опухол и бы ли локализованы в средне й зо н е лица, у 37 - в нижней , у 14 больн ы х опухолевы й процес с занима л област ь шеи. При распределении де ф ектов н а зо н ы м ы пользовалис ь картой-схемой, разработанно й проф. А . И . Н еробеев ы м в но й комбинированно й пластике с использование м кожно-мыш ечн ы х и ко жн о- жи ров ы х лоскутов . К о жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы бы ли использованы в 42 (53,2 % ) случаях - в 18 случаях при первично й комбинированно й пластике и в 24 случаях при отсроченной. П ри пластике средне й зо н ы лица ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы использовал и в 4 случаях, нижне й зо н ы лиц а - в 28 , глотки и ш еи - в 10 . К о жн о- жи ров ы е лоскут ы применял и в 37 (48,8 % ) наблюдениях, в основно м при за м е щ ени и средне й зо н ы лица - 24 наблюдения, в 9 случаях зам ещ али деф ект нижне й зо н ы лиц а и в 4 - деф екты глотки и пищ евода. В 41 (5 1 , 9 % ) случае бы ла произведена первична я комбиниро ванна я пластика . В 18 наблю дения х бы ли использованы ко жн о - мыш ечн ы е лоскут ы в комбинаци и с ко жн о-м ыш ечн ым и и кож - но - жи ров ым и лоскутами . Чащ е других применял и ко жн о-м ы - ш ечн ы й лоску т с вкл ю чение м боль ш о й грудной мышц ы ( 15 ) . В 1 случае использовал и ко жн о-м ыш ечн ы й лоску т с вкл ю чение м груди нокл ю чично-сосцевидно й мышцы . К омбинаци и ко жн о - мыш ечн ы х лоскутов с ко жн о- жи ров ыми , ко жн о-м ыш ечн ым и лоскутами и свободно й ко жн о й пластикой представлены в табл. 4 . Заслуживает вни м ани я то обстоятельство, чт о в боль ш инств е случаев использования ко жн о-м ыш ечн ы х лоскутов или замещали деф ект ы нижне й зо н ы лиц а - 14 (77,7 % ) наблю дени й из 18 , в 3 наблю дения х - деф ект ы средне й зо н ы лиц а и в 1 - деф ект ы шеи. В 23 наблю дения х бы ла произведена первична я комбинированная пластика с использование м ко жн о- жи ров ы х лоскутов в комбинации с ко жн о- жи ров ым и лоскутам и и свободно й ко жн о й пластикой. Чаще других зам ещ али деф ект ы средне й зо н ы лиц а - 16 ( 69 , 5 % ) наблю дений, в 7 - деф ект ы нижне й зо н ы лица, в 1 - деф екты глотки и пищ евода. И сход я из изложенного , можн о заключить, чт о ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы в комбинаци и с другими тра нсплантата м и (77,7 % ) использованы при за м е щ ени и дефекто в нижне й зо н ы лица, а ко жн о- жи ров ы е лоскут ы ( 69 , 5 % ) - при за м е щ ени и средне й зо н ы лица. О тсроче нна я комбинированна я пластика де ф ектов бы ла произведена у 38 (48, 1 % ) больн ы х . В 25 наблю дения х использовал и ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы в сочетании с ко жн о-м ыш ечн ыми , ко жн о- жи ров ым и лоскутам и и свободно й ко жн о й пластикой ( 65 , 7 % ) . Лоскут с вкл ю чение м боль ш о й грудной мышц ы применен у 23 больн ы х . К омбинаци и ко жн о-м ыш ечн ы х лоскутов с другими тра нсплантата м и представлены в табл. 5. В боль ш инств е случаев зам ещ али деф ект ы нижне й зо н ы лица ( 1 4 случаев) , деф екты средне й зо н ы - 1, глотки и пи щ евод а - 9. К о жн о- жи ров ы е лоскут ы применял и у 13 (34,2 % ) больн ы х . Чаще других зам ещ али деф ект ы средне й зо н ы лица - 8 наблюдений, нижне й зо н ы - 3, ш еи - 2. Как при первично й комбинированно й пластике , та к и при отсроченно й ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы в 56 % использовал и при за м е щ ени и деф ектов нижне й зо н ы лица, а ко жн о- жи ров ы е лоскуты - при за м е щ ени и средне й зо н ы лиц а ( 61 , 5 % ) . М ы намеренн о вы деляе м 2 вида пластики: первичну ю и отсроченную , являяс ь принципиальными сторонника м и первично й пластики у онкологических больн ы х . И з 79 комбинированн ы х операций отсроченна я пластика в ып олнена у 38 (48, 1 % ) . Эти цифры отра ж а ю т тя ж ел ы е деф ект ы и деф ормации, котор ы е приходится за м е щ ат ь в данно й группе пациентов . У 2 6 (33 % ) и з 7 9 больн ы х возникл и различн ы е осло жн ения : свищ и, точеч ны е оростом ы , на гноени я ран, котор ы е к мом ент у в ыпи ск и ликвидировалис ь са мо стоятельно . Н екроз ы ко жны х сег м енто в лоскутов отмечены у 11 больн ы х . Д аж е в случае тотальны х некро зо в ко жн ог о сег м ент а лоскут а ( 7 наблю дений ) мышц а обеспечивал а активное гра нулирование в ране, котора я заживала вторичн ы м натяж ение м . Уникальн ы е осло жн ени я м ы связ ы вае м как с тех ническими о ш ибками во врем я вы краивания, так и с полученно й ране е высокой дозо й лучевой терапии. Таким образом, в нас тоя щ е е врем я в арсенал е хирургов, заним а ющ ихс я лечение м опухоле й голов ы и шеи, имеетс я боль ш о й в ы бо р пластическог о материала, оптимально е использование которог о приводит к б ы стро й реабилитации данно й группы больн ы х .

About the authors

R I Azizyan

S O Podvyaznikov

S P Fedotenko

A Sh Taneeva

I S Matakova

Supplementary files