Kombinirovannye rekonstruktivnye operatsii pri rasprostranennykh opukholyakh orofaringeal'noy oblasti

Full Text

В последние годы в отечественной и зарубе жн о й литературе появилос ь множ еств о публикаций, посвя щ енн ы х применени ю пластики в област и полост и рта и ротоглотки. С одно й сторон ы , эт о обусловлено тем, чт о боль ш инств о больн ы х поступаю т в клинику с распространенн ым и ф ормами злокачестве нны х образований (до 70-80 % ) , а с другой - наме тив ш имс я в последние годы интересо м к проблема м реабилитации онкологических больных . П осл е рас ш иренных и комбинированнн ы х операций возникают огромн ы е дефекты, ведущ ие к наруш ению ва жны х функций, в частност и актов глотания, ж евания, речи и ды хания. П оэтому радикальное удаление са мо й опухол и - эт о тольк о один компонен т лечения. Другой и очен ь важн о й задачей является реабилитация больн ы х , нуждающ ихся в в ып олнени и восстановительн ы х и реконструктивны х вм еш ательств, котор ы е становятс я необходимо й составно й часть ю лечения. К омбинированн ы е пластические операции ( с использование м нескольких тра нсплантатов ) в ып олня ю тс я у больн ы х с распространенн ым и процессами. И х применени е необходимо в те х случаях, когда повреждаетс я нескольк о эпителиальн ы х поверхнос те й ( кож а, слизиста я оболочк а полост и рта, придаточных пазух) . П ринципиально вс е он и могут бы ть разделены на 2 вида: отсроченна я пластика и первичная, когда закр ы тие деф екта осуществляется одновременно с основно й операцией. Бол ь ш инств о авторов при удалении злокачестве нны х опухоле й голов ы и ш еи счита ю т целесообразным производит ь восстановительн ы е операции, вкл ю ча ющ и е наименьш е е числ о этапов . В польз у одномом ентн ы х пластических операци й в ы сказ ы валис ь Н .Н .Блохин ( 1956 ) , И . И . Ермо лаев(1973) , А.И.Неробеев ( 1983 ) , Е.Г.Матякин, ААУ варов ( 1996 ) , А.К.Впаиаспаг)ее ( 1991 ) , В.НеП ( 1991 ) , РХаахмх ( 1992 ) . Эти операции в ып олня ю тс я редко и явля ю тся одними и з са мы х сло жны х в реконструктивной хирургии при опухоля х голов ы и шеи. П ланируе мы е вопрос ы первично й пластики послеоперационн ы х де ф ектов у данно й группы больн ы х в основно м реш ен ы . О днак о не т ещ е научно обоснованног о мн ени я о наиболе е адекватн ы х м етода х комбинированно й пластики, н е выработа н ы четкие показания и противопоказания к их использованию , а так ж е недостаточ н о разработаны вопрос ы м едицинско й реабилитации больн ы х с м естнораспространенн ым и опухолями оро ф арингеальной области. Н ес мо тр я на достигнуты е успех и в пластике , изучение воз можно сте й и совер ш енствование именн о комбинированног о за м е щ ени я де ф ектов тка не й посл е удаления опухоле й - весь м а актуальная проблема клиническо й онкологии, м ал о разработанна я в нас тоя щ е е время. О б щ и м правило м при в ы бор е вида комбинированно й пластики является определение тог о ее метода, котор ы й позволяе т в наикратчай ш и й сро к провест и полноценно е закр ы тие ран ы наиболе е простым способо м . Н еобходи мо ст ь в надежно м пластическо м м атериале привел а хирургов к разработке и внедрению в клиническу ю практику ко жн о-м ыш ечн ы х лоскутов с включение м груди нокл ю чично-сосцевидно й ( Г КС М ) , трапециевид но й (Тр М ), боль ш о й грудной ( БГ М ) , передних длинн ы х мыш ц ш еи ( ПДМ ). Д анн ы е лоскут ы име ю т сосудисто- мыш ечну ю ножку, чт о создае т лучш ие условия для кровоснаб ж ени я ко жн о- жи ровог о ф рагмент а тра нсплантатов, чт о повы ш ае т их устойчивост ь в отно ш ени и инфекции . Для комбинированног о за м е щ ени я об ш ирны х де ф ектов так ж е использую тс я ко жн о- жи ров ы е ( ш ейн ый , носо губ но й или 2агет , "эполетный", дельто-пекторальный ), ко жн о- ф асциальн ы е (лобный, те м енной , лобно-те м енно-зат ы лочн ый ) лоскуты, сформированн ы е с учетом регионарног о кровообра щ ения . В нас тоя щ е е вре м я боль ш о й популярность ю пользую тся реконструктивны е операции с использование м лоскутов на микрососудист ы х анасто мо зах : лучевой, или " китайский" ( ко жн о- ф асциальн ый , ко жн о - мыш ечн ый , ко жн о-м ыш ечно-костн ый ) , лопаточн ы й ко жн о-м ы щ ихс я в област и вы краивания лобно-те м енно-зат ы лочног о и лучевог о лоскутов. У больн ы х рако м слизисто й оболочк и альвеолярног о отростка нижне й челю сти, ретромолярно й области, дна полост и рта опухолев ы й процес с част о протекае т с поражение м нижне й челюсти, чт о требуе т ее ф рагментарной резекции. Вопро с о восстановлении ее непрерывност и д о си х по р остаетс я откры тым . Наиболее оптимальн ы м ре ш ение м этог о вопрос а считаетс я примене ние костн ы х н а микрососудист ы х анасто мо за х либ о тита новы х тра нсплантатов. Так, за последние 25 ле т в хирургической клиник е опухоле й верхни х д ы хательно-пи щ еварительн ы х путей РОН Ц им. Н.Н.Блохин а РАМН в ып олнен о 84 4 реконструктивны х операции при зам е щ ени и деф ектов, образующ ихс я посл е удаления м естнорас - пространенных опухоле й голов ы и шеи, из котор ы х у 14 2 ( 16 , 8 % ) больн ы х применялис ь комбинированн ы е пластические операции. Бол ьн ы е с опухолями слизисто й оболочк и полост и рта и ротоглотки, котор ы м в ып олнен ы подобног о рода операции, составили 55 ( 6 , 5 % ) пациентов . П ервична я комбинированна я пластика применена у 47 (85,5 % ) больн ы х , отсроченна я - у 8 ( 14 , 5 % ) больн ы х. Распростра неннос т ь опухолевог о процесс а у 42 больны х соответствовала Ш -ГУ стадиям, 1 3 больн ы х оперировано п о повод у рецидив а оггухоли. Локализация опухолевог о процесс а бы ла в следу ющ и х зо на х (табл. 1 ). В о все х случаях послеоперационн ый деф ект располагалс я в нижне й и средне й зо на х лица. Ч астот а использования различны х лоскутов приведена в табл. 2 . П ри локализации оггухоли н а слизисто й оболочк е дна полост и рта и язы к а чащ е использовалс я лоску т с вкл ю чение м боль ш о й грудной мышц ы ( в 22 случаях) , при опухоля х щ еки применялс я лобно-те м енно-зат ы лочн ы й лоскут в комбинаци и со свободн ы м ко жны м тра нсплантатом ( в 8 случаях) . П ри опухоля х альвеолярно г о отростка нижне й чел ю ст и использовалс я лоску т с включение м боль ш о й грудной мышц ы в 8 случаях, лоскут с вкл ю чение м груди ноклю чично-сосцевидно й мышц ы - в 4 случаях, носогубно й лоску т - в 3 случаях. У 4 3 (78 % ) больн ы х возникл и различн ы е осло жн ения : частично е расхо ж дени е ш во в с образование м сви щ е й и оростом, частич ны й и тоталь ны й некроз ы лоскутов, на г ноени е раны, котор ы е к мом ент у в ыпи ск и бы ли ликвидированы консервативн ым и м етодами . В 26 ( 1 8 плановых ) случаях наличие оростомы требовало пластическог о за м е щ ени я деф ект а ( отсроченна я пластика). В случаях тоталь но г о некроз а лоскута, возник ш ег о у 7 пациентов , котор ы е бы ли обусловлены проведение м лучевой терапии п о полно й программе в СОД до 70 Гр, рана заживала вторичн ы м натяж ение м . П ри использовании тита новы х тра нсплантатов, в 1 случае, чере з 2 года посл е операции име л м ест о перело м реконструктивной пластины, и непрерывност ь нижне й чел ю ст и бы ла восстановлена новой. У 3 больн ы х отмечено расхо ж дени е ш во в с обна ж ение м пластины, требу ющ е е удаления последней, чт о и б ы л о сделано в тече ни е года посл е операции. В развитии указанн ы х осло жн ени й играю т роль: возрас т больных , наличие у ни х сосудист ы х наруш ений, связанн ы х с сопутству ющ им и заболева ниям и (саха рн ы й диабет , гиперто ническа я болезнь , различн ы е виды коагулопатий), а так ж е тех нически е погре ш нос т и в вы краивании лоскутов, котор ы е в основно м имел и м ест о в перио д освоени я м етодики. процен т вполне объясним, та к как в анализируе мо й группе собраны наиболе е тя ж ел ы е больн ы е с о з начитель но й распростра неннос ть ю процесса . Бол ь ш инств о пациентов , получивш и х полную доз у лучевой терапии, лечилис ь в других лечебн ы х учреждениях . И м енн о в связ и с тем , чт о в это й группе чащ е возникал и рецидив ы и продолженный рос т опухоли, м ы ее считае м прогнос тическ и неблагоприят ной . Э т о объясняетс я тем, чт о первоначальног о поражени я м ы не видели и ориентировалис ь ли ш ь на разме р остаточно й опухоли. Д анн ы й ти п операци й известе н в литературе ка к "salvage surgery", т.е. вын уж денн ы е операции. Он и бы ли в ып олнен ы 32 больн ы м (ле ченн ы м в других лечебн ы х учре ж дения х и получивш и х СОД св ыш е 5 0 Гр ) . О т прогрессирования процесс а у м ерл о 1 8 (32,7 % ) пациентов , от интеркуррентных заболева ни й и опухоле й другой локализации - 6 ( 1 1 % ) больн ы х . В срок и от полугода и св ыш е 5 ле т прослеж ен о 4 9 (8 9 % ) больн ы х . В срок и о т полугода и боле е жи в ы 2 5 (45 % ) больн ы х, из котор ы х 12 прослежены св ыш е 5 лет. Б е з рецидиво в и м етастазов жи в 21 (38 % ) пациент . Следует отметить , что, п о на ш и м данн ым , 99 % больн ы х, причино й с м ерт и котор ы х является продолженный рост , рецидив первично й опухол и или регио нарные м етастазы , у мира ю т в тече ни е 2 лет. С толь невысоки е показатели в ыжи вае мо ст и вполне объяснимы и обусловлены , как м ы указали, наиболе е неблагоприят ны м прогнозо м у данно й группы больн ы х . П олученн ы е данн ы е свидетельствую т о необходимост и усовер ш енствования тех ник и оперативн ы х вм еш ательств, м етодо в профилактик и сосудист ы х наруш ений, чт о позволяе т у м ень ш ит ь количеств о противопоказаний к подобным операциям, улучш ить косметические , ф ункциональн ы е, а так ж е отдаленны е результаты. ( В статье использованы данн ы е, полученные и з собственног о ретроспективног о анализ а истори й болезни больн ы х отделения опухоле й верхни х д ы хательн ы х и пи щ еварительн ы х путей за перио д с 197 9 по 200 2 г.)

About the authors

A Sh Taneeva

E G Matyakin

R I Azizyan

SO Podvyaznikov

References

Supplementary files