Problema reabilitatsii golosovoy funktsii u laringektomirovannykh bol'nykh

Abstract

Рак гортани составляет 2,2% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, и частота его ежегодно повышается.При лечении ограниченного рака гортани (Т1-2ШМ0) с успехом используются как лучевой, так и хирургический методы лечения.В связи с этим традиционным является комбинированное лечение с различной последовательностью лучевого и хирургического компонентов.За последние 40 лет разработаны методы лечения распространенного рака гортани, позволяющие сохранить основные функции органа. Это лучевая терапия с новыми разработками, методики фракцирования дозы, использования радиосенсибилизаторов.Восстановление голосовой функции является главной задачей реабилитации больных, перенесших удаление гортани. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии возможна несколькими способами: традиционными - с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов, и новыми - с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов.

Full Text

Среди первоочередных задач, стоя щ и х перед м едицинско й наукой и практическим здравоохра нением, особо е м ест о занимае т борьба со злокачестве нным и опухолями. Успехи в этой област и значительны, но пока не позволяю т реш ить проблему ранне й диагностики и эфф ективност и лечения рака. В равной м ере эт о относи тс я к оториноларингологии. Рак горта ни составляе т 2,2% в об щ е й структуре заболевае мо ст и злокачестве нным и новообразова ниями , и частот а его еж егодно повыш ается. С огласно статистическим исследованиям за последни е 10 лет заболевае мо ст ь раком горта ни в Росси и увеличилась на 20 %. П риче м среди вперв ы е заболев ш и х у 60-70 % больн ы х диагностиру ю тся м естнораспространенн ы е ф орм ы заболева ни я (ТЗ, Т4 ) и только в 30-40 % - ограниченн ы е опухолевы е поражения (Т 1 ,Т 2) . При лечении ограниченног о рака горта ни (Т 1 -2 Ш М 0 ) с успехо м использую тся как лучевой, так и хирургический м етоды лечения. П ятилетняя в ыжи вае мо ст ь достигае т 85-88 % при в ы соко м качестве жи з н и пациентов . П ри м естнораспространенном раке горта ни (ТЗ-4ГЧ 0 М 0 ) эфф ективност ь лучевой терапии составляе т 25-30 % ) , а в ып олнение ф ункционально- щ адящ их операций воз можн о лиш ь у ограниченног о числа пациентов . В связ и с этим традицио нны м является комбинированно е лечение с различной последовательность ю лучевог о и хирургическог о компонентов . Результаты лечения довольно вы соки: пятилетняя в ыжи вае мо ст ь достигае т 75 % . О днако основн ы м видом радикальног о хирургическог о вм еш ательства является ларингэктомия . П олно е удаление горта ни с наличие м полноценно общ аться с окруж ающ ими людьми. В с е эт о приводит к инвалидности. За последние 40 лет разработаны м етоды лечения распространенно г о рака гортани, позволяющ и е сохранит ь основн ы е функции органа. Это лучевая терапия с новыми разработками, м етодики фрак- цирования дозы , использования радиосенсибилизаторов ( СЛ . Дарьялова и соавт , 1989 ; B.C. Алферов , 1993 ; Ю.С. Романко , 1993 ; Н.В. Ваккер, 1994 ) . Вм ест о классическог о вариант а ф ракционирования оправданы нетрадицио нны е м етодики дробления сумм арно й дозы, более рациональн ы е с радиобиологических позиций как обеспечивающ и е больш и е повреждения опухоли ( СЛ . Дарьялова и соавт , 1989 ) . П ятилетняя в ыжи вае мо ст ь больн ы х с распространенн ы м раком горта ни посл е лучевой терапии составила 46 % . При появлении рецидив а заболева ни я в данно м случае больш инств о авторов отдаю т предпочтение в ып олнени ю ларингэк- то ми и во избежание осло жн ени й лучевой терапии. М етодом в ы бор а для основног о контингент а больн ы х с распространенными ф ормами рака горта н и является комбинированно е лечение с предоперационно й лучевой терапие й (АЛ. Клю чихин, 1996 ; П.Г. Битвоцкий, 1990 ; В.О. О льш анский и соавт , 1999 ; М . B eninges и соавт , 1992 ; СА. Spanieling и соавт , 1999 ) . П редоперационно е облучение подавляе т биологическу ю актив нос т ь опухоли, ум еньш ает ее распространенност ь и создае т поедпосылк и для вып олнения опепапий в боле е яблястичегки х При планировании операции на горта ни по поводу рака необходи м о точ н о знать границы новообразова ния . В настоя щ е е время проблемы диагностики ш ирок о осве щ ен ы в литературе (Е.М. Альман и соавт., 1975 ; В.Г. Зенгер и соавт., 1975 ; А.И. П ачес и соавт , 1975 ; В.Г. Пальчун, 1975 ; В.П. Д емидов и соавт., 1976 ; В.О. Ольшанский, 1977 ; И.А. М акси мо в и соавт , 1979 ; Р.И. Габуния и соавт , 1981 ; Л.Г. К ож анов, 1983 ; Н.В. Белоусова , 1988 ; О. KÍeinsaser, 1974 ; Hirano и соавт., 1976 ; G. Pignet и соавт , 1977 ; Schu m an n и соавт , 1981 ; Strauss, 1988 ; JL. W ebe и соавт , 1989 ) . П ринципы и м етоды хирургии рака изменилис ь боле е существенно. Ш ироко е распространение получили органосохраняю - щ ие и реконструктивны е операции при распространенн ы х опухоля х гортани, име ющ и е важны е преимущ ества в плане реабилитации ( В.В. Толчи нский, 1985 ; АЛ. Клочихин, 1986 ; В.В. Лонский, 1988 ; П.Г. Битю цкий, 1990 ; A.A. Ч есноков , 1992 ; B.C. Алферов, 1994 ; D. Brašnu и соавт , 1989 ; R. G aletti и соавт , 1989 , 1990 ; Т. G oldswothy 1992 ) . При вып олнении органосохраня ющ и х операций при распространенн ы х опухоля х (III- IV стадии) кроме онкологических результатов важн ой проблемо й является повы ш ени е функционально го резерва сохраненно й част и горта ни и предупреждение сте- но зирова ни я просвет а органа ( ГА Ф ейгин, 1975 ; АЛ. К лочихин, 1986 ; П.Г. Битю цкий, 1986 , 1987 , 1990 ; В.О. О льш анский, 1991 ; A.A. Ч есноков , 1985 , 1992 ; B.C. Алферов и соавт , 1994 ; G lanzm an, 1991 ; H. G lanz и соавт , 1989 ; M. Benninger, 1992 ) . Развитие рубцовог о стеноз а посл е резекций органа отмеча ю т мно гочисле нны е данны е отечественной и зарубе жн о й литературы (Г.М. См ердов, 1966 ; Л.А. Бухман и соавт , 1996 ; А.И. Ю нина , 1972 ; ГА. Ф ейгин, 1979 ; М. М еламед и соавт , 1985 ; АЛ. Клочихин, 1986 ; Th. Som ers и соавт , 1989 ; Sun X H , 1990 ) . П осл е рас ш иренных резекций гортани, п о данн ы м различн ы х авторов, постоянными кан ю леносителя м и остаю тс я о т 2 2 д о 57 % больн ы х (ГА. Ф ейгин, 1972 ; Р.Г. Рахимов , 1981 ; Л.А. Бухман, 1982 ; Д.И. Тарасов и соавт , 1982 ; М. Меламед, 1985 ; П.Г. Битю цкий, 1990 ; Sécula, 1966 , 1970 ; V. Colletti, 1989). С цель ю профилактики послеоперационног о рубцовог о стено за просвет а горта ни посл е резекции, особенно й вертикальной, подавляющ ее боль ш инств о хирургов предпочитаю т заканчиват ь операцию о ф ормление м плановой ларингосто м ы (A.B. К озлова и соавт , 1979 ; Р.Г. Рахимов , 1981 ; B.C. П огосо в и соавт , 1983 ; A.A. Ч есноков , 1985 ; T. V oshida и соавт , 1989 ) . П ятилетняя в ыжи вае мо ст ь при органосохраня ющ и х операциях на горта ни при распространенно м раке составляе т 64 % . Д анн ы е отечественны х и зарубе жны х онколого в позволяю т сделат ь вывод, чт о ларингэкто ми я при распространенно м раке горта ни является единственн ы м хирургическим в м е ш ательством с в ы соки м и онкологическими результатами. Так, пятилетняя выжи вае мо ст ь при комбинированно м м етод е лечения (где ларингэктомия - хирургический этап) составили 78 % . Во сстановление голосовой функции является главной задачей реабилитации больны х, перенесш и х удаление гортани. Реабилитация голосовой функции посл е ларингэкто ми и воз можн а нескольки м и способа ми : традицио нным и - с использование м логопедических м етодик и голосообразу ющ и х аппаратов, и новыми - с помо щ ь ю разрабаты вае мы х в последне е время хирургически х м етодов. При ларингэкто ми и трахея подш ивается к коже, что приводит к разоб щ ени ю нижни х д ы хательн ы х путей от глотки, полост и рта, носа, и голосообразова ни е на ф ункциональной основ е становится невоз можным . Больн ы е посл е ларингэкто ми и могут общ аться ш епото м , которы й носи т своеобразн ы й характер вследствие обедненност и глас ным и звуками и ни зкой интенсивност и звучания. Н ечеткост ь произнош ени я и своеобразие голос а обусловлены также тем, чт о образование звука происходит в основно м за сче т усиления артикуляции мыш ц ротово й полост и и глотки с использование м небольш ог о объема воздуха, находящегося в ротово й полости. И сследования, проведенные D.Huk ( 1881 ) , M.Y utzmann ( 1909 ) , показали воз можно ст ь восстановления голос а у безгортанны х больны х. П редлож енна я авторам и м етодика основана на заглаты вании воздуха в пищевод, желудок и постепенно м ег о отры гива ни и с произно ш ение м согласн ы х "п", "т", "к". Б езгортанн ы й голо с был ни зким "глоточны м голосо м " или голосо м эруктации - отры ги- вания. Для облегчения восстановления пи щ еводног о голос а некотор ы е авторы применял и искусственное вдувание воздуха в пищевод (И.Я. Сендульский, 1954 ; R. Rotey, 1914 ) . Д альней ш ее развитие обучению пи щ еводно м у голос у наш ло rvvr^'i-^f^i ¡ мг* и тл']глгл' р') v С TT Т ' ] т \'\"\ г гглргллл ( Л G "7 1 1 Q~7~7 1 О Я ^ Л Я A ТЛглп\т- ( 1986 ) , Ю.О. Богдановой ( 1994 ) , HR. H oops и соавт. ( 1971 ) , Е. Bors и соавт. ( 1986 ) , M.Strom и соавт. ( 1986 ) , W . Pascher и соавт. ( 1989 ) , М. Rohrs и соавт. ( 1989 ) , Р. W ebster и соавт. ( 1990 ) . По их данным, звучной пи щ еводной речь ю посл е удаления горта н и овладеваю т о т 2 4 д о 90 % больны х. Д есятилетний оп ы т работ ы коллектива отделения опухоле й голов ы и шеи областног о онкологическог о диспансера Иркутска позволил накопить клинический материал по лечению и реабилитации голосовой функции у 47 0 ларингэкто мированн ы х больны х распространенны м раком горта ни (T3 N 0-1 М 0) . У все х больны х вып олнена расш иренна я ларингэктомия , из ни х с односторонни м м етастазирование м - 54 больны х, с двусторонним - 36 больн ы х . Среди наблю дав ш ихс я пациенто в мужчин б ы л о 4 5 ( 97 , 6 % ) , ж енщ ин - 11 (2,4 % ) . В с е больн ы м в ып олнено комбинированно е лечение , включающ ее предоперационну ю лучевую терапи ю . Только у 37 больн ы х (8 % ) обучение пи щ еводно м у голос у бы ло эфф ективн ым . Акустические исследования пи щ еводног о голоса, проведенны е нами, установили понижени е основног о тона, невозможнос т ь длительног о произнесения глас но го звука (до 1 / 2 мин ) , а такж е увеличение пауз между словами , т.е. зам едленног о об щ ег о темп а звучной речи. К роме того, для обучения пи щ еводной речи требовалос ь не м ене е 4-1 6 мес, и почт и половина больн ы х нуждались в повторны х курсах занятий, так как в ранне м послеоперационно м периоде они находилис ь в депрессивно м состоянии, которо е препятствовало звучной речи. П и щ еводн ы м голосо м овладевали далеко не все пациенты. П о данн ы м Sisson, G od m a n ( 1980 ) , Rohrs и соавт. ( 1989 ) , только 50 % и з 300 0 больн ы х посл е ларингэкто ми и овладевали пищеводны м голосо м . СЛ. Таптапова ( 1985 ) противопоказаниями к обучению пищеводно й речи считае т раздраж ения в окружн ост и трахеосто мы , ее сужение, гиперто ническу ю болезнь , перенесенный инфаркт , наличие глоточ но г о свищ а, ф арингосто мы , резекци ю корня языка. Таким образом, процес с обучения пи щ еводно м у голосу длителен, требует настойчивост и и терпе ния как больного, так и логопеда. С ущ ественн ы м недостатком пи щ еводног о голос а является его значитель но е отличие от естественног о у больш инств а больны х. П и щ еводн ы й голо с тише, м ене е вы разителен, ф онация у част и больн ы х сопрово ж дается шумом, исходящ и м из трахеосто мы , чт о ухудшает восприятие речи. Б еглост ь и плавност ь речи наруш ается часты м заглаты вание м воздуха пищ еводо м , что в ы зы вае т скандирование . RN.Timari и соавт. ( 1992 ) на основании проведенных исследований считают, чт о интенсивност ь звучания голоса, достаточна я для общ ения, должн а быть не м ене е 60 дБ. П о данн ы м этих авторо в и наш и х наблю дений, у больш инств а больны х, владеющ их пи щ еводн ы м голосо м , его интенсивност ь м ень ш е данног о уровн я (20-3 0 дБ) . Другим направление м в реабилитации голосово й функции больны х, перенесш и х удаление гортани, является использование голосообразу ющ и х аппаратов различн ы х конструкций. И скусственну ю гортань, состоя щ у ю из накладки на трахеосто- му клапанног о резонатора и то нко й трубки, вводи мо й в полост ь носа , применял и П.Т.Барсуков ( 1947 ) , Nelsen, Parkin и соавт . ( 1975 ) . О днако эти устройств а не наш ли применения в связ и с ни зким качеством голоса, сло жн ость ю их конструкции, в ы соки м воздушны м сопротивление м клапанног о аппарата, чт о требует значитель но го напряжения легочной ткани при голосообразова нии . Э лектронн ы е гортани, тра н зистор ны е звукоге нератор ы , издающ и е определенны й тон при прикладывании к ко ж е подбородочно й области, слизистой оболочк е полост и рта или зубным протезам, даю т воз можно ст ь говорит ь при артикуляции. С конструированы электрогортани в виде курительны х трубок, а такж е в мон тирова нны е в очкову ю оправу (Loury, 1981 ; М. Rohrs и соавт , 1989 ) . П ри использовании эти х аппаратов голо с получается моното нным , шумным, с м еталлически м , " роботоподобн ым " оттенко м и больн ы е част о отказы ва ю тс я от использования эти х устройст в ( В . В . Д ормаков , С М . Волдкевич, 1986 ; Pascher и соавт , 1989 ) . С овременн ы е голосообразу ющ и е аппарат ы в зависи мо ст и от принципа , положенног о в основ у из работы, могут бы ть разделены на две группы ( ИД . Пупко и соавт , 1986 ) . П ервая группа - аппараты, основанн ы е на принцип е вдувания с помо щ ь ю специаль wn rr > ТЛУЛЛЛСТЛСЛГСЛГЛ ггртттлсг R пгл-пглгти VIT et пп^тггтт т ю г л гтг»\лл \л р р П П Р П П группа - аппараты, в ы з ы ва ющ и е вибраци ю возду ш но го столб а глотки, котор ы й в м ест е со звуком аппарат а преобразуетс я в реч ь (RL. G oode , 1975 ; L Loury 1981 ) . В. Bailey и соавт . ( 1976 ) , MV. Griffitis и соавт. ( 1976 ) и КА. Y oung ( 1982 ) предлагаю т имплантироват ь мини ат ю рн ы й звуковой генерато р в мягкие ткани предпозвоночно й област и на уровне C jj - C y , кзади от с жим ателе й глотки. И сточни к энергии в это м случае под ш иваетс я под кож у в надклю чично й област и или находится в кармане у больного, соединяяс ь со звуков ы м ге нера торо м то нки м проводом. Ш ироко е использование имплантируемых звуков ы х генераторо в воз можн о тольк о посл е реш ени я ряда вопросов , связанн ы х с эксплуатацией, уходом , надежность ю , длительность ю работы , отсутствием реакции на инкапсулят со стороны окруж ающ и х тканей (КА. Yong и соавт , 1980 , 1982 ) . RG. M c Rae, HR. Pillisburg ( 1979 ) отмечаю т, чт о использование наружных голосообразу ющ и х аппаратов посл е лучевой терапии не всегда воз можн о ввиду послелучевых изменени й в тканях . Эфф ективност ь использования голосообразу ющ и х аппаратов невысока , чт о является следствие м ни зког о качества голоса, воспроизводимог о с их помо щ ь ю . K.Schumann и соавт. ( 1981 ) , I.Mar- tinovits и соавт. ( 1984 ) , MI. Lopez и соавт. ( 1987 ) отмечаю т, чт о не боле е 20-30 % больны х, а по данн ы м PH.Damste ( 1975 ) и наш им данн ы м ( В . В . Лонский, 1987 ) , н е м ене е 10 % больн ы х использую т для об щ ени я голосообразу ющ и е аппараты, предпочита я им другие м етоды восстановления голосовой функции. П о наш им данным, использовал и голосов ы е протез ы 20 % ( 94 ) больны х. Рядом авторов предложены трахеоглоточ ны е ш унтирования из кож и передне й поверхност и шеи ( RZ o m o t o , 1980 ; B.W ood и соавт , 1981 ) . М етодику создания трахеоглоточ но г о шунта путем м естно й ко жн о й пластики детально разработа л R.Asai в 196 5 г. Иную методику предлагаю т авторы (A.Montgomery, 1972 ; L.Krajina и соавт , 1979 ) трахеоглоточ но г о ш унтирования с использование м дельтопекторальног о лоскута. С ло жн ост ь реконструктив но й операции, ни зкие ф ункциональн ы е результат ы препятствовали ее ш ирокому применени ю . Трахеоглоточ но е ш унтирование и з слизисто й оболочк и рото - горта но глотки и передне й поверхност и шеи или фи латовског о стебля предлагаю т С . И Ломченко, В . ВДорм ако в ( 1986 ) , СА Т ым - чук ( 1990 ) , F. M ozolewski ( 1973 , 1989 ) . Среди разработанн ы х м етодик трахеоглоточ но г о шунтирования ш ироко е применени е в практике получила операция Staffieri ( 1974 ) , котора я выполнялас ь следующ им образом: посл е удаления горта ни с сохранение м I кольца трахеи культю ее подш ивали к передне й стенке горта ноглотки, в которо й предварительно ф ормировал и шунт. Ды хани е осу щ ествлялос ь чере з располож енную ниж е трахеосто м у . В.В.Толчинский, А.Я.Ш варцман ( 1985 ) сооб щ ил и о примене нии трахеоглоточ но г о ш унтирования по Staffieri. Авторы отметили затека ни е сл ю н ы и жидкой пищ и у 56 % оперированн ы х пациентов, приче м 23 % и з ни х потребовалис ь дополнительн ы е м ер ы для его предупреждения. М етодика ф ормирования трахеоглоточ но г о ш унтирования п о Staffieri усовер ш енствована В.В.Толчинским ( 1984 ) путем создания клапана в зо н е шунта, чт о способствовал о улучш ению функции защ иты. Другим направление м в восстановлении голос а посл е удаления горта ни является создание соустья между трахеей и пищеводо м - трахеопи щ еводно е ш унтирование . RM . K om orn и соавт. ( 1974 ) предложил и ф ормирование шунта в ы кл ю чение м лоскут а из передне й стенки ш ейног о отдела пищевода, котор ы й сш ивали в трубку, свободн ы й край фи ксировал и в отверстие фи брозно й стенки трахеи. В 60 % случаев голосова я функция восстанавливалась . Н едостатком операции являлос ь стенозирование шунта у половины больн ы х и аспирацие й пищ и у другой половины. M.Staffieri ( 1975 ) предложено ф ормирование шунта производить из м е мбр анозног о отдела трахе и посл е ларингэктомии , перв ы х коле ц трахеи, с цель ю ум ень ш ения аспирации пищи. Д альней ш и е вид ы усовер ш енствования трахеопи щ еводног о шунтирования, связанног о с попытко й ум еньш ения аспирации пищи, описаны в работа х В . ВДорм аков а и соавт . ( 1986 ) , В.О.Ольш анског о и соавт . ( 1986 ) , В . В . Лонског о ( 1988 ) , С.Н.Тымчука ( 1990 ) , Y .Conley и соавт. ( 1980 ) , T.Calcaterra и соавт. ( 1985 , 1987 ) , D.Brasnu и соавт. ( 1989 ) . И з су щ еству ющ и х способо в хирургическог о восстановления голос а посл е ларингэкто ми и наиболе е з начимым является м етод трахеопи щ еводног о ш унтирования , разработанн ы й В.О.Ольш ански м и и соавт . ( 1986 ) . С ущ ность предложенно й операции заны м клапаном из слизисто й оболочк и пищ евода, котор ы й служи т для предупреждения аспирации. Эта м етодика не позволяе т компенсироват ь за щ итну ю функци ю у з начи тель но г о числ а больн ы х в связ и с рас ш ирение м шунта, атро фи е й и некро зо м за щ итног о клапана, а у ряда больн ы х отм ечен о суж ение или полна я облитерация фистулы, чт о указы вает н а необходимост ь разработки новы х оригинальн ы х хирургически х способов . Трахеопи щ еводно е ш унтирование с ф ормирование м защитно г о клапана за сче т м естн ы х тка не й ( м етодика В.О.Ольшанского, Л.Г.Кожанова) в ып олнен о у 101 больного . У 25 (25 % ) пациенто в сохранена голосова я функция и отсутствовали осло жн ения . В нас тоя щ е е вре м я одни м из ва жн ей ш и х направлений хирургических м етодо в восстановления голос а посл е удаления гортани является трахеопи щ еводно е ш унтирование с эндопротезиро - ванием, при этом рол ь протеза-клапана вып олняе т искусственно е приспособление , име ющ е е различное строение (Л.Г. Кожано в и соавт , Г.И. М арков и соавт , 1991 , 1992 ; V . Singler и соавт , 1980 , 1981 , 1983 , 1986 , 1989 ; R. Panje, 1981 ; HF. Nijdam и соавт , 1982 ; JJ . M anni и соавт , 1984 , 1990 ; FJ. Hilgers и соавт , 1983 , 1989 , 1990 ; O soff R. и соавт , 1984 ; HF. M ahieu и соавт , 1986 , 1989 ; Trudeeau и соавт , 1989 , 1990 ; G. M edina и соавт , 1987 ; Izolebski и соавт , 1987 , 1988 ; W enig и соавт , 1989 ) . М етодику восстановления голосово й функции с использование м протез а оригинальной конструкции предложил и M.Singer, E.Bloom ( 1980 ) . Э тот проте з в виде поло й силиконово й трубочки с клапаном н а одно м конц е посл е прокол а трахеопи щ еводно й стенки ( ниж е края трахеосто мы ) , вовлека я в образовавш еес я отверстии и прилепляяс ь к кож е. Н едостатком протез а S i nge r- B l oo m является плоха я фиксация его в трахеопи щ еводно м отверстии, вы скальзы вание из ло ж а с воз можно сть ю последующ е й аспирации. О тверстие б ы стр о закр ы вается , чт о требуе т проведени я повторно й пункци и ( M E. Johns и соавт , 1981 ; Sl.W eim ore и соавт , 1981 ; IE H erm an и соавт , 1984 ) . HENijdam и соавт . ( 1982 ) , А.Реггу и соавт. ( 1982 ) , M.Shapiro и соавт. ( 1982 ) предложил и различн ы е конструкции самоудерживаю щ ихс я протезов . О дни м и з наиболе е распространенн ы х устройст в подобног о типа является " Panje-button" - проте з в виде поло й силиконово й катушки с клапаном в област и пи щ еводног о конца (W. Panje, 1981 ; W . Panje и соавт , 1981 ) . Н ес мо тр я на хоро ш у ю фи ксаци ю этог о протез а в трахеопи щ еводно м отверстии, ег о применени е ограничено из-за боль ш ог о сопротивления возду ш ном у потоку ( п о сравнени ю с протезо м S i nge r- B l oo m ) , чт о мож е т служить препятствие м для образования голоса, особенн о у больн ы х с ни зки м и легочн ым и показателями ( В . W einberg, 1982 ; В. W einberg и соавт , 1984 ) . Сопротивление вд ы хае мо г о воздуха в протеза х других конструкций так ж е достаточно велико, он о превы ш ае т возду ш но е сопротивление в горта н и во врем я ф онаци и (Е. B l oo m и соавт , 1982 ) . П о это й причине применени е данно й м етодики ш унтирования у больн ы х с хронически м и заболева ниями легких повы ш ает вероятност ь получения неудовлетворитель но г о ф ункциональног о результата. П ротивопоказаниями к внутренне м у трахеопи щ еводно м у ш унтированию с использование м протезов указанн ы х конструкций являю тся: узкая трахеосто м а ( м ене е 1,5 см в диа м етре) , воспалительные изменени я в ее окружн ости, заболева ния , сопрово ж дающ иес я наруш ение м координаторно й функции (паркинсониз м ) или ограничение м движ ения рук (артриты ) , хроничес кие воспалительн ы е заболева ни я легких (J O . D onenga n и соавт , 1981 ; Panje W , 1981 ; Panje W . и соавт , 1981 ; W oo d B G . и соавт , 1981 ; Shapiro М . и соавт , 1982 ; W einberg В, 1982 ) . Ф ункциональн ы й результат при использовании это й м етодики у неко тор ы х авторов достаточно в ы сок : M.Singer, E.Blom ( 1980 ) , M.Singer и соавт. ( 1981 ) , M.Singer ( 1983 ) , BG . W ood и соавт. ( 1981 ) сооб щ аю т, чт о голосова я функция была восстановлена у 88-93 % больны х, качество голос а при это м б ы ло значитель н о выш е пищ еводного. П о данн ы м других авторов , использующ и х аналогичну ю методику и протезы, ф ункциональн ы й результат значитель н о выш е и составляе т 56-72 % (JO . D onenega r и соавт , 1981 ; SLW etmore и соавт , 1981 ; A.Maniglia, 1982 ; RH.Osoff и соавт , 1984 ) . П о мн ени ю M . S inger( 1983 ) , неудовлетворитель ны й результат при данно м способ е ш унтирования обусловле н неудачным подборо м больн ы х без учета неблагоприят ны х анато мических , физиологических и психологических факторов. RM.Mohr и соавт. ( 1983 ) с учетом эти х ф акторов разрабаты ва ю т критерии отбор а больн ы х для трахеопи щ еводно й функции. Трахеопи щ еводно е ш унтирование с протезирование м ( проте з E. B loom и P rovox ) м ы провел и 78 больным , 1 1 в ып олнен о трахеоларингэктомией, 6 7 больн ы м в ып олнено отсроченно е трахеопи- щ еводно е ш унтирование с использование м голосовог о протеза. Голосова я функция была хоро ш е й у 78 %. Таким образом, проблема улучшения качества голосово й функции у ларигэкто мированн ы х больн ы х является актуальной. Ведущ ее м ест о в реабилитации ларингэкто мированн ы х больны х принадлежит протезированию . Вы сока я стои мо ст ь импорт ны х голосов ы х протезов н е позволяе т ш ирок о использоват ь и х в м едицинско й практике. Н еобходи м а разработка и внедрение отечественны х голосов ы х протезов .