Kraevaya rezektsiya nizhney chelyusti v khirurgicheskom lechenii bol'nykh rakom slizistoy obolochki polosti rta
- Authors: Kropotov MA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 4, No 3 (2002)
- Pages: 112-115
- Section: Articles
- Submitted: 09.04.2020
- Published: 15.09.2002
- URL: https://modernonco.orscience.ru/1815-1434/article/view/26459
- ID: 26459
Cite item
Full Text
Abstract
Рак слизистой оболочки полости рта характеризуется тем, что, несмотря на визуальную локализацию опухоли, до 50 - 70% больных поступают на лечение с местнораспространенным опухолевым процессом. При этом нижняя челюсть вовлекается в опухолевый процесс, по данным различных авторов, в 13-83% случаев. В связи с тем что комбинированные и расширенно-комбинированные операции являются основным этапом комбинированного либо комплексного лечения больных с местнораспространенным опухолевым процессом слизистой оболочки полости рта, во время операции возникает вопрос об объеме оперативного вмешательства на нижней челюсти.Краевая резекция нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта является адекватной операцией с точки зрения онкологических принципов при локализации опухоли в области слизистой оболочки дна полости рта, языка, щеки с распространением новообразования до альвеолярного отростка нижней челюсти либо на его слизистую оболочку. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти более строго нужно оценивать показания к краевой резекции нижней челюсти. Краевая резекция нижней челюсти как оперативное вмешательство, не нарушающая непрерывности нижнечелюстной дуги, является предпочтительной с точки зрения косметических и функциональных результатов.
Full Text
Рак слизисто й оболочк и полост и рта характеризуется тем , что, несмо тр я н а визуальную локализацию опухоли, д о 50-70 % больны х поступаю т на лечение с м естнораспространенн ы м опухолевы м процессом. П ри это м нижня я чел ю ст ь вовлекаетс я в опухолев ы й процесс , п о данн ы м различн ы х авторов , в 13 -83 % случаев [ 1 -3] . В связ и с тем чт о комбинированн ы е и расш иренно-комбинированные операции явля ю тся основн ы м этапо м комбиниро ванног о либ о комплексног о лечения больн ы х с м естнораспрост раненн ы м опухолев ы м процессо м слизисто й оболочк и полост и рта, в о врем я операции возникае т вопро с о б объеме оперативного в м е ш ательства н а нижне й чел ю сти. В с е в м е ш ательства н а нижне й челю сти, в ып олняем ы е п о поводу онкологическо й патологии можн о разделит ь на 3 вида: операции, не приводящ и е к наруш ени ю непрерывност и нижнечелю стно й дуги, или краевы е резекции; операции, приводящ и е к наруш ени ю непрерывност и нижнечел ю стно й дуги, или сег м ентарн ы е резекции, в то м числ е и сегм ентарн ы е резекции с экзартикуляцией; К аж дое и з эти х в м е ш ательст в имее т сво и показания, противопоказания, побочные эфф ект ы и сво й спект р осло жн ений . По данн ы м ЗЧ^.ВапеШоП и соавт . [4], адекватная операция при раке слизисто й оболочк и полост и рта с вовлечение м в опухолев ы й процес с нижне й чел ю ст и дол жн а соответствоват ь следующ и м критериям. . Во врем я операции дол жн ы б ы ть радикально удалены как первична я опухоль , так и окруж ающ и е ткани, котор ы е явля ю тся зо но й риск а относительно воз можно й опухолево й инвазии. . Вм е ш ательств о дол жн о б ы ть тех ническ и простым, биомеха ническ и надежным и предполагающ и м не з начи тель но е количеств о послеоперационн ых осло жн ений . . О перация дол жн а способствоват ь сохранени ю либ о одномом ентно й реконструкции нижнечел ю стно й дуги, в особеннос ти при поражени и передних отделов нижне й челю сти, и восстанавливать нормальну ю ф ункцию нижне й чел ю ст и и косметичес ки е параметры нижне й зо н ы лица. И сход я и з теории опухолевой инвазии нижне й чел ю ст и при рта происходи т н е посредство м ли мф атическог о дрена ж а чере з надкостниц у нижне й чел ю ст и [5], а при непосредстве нно м контакт е опухол и с кортикальной пластинкой яз ы чно й поверхност и нижне й чел ю ст и в ыш е уровня прикрепления чел ю стно-подъ - яз ы чно й мышц ы с дальней ш и м ди фф узны м распространение м в губчатой кост и нижне й чел ю ст и до нижнечел ю стног о канала, зате м периневрально вдоль нижнечел ю стног о нерв а и лиш ь посл е этог о поражаетс я наружна я кортикальна я пластинка чел ю ст и [6, 7], в ып олнени е краевой резекции нижне й чел ю ст и обосновано с онкологическо й точк и зре ни я [6, 8] . Данная операция чащ е применяетс я при раке слизистой оболочк и дна полост и рта, ретромолярно й област и [9], щ еки [ 10], реж е язы к а [ 11]. П оскольку при краевой резекции нижне й чел ю ст и сохраняетс я непрерывност ь нижнечел ю стно й дуги, данно е вмеш ательство в ы год н о с ф ункционально й и косметическо й точе к зре ни я и з начи тель н о про щ е в в ып олнени и [1, 3]. ЬР.Ко\уа18к1 и соавт . [2] подчеркиваю т, чт о перед в ы боро м типа резекции нижней чел ю ст и необходима точ на я оценк а распространенност и опухолевог о поражени я по клиническим данн ы м и данн ы м инструментальны х м етодо в ( ортопантомографии , компь ю тер но й томографии , радиоизотопног о исследования косте й скелета) . Высока я частот а рецидиво в (34,8 % ) , особенн о у категории больн ы х с распространенность ю опухолевог о поражени я соответственно си м вол у Т 4 и у больн ы х с рецидиво м опухол и посл е ране е проведенно й лучевой терапии, приводитс я авторо м в качеств е весомого аргум ента для т щ ательног о отбор а больн ы х с цель ю выполнения краевой резекции нижне й челю сти. С другой сторон ы , ортопантомографии и компь ю тер на и то мо гра фи я нижне й чел ю ст и н е явля ю тс я м етода м и ранне й диагностики поражени я кости, так как последне е становитс я визуализируе мы м при исчезновении 30 % кальция. Радиои зотоп но е исследование - боле е точ ны й метод дли определении костно й инвазии, н о дает в ы соки й процент ло жн ополо жи тель ны х результатов, свизанн ы х с част ы м нарушение м обменн ы х процессо в в нижне й чел ю ст и воспалительног о или трав м атическог о характера [ 12, 13]. П оказание м дли выполнении данно й операции ивлиетси распространение опухолевой инфильтрации по слизисто й оболочк е ближ е 1 см к альвеолирно- м у отростку нижне й челю сти, оцениваемо е при клиническо м осмо тре . В данно м случае в ып олнени е краевой резекции целесообразн о не тольк о с онкологическо й точк и зрении, но и облегчае т фи ксаци ю используемог о пластическог о м атериала [ 11]. П ри распространении опухол и н а альвеолирн ы й отросто к нижне й чел ю ст и с костно й деструкцие й такж е воз можн о выполнени е данног о вм еш ательства, н о при это м боль ш о е з начени е имее т протиженност ь костно й деструкции и ее вид. Т.РиДЬауазЫ [14] выделиет 2 вида костно й деструкции поданным рентгенографии: разруш ение кост и от давлении опухоль ю с четкими границам и зо н ы поражении; деструкции в виде " изъеденност и молью ", когда гра ниц ы поражении нечеткие. П о мн ени ю автора, если в перво м случае воз можн о выполнение краевой резекции нижне й челю сти, то в о второ м необходим о выполнит ь сег м ентарну ю резекци ю . М но ги е авторы отмечаю т, чт о интенсивно е неоадъю вантно е лекарственное или хи мио лучево е лечени е позволие т у большинства (до 87 % ) больн ы х добитьси полног о или частичног о эффекта и в ып олнит ь органосохрани ющ у ю операци ю - краевую резекци ю нижне й чел ю ст и [9, 15]. У част и больн ы х в результате лече - При краевой резекции нижне й чел ю ст и гистологическое исследование послеоперационног о м атериала выивило, чт о истин- наи инвазии опухол и в кост ь имее т м ест о тольк о в 14 , 3-19 % случаев, а в остальн ы х - тольк о инвазии слизисто й оболочк и альве- олирног о отростка или надкост ниц ы [1, 3]. М аксимальнаи глубина инвазии опухол и в кост ь составлила 6 мм. Н а основани и этог о авторы делаю т вы вод о том , чт о морфо логическим критерие м вып олнении краевой резекции нижне й чел ю ст и следует считат ь глубину инвазии в кост ь не боле е 5 мм [3]. В о времи краевой резекции нижне й чел ю ст и необходимо удалить альвеолирн ы й отросток, част ь губчатой кости, нижнечелю стно й канал - только данн ы й объе м оправда н с онкологическо й точки зрении, учитывай м еханиз м опухолевой инвазии кост и [4]. П о это й ж е причине нельзи назват ь адекватной с онкологических позици й сагиттальную резекцию нижне й челю сти, примение - мую неко тор ым и хирурга м и [ 16, 17], при которо й резецируетси только внутренний кортикальна и пластинка нижне й челю сти. В свизи с те м чт о при краевой резекции нижне й чел ю ст и в ы сот а оставш ейс и част и чел ю ст и мож е т составлит ь от 9 до 25 мм, существует опасност ь послеоперационн ых осло жн ений , в то м числ е и переломо в нижне й челю сти, особенн о у больн ы х, получавш и х ране е лучевую терапи ю . П оэтому боль ш о е з начени е имее т техника в ып олнени я краевой резекции и вид лини и остеотомии. О перация производитс я дрель ю с воздуш ны м приводом, остео - то мированна я рана дол жн а б ы ть гладкой, дугообразной бе з неожи данн ы х уступов. Д анн ы е уступы и углы явля ю тся точка м и концентрации сил, предрасполагающ и х к воз можном у перелому нижне й челю сти. Край резекции дол ж е н располагатьс я как миниму м в 1 см от края опухолевой инфильтрации. О собо е внимани е следует уделить кровоснаб ж ени ю нижне й челю сти, так как отслоение надкост ниц ы и прикреплиющ ихси к нижне й чел ю ст и мыш ц мож е т наруш ить питание кост и и в ы зват ь аваскулирн ый некро з и перелом. П оэтому необходимо т щ ательное предоперационно е планирование разреза, бере жн о е отно ш ени е к мигким тканим, окруж ающ и м кость , следует избегат ь бе з необходимост и отслойк и надкост ниц ы и мышц , посл е этапа удалении закр ы ват ь опил чел ю ст и хоро ш о васкулиризированн ы м лоскутом [4]. Краеваи резекции нижне й чел ю ст и в ып олнен а 71 больному рако м слизисто й оболочк и полост и рта. О перативно е вмешательств о закл ю чалос ь в резекции слизисто й оболочк и и мигких тканей полост и рта различног о объема и краевой резекции нижне й чел ю ст и различно й протиженности. У все х пациенто в диагно з подтвержде н гистологическим исследованием, в о все х случаих име л м ест о плоскоклеточный ороговевающ и й рак. В се м больны м д о операции выполнилас ь рентгенографи и нижне й чел ю ст и ( об ы чн о ортопантомографии ) , ни в одно м случае не б ы л о зафиксировано рентгенологических признако в костно й деструкции. Среди 71 пациент а б ы л о 65 ( 91 , 5 % ) мужчин. Рак полост и рта в основно м диагностировалс и у лиц средни х и стар ш и х возрастны х групп: 5 9 пациенто в (8 6 , 8 % ) бы ли в возраст е о т 4 1 д о 7 0 лет. О собенност и локализации новообра зова ни й представлены в табл. 1. П реиму щ ественно й локализацие й опухол и бы ла слизиста и оболочк а дна полост и рта у 45 пациентов , что составил о 63 , 4 % . Другие локализации опухол и (изык, ретромолирна и область , слизиста и оболочк а альвеолирног о отростк а нижне й чел ю сти ) встречалис ь примерн о с одинаково й частотой. У 41 больног о (57,7 % ) опухол ь носил а м естнораспространенн ы й характе р и соответствовала си м вол у ТЗ-Т4 . В это м случае новообразова ни е поражал о значитель ну ю област ь слизисто й оболочк и дна полости рта или изыка и либ о вплотну ю подходил о к нижне й челю сти, либ о инфильтрации распространилас ь н а слизисту ю оболочк у альвеолирног о отростк а нижне й чел ю ст и бе з клинических и рентгенологических признако в костно й инвазии. М ене е распространенн ы е поражении (с имво л Т 2 п о м еж дународной классифи кации ) отмечены у 17 пациенто в (24,0 % ) . П реиму щ ественно оболочк и дна полост и рта, прилежащ и е к альвеолярнро м у отростку нижне й челю сти, либ о опухол и альвеолярног о отростк а нижне й чел ю ст и экзо фи т но й или с м е ш ано й ф орм ы роста . У 1 3 пациенто в ( 18 , 3 % ) имел и м ест о рецидив ы либ о остаточн ы е опухол и посл е ране е проведенног о консервативног о противоопухолевог о лечения (лучевое, в то м числ е и сочетанна я лучевая терапия, либ о хи мио лучево е лечение) . Чащ е всег о в данно м случае имел и м ест о новообразова ни я с м е ш анно й ф орм ы рост а в перед- небоковых отдела х слизистой оболочк и дна полост и рта, распространяющ иес я д о альвеолярног о отростка нижне й челю сти, без глубокой инфильтрации тка не й дна полост и рта. М етастаз ы в ли мф атические узлы ш еи в ы явлены у 16 пациенто в (22,5 % ) , чт о подтверждено данн ым и патоморфологическог о исследования клетчатки, удаленной во врем я операции. П риче м частот а поражени я ли мф атических узлов ш еи зависела от объем а поражени я слизисто й оболочк и и мя гких тка не й полост и рта: при Т2 - в 2 случаях (2,8 % ) , а при ТЗ - в 13 случаях ( 18 , 3 % ) . К омбинированно е либ о комплексно е лечени е проведено 5 6 больн ы м данно й группы. Только хирургическое лечение выполнен о 13 пациента м с рецидиво м опухол и посл е ране е проведенно г о консервативног о противоопухолевог о лечени я и е щ е 2 больн ы м не проведена планировавш аяс я послеоперационна я лучевая терапия вследствие обострения сопутству ющ и х заболеваний. П редоперационна я лучевая терапия проведена 26 (4 6 , 4 % ) пациента м в су мм арно й очагово й доз е 4 0 - 4 4 Гр, 2 2 (3 9 , 3 % ) пациенвнутривенно струйно) , цисплатин ( разова я доз а 12 0 м г/ м ^ 4 дня внутривенно капельно на ф он е водно й нагрузки) . Ещ е 8 ( 14 , 3 % ) пациента м проведено предоперационно е хи мио лучево е лечение, которо е вкл ю чало в себя проведение 2 курсов полихимиоте рапии по приведенно й схе м е с последующ е й лучевой терапие й в су мм арно й очаговой доз е 4 0 - 4 4 Гр. Н еобходи м о подчеркнуть , чт о тольк о у 2 0 (35,7 % ) пациенто в отмече н частичн ы й клинический эффект. Так, при проведении предоперационно й лучево й терапии частичн ы й э фф ек т отм ече н тольк о у 5 ( 19 , 2 % ) больн ы х, тогда как у остальн ы х пациенто в опухол ь осталас ь прежни х размеро в либ о произо ш л о ее нез начи тель но е у м ень ш ени е (до 50 % ) . П ри проведении полихимиотерапии частичн ы й эфф ект отмече н у 10 (44,5 % ) пациентов . В то ж е врем я сочетанно е применени е двух эти х м етодик у 8 больны х привел о к в ы ра ж енно м у противоопухолево му эфф екту у 5 ( 62 , 5 % ) пациенто в (табл. 2) . П ри в ып олнени и хирургическог о этапа операции при локализации процесс а в боков ы х отдела х слизисто й оболочк и полост и рта, ретромолярно й област и доступ осущ ествлялся посредство м рассечения нижне й губы по средне й лини и с продолжение м разрез а в подчелю стну ю област ь и дальней ш ей мобилизацие й щечно г о лоскут а латерально. П ри локализации опухолевог о процесса в передних отдела х дна полост и рта или альвеолярног о отростка нижне й чел ю ст и доступ осущ ествлялся чере з полост ь рта. Э лектроно ж ом , отступив о т грани ц опухолевог о поражени я н а 1 , 5-2 , 0 см, намечалас ь линия резекции мя гких тканей, затем после удаления зубов (если необходимо) , располо ж енн ы х по границ е резекции, пило й фи рм ы "МесИсоп" с возвратно-поступа тель ным и дви ж ения м и реж ущ ей част и производилас ь краевая резекция нижне й чел ю ст и различно й протяженности. Лини я резекции нижне й чел ю ст и по ф орм е бы ла дугообразной, по глубин е достигала уровня нижнечел ю стног о канала. Ре зецирова нна я част ь нижне й чел ю ст и моби лизов ы валас ь вверх, посл е чег о производилас ь электрорезекция пораженных мя гких тка не й и препарат в едино м блок е удалялся. О бъе м оперативног о вмешательства ( на мя гких тка ня х и слизистой оболочк е полост и рта, протяж енност ь краевой резекции нижне й чел ю сти ) зависе л о т распространенност и опухолевог о процесса . О бразовавш ийс я деф ект в зависи мо ст и о т ег о протяженност и и локализации, а так ж е вида предш еству ющ ег о лечения и выполнения радикальной операции на ли мфоп утях ш еи либ о укрывался посл е мобилизации окру ж а ющ и х тканей, в основном, слизистой оболочко й щ еки и дна полост и рта, либ о применялис ь различн ы е вариант ы переме щ енн ы х и з окру ж а ющ и х областе й лоскутов. Ц ель ю пластическог о этапа операци и б ы л о н е только возм е щ ени е деф екта тка не й и предупреждение ограничения подви жн ост и языка, но и укры тие опил а нижне й чел ю ст и за сче т хоро ш о васкуляризированн ы х тка не й используемог о лоскута, особенн о в случае, если операции предш ествовала лучевая терапия. Такой подход способствова л профилактик е остеомиелит а нижне й челю сти. В 5 (7 % ) случаях (табл. 3) , когда операция ограничивалас ь тольк о краевой резекцие й нижне й челю сти, опи л нижне й чел ю ст и укры вался либ о моби лизованно й слизисто й оболочко й щ еки и дна полост и рта, либ о ко жн о- жи ров ы м носо губ ны м лоскутом . П ри резекции в одно м блок е тка не й дна полост и рта деф ект во все х 1 4 ( 19 , 7 % ) случаях укры вался носо губ ны м лоскутом . У 37 (52, 1 % ) пациенто в операция состоял а в половинно й электрорезекции язы к а и тка не й дна полост и рта. В такой ситуации преиму щ ественно использовалис ь носо губ ны й ( при деф ект е передни х отделов полост и рта ) - 16 наблю дений или кожно-мыш ечны й лоскут с вкл ю чение м груди ноклю чично-сосцевидно й или подкожно й мышц ы ( при боков ы х и переднебоковых локализация х де ф екта ) - 18 наблю дений. П ри субтотальной резекции яз ы к а и тка не й дна полост и рта ( 4 наблю дения ) возникал а необходи мо ст ь в использовании боль ш ег о по площ ади ко жн о-м ы - ш ечног о лоскут а с осев ы м сосудист ы м рисунком. В о все х данн ы х случаях примене н ко жн о-м ыш ечн ы й лоску т с вкл ю чение м больш о й грудной мышцы . П ри разн ы х по протяженност и и ф орм е послеоперационн ых де ф екта х щ еки и ретромолярно й област и рана либ о укры валась м естн ым и тканями, либ о применялис ь различн ы е вариант ы пластики, в то м числ е и редк о встречае мы е в практике , например , височн ы м ф асциальн ы м лоскутом ( 2 набл ю дения) . В 1 случае тоталь но г о деф екта слизисто й оболочк и и мя гки х тка не й щ еки бы л примене н реваскуляризированны й ко жн о- ф асциальн ы й лоску т с предплечь я с наложение м микрососудист ы х анасто мо зов . В 24 (35,3 % ) случаях операция ограничивалас ь тольк о краевой резекцие й нижне й чел ю ст и или объе м резекции мя гких тка не й и - - - ^ - т т ^ т т т , - , ^ ^ и п и р ч н о и м т р п ь н м м Гппилегаюш ие мягкие случае за м е щ ени е дефекта тканей не производилось , и у 3 ( 12 , 5 % ) больн ы х опил нижне й челю ст и укрывался окруж ающ ими мягкими тканями посл е их мобилизации, а у 16 ( 66 , 6 % ) пациентов преиму щ ественно использовалс я ко жн о- жи рово й носогуб ны й лоскут. В случае больш его объема резекции мягких тканей полост и рта, которы й включал в себя помим о мягких тка не й дна полост и рта и половинну ю или субтотальную резекцию языка, а в некотор ы х случаях такж е ретромолярну ю область, бокову ю стенку ротоглотки ( п=44 , 64 , 7 % ) для зам ещ ения дефекта чащ е использовали значитель ны е по объему ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы с включение м больш о й грудной и груди ноклю чично-сосцевидной мышцы ( п=20 , 45 , 5 % ) . В данно м случае пластический материал способствова л не только закр ы тию дефекта мягких тканей и кости, но и за сче т автоно мно г о питания тканей лоскут а способствова л хоро ш е м у зажи влению послеоперационно й раны даже у больных , подвергш ихс я лучевой терапии по радикальной программе . В ероятно, в какой-т о степени пластическое пособи е и являлос ь профилактическим ф актором в развитии остеорадионекроз а и остеомиелит а нижне й чел ю ст и у облученн ы х больны х. О сло жн ени я в послеоперационно м период е отмечены у 29 (42, 6 % ) больны х. В больш инств е случаев он и были обусловлены частичн ы м или полным некрозо м используемог о пластическог о материала ( п=1б , 57 , 1 % ) . У 10 ( 14 % ) пациентов диагностирова н остеомиелит нижне й челю сти, приче м вс е эти больн ы е до операции получали лучевую терапи ю : 6 пациентов в сумм арно й доз е 40 Гр и 4 пациент а в доз е 60-7 0 Гр. Н еобходи м о отметить , что развитие остеомиелит а нижне й челю ст и не бы ло связано с некрозо м пластическог о материала, так как у 3 из эти х пациентов пластическое за м е щ ени е дефекта не использовалось , а у 7 - отмечено зажи вление раны первичным натяж ение м. И тогом остеомиелит а у 3 пациентов стало образование ло жн ог о сустава. Рецидив ы первично й опухоли вы явлены у 23 (32,4 % ) больны х, преиму щ ественно в тече ни е 12 м е с посл е проведенног о лечения. Стадия опухолевог о процесс а не влияла на частот у рецидивов , так как при распространенност и опухолевог о процесса , соответствовав ш е й си м вол у Т2 , рецидив ы наблю дались в 41 , 2 % случаев, а при стадии опухоли ТЗ и рецидива х - в 30 , 8 % (табл. 4) . С другой сторон ы , по данн ы м табл. 5 , рецидив ы чащ е развивалис ь при локализации опухолевог о процесс а в област и альвеолярног о отростка нижне й чел ю ст и (55 % ) . По-видимому , при данной локализации даже на начальной стадии опухолевог о процесса происходит глубокая инвазия опухоли в кост ь нижне й челюсти либ о чере з периодонтальный карман, либ о чере з лунку зуба. Д анно е распространение опухоли не визуализируется различными м етодам и диагностики, и в данно й ситуации, вероятно, краевая резекция не является адекватным оперативны м вмешательством. Таким образом, краевая резекция нижне й челю ст и при раке слизистой оболочк и полост и рта является адекватной операцие й с точки зрения онкологических принципо в при локализации опухоли в област и слизистой оболочк и дна полост и рта, языка, щеки с распространение м новообразова ни я до альвеолярног о отростка нижне й челю ст и либ о на его слизисту ю оболочку. При раке слизистой оболочк и альвеолярног о отростка нижне й челюсти боле е строг о нужно оцениват ь показания к краевой резекции нижне й челю сти. Краевая резекция нижне й челю ст и как оператив но е вм еш ательство, не наруш ающ ая непрерывност и нижнечел ю стно й дуги, является предпочтительной с точки зрения косм етических и ф ункциональн ы х результатов.×
References
- Kalavresos N.D, Brown J.S, Loive D et al. Craniomaxillifacial Surg 2000; 28 (3):
- Kowalski L.P, Miguel R.E, Desto С et al Oral Diseases 1997; 3 (2): 15.
- Rapidis A.D,Anterriotis D, Skouteris C.A et al. f Craniomaxillifacial Surg 2000; 28 : 9.
- Bartelbort S.W,Bahn S.L,Ariyan S.Am J Surg 1987; 154: 423-8.
- Polya A.E. Surg Gynecol Obstet 1926; 43:343-54.
- O'Brien C.L, Cárter R.L, Soo К.С et al. Head Neck Surg 1986; 8: 247-56.
- Mc Gregor I.A, Mac.Donald D.G.Head Neck Surg 1987; 9:157-61.
- Shah J.P. Oral Diseases 1997; 3 (2): 9.
- Уваров A.A. Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальной области. Автореф. дис... докт.мед наук. М, 1997.
- Pradban S.A. Seminars Surg Oncol 1989; 5 (5): 318-21.
- Rodríguez R, Perr C, Soo К.С. et al.Am J Surg 1987; 154:415-22.
- Hoffman J, Muller-Berg M, Baghi M. et al. G Craniomaxillifacial Surg 2000; 28 (3): 268.
- Zupi A, Califano L, Maremonti P. et al.J Craniomaxillifacial Surg 1996; 24: 281-4.
- Fujibayashi T.J Craniomaxillifacial Surg 2000; 28 (3): 6.
- González-Lagunas J, Gizalt J, Del Campo J.M et al.J Craniomaxillifacial Surg 2000; 28(3): 138.
- Любаев В.Л. Хирургический метод в лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Автореф. дис... докт.мед наук. М., 1985-
- Mazzarela L.A.,Freilander A.A. Arch Otolayyngol 1981; 107:245-8.
Supplementary files
![](/img/style/loading.gif)