Kraevaya rezektsiya nizhney chelyusti v khirurgicheskom lechenii bol'nykh rakom slizistoy obolochki polosti rta

Full Text

Рак слизисто й оболочк и полост и рта характеризуется тем , что, несмо тр я н а визуальную локализацию опухоли, д о 50-70 % больны х поступаю т на лечение с м естнораспространенн ы м опухолевы м процессом. П ри это м нижня я чел ю ст ь вовлекаетс я в опухолев ы й процесс , п о данн ы м различн ы х авторов , в 13 -83 % случаев [ 1 -3] . В связ и с тем чт о комбинированн ы е и расш иренно-комбинированные операции явля ю тся основн ы м этапо м комбиниро ванног о либ о комплексног о лечения больн ы х с м естнораспрост раненн ы м опухолев ы м процессо м слизисто й оболочк и полост и рта, в о врем я операции возникае т вопро с о б объеме оперативного в м е ш ательства н а нижне й чел ю сти. В с е в м е ш ательства н а нижне й челю сти, в ып олняем ы е п о поводу онкологическо й патологии можн о разделит ь на 3 вида: операции, не приводящ и е к наруш ени ю непрерывност и нижнечелю стно й дуги, или краевы е резекции; операции, приводящ и е к наруш ени ю непрерывност и нижнечел ю стно й дуги, или сег м ентарн ы е резекции, в то м числ е и сегм ентарн ы е резекции с экзартикуляцией; К аж дое и з эти х в м е ш ательст в имее т сво и показания, противопоказания, побочные эфф ект ы и сво й спект р осло жн ений . По данн ы м ЗЧ^.ВапеШоП и соавт . [4], адекватная операция при раке слизисто й оболочк и полост и рта с вовлечение м в опухолев ы й процес с нижне й чел ю ст и дол жн а соответствоват ь следующ и м критериям. . Во врем я операции дол жн ы б ы ть радикально удалены как первична я опухоль , так и окруж ающ и е ткани, котор ы е явля ю тся зо но й риск а относительно воз можно й опухолево й инвазии. . Вм е ш ательств о дол жн о б ы ть тех ническ и простым, биомеха ническ и надежным и предполагающ и м не з начи тель но е количеств о послеоперационн ых осло жн ений . . О перация дол жн а способствоват ь сохранени ю либ о одномом ентно й реконструкции нижнечел ю стно й дуги, в особеннос ти при поражени и передних отделов нижне й челю сти, и восстанавливать нормальну ю ф ункцию нижне й чел ю ст и и косметичес ки е параметры нижне й зо н ы лица. И сход я и з теории опухолевой инвазии нижне й чел ю ст и при рта происходи т н е посредство м ли мф атическог о дрена ж а чере з надкостниц у нижне й чел ю ст и [5], а при непосредстве нно м контакт е опухол и с кортикальной пластинкой яз ы чно й поверхност и нижне й чел ю ст и в ыш е уровня прикрепления чел ю стно-подъ - яз ы чно й мышц ы с дальней ш и м ди фф узны м распространение м в губчатой кост и нижне й чел ю ст и до нижнечел ю стног о канала, зате м периневрально вдоль нижнечел ю стног о нерв а и лиш ь посл е этог о поражаетс я наружна я кортикальна я пластинка чел ю ст и [6, 7], в ып олнени е краевой резекции нижне й чел ю ст и обосновано с онкологическо й точк и зре ни я [6, 8] . Данная операция чащ е применяетс я при раке слизистой оболочк и дна полост и рта, ретромолярно й област и [9], щ еки [ 10], реж е язы к а [ 11]. П оскольку при краевой резекции нижне й чел ю ст и сохраняетс я непрерывност ь нижнечел ю стно й дуги, данно е вмеш ательство в ы год н о с ф ункционально й и косметическо й точе к зре ни я и з начи тель н о про щ е в в ып олнени и [1, 3]. ЬР.Ко\уа18к1 и соавт . [2] подчеркиваю т, чт о перед в ы боро м типа резекции нижней чел ю ст и необходима точ на я оценк а распространенност и опухолевог о поражени я по клиническим данн ы м и данн ы м инструментальны х м етодо в ( ортопантомографии , компь ю тер но й томографии , радиоизотопног о исследования косте й скелета) . Высока я частот а рецидиво в (34,8 % ) , особенн о у категории больн ы х с распространенность ю опухолевог о поражени я соответственно си м вол у Т 4 и у больн ы х с рецидиво м опухол и посл е ране е проведенно й лучевой терапии, приводитс я авторо м в качеств е весомого аргум ента для т щ ательног о отбор а больн ы х с цель ю выполнения краевой резекции нижне й челю сти. С другой сторон ы , ортопантомографии и компь ю тер на и то мо гра фи я нижне й чел ю ст и н е явля ю тс я м етода м и ранне й диагностики поражени я кости, так как последне е становитс я визуализируе мы м при исчезновении 30 % кальция. Радиои зотоп но е исследование - боле е точ ны й метод дли определении костно й инвазии, н о дает в ы соки й процент ло жн ополо жи тель ны х результатов, свизанн ы х с част ы м нарушение м обменн ы х процессо в в нижне й чел ю ст и воспалительног о или трав м атическог о характера [ 12, 13]. П оказание м дли выполнении данно й операции ивлиетси распространение опухолевой инфильтрации по слизисто й оболочк е ближ е 1 см к альвеолирно- м у отростку нижне й челю сти, оцениваемо е при клиническо м осмо тре . В данно м случае в ып олнени е краевой резекции целесообразн о не тольк о с онкологическо й точк и зрении, но и облегчае т фи ксаци ю используемог о пластическог о м атериала [ 11]. П ри распространении опухол и н а альвеолирн ы й отросто к нижне й чел ю ст и с костно й деструкцие й такж е воз можн о выполнени е данног о вм еш ательства, н о при это м боль ш о е з начени е имее т протиженност ь костно й деструкции и ее вид. Т.РиДЬауазЫ [14] выделиет 2 вида костно й деструкции поданным рентгенографии: разруш ение кост и от давлении опухоль ю с четкими границам и зо н ы поражении; деструкции в виде " изъеденност и молью ", когда гра ниц ы поражении нечеткие. П о мн ени ю автора, если в перво м случае воз можн о выполнение краевой резекции нижне й челю сти, то в о второ м необходим о выполнит ь сег м ентарну ю резекци ю . М но ги е авторы отмечаю т, чт о интенсивно е неоадъю вантно е лекарственное или хи мио лучево е лечени е позволие т у большинства (до 87 % ) больн ы х добитьси полног о или частичног о эффекта и в ып олнит ь органосохрани ющ у ю операци ю - краевую резекци ю нижне й чел ю ст и [9, 15]. У част и больн ы х в результате лече - При краевой резекции нижне й чел ю ст и гистологическое исследование послеоперационног о м атериала выивило, чт о истин- наи инвазии опухол и в кост ь имее т м ест о тольк о в 14 , 3-19 % случаев, а в остальн ы х - тольк о инвазии слизисто й оболочк и альве- олирног о отростка или надкост ниц ы [1, 3]. М аксимальнаи глубина инвазии опухол и в кост ь составлила 6 мм. Н а основани и этог о авторы делаю т вы вод о том , чт о морфо логическим критерие м вып олнении краевой резекции нижне й чел ю ст и следует считат ь глубину инвазии в кост ь не боле е 5 мм [3]. В о времи краевой резекции нижне й чел ю ст и необходимо удалить альвеолирн ы й отросток, част ь губчатой кости, нижнечелю стно й канал - только данн ы й объе м оправда н с онкологическо й точки зрении, учитывай м еханиз м опухолевой инвазии кост и [4]. П о это й ж е причине нельзи назват ь адекватной с онкологических позици й сагиттальную резекцию нижне й челю сти, примение - мую неко тор ым и хирурга м и [ 16, 17], при которо й резецируетси только внутренний кортикальна и пластинка нижне й челю сти. В свизи с те м чт о при краевой резекции нижне й чел ю ст и в ы сот а оставш ейс и част и чел ю ст и мож е т составлит ь от 9 до 25 мм, существует опасност ь послеоперационн ых осло жн ений , в то м числ е и переломо в нижне й челю сти, особенн о у больн ы х, получавш и х ране е лучевую терапи ю . П оэтому боль ш о е з начени е имее т техника в ып олнени я краевой резекции и вид лини и остеотомии. О перация производитс я дрель ю с воздуш ны м приводом, остео - то мированна я рана дол жн а б ы ть гладкой, дугообразной бе з неожи данн ы х уступов. Д анн ы е уступы и углы явля ю тся точка м и концентрации сил, предрасполагающ и х к воз можном у перелому нижне й челю сти. Край резекции дол ж е н располагатьс я как миниму м в 1 см от края опухолевой инфильтрации. О собо е внимани е следует уделить кровоснаб ж ени ю нижне й челю сти, так как отслоение надкост ниц ы и прикреплиющ ихси к нижне й чел ю ст и мыш ц мож е т наруш ить питание кост и и в ы зват ь аваскулирн ый некро з и перелом. П оэтому необходимо т щ ательное предоперационно е планирование разреза, бере жн о е отно ш ени е к мигким тканим, окруж ающ и м кость , следует избегат ь бе з необходимост и отслойк и надкост ниц ы и мышц , посл е этапа удалении закр ы ват ь опил чел ю ст и хоро ш о васкулиризированн ы м лоскутом [4]. Краеваи резекции нижне й чел ю ст и в ып олнен а 71 больному рако м слизисто й оболочк и полост и рта. О перативно е вмешательств о закл ю чалос ь в резекции слизисто й оболочк и и мигких тканей полост и рта различног о объема и краевой резекции нижне й чел ю ст и различно й протиженности. У все х пациенто в диагно з подтвержде н гистологическим исследованием, в о все х случаих име л м ест о плоскоклеточный ороговевающ и й рак. В се м больны м д о операции выполнилас ь рентгенографи и нижне й чел ю ст и ( об ы чн о ортопантомографии ) , ни в одно м случае не б ы л о зафиксировано рентгенологических признако в костно й деструкции. Среди 71 пациент а б ы л о 65 ( 91 , 5 % ) мужчин. Рак полост и рта в основно м диагностировалс и у лиц средни х и стар ш и х возрастны х групп: 5 9 пациенто в (8 6 , 8 % ) бы ли в возраст е о т 4 1 д о 7 0 лет. О собенност и локализации новообра зова ни й представлены в табл. 1. П реиму щ ественно й локализацие й опухол и бы ла слизиста и оболочк а дна полост и рта у 45 пациентов , что составил о 63 , 4 % . Другие локализации опухол и (изык, ретромолирна и область , слизиста и оболочк а альвеолирног о отростк а нижне й чел ю сти ) встречалис ь примерн о с одинаково й частотой. У 41 больног о (57,7 % ) опухол ь носил а м естнораспространенн ы й характе р и соответствовала си м вол у ТЗ-Т4 . В это м случае новообразова ни е поражал о значитель ну ю област ь слизисто й оболочк и дна полости рта или изыка и либ о вплотну ю подходил о к нижне й челю сти, либ о инфильтрации распространилас ь н а слизисту ю оболочк у альвеолирног о отростк а нижне й чел ю ст и бе з клинических и рентгенологических признако в костно й инвазии. М ене е распространенн ы е поражении (с имво л Т 2 п о м еж дународной классифи кации ) отмечены у 17 пациенто в (24,0 % ) . П реиму щ ественно оболочк и дна полост и рта, прилежащ и е к альвеолярнро м у отростку нижне й челю сти, либ о опухол и альвеолярног о отростк а нижне й чел ю ст и экзо фи т но й или с м е ш ано й ф орм ы роста . У 1 3 пациенто в ( 18 , 3 % ) имел и м ест о рецидив ы либ о остаточн ы е опухол и посл е ране е проведенног о консервативног о противоопухолевог о лечения (лучевое, в то м числ е и сочетанна я лучевая терапия, либ о хи мио лучево е лечение) . Чащ е всег о в данно м случае имел и м ест о новообразова ни я с м е ш анно й ф орм ы рост а в перед- небоковых отдела х слизистой оболочк и дна полост и рта, распространяющ иес я д о альвеолярног о отростка нижне й челю сти, без глубокой инфильтрации тка не й дна полост и рта. М етастаз ы в ли мф атические узлы ш еи в ы явлены у 16 пациенто в (22,5 % ) , чт о подтверждено данн ым и патоморфологическог о исследования клетчатки, удаленной во врем я операции. П риче м частот а поражени я ли мф атических узлов ш еи зависела от объем а поражени я слизисто й оболочк и и мя гких тка не й полост и рта: при Т2 - в 2 случаях (2,8 % ) , а при ТЗ - в 13 случаях ( 18 , 3 % ) . К омбинированно е либ о комплексно е лечени е проведено 5 6 больн ы м данно й группы. Только хирургическое лечение выполнен о 13 пациента м с рецидиво м опухол и посл е ране е проведенно г о консервативног о противоопухолевог о лечени я и е щ е 2 больн ы м не проведена планировавш аяс я послеоперационна я лучевая терапия вследствие обострения сопутству ющ и х заболеваний. П редоперационна я лучевая терапия проведена 26 (4 6 , 4 % ) пациента м в су мм арно й очагово й доз е 4 0 - 4 4 Гр, 2 2 (3 9 , 3 % ) пациенвнутривенно струйно) , цисплатин ( разова я доз а 12 0 м г/ м ^ 4 дня внутривенно капельно на ф он е водно й нагрузки) . Ещ е 8 ( 14 , 3 % ) пациента м проведено предоперационно е хи мио лучево е лечение, которо е вкл ю чало в себя проведение 2 курсов полихимиоте рапии по приведенно й схе м е с последующ е й лучевой терапие й в су мм арно й очаговой доз е 4 0 - 4 4 Гр. Н еобходи м о подчеркнуть , чт о тольк о у 2 0 (35,7 % ) пациенто в отмече н частичн ы й клинический эффект. Так, при проведении предоперационно й лучево й терапии частичн ы й э фф ек т отм ече н тольк о у 5 ( 19 , 2 % ) больн ы х, тогда как у остальн ы х пациенто в опухол ь осталас ь прежни х размеро в либ о произо ш л о ее нез начи тель но е у м ень ш ени е (до 50 % ) . П ри проведении полихимиотерапии частичн ы й эфф ект отмече н у 10 (44,5 % ) пациентов . В то ж е врем я сочетанно е применени е двух эти х м етодик у 8 больны х привел о к в ы ра ж енно м у противоопухолево му эфф екту у 5 ( 62 , 5 % ) пациенто в (табл. 2) . П ри в ып олнени и хирургическог о этапа операции при локализации процесс а в боков ы х отдела х слизисто й оболочк и полост и рта, ретромолярно й област и доступ осущ ествлялся посредство м рассечения нижне й губы по средне й лини и с продолжение м разрез а в подчелю стну ю област ь и дальней ш ей мобилизацие й щечно г о лоскут а латерально. П ри локализации опухолевог о процесса в передних отдела х дна полост и рта или альвеолярног о отростка нижне й чел ю ст и доступ осущ ествлялся чере з полост ь рта. Э лектроно ж ом , отступив о т грани ц опухолевог о поражени я н а 1 , 5-2 , 0 см, намечалас ь линия резекции мя гких тканей, затем после удаления зубов (если необходимо) , располо ж енн ы х по границ е резекции, пило й фи рм ы "МесИсоп" с возвратно-поступа тель ным и дви ж ения м и реж ущ ей част и производилас ь краевая резекция нижне й чел ю ст и различно й протяженности. Лини я резекции нижне й чел ю ст и по ф орм е бы ла дугообразной, по глубин е достигала уровня нижнечел ю стног о канала. Ре зецирова нна я част ь нижне й чел ю ст и моби лизов ы валас ь вверх, посл е чег о производилас ь электрорезекция пораженных мя гких тка не й и препарат в едино м блок е удалялся. О бъе м оперативног о вмешательства ( на мя гких тка ня х и слизистой оболочк е полост и рта, протяж енност ь краевой резекции нижне й чел ю сти ) зависе л о т распространенност и опухолевог о процесса . О бразовавш ийс я деф ект в зависи мо ст и о т ег о протяженност и и локализации, а так ж е вида предш еству ющ ег о лечения и выполнения радикальной операции на ли мфоп утях ш еи либ о укрывался посл е мобилизации окру ж а ющ и х тканей, в основном, слизистой оболочко й щ еки и дна полост и рта, либ о применялис ь различн ы е вариант ы переме щ енн ы х и з окру ж а ющ и х областе й лоскутов. Ц ель ю пластическог о этапа операци и б ы л о н е только возм е щ ени е деф екта тка не й и предупреждение ограничения подви жн ост и языка, но и укры тие опил а нижне й чел ю ст и за сче т хоро ш о васкуляризированн ы х тка не й используемог о лоскута, особенн о в случае, если операции предш ествовала лучевая терапия. Такой подход способствова л профилактик е остеомиелит а нижне й челю сти. В 5 (7 % ) случаях (табл. 3) , когда операция ограничивалас ь тольк о краевой резекцие й нижне й челю сти, опи л нижне й чел ю ст и укры вался либ о моби лизованно й слизисто й оболочко й щ еки и дна полост и рта, либ о ко жн о- жи ров ы м носо губ ны м лоскутом . П ри резекции в одно м блок е тка не й дна полост и рта деф ект во все х 1 4 ( 19 , 7 % ) случаях укры вался носо губ ны м лоскутом . У 37 (52, 1 % ) пациенто в операция состоял а в половинно й электрорезекции язы к а и тка не й дна полост и рта. В такой ситуации преиму щ ественно использовалис ь носо губ ны й ( при деф ект е передни х отделов полост и рта ) - 16 наблю дений или кожно-мыш ечны й лоскут с вкл ю чение м груди ноклю чично-сосцевидно й или подкожно й мышц ы ( при боков ы х и переднебоковых локализация х де ф екта ) - 18 наблю дений. П ри субтотальной резекции яз ы к а и тка не й дна полост и рта ( 4 наблю дения ) возникал а необходи мо ст ь в использовании боль ш ег о по площ ади ко жн о-м ы - ш ечног о лоскут а с осев ы м сосудист ы м рисунком. В о все х данн ы х случаях примене н ко жн о-м ыш ечн ы й лоску т с вкл ю чение м больш о й грудной мышцы . П ри разн ы х по протяженност и и ф орм е послеоперационн ых де ф екта х щ еки и ретромолярно й област и рана либ о укры валась м естн ым и тканями, либ о применялис ь различн ы е вариант ы пластики, в то м числ е и редк о встречае мы е в практике , например , височн ы м ф асциальн ы м лоскутом ( 2 набл ю дения) . В 1 случае тоталь но г о деф екта слизисто й оболочк и и мя гки х тка не й щ еки бы л примене н реваскуляризированны й ко жн о- ф асциальн ы й лоску т с предплечь я с наложение м микрососудист ы х анасто мо зов . В 24 (35,3 % ) случаях операция ограничивалас ь тольк о краевой резекцие й нижне й чел ю ст и или объе м резекции мя гких тка не й и - - - ^ - т т ^ т т т , - , ^ ^ и п и р ч н о и м т р п ь н м м Гппилегаюш ие мягкие случае за м е щ ени е дефекта тканей не производилось , и у 3 ( 12 , 5 % ) больн ы х опил нижне й челю ст и укрывался окруж ающ ими мягкими тканями посл е их мобилизации, а у 16 ( 66 , 6 % ) пациентов преиму щ ественно использовалс я ко жн о- жи рово й носогуб ны й лоскут. В случае больш его объема резекции мягких тканей полост и рта, которы й включал в себя помим о мягких тка не й дна полост и рта и половинну ю или субтотальную резекцию языка, а в некотор ы х случаях такж е ретромолярну ю область, бокову ю стенку ротоглотки ( п=44 , 64 , 7 % ) для зам ещ ения дефекта чащ е использовали значитель ны е по объему ко жн о-м ыш ечн ы е лоскут ы с включение м больш о й грудной и груди ноклю чично-сосцевидной мышцы ( п=20 , 45 , 5 % ) . В данно м случае пластический материал способствова л не только закр ы тию дефекта мягких тканей и кости, но и за сче т автоно мно г о питания тканей лоскут а способствова л хоро ш е м у зажи влению послеоперационно й раны даже у больных , подвергш ихс я лучевой терапии по радикальной программе . В ероятно, в какой-т о степени пластическое пособи е и являлос ь профилактическим ф актором в развитии остеорадионекроз а и остеомиелит а нижне й чел ю ст и у облученн ы х больны х. О сло жн ени я в послеоперационно м период е отмечены у 29 (42, 6 % ) больны х. В больш инств е случаев он и были обусловлены частичн ы м или полным некрозо м используемог о пластическог о материала ( п=1б , 57 , 1 % ) . У 10 ( 14 % ) пациентов диагностирова н остеомиелит нижне й челю сти, приче м вс е эти больн ы е до операции получали лучевую терапи ю : 6 пациентов в сумм арно й доз е 40 Гр и 4 пациент а в доз е 60-7 0 Гр. Н еобходи м о отметить , что развитие остеомиелит а нижне й челю ст и не бы ло связано с некрозо м пластическог о материала, так как у 3 из эти х пациентов пластическое за м е щ ени е дефекта не использовалось , а у 7 - отмечено зажи вление раны первичным натяж ение м. И тогом остеомиелит а у 3 пациентов стало образование ло жн ог о сустава. Рецидив ы первично й опухоли вы явлены у 23 (32,4 % ) больны х, преиму щ ественно в тече ни е 12 м е с посл е проведенног о лечения. Стадия опухолевог о процесс а не влияла на частот у рецидивов , так как при распространенност и опухолевог о процесса , соответствовав ш е й си м вол у Т2 , рецидив ы наблю дались в 41 , 2 % случаев, а при стадии опухоли ТЗ и рецидива х - в 30 , 8 % (табл. 4) . С другой сторон ы , по данн ы м табл. 5 , рецидив ы чащ е развивалис ь при локализации опухолевог о процесс а в област и альвеолярног о отростка нижне й чел ю ст и (55 % ) . По-видимому , при данной локализации даже на начальной стадии опухолевог о процесса происходит глубокая инвазия опухоли в кост ь нижне й челюсти либ о чере з периодонтальный карман, либ о чере з лунку зуба. Д анно е распространение опухоли не визуализируется различными м етодам и диагностики, и в данно й ситуации, вероятно, краевая резекция не является адекватным оперативны м вмешательством. Таким образом, краевая резекция нижне й челю ст и при раке слизистой оболочк и полост и рта является адекватной операцие й с точки зрения онкологических принципо в при локализации опухоли в област и слизистой оболочк и дна полост и рта, языка, щеки с распространение м новообразова ни я до альвеолярног о отростка нижне й челю ст и либ о на его слизисту ю оболочку. При раке слизистой оболочк и альвеолярног о отростка нижне й челюсти боле е строг о нужно оцениват ь показания к краевой резекции нижне й челю сти. Краевая резекция нижне й челю ст и как оператив но е вм еш ательство, не наруш ающ ая непрерывност и нижнечел ю стно й дуги, является предпочтительной с точки зрения косм етических и ф ункциональн ы х результатов.

About the authors

M A Kropotov

References

Supplementary files